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OncoType Dx: Prediciendo la Recurrencia del Cáncer
Hay 100,000 casos nuevos estimados de cáncer del seno de primeras etapas, nodo-negativo, estrógeno receptor-positivo
cada año en los Estados Unidos. Tratan a estas pacientes con frecuencia con quimioterapia adyuvante (quimioterapia dada
después de la cirugía), aunque solamente una porción pequeña de estas pacientes derivará en última instancia cualquier
ventaja de este tratamiento, en términos de vivir más de largo y vivir sin la recurrencia del cáncer del seno. Esto significa que
un número significativo de pacientes son sujetadas a toxicidades de la terapia para poco o nada de beneficio. La
determinación de qué pacientes beneficiarán de la quimioterapia ha sido por mucho tiempo la pregunta de oro, pero ahora hay
una herramienta nueva disponible.
La prueba de Oncotype Dx™
Oncotype Dx TM es una prueba de laboratorio que evalúa una muestra del tumor del seno para predecir el riesgo de una
mujer desarrollar una recurrencia sobre 10 años y la ventaja que ella derivaría de la quimioterapia adyuvante. La prueba se
diseñó específicamente para las mujeres con el cáncer del seno de etapa I o II, con el receptor de estrógeno positivo, que no
se ha separado a los ganglios (nodos) linfáticos. La prueba asume que la mujer tomará terapia de hormona como parte de su
terapia, así que no puede ser utilizada para predecir el riesgo sin usar esta terapia. La prueba no se ha validado para las
mujeres con tumores que no caben estos criterios (incluyendo DCIS o LCIS), pero los estudios están evaluando su uso en
una variedad de situaciones.
¿Es la prueba correcta para mí?
Para entender mejor si esta prueba es correcta para usted, una comprensión del tejido fino normal del seno es provechosa. El
tejido fino del seno se compone de lóbulos, que producen la leche; y conductos, que llevan la leche al pezón. El cáncer del
seno comienza en un conducto o un lóbulo, y donde comienza, junto con su aspecto debajo del microscopio, es lo qué
determinan el tipo de cáncer del seno que uno tiene (es decir. cáncer ductal contra cáncer lobular). El tipo de cáncer del seno
puede dictar algunas de las opciones del tratamiento, aunque muchos tipos se tratan semejantemente.
Además del tipo, el cáncer puede ser no invasor, que significa que so se ha extendido más allá del lóbulo o del conducto; o
invasor, que significa que se ha extendido más allá del lóbulo o del conducto. La prueba de Oncotype Dx™ es para mujeres
con cáncer del seno invasor de primeras etapas. Más específicamente, tumores de etapas I y II, definidos como:
●
Etapa I: El tumor es 2 centímetros o menos y no implica los ganglios linfáticos.
●
Etapa II: el tumor es 2-5 centímetros de tamaño. Los tumores de la etapa II pueden implicar 1-3 ganglios linfáticos, pero
para utilizar Oncotype Dx TM, no puede haber ninguna implicación de los ganglios linfáticos.
El tumor debe también ser receptor de estrógeno positivo. Esta información se encuentra en su informe de patología y
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significa que el cáncer es probable de responder a la terapia de hormona. La prueba de Oncotype Dx TM se utiliza para
ayudarle a usted y a su médico determinar si la quimioterapia es correcta para usted. Por lo tanto, debe ser hecha antes de
comenzar cualquier terapia para su cáncer.
¿Cómo trabaja la prueba?
Después de que la mujer experimenta la cirugía (tumorectomía o mastectomía) y se determina que el tumor resuelve los
criterios previamente mencionados, las muestras del tumor son sometidas a Genomic Health, Inc., donde se realiza la prueba.
