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KATY MEMORIAL PEDIATRICS
Francisco Moreno, MD.
Charu J Sehgal, DO
FORMA DE REGISTRO PARA PACIENTES
Información del Paciente:
Î
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Seguro Social
Dirección
Ciudad
Estado
Fecha de Nacimiento
Sexo
Edad
Código Postal
1RPEUHGHODPDGUH7HOHIRQR1RPEUHGHOSDGUH7HOHIRQR
+HUPDQRVDVYLVWRVDVHQ.DW\0HPRULDO3HGLDWULFVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Información del Responsable del Seguro:
Î
Apellido
Nombre
&RUUHR(OHFWURQLFRHPDLO
Segundo Nombre
Teléfono &HOXODU2WUR7HOHIRQR
)HFKDGH1DFLPLHQWR
Dirección (Si es diferente a La del paciente)
Información del Seguro:
Î
Compañía. de Seguros Responsable del Seguro
No. De Póliza o ID.
No. De Grupo
Fecha de Nacimiento
Fecha Valida
SS#
Parentesco
Nombre del Empleador
En caso de tener un Seguro Secundario por favor llene la siguiente información.
Compañía. de Seguros Secundaria
No. de la Póliza Secundaria
Responsable del Seguro Fecha de Nacimiento
No. del Grupo
Fecha Valida
Parentesco
Nombre del Empleador
En caso de Emergencia favor de proporcionar el nombre de alguien que no viva en casa:
Nombre:
Tel:
Como se enteró de la existencia de la oficina del Dr. Moreno?
Amigos
Pacientes Nuestros
TV
Radio
Dr. Especialista
Periódico
Directorio Telefónico
Seguro
Escuela
otro:_______________________
Firma del Padre, Madre o Guardián legal _____________________________ Fecha: __________________
23920 KATY FREEWAYS, STE 310
KATY, TEXAS 77494
OFFICE # 281-392-8920
FAX #281 –392- 6950
www.KatyMemorialPediatrics.com
KatyMemorialPediatrics
Dr. Francisco Moreno and Associates
El siguiente es un resumen de las políticas de nuestras oficinas. Por favor lea esto cuidadosamente y firme en la
parte inferior de la página. Si usted tiene alguna pregunta, por favor pregunte al personal de la oficina por
aclaración.
CITAS MÉDICAS
Todos los pacientes son vistos por cita solamente. No somos una ambulatoria, aceptaremos walk-ins sólo bajo
circunstancias especiales y sólo si los médicos o enfermera de triaje consideren que el paciente necesita ser
visto inmediatamente y no es una emergencia, en caso de emergencia por favor lleve a sus hijos a la sala de
emergencia y llame a nuestra oficina para una cita en los próximos días. Los exámenes físicos rutinarios o
anuales son programados con un par de semanas de antelación. Visitas por enfermedad a menudo se programan
en el mismo día, o dentro de 48 horas según la enfermedad. Sus hijos son lo más importante para nosotros y
vamos a hacer todo lo posible para verlos a tiempo en la fecha programada. Por favor, póngase en contacto con
nosotros por lo menos 24 horas de antelación, si se da cuenta que no puede asistir a su cita, ya que nos permite
ofrecer ese tiempo a otro paciente y le permite evitar el pago de $ 25 por cita perdida o cancelada sin previo
aviso. Si va a llegar tarde, por favor llámenos para determinar si puede venir tarde o reprogramar su cita. En el
caso de una cancelación, los pacientes deben ponerse en contacto con la oficina con 24 horas de antelación, la
tarifa se aplica a ninguna de las visitas canceladas en menos del plazo estimado y/o por no presentarse a su cita
sin previo aviso. Por favor tenga en cuenta que el tiempo no va a utilizar puede ser usado por otros pacientes
que necesitan ver al médico.
RELLENAR LA PRESCRIPCIÓN / RECOGIDA
Se requiere aviso de 72 horas de renovar las prescripciones de sustancias controladas. Las recetas sólo pueden
ser recogidas de Lunes a Viernes 9am-5pm, y sólo por encargado legal del paciente o un adulto autorizado
previamente. Por ley, prescripciones de sustancias controladas son automáticamente anuladas 7 días después de
la fecha de prescripción, hay un cargo de $ 5 para volver a escribir una receta.
CONSULTAS/CHEQUEOS DE ADHD / ADD
Para que podamos seguir reenviando las prescripciones de sustancias controladas que su hijo necesita, es
requerida una cita de evaluación cada seis meses. Por favor, llame y programe su cita de evaluación antes de los
seis meses de su última cita. Si su hijo no ha tenido una evaluación en los últimos seis meses NO PODREMOS
enviar su receta médica. Nuestras citas de ADHD/ADD son programadas con un par de semanas de antelación.
