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 1 FARMACOLOGIA II BIO 089 11.SEPTIEMBRE.2009 Docente: Dr. Fernando Sierralta Tipeado por: Juan Andrés Ramos – Francisco Albert QUIMIOTERÁPICOS: ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES Antes que nada vamos a puntualizar ciertos conceptos por que de aquí en adelante veremos dependiendo de su utilización hare referencia a ciertas sustancias como desinfectantes sanitizantes, o conservadores o antisépticos y ahí ustedes tendrán la utilidad qca de la sustancia. Desinfectante es cualquier agente químico que tenga la facilidad de destruir gérmenes y que es solamente usado en objetos inanimados. Sanitizantes, también es un agente químico que disminuye el numero de colonias, no las elimina todas. Antiséptico es aquel agente químico capaz de destruir gérmenes y que se utiliza en tejidos con vida. Conservadores son sustancias qcas que tratan de conservar una sustancia el mayor tiempo posible sin que este se contamine o deteriore. Una vez hechas estas definiciones de conceptos, lo importante más que nada es tener presente que los desinfectantes y antisépticos tienen la función de DESTRUIR M.O, es decir Accion “CIDA”, en cambio los conservadores presentan una actividad “ESTATICA”, es decir inhiben el crecimiento de los microorganismos sin destruirlos. Clasificacion Según Espectro de Actividad. ü Agentes de Nivel Alto à Se denomina de nivel alto a aquella sustancia que actua sobre todas las Bacterias, incluidas esporas y mycobacterium de la tuberculsis, virus y hongos ü Agentes de Nivel Intermedio à Esta sustancia no tiene acción sobre esporas ü Agentes de Nivel Bajo à Sin acción sobre esporas, ni mycobacterium y algunos virus pequeños. 2 Hay algo que también quiero dejar en claro, el concepto de esterilización, se considera este concepto como el fenómeno químico mediante el cual tenemos certeza de que no existe ningún microorganismo, el único método seguro para saber esto es el Autoclave, pero existen gases esterilizantes que van a acercarse mucho al concepto de esterilización que es el oxido de etileno. Mecanismos de Accion de Antisépticos y Desinfectantes. Generalmente las reacciones que ocurren actúan en diferentes blancos del M.O. y van a ser diferentes según el tipo de acción. Pueden actuar tanto en: •
Pared celular •
Membrana citoplasmática •
Citoplasma. v Aquellos que actúan en la Pared Celular: Pueden actuar a bajas concentraciones como el Formaldehido, fenol e hipoclorito. Los cuales provocan lisis de la bacteria por destrucción de la pared Celular v En la Membrana citoplasmática tenemos Accion sobre: è Potencial de Membrana : afectando síntesis importantes de proteinas o
Fenoxietanol o
Pentoclorofenol è Enzimas de Membrana o
Clorhexidina o
Ag y Hg o
Bronopol è Permeabilidad, lo que permite la salida de sustancias indispensables para la bacteria o la entrada de agentes dañinos para ella o
Quelantes y cloroxilenol o
Amonios Cuaternarios v Aquellos que actúan en Citoplasma con Accion Sobre: è Acidos Nucleicos o
Acriflavina è Grupos Tioles o
Bronopol o
Hipoclorito o
I2,H2O2,Ag,Cu è Grupos Amino o
Formaldehido 3 o
Glutaraldehido è General (Coagulación) o
Fenoles o
Clorhexidina v Sitios Multiples è Agentes Alquilantes o
Óxido de Etileno o
Sulfitos o
Dióxido de Azufre En resumen todos producen destuccion del mycobacterium o alterando la fisiología de la bacteria impidiendo entrada y salida de elementos vitales para el microorganismo o alterando estructuras de ella. Tenemos Factores que influyen en la Acción los cuales van a intervenir aumentando o disminuyendo su acción Tenemos: -­‐Composicion Quimica -­‐ Concentracion -­‐ Interferencias Mecánicas y quimicas Saber también que estas sustancias necesitan un tiempo de acción, no es cuestión de limpiar con alcohol con algodón la sueprficie dela piel para una puncion intramuscular, sino que necesitamos esperar alrededor de 2 minutos para eliminar el 99% de los M.O Saber también la sensibilidad bacteriana, saber el espectro de acción de la sustancia que estamos aplicando. Y Además Saber que también podemos tener sinergias entre los antisépticos. En resumen los Factores que van a influir en la acción van a ser: 1. Composicion Química 2. Concentracion 3. Interferencias Mecánicas y Químicas 4. Tiempo de Acción 5. Sensibilidad Bacteriana 6. Sinergias. CLASIFICACION DE ANTISEPTICOS Y DEFINFECTANTES. Realizada mediante sus estructuras químicas, siendo a modo personal una de las mas fáciles de comprender y aprender ( :S si ohhh ) I.