Los científicos determinan los niveles de la expresión de 21 genes específicos en el tejido fino del tumor (16 de los genes son
cáncer-relacionados; los otros 5 se utilizan como genes de referencia ). De acuerdo con el nivel de la expresión de cada uno
de estos genes, se asigna una cuenta. Esto se llama la cuenta de recurrencia TM y es en una escala de 0-100, con cuentas
más altas indicando un mayor riesgo de la recurrencia.
Es importante observar que los genes cuales se están evaluando son los genes mutantes que son una parte del tumor, y no el
sistema entero de los genes que usted heredó de sus padres. La genética es el estudio de los genes que se heredan y se
pasan de generación a generación. Estos genes son responsables de muchas características, incluyendo el color del pelo y
del ojo. El riesgo creciente para ciertas enfermedades se puede también pasar a través de los genes. BRCA1 y BRCA2 (
genes del cáncer del seno ) son un ejemplo de esto, y mujeres con versiones anormales de estos genes están en un riesgo
más alto de desarrollar el cáncer del seno.
La ciencia usada en la prueba de Oncotype Dx™ se llama genómicas. Este tipo de prueba investiga los genes que
componen el tumor y evalúa cómo obran recíprocamente y funcionan. Investigan cómo de activos varios genes están dentro
del tumor, lo que puede influenciar cómo el tumor crece y responde al tratamiento.
La Cuenta de RecurrenciaTM y Prediciendo la Recurrencia
Para demostrar cómo la Cuenta de RecurrenciaTM podría predecir el riesgo de la recurrencia distante, los científicos utilizaron
muestras del tumor de mujeres alistadas en estudios clínicos hechos previamente por el Proyecto Adyuvante Quirúrgico
Nacional del Seno y del Intestino (NSABP) (estudio B14) y Kaiser Permanente para validar la prueba de Oncotype Dx TM.
Estas muestras fueron probadas y correlacionadas con qué sucedió realmente a esas pacientes. Esto fue posible porque
había sido sobre 10 años desde que los estudios fueron realizados, y los investigadores podían determinar así fácilmente qué
pacientes habían desarrollado una recurrencia distante. La cuenta de la recurrencia (RS, por sus siglas en ingles) correlaciona
con la probabilidad de la recurrencia distante en 10 años (dados en un valor de porcentaje). Este porcentaje se basa en el
número de mujeres en los 2 grupos de los estudios clínicos que tienen la misma RS que la muestra sometida y que
experimentaron la recurrencia distante. Por ejemplo, si la RS de una mujer fue encontrada ser 10, el informe leería pacientes
con una RS de 10 en el estudio clínico de validación tenían un índice medio de recurrencia distante en 10 años del 7% .
La cuenta de recurrencia TM (RS) es analizada adicionalmente, basado en el riesgo de la recurrencia, en grupos de riesgo
bajo (RS < 18), riesgo intermedio (RS entre 18 y 30), y riesgo elevado (RS > 31). Los investigadores encontraron que el 51%
de las muestras del tumor examinadas cayeron en el grupo de riesgo bajo, el 22% en el grupo de riesgo intermedio, y el 27%
en el grupo de riesgo elevado. El índice de la recurrencia distante (encontrada en otros órganos, tales como hueso y hígado)
en 10 años era 6.8%, 14.3%, y 30.5%, para los grupos respectivamente. Encontraron a los grupos también diferenciar
perceptiblemente en las tarifas de la recurrencia (local y regional, que ocurren en el seno o los ganglios linfáticos locales) y
sobrevivencia total. Esto demostró que más de la mitad de estas mujeres estaban en un riesgo relativamente poco arriesgado
de desarrollar una recurrencia.