Por favor llame a la oficina dos semanas de anticipación para programar una cita.
REGISTROS MEDICOS
Hay un cargo de $35 por copia de los registros médicos. Por favor permita 5 días hábiles para obtener una copia
de los registros médicos. Si su hijo/a no ha sido visto/a por más de dos años, los registros están en una unidad de
almacenamiento fuera de la oficina, favor permita 10 días hábiles por sus expedientes médicos.
Esta oficina mantiene el “derecho de atención” sobre cualquier persona que no sigua las políticas aca
establecidas.
Pariente / Encargado: ____________________________
Fecha: _______________
Nombre del Paciente: ______________________________________________________________
Bienvenidos A Katy Memorial Pediatrics
Usted, como paciente nuevo en nuestra práctica, probablemente tenga algunas preguntas acerca de cuáles y
que servicios damos. Orgullosamente le podemos garantizar que todo el personal en esta práctica está
dedicado a ayudarle en todo lo posible durante su vista a nuestro consultorio. El Dr. Moreno ha, sido
pediatra en esta área por 29 años, Él tiene un completo entendimiento, de las necesidades de su niño, de los
problemas\que lo aquejan y de los tratamientos más al día, que le permitirá, a sus niños una recuperación
más rápida. Por favor tome unos cuantos mementos para que se pueda familiarizar con algunas
características, de nuestro consultorio, así se le hará mas fácil su cita.
Nuestra Misi6n: Es contratar el mejor personal, con mucha integridad y deseo de cuidar por los n niños y
adolescentes de nuestra comunidad, como si fueron nuestros propios hijos.
Nuestro Horario; Nuestras citas son de 9:00 am a 12 pm y de 2:00 pm a 5:00 pm de lunes a viernes,
Visitas en sábados no necesitan previa cita y son solamente para pacientes enfermos: de 8:30 am a
11:30am,
CobrRs y finanzas: Como una cortesía a usted, nuestra práctica procesara su cuenta con su compañía de
seguros. La responsabilidad del pago de su cuenta y la autorizaci6n de sus beneficios le corresponde a usted.
Nuestro contrato con su compañía de seguros nos autoriza a cobrar su co-pago o deducibles al tiempo de su
visita con el doctor. También puede haber la posibilidad de que se le pida pagar cualquier cantidad que está
pendiente de pago por los servicios prestados previamente. En caso que su seguro no quiera pagar por los
servicios rendidos, se le mandara a usted la cuenta en 30 días: se esperara el pago complete por usted.
Nuestro departamento de cobranzas de este consultorio trabajara de una manera muy profesional con
usted para resolver cualquier cuenta pendiente.
Yo doy autorización que se de información acerca de la salud, consejos y tratamientos dados a mi hijo/hija
con el propósito de asesorar los beneficios dados por la compañía de seguros. Yo también autorizo el pago
de los beneficios de la compañía de seguros a Francisco E Moreno M.D. P.A.
ASSIGNMENT OF BENEFITS
CESIÓN DE DERECHOS AL VALER ERISA Y OTROS DERECHOS JURÍDICOS Y ADMINISTRATIVOS
ASOCIADOS CON MI SEGURO MÉDICO Y/O PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD (INCLUYENDO
Katy Memorial Pediatrics INCUMPLIMIENTO DEL DEBER FIDUCIARIO) Y LA DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE AUTORIZADO
Nombre del Paciente __________________________________________________________________
Nombre del Asegurado _________________________________________________________________
Primer
I.
Apellido
Provider Information:
Francisco E. Moreno M.D.,P.A
Tax ID: 74-2209208
23920 Katy Freeway, Ste 310
Katy, TX 77494
(281) 392-8920
A menos que revoque, esta asignación es válida para todos las revisiones administrativas y judiciales bajo
PPACA (legislación de reforma de salud), ERISA, Medicare y leyes federales aplicables y las leyes del
estado. Una fotocopia de esta carta debe ser considerado válido, lo mismo como si fuera el original.
HE LEÍDO Y COMPRENDIDO COMPLETAMENTE ESTE ACUERDO.
Firma ___________________________________________
(Asegurado o representante legal)
Fecha ________________
Sus Derechos de Privacidad Bajo Regulación Federal.