ÁCIDOS Y ÉSTERES è Ácido Benzoico y Sórbico o
Uso: Conservadores en alimentos, medicamentos y cosméticos 4 o
Uso limitado a pH 4-­‐5 o
Tambien tenemos otros como Popiónico, Acético (vinagre) , Láctico en alimentos è Ácido Salicílico, el cual se usa como queratolítico, es decir que destruye queratina. è Ésteres del ác p-­‐hidroxibenzoico (parabenos) o
Todos son conservadores por excelencia, el problema de los parabenos es que tienen una alta posibilidad de producir alergia, como el metilparabeno del tubo de anestesia II.
ALCOHOLES: Son Antisepticos de nivel Intermedio è Etanol e Isopropanol o
Se utilizan a 70-­‐75%, no al 100% ya que no tiene utilidad y no produce niuna acción antiséptica, requiere que este Solubilizado el alcohol para poder realizar su función. o
A bajas concentraciones es utilizado como conservador. o
El tiempo de acción es de 2 mins para que haya una destrucción del 90% d las bacterias que hay a nivel cutáneo o
Generalmente es irritante, por lo tanto siempre secar la piel y dp irrigar. NUNCA USARLA EN MUCOSAS O PIEL CON SOLUCION DE CONTINUIDAD o
Sinergia la acción de otros antisepticos è Alcohol Bencilico,fenoxietanol, bronopol, clorobutanol que tienen mas usos como conservadores o
Bronopol y fenoxietanol tiene mayor efecto en Gram – III.
FENOLES: Son Alcoholes Aromáticos è Hexaclorofeno y triclosan o
Sustancia q se asocian a los jabones que tienen alguna actividad antiséptica, generalmente de nivel bajo. o
El triclosan actua mucho mejor sobre gram + y no actua sobre pseudomonas è Clorofeno o
Desinfectante de nivel alto hospitalario è Cresol o
Tambien desinfectante de nivel alto è Formocresol o
Asosiacion entre cresol y formaldehido y se usa como recubrimiento pulpar aunque esta sustancia es altamente irritante y caustica y fija los tejidos. Antiguamente se usaba è Timol o
Forma parte de un preparado que es el licor de grove q es un antiséptico de nivel bajo è Eugenol o
Tiene también prop anestésicas locales 5 o
Antiseptico de nivel bajo è Para-­‐monoclorofenol o
Derivado fenolico o
Antiséptico de nivel bajo o
Irritante y generalmente se asocia al alcanfor lo que aumenta su poder antiséptico y es usado en endodoncia è Cloroxilenol o
IV.
Puede usarse como antiséptico o desinfectante dependiendo de la concentración, es bactericida y no tiene acción sobre pseudomonas ALDEHÍDOS: è Glutaraldehido o
Desinfectante de nivel alto o
Se usa como forma de esterilizar material médico de forma rápida o
Rápida Acción y tener cuidado con los vapores que emite. è Formaldehido o
Desinfectante de nivel Alto o
El gas es una forma de esterilizar ambientes, pero es altamente irritante tanto ocular como respiratiorio o
A Bajas concentraciones es Conservador, usado al 4% para conservar Cadaveres è Glioxal V.
o
Desinfectante de nivel intermedio o alto o
Usado para eliminar virus HIV y de la HEPATITIS del ambiente o de los objetos BIGUANIDAS è Clorhexidina o
Antiseptico de nivel Bajo o
Usado en colutorio Bucal è Hexetidina o
Antiseptico de nivel Bajo o
Usado en colutorio Bucal VI.
CLORO Y SUS CLOROFORMOS è Cloro o
Buen antisépticos o desinfectante dependiendo de su concentración o
Usado como sanitizador è Cloramina T-­‐Bacilan o
Usado en desinfección de Alimentos è Hipoclorito de Na al 10-­‐12 % o
Desinfectante de nivel alto o
Al 5% es un antiséptico de nivel intermedio 6 o
Al 0.5% Usada en solución de dakin para uso odontológico, es un limpiador de escaras en irrigación en endodoncia. El cloro tiene la capacidad de disolver coagulos !!! VII.
YODO Y SUS YODOFORMOS è Tintura de Yodo o
Asociada a Alcohol o
Antiseptico de nivel intermedio o algo o
Siempre ser usada en piel por el componente Alcoholico o
No puede usarse en mas del 20% de la superficie corporal por que puede producir intoxicación è Povidona Yodada o
Es al 11%un antiséptico de nivel alto e intermedio y se utiliza como limpiador quirúrgico o
Al 8% también puede usarse en curaciones de mucosas o en lavados o
La superficie que uno puede desinfectar no debe superar el 20% para evitar el pasaje del yodo al sistema y producir intoxicaciones. VIII.