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La Cuenta de RecurrenciaTM y Ventaja de la Quimioterapia
Aunque la información sobre la recurrencia tiene valor, los doctores desearon saber si la prueba se podría utilizar para
predecir cuánta ventaja derivaría una mujer de recibir la quimioterapia adyuvante. Utilizando muestras del tumor de otro
estudio de NSABP (estudio B20), los investigadores demostraron que la RS podría predecir qué pacientes y no beneficiarían
de la quimioterapia. En el estudio de NSABP B20, las mujeres en el brazo del estudio que recibieron quimioterapia, recibieron
un régimen de quimioterapia de CMF o MF (methotrexate, fluorouracil +/- cytoxan); llevando a los investigadores principales a
creer que los resultados nada mas podrían ser válidos con esos regímenes. El estudio encontró que, cuando estaban
separados, los grupos de CMF y MF tenían resultados similares. Además, estudios más pequeños que investigaron otros
regímenes encontraron que la relación entre la RS y la ventaja de la quimioterapia probablemente no era específica al
régimen.
Para evaluar la ventaja de la quimioterapia, dividieron a las mujeres en grupos de riesgo bajo, intermedio y elevado. Mujeres
en el grupo de riesgo elevado (RS > 31) fueron encontradas tener la ventaja más grande, con un aumento en la sobrevivencia
libre de enfermedad de 10 años a partir del 60.5% con tamoxifen solamente a 88.1% con quimioterapia y tamoxifen. Mujeres
en el grupo poco arriesgado (RS < 18) actualmente tuvieron resultados peores cuando recibieron la quimioterapia, con una
sobrevivencia libre de enfermedad de 10 años de 96.8% con tamoxifen solamente y 95.6% con quimioterapia y tamoxifen. En
el grupo intermedio (RS 18-30), la ventaja de la quimioterapia no es tan clara y se está estudiando más. Mientras que la RS
sube, así lo hacen las ventajas absolutas y relativas de la quimioterapia, pero no está claro donde está el límite para mejorar
el riesgo de la recurrencia con quimioterapia y esto se ha convertido en una pregunta importante de la investigación.
¿Cómo afecta la cuenta las decisiones del tratamiento?
Cuando la prueba de Oncotype Dx™ fue introducida; fue pensado que los resultados tendrían una influencia en las decisiones
sobre el tratamiento. Después de todo, la prueba se diseñó para hacer estas decisiones más claras. Hasta hace poco tiempo,
el grado de esta influencia no era conocido. En el último año, algunos grupos han compartido cuánto la prueba ha influenciado
las opciones del tratamiento en la práctica. Un estudio encontró que el 27% de pacientes cambiaron su plan de tratamiento
basado en los resultados de la prueba, con el 90% de pacientes que decían que la prueba influenció sus decisiones del
tratamiento y disminuyó su ansiedad sobre su decisión. En el mismo estudio, 31.5% de oncólogos cambiaron sus planes del
tratamiento basado en el resultado. Este cambio era lo más a menudo posible una decisión que la quimioterapia no era
necesaria. Además, los resultados de la prueba mejoraron la confianza del médico en su decisión.
Otros grupos de médicos divulgaron tendencias similares. Un grupo también divulgó que el uso de la quimioterapia disminuyó
por el 50% en la población elegible desde que la prueba llegó a estar disponible. Según lo esperado, aquellas que tuvieron
una cuenta baja de RS fueron tratadas generalmente con terapia de hormona solamente y ésas con una RS alta
generalmente con quimioterapia.
Oncotype Dx™ se Agrega a las Pautas Clínicas
La Sociedad Americana de la Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en ingles) y la Red Comprensiva Nacional del Cáncer
(NCCN, por sus siglas en ingles) publican las pautas para el tratamiento de varios cánceres. Los paneles de expertos en el
campo específico ponen al día estas pautas rutinariamente. Ambos ASCO y NCCN han agregado el Oncotype Dx™ a sus
pautas de tratamiento del cáncer del seno para 2007 y 2008, respectivamente. El NCCN recomienda la prueba para el uso en
esas mujeres con tumores de 0.6-1.0 centímetros con características desfavorables y ésas con tumores de 1 centímetro o
mayor, sin la implicación de los ganglios linfáticos y el estado de Her2 negativo. Los estudios están continuando sobre el uso
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de la prueba.