Esta práctica usa y revela información médica de usted para tratamiento, obtener pago por
tratamiento, por propósitos administrativos, y para evaluar la calidad de cuidado que usted
recibe. Este aviso describe como información médica puede ser utilizada o revelada y como
usted puede obtener acceso a esta como se requiere por la regulación de privacidad creada por
el Acto de Portabilidad y Responsabilidad de Información Salud de 1996. Usted puede solicitar
una copia de este aviso en cualquier momento. Para más información sobre este aviso o
nuestras políticas, favor de contactar a
Dr. Francisco Moreno
23920 Katy Freeway, Suite 310, Katy TX 77494
Nuestro Compromiso Sobre su Privacidad
Se dos requiere por ley y por regulaciones proteger la privacidad de información Se nos
requiere proveerle este aviso de privacidad con respecto a la información de salud y atenernos
por los términos legales de este aviso. En nuestra parte, esta práctica no lomita a ningún
individual empleado por esta oficina a tener acceso a su archivo. Es esencial que accesos
adecuados para su archivo sea autorizado para proveerle a usted con la calidad de cuidado
apropiada.
Como Podemos Utilizar o Revelar Su información de Salud
Se nos permite utilizar y revelar su información médica a los involucrados con su tratamiento,
Cuando nosotros proveemos tratamiento, podemos solicitar que su médico de cuidado primario
comparta su información medica con nosotros. AL igual nosotros podemos proveerle
información a su médico de cuidado primario su condición para que él/ella pueda tratar su
condición médica, si alguna existe.
Pagos Se nos permite utilizar y revelar su información médica a cualquier tercer parte
asegurador para colectar pagos por servicios a usted.
Operaciones de Salud. Se nos permite utilizar y revelar su información medica por propósitos
de operaciones de salud, que son actividades que soporta esta práctica y garantiza cuidado de
calidad Por ejemplo, operaciones de salud puede ser definido como:
• Recordatorios para citas
• Operaciones de tratamiento
• Servicios o beneficios relacionados con su salud
• Revisos de medico a medico
PROGRAMA DE VACUNAS PARA NIÑOS DE TEXAS (o TVFC)
REGISTRO DE DETERMINACIÓN DEL DERECHO
A LA PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE
Para uso de la clínica
CLINIC USE ONLY:
TVFC Eligible:
Yes
No
Screener’s Initials
Debe mantenerse el registro de todos los niños de 18 años de edad o menos que reciban inmunizaciones mediante el Programa de
Vacunas para Niños de Texas en el consultorio del proveedor de salud. El registro lo puede rellenar el padre o madre, el tutor, el
individuo que consta en el registro, o el proveedor de salud. La determinación del derecho a la participación del TVFC debe realizarse
en cada consulta de inmunización para asegurarse de que el derecho a la participación del niño no ha cambiado. El mismo registro
cumplirá con los requisitos de todas las vacunas posteriores, en tanto el derecho a la participación del niño no haya cambiado. Si
cambia el derecho a la participación del paciente, debe rellenarse un nuevo formulario. Aunque la verificación de las respuestas no se
requiere, es necesario quedarse con este registro, o uno similar, para cada niño que reciba vacunas bajo el Programa de TVFC.
Fecha de la determinación:
Nombre del niño:
(mm/dd/aaaa)
Apellido Fecha de nacimiento del niño:
Primer nombre Inicial del 2.o nombre
Edad:
(mm/dd/aaaa)
Padre o madre, tutor o individuo que consta en el registro:
Apellido Nombre del proveedor o de la clínica:
Primer nombre Número telefónico: (
)
Código de área + el número
Marque la primera categoría que corresponda; marque sólo una.
(a)
(b)
Inicial del 2.o nombre
Está inscrito en Medicaid, o
Número de Medicaid:
Fecha del derecho a la participación (mm/dd/aaaa)
Número de CHIP:
Fecha del derecho a la participación (mm/dd/aaaa)
Es paciente que recibe prestaciones del Plan de Seguro Médico Infantil (o CHIP), o bien
(c)
(d)
(e) (f)
Es indio americano, o
Es nativo de Alaska, o
No tiene seguro médico (no asegurado), o
Está subasegurado:
1) tiene seguro médico comercial (privado), pero la cobertura no incluye las vacunas; o
2) el seguro cubre sólo algunas vacunas (reúne los requisitos del TVFC sólo para las vacunas no cubiertas); o
3) el seguro limita la cobertura de las vacunas a cierta cantidad. Una vez alcanzada esa cantidad de cobertura, se
categorizará al niño como subasegurado.
(g)
Tiene seguro privado que cubre