METALES PESADOS è Sales Orgánicas de Mercurio o
Antiseptico de muy bonito color pero de dudosa aplicación. o
Su acción verdadera esta en entredicho è Sales de Plata (Nitrato) o
Caustico o
Queratolito o
LA plata asociada a una Sulfa que se llama Sulfadiazina de Plata es un antiséptico de nivel bajo e intermedio que tiene gran uso en prevención de infecciones en quemados por que tiene buena acción en Pseudomonas è Sales de Cobre o
Sulfato de cobre, es con un uso en conservador por que destruye preferentemente algas o destruye hongos que se usa para evitar formación de verdor en el campo en depósitos de Agua è Sales de Zinc o
Capacidad Fungicida, asociado al Talco de pies como método profiláctico IX.
NITROFURAZONA è Se usa como lavador en infecciones urinarias, es antiséptico de nivel intremedio X.
COLORANTES è Cristal Violeta ( De Genciano) 7 è Verde De Malaquita o
Utilizado en acuarios, toxico para humanos è Acriflavina o
Antiseptico oral, unido a colutorios XI.
PERÓXIDOS Y PEROXOÁCIDOS è Peróxido de Hidrógeno o
Uso Odontologico dependiendo del volumen puede ser desinfectante o antiséptico o
Los de 6 a 10 % son desinfectantes de nivel Alto, NUNCA ser usados en boca o piel o
Al 3% si pueden ser empleados por que son antisépticos de nivel Bajo, destruyen bacterias anaeróbicas. è Ácido Peracético XII.
o
Es un desinfectante de uso Médico o
Nivel Intermedio a Alto AGENTES TENSIOACTIVOS: Tienen mecanismo de Accion principal el cambiar la permeabilidad de la membrana de la Bacteria è Catiónicos o
Amonios Cuaternariosà Antispeticos de nivel Bajo con buena acción sobre gram positivos o
Presentes en muchos productos è Aniónicos o
Jabones, Buenos Detergentes o
Caracteristicas malas de antisepticos è No iónicos o
Solubilizantes de productos químicos en laboratorios XIII.
GASES ESTERILIZANTES: Yo les mencione que podemos usar estos gases esterilizantes por A B o C motivo pero recordemos que el mejor método de esterilización es el AUTOCLAVE è Oxido De Etileno. XIV.
o
Hierve a Tº Baja. o
Inactiva todo tipo de enzimas y proteínas. o
Es Cancerígena, inflamable y toxica ASOCIACIONES: Usados para sinergiar Potenciales Antisépticos o
Etanol y clorhexidina. o
Yodo y Alcohol o
Clorhexidina y Cetrimida o
Amonios Cuaternarios y glutaraldehído. 8 ANTIBIOTICOS B-­‐LACTAMICOS Los antibióticos betalactamicos se clasifican por su estructura química, por su anillo betalactamico, que esta presente en una gran cantidad de antibióticos, y se engloban como tal como antibióticos betalactamicos. Tenemos las penicilinas, las cefalosporinas que tienen cierto grado de utilización en odontología. También los monobactamicos son utilizados en medicina como en u.t.i. o u.c.i. Pero los más utilizados en nuestra área, son principalmente las penicilinas y las cefalosporinas. Entonces, la estructura química es la que clasifica a estos antibióticos que tienen características, reacciones adversas y consecuencias clínicas en común por su estructura química. Los mecanismos de acción, alergias y restringencias cruzadas que están presente en una gran cantidad de antibióticos, también las tenemos, en este caso, en las penicilinas, cefalosporinas como en los carbapenemicos y monobactamicos. La diferencia entre antibiótico y quimioterápico es: Antibiótico es aquella sustancia que puede destruir o detener el desarrollo bacteriano proveniente de un organismo vivo. Quimioterápico engloba a los antibióticos pero es un concepto que se emplea en sustancias químicas, que puede detener o destruir el desarrollo bacteriano y que son sustancias químicas NO extraídas de organismos vivos. Podemos suponer que las penicilinas provienen de organismos vivos, en este caso de un hongo, el penicillium chrysogenum, que en realidad es el penicillium notatum, fue el que por esas casualidades de la vida, infecto un cultivo que estaba elaborando Fleming, de Staphylococcus aureus, el estafilococo dorado, que es una cepa altamente tóxica, se contamino con este hongo, y el observador vio que este cultivo tenia un halo sobre el Staphylococcus dorado, el resultado es que algo había destruido al estafilococo dorado. Se dedujo entonces que estos hongos algo tenían, que destruía a este tipo bacteriano, fue entonces que Florey y Chain, los primeros que lograron aislar de este penicillium notatum, la penicilina, y de ahí el nombre de penicilina. Hoy en día, las penicilinas naturales se extraen del penicillium chrysogenum que da mayor cantidad de penicilina que penicillium notatum. La estructura química que tienen en general las penicilinas, es este anillo betalactamico que les va a dar