Estudios del Futuro
Un estudio en curso para clarificar mejor la ventaja de la terapia adyuvante para las mujeres con las cuentas de la recurrencia
(RS) intermedias se llama TAILORx. En este estudio, los tumores de participantes con cáncer del seno con estrógeno
receptor-positivo, nodo-negativo y Her2-neu negativo serán probados usando Oncotype DX TM. Los pacientes con una RS
baja que se prediga tener buenos pronósticos sin quimioterapia recibirán terapia hormonal solamente. Las mujeres con una
RS alta recibirán la quimioterapia y la terapia hormonal. Esas participantes con una RS intermedia recibirán terapia hormonal
y serán asignadas aleatoriamente a la quimioterapia o a ninguna quimioterapia. Con el fin del estudio, las cuentas de la
recurrencia se han ajustado un poco para estar seguro de que esas mujeres que beneficiarán la mayoría de la quimioterapia
la recibirán. Por ejemplo, el limite para una RS alta (y así un de riesgo elevado de la recurrencia) se ha bajado a 25 para el
estudio y el limite para una RS baja (y así un poco arriesgado de la recurrencia) se ha bajado a 10 (el RS alto tradicional es
>31 y el RS bajo es <18).
El estudio deja que el régimen de quimioterapia utilizado sea a la discreción del médico de tratamiento. En mujeres
posmenopáusicas, la terapia de hormona puede consistir en tamoxifen, un inhibidor del aromatase o una combinación de
éstos, dependiendo de la preferencia del médico. El estudio planea alistar sobre 10,000 mujeres, con los resultados
esperados en 10 años.
Mientras que aguardamos los resultados del estudio, las mujeres con las cuentas intermedias que no participan en el estudio
necesitarán discutir sus riesgos individuales con sus médicos, tomando en consideración su edad, tamaño del tumor, y
características patológicas.
Otros estudios están investigando cómo utilizar la RS para predecir la respuesta a la quimioterapia pre-operativa, y si genes
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específicos se pueden utilizar como pronosticadores para la respuesta a drogas específicas de la quimioterapia (NSABP B40).
Hay un estudio en curso (MINDACT) que investiga otro análisis de genes, éste evaluando la firma genética del tumor que
utiliza un perfil de 70 genes. Los investigadores también están investigando perfiles más grandes de genes y otras firmas
genéticas como pronosticadores.
Costo y Seguro Medico
La prueba de Oncotype Dx TM cuesta cerca de $3,500 y es cubierta por el Medicare y muchas compañías de seguros
privadas. Genomic Health asistirá a las oficinas de los pacientes y de los médicos con demandas de seguro, y ofrece ayuda
financiera a las mujeres que califican para necesidad financiera. La prueba podría determinar si hay necesidad de 6 o más
meses de tratamientos de quimioterapia y de todos los costos asociados, haciéndola beneficiosa para el paciente y sus
aseguradores.
Para las mujeres que participan en el estudio de Tailorx, el costo de la prueba será sometido a su compañía de seguros, pero
si la carga para la prueba se niega, Genomic Health cubrirá este costo y el paciente no será responsable de la carga.
La prueba de Oncotype Dx™ fija la etapa de una era nueva en el tratamiento del cáncer del seno de terapia personalizada .
Aprendiendo más sobre el maquillaje genético del tumor de una mujer y cómo responderá a la terapia, podemos adaptar la
terapia a las necesidades de la mujer y eliminar la terapia de que una talla les sirve a todas que se ha utilizado por muchos
años. Es un tiempo emocionante y el futuro del tratamiento del cáncer del seno parece brillante.
Referencias
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Lo SS, Norton J, Mumby PB, et al. Prospective multi-center study of the impact of the 21-gene Recurrence Score (RS) assay
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Oratz R, Paul D, Cohn AL, et al. Impact of a commercial reference laboratory Recurrence Score on decision making in
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