el nombre a todos estos antibióticos betalactamicos. Este anillo de al lado (:S) puede variar dependiendo de las familias. En el caso de las penicilinas, esta estructura del anillo betalactamico y del anillo etiazol es lo que se conoce como acido 6-­‐aminobenzilamico que es la estructura básica de las penicilinas que veremos en esta clase. La actividad antimicrobiana de la penicilina se basa en esta estructura que hay que conservarla, cualquier rompimiento o alteración de esta estructura inactiva inmediatamente la actividad bacteriana. Es así como las bacterias tienen que defenderse lógicamente al ataque de estas sustancias y por lo tanto hay aparecen estas enzimas que destruyen el anillo betalactamico las llamadas enzimas betalactamasas, que rompen el anillo betalactamico y deja inmediatamente de cumplir la función microbiana. El grupo carboxilo permite cambios más que nada para formar sales y solubilizar los diferentes tipos de penicilina. Claramente son mas solubles y menos irritantes cuando se forman sales a nivel del grupo carboxilo, sodio o potasio y todos los cambios que se producen a este nivel del nitrógeno son los diferentes tipos de actividad bacteriana que aumenta al utilizar asociaciones a este nivel. (:S así habla el profe) La betalactamasa que rompe anillo betalactamico o ciertas amidasas que algunas bacterias las producen inmediatamente interrumpen e inactivan al núcleo, al ácido 6-­‐aminobenzilamico y termina la actividad bacteriana, lógicamente hay que tratar de que las bacterias no rompan este anillo betalactamico, cuando se rompe el anillo betalactamico por la función de esta 9 enzima betalactamasa, se forma el ácido benzoico, que es un determinante antigénico, es decir, es uno de los que puede producir problemas de alergias. Ustedes saben que el problema es, que son los antibióticos más utilizados y son los que puede producir mayor cantidad de alergias. El mecanismo de acción que tienen las penicilinas (al igual que las cefalosporinas, que es prácticamente lo mismo) es inhibir la síntesis de la pared bacteriana de esta forma indirectamente es altamente bactericida, por que cuando la bacteria no permite o no tiene pared bacteriana este por cambios osmóticos se revienta y se produce la lisis bacteriana, por acción indirecta muere la bacteria, por lo tanto los betalactamicos son altamente bactericidas. ¿Qué es lo que hacen estas sustancias? se unen a receptores a penicilina, estos receptores a penicilina llamados receptores PBP que significa proteína metabolizadota de penicilina (protein binding penicilin), son enzimas, ¿Cuáles enzimas? las transpeptidasas o carboxipeptidasas, estas están en la parte mas interna de la pared, generalmente entre la membrana y la pared de la bacteria y tienen la capacidad estas enzimas normalmente de unir grandes cadenas de peptidoglicán unas con otras y de esta forma formar la pared bacteriana; cuando estas enzimas se unen a la penicilina impiden la tranpseptidación, impiden que estas filas de peptidoglicán se unan y de esta forma el microorganismo no puede cerrar su pared y el microorganismo muere. Estas son las cadenas de peptidoglicán que gracias a estas transpeptidasas se unen entre si y van formando la pared. Entonces las PBP son transpeptidasas y carboxipeptidasas y todos los betalactamicos tienen este mecanismo de acción. ¿Qué consecuencias tiene este mecanismo de acción en la aplicación de la penicilina o de los betalactamicos en clínica? Los betalactamicos tienen mayor acción en aquellas bacterias que tienen mayor cantidad de peptidoglicán. ¿Cuáles son estos? Gram positivos, ustedes recordaras que tienen gran pared a diferencia de los Gram negativos tienen una pared delgada, como un sándwich membrana lipídica, tienen la pared y otra membrana lipídica y después la membrana celular. Por lo tanto la primera consecuencia clínica de los betalactamicos es que tienen mayor acción sobre los Gram + debido a este mecanismo de acción. Tienen también lógicamente los Gram + mayor numero de PBP, ya que al tener una pared mas gruesa tienen mayor cantidad de receptores, por lo tanto las penicilinas o los betalactamicos tienen mayor acción cuando los PBP son mayoritarios. En cambio los Gram – tienen lípidos en su pared por lo tanto generalmente los betalactamicos tienen menor acción sobre ellos, son bactericidas por el mecanismo de acción pero de acción indirecta. Son antibióticos atóxicos por que la células eucarióticas no tienen pared bacteriana, no tiene pared celular, por lo tanto, por el mecanismo de acción los betalactamicos no deberían tener reacciones adversas a nivel del cuerpo. Otra característica de este mecanismo de acción es que los desechos orgánicos no inactivan la actividad bacteriana de los betalactamicos. Son consecuencias importantes de la penicilina. Otra consecuencia es que tienen mayor acción en infecciones agudas que crónicas los betalactamicos, por que necesita que las bacterias estén en reproducción, que este formando su pared, por que los betalactamicos cuando la pared ya está formada no tienen acción bactericida, ya que la pared ya esta formada y no tiene nada que destruir. La resistencia. La resistencia aparece por un mecanismo normal de defensa de la bacteria cuando lo están atacando, pero aparece mayoritariamente cuando los clínicos no saben emplear los antibióticos, no solamente se le puede echar la culpa a los dentistas si no también a los médicos que no saben prescribir, es por esto que parecen las resistencias de las bacterias, por malas prescripciones, ya sea por dosis y días insuficientes. Desde aprox. 1941-­‐1948 desde que apareció la penicilina hasta la fecha, la alta sensibilidad que tenían las bacterias ahora prácticamente es nula. 10 El gonococo por ejemplo que era altamente eficaz a las penicilinas naturales hoy en día, no se usa como primera línea en gonococo. Los mecanismos de resistencia de las bacterias aparecen por estas betalactamasas, algunas cepas pueden tener la propiedad de elaborar esta enzima para destruir el anillo betalactamico, el principal elaborador de esta betalactamasa es el staphylococco dorado (Aureus), que se encuentra en la flora oral. El haemophilus influenzae responsable de infecciones tranqueo-­‐bronquiales y el gonococo. Generalmente todas las bacterias Gram – producen betalactamasas. El segundo mecanismo de resistencia importante es que las bacterias saben de alguna forma que la penicilina se une a los receptores PBP entonces estos hacen disminuir la cantidad de enzima y es por esto que se hacen resistente mediante este mecanismo a los betalactamicos. La otra importancia es la mutación de los PBP, es decir, la transpeptidasas o la carboxipeptidasas cambian un poco su estructura química sin alterar la función que ellas tienen, tienen la posibilidad de que la penicilina no pueda unirse a ellas. Entonces estos son los tres principales mecanismos de resistencia de las bacterias. Clasifiquemos las penicilinas Se clasifican en penicilinas naturales, que se obtienen aun a partir del penicillium chrysogenum. La bencilpenicilina o mas conocida como penicilina G. La penicilina oral o también conocida como fenoximetilpenicilina o penicilina B. Y la penicilina G de depósito. Son todas aquellas denominadas penicilinas naturales. Y las penicilinas semi-­‐sintéticas, se llaman así por que el núcleo natural se obtiene del penicillium chrysogenum y posteriormente por química se siguen agregando otras estructuras que van modificando su espectro de acción u organocinética y es por eso que así tenemos la isoxasetilpenicilina (algo así escuche :S) también denominada penicilina anti-­‐staphylocócica. Tenemos las aminopenicilinas mal llamadas en algunos textos penicilinas de amplio espectro, las cuales están asociadas a inhibidores de betalactamasas. Y estas dos últimas que no las va a pasar pero las nombra igual son la carboxipenilinas y las ureidopenicilinas englobadas también como penicilinas anti-­‐pseudomonas que tienen utilidad médica. Y así entraremos en las penicilinas naturales. El espectro de acción de las penicilinas naturales en general son de amplio espectro; vean todas las bacterias que entran en el espectro de las penicilinas naturales son: Gram +, cocos, neumococos, estreptococo alfa hemolítico (el viridans) incluso el enterococcus, que presenta cierta sensibilidad. En general las infecciones por enterococcus, hay que tratarlo en asociación con otro antibióticos que son los aminoglucólidos. El estafilococo también es altamente sensible a penicilina G. Bacilos Gram +, el bacilo de la listeria, el bacilo del ántrax, las listerias, las lostrilias son todos aquellos bacilos que tienen sensibilidad a penicilina G. Anaerobios, tantos cocos como bacilos Gram + son sensibles a la acción de penicilina G. Eso era con respecto a los Gram +. De los Gram -­‐, de los cocos, meningococos, gonococos, tienen una baja sensibilidad a la penicilina G. Anaerobios cocos y bacilos Gram – también entran en el espectro de acción de las penicilinas naturales, es por esto que las penicilinas naturales son los antibióticos ideales en odontología, por que infecciones orales por anaerobios son por Gram + y Gram -­‐. La excepción a la regla, son: bacteroides es resistente a la acción de penicilina natural. Las espiroquetas son altamente sensibles, no han disminuido por suerte su sensibilidad, treponema pallidum (agente causal de la sífilis) sigue siendo la penicilina natural la que mas se utiliza. 11 Farmacocinéticamente hablando las penicilinas naturales, específicamente la bencilpenicilina o la penicilina G, es acido débil, por lo tanto su vía de administración es exclusivamente parenteral ya sea intramuscular o endovenosa. El inconveniente que tiene es que es de vida media muy corta generalmente la vía de administración de la bencilpenicilina debe hacerse cada 4 o 6 horas y estarse pinchando es un inconveniente que es molesto. Excreción renal sin ser metabolizado. Amplia distribución, se distribuye ampliamente por todos los tejidos, pero en el liquido cefalorraquídeo es bajo el pasaje a través de la barrera hematoencefálica, pero es un inconveniente que tiene la penicilina G frente a infecciones del SNC. Indicaciones de la penicilina G Hoy en día, cuando se emplea, siempre hay que hacer un cultivo por que han aparecido cepas resistentes a ella, en infecciones que son graves. Se puede usar como uso profiláctico en cardiopatitas congénitas o adquiridas en donde el principal microorganismo que esta involucrado el streptococcus viridans, que aun tiene una buena sensibilidad frente a la penicilina G. Generalmente es la que se emplea es la penicilina oral, por que es mas fácil al utilizarla en profilaxis, pero cuando no se puede hacer, se usa la penicilina G. La dosis empleada son de 2.000.000 de unidades internacionales cada 6-­‐8 horas. Saber también que cuando las concentraciones son altas, el sodio que estamos empleando es importante si el paciente es hipertenso, no deja de ser 2 mili equivalentes de sodio por millón de penicilina. Esta contraindicado en pacientes alérgicos a la penicilina. La desventaja que tenia la penicilina G la solventa la penicilina oral o la fenoximetilpenicilina o también llamada penicilina B, por que es acido resistente, por lo tanto administración oral El inconveniente de la penicilina B es que es muy irregular su biodisponibilidad no es mas del 50%, incluso necesariamente debe ingerirse a estomago vacío por que el alimento interviene y disminuye más la biodisponibilidad de la penicilina oral. Por eso generalmente la administración de penicilina oral debe hacerse al doble para aumentar la biodisponibilidad baja que tiene y a estomago vacío. Amplia distribución. No tiene metabolismo. Excreción renal en forma activa. Indicaciones Aquí hay una indicación clara y precisa en odontología: En la GUNA (gingivitis ulcero-­‐necrótica) en la cual son anaerobios principalmente los que producen, sensibles a penicilina (ANTIBIOTICO INDICADO EN GUNA ES PENICILINA ORAL) Su uso profiláctico en cardiopatitas congénitas y adquiridas lógicamente es el que mas se utiliza, cuando no se puede utilizar penicilina oral se usa penicilina G. y el esquema en esos casos es 3.000.000 de unidades internacionales una hora antes de la intervención y 1.5 millones 6 horas después del acto quirúrgico, de esta manera uno previene la posibilidad del alza de streptococcus viridans que uno produce en el acto quirúrgico. Cuando no se puede usar el esquema de la penicilina oral se usa la penicilina G de forma parenteral que es 2.000.000 de unidades internacionales (UI) una hora antes y 1.000.000 6 horas después del acto operatorio. Normalmente la dosis utilizada de la penicilina oral es de 1 millón UI. Cada 6 horas. Todo tratamiento antibiótico tiene un mínimo de 5 días o 48 hrs. sin temperatura, pero si la temperatura se acaba antes el tratamiento tiene que seguirse hasta el 5to día, siempre cualquier antibiótico tiene que durar 5 días, de esta forma evitamos la resistencia. De las penicilinas de depósito, tenemos: 12 Penicilina G procaína Penicilina G benzatina Penicilina G benzoica La dosis que se emplea habitualmente de la procaína es de 2.4 millones UI cada 24 horas, es por esto que se llama penicilina de deposito, ya que tienen la capacidad de poder alargar su vida media, se remedia uno de los defectos que tenia la penicilina G. 1.2 o 2.4 millones de penicilina benzatina que puede incluso dependiendo de la dosis administrarse cada 2 o 4 semanas. Y la penicilina G Clemizol 1 o 2 millones UI cada 12 o 24 horas. Tienen el mismo espectro de acción y la farmacocinética cambia por que como son unidas de tal manera con otras moléculas que su hidrólisis se hace mas lenta y por esa razón su vida media se alarga, es el caso de la penicilina G procaína que tiene la unión entre una molécula de penicilina G y 1 molécula de procaína (anestésico local) y de esa la hidrólisis se hace mas lenta y se aumenta el tiempo de vida media a 24 horas. Era la que mas se utilizaba en el fondo era en enfermedades gonocócicas (hoy en día no es la primera línea) por estos mecanismos de resistencia y yo les doy el esquema en odontología por que también hay infecciones por gonococos, infecciones de transmisión sexual. La primera línea en enfermedades gonocócicas es el Ciprofloxacino vía oral 750 mg. Como dosis única tanto en hombre como en la mujer. La segunda línea en infecciones por gonococos es una Cefalosporina, la Ceftriaxona que es una cefalosporina de tercera generación, de inyección intramuscular de 250 mg. dosis única tanto en hombre como mujer, estas son según las recomendaciones del minsal. Las penicilinas benzatinas. En general el problema de penicilinas naturales de depósito es que su vida media se alarga pero las concentraciones sanguíneas cuando son efectivas terapéuticamente hablando, son bajas, por lo tanto generalmente uno no puede combatir una infección grave con penicilinas de depósito. En este caso la penicilina G benzatina son dos moléculas de penicilina G unida a una molécula dibenciletilendiamida (eso entendí)de esta manera su vida media se alarga y puede ser cada 2 o 4 semanas, por que la hidrólisis se hace muy lenta, es útil generalmente en enfermedad reumática en el cual el paciente siempre debe estar previniendo la infección por streptococcus viridans, o es el tratamiento en la sífilis, ya que el treponema pallidum es altamente sensible a las concentraciones bajas y mantenidas de penicilinas naturales. Actualmente en chile existe en el comercio el TRIPEN que es una mezcla de Penicilina G, penicilina procaína y penicilina benzatina en la misma ampolla. Y la Penicilina G Clemizol que es una penicilina G unida a una molécula de antihistamínico que es el caso del Clemizol. Esto es exactamente igual, la hidrólisis hace que la penicilina natural alargue su vida media, se administra 1 cada 24 horas. También se utiliza en enfermedad reumática o en sífilis. Dentro de las penicilinas semi-­‐sintéticas tenemos las: Isoxazolilpenicilina anti-­‐estafilocócicas. Y las aminopenicilinas. De las Isoxazolilpenicilina: Estas penicilinas deben ser utilizadas solamente en infecciones por staphylococcus dorado, tienen un espectro de acción similar a la penicilina G, menor a lo mejor, pero se debe utilizar solamente frente a estafilococos incluso betalactamasa +, que son capaces de destruir a las penicilinas naturales, en cambio no lo pueden hacer frente a las isoxazolilpenicilinas. En cambio han aparecido cepas de staphylococcus betalactamasa + que son resistentes a isoxazolilpenicilina y son las llamadas cepas jhvjhv (no le entendí) que son Staphylococcus aureus resiste a penicilina denominadas también penicilino-­‐resistentes. Estás cepas están apareciendo y aumentado en infecciones graves incluso en osteomielitis, además son las que están presente, ustedes que son adictos al Mc Donald, los que son adictos a las hamburguesas, las infecciones por Staphylococcus en hamburguesas están aumentando.(:S) Farmacocinética 13 Las dos isoxazolilpenicilinas que están en Chile son: la Cloxacilina y Flucloxacilina. La Cloxacilina de administración parenteral y oral y la Flucloxacilina, solamente oral, tiene la propiedad de tener mejor farmacocinética la Flucloxacilina que la cloxacilina. Generalmente siempre se prefiere la Flucloxacilina por que tiene una vida media mayor, mejor biodisponibilidad (sobre 80%) Y terapéuticamente hablando es mejor la Flucloxacilina que la Cloxacilina. Excreción renal y también una excreción renal por bilis. No tiene metabolismo. Utilización de la isoxazolilpenicilinas: En tipificación de Staphylococcus betalactamasa +. Dosis en adultos de 500 mg. o 1000 mg. cada 6 u 8 hrs. En niños 50 mg. repartidos 3 veces al día. Eso era con respecto a la cloxacilina ahora la Flucloxacilina es: 500 mg. Cada 6 horas en adultos y en niños 50 mg. Kilo-­‐día repartidos cada 3 u 4 veces al día. Y llegamos a las llamadas Aminopenicilinas. Denominadas penicilinas de amplio espectro, malamente llamadas así. Se llaman así por que, las penicilinas naturales tienen baja acción sobre las Gram -­‐ y enterobacterias, en cambio las Aminopenicilinas agregan en su espectro a estas Gram – por eso se llama así (amplio espectro), son penicilinas que tienen un espectro de acción mayor sobre Gram –: Salmonella, Prevotella, Shigella, Escherichia coli, meningococos y gonococos. Sepan que las Aminopenicilinas tienen menor acción sobre Gram + que las penicilinas naturales, generalmente los dentistas siempre prefieren Aminopenicilinas y deberían prescribir las penicilinas naturales. Otras infecciones orales son más de Gram + que Gram –. Estas Gram + generalmente están en la boca. Las Gram-­‐ son resistente a Aminopenicilinas: pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Aggregatibacter, que son infecciones graves médicas de Gram -­‐ resistentes a la acción de las Aminopenicilinas. De las Aminopenicilinas: hay dos penicilinas importantes: Ampicilina y Amoxicilina Amoxicilina: Es la primera sustancia que tiene farmacocinéticamente hablando: Mejor biodisponibilidad Mayor efectividad terapéutica y No es interferida por alimentos En cambio la Ampicilina es lo contrario, por lo tanto: Menos biodisponibilidad Menor efectividad terapéutica y Es interferida por alimentos La importancia es que la Ampicilina tiene administración parenteral, tiene gran excreción vía biliar, usada en casos de paciente portadores de Salmonella typhi en los cuales se indica este antibiótico, excreción renal activa en bilis y en heces. Indicaciones. En salmonela, fiebre tifoidea, tifus en el cual la primera indicación es Clotimoxazol, la segunda línea es aminopenicilinas. En presencia de enterococo también hay una gran acción de las ampicilinas pero generalmente se asocia a aminoglucósidos como es el caso de la gentamicina, el enterococo también esta asociado a infecciones orales. Dosis Ampicilina. 500 mg. cada 6 horas en adultos y en niños 50 mg. Kilo-­‐día. En la Amoxicilina existen varias dosis antes de entrar a los 500mg. Pero por el mal uso que le han dado a este antibiótico, se emplean cada vez mayores dosis, ya va en 750 mg. cada 8 horas, incluso apareció una nueva formulación 875 mg., aumenta su vida media, cada 12 horas. 14 Esto es importante en la parte odontológica y la endocarditis bacteriana subaguda, por que es una posibilidad de los odontólogos de producir esta infección patológica, aunque es de baja frecuencia la aparición de ella. Incluso corresponde a una enfermedad grave con riesgo de muerte, por que es el streptococcus viridans que puede producir infecciones importantes y problemas incluso de riesgo de vida. Hay problemas de diagnostico, por que no es fácil de diagnosticar esta enfermedad. Es un tratamiento médico quirúrgico, y se produce la hospitalización del paciente en forma prologada, por lo tanto tiene un alto costo para los ministerios de salud, servicios de urgencia y lógicamente para el paciente. Por eso necesariamente se debe prevenir, ¿por que los odontólogos? Porque vean las incidencias de las bacteremias producidas por los dentistas: En una extracción dental entre un 18-­‐85% de producir una bacteremia, en la cual estamos inyectando Streptococcus viridans. Cirugía periodontal entre 38-­‐88%. Mascar chicle, cuando se presenta alguna infección, entre 17-­‐51% de producir una bacteremia. El lavado de dietes sobre todo cuando se usan cepillos extraduros entre 0-­‐26%. Y una siempre irritación oral 10-­‐50% y otros que son problemas médicos Por lo tanto, cuando el paciente es de riesgo necesariamente se debe prevenir. Categoría de los pacientes de alto riesgo: Válvulas Protésicas Endocarditis bacteriana que ya haya tenido. Cardiopatías congénitas complejas de riesgo moderado pero no por eso no se va a hacer una profilaxis y otro tipo de cardiopatías congénitas o adquiridas. A nivel dental, siempre que exista sangramiento se debe realizar la profilaxis por que son bacterias que producen la enfermedad, streptococcus viridans, algunos staphylococcus, incluso el staphylococcus aureus. ¿Cuáles son los esquemas según la asociación cardiológica norteamericana que se están empleando a nivel mundial? Amoxicilina en esquema estándar oral o parenteral en el cual se utiliza la ampicilina En adultos 2 GRAMOS 1 hora antes y en niños 50mg. por kilo siempre y cuando no supere los 2 gr. No se necesita una dosis después del acto quirúrgico. El esquema parenteral cuando no se puede dar oral, la ampicilina 2 gr. intramuscular o endovenoso 30 min. Antes. Y con eso tenemos la profilaxis normal Cuando no se puede emplear penicilinas por alergias la posibilidad que tenemos: Antibióticos de alternativa: Clindamicina u macrólidos ya sea Claritromicina u Azitromicina. El esquema oral en adultos es 600 mg. una hora antes o 500 mg. de los nuevos macrólidos una hora antes. Y el esquema parenteral de clindamicina en los casos que no se pueda usar el esquema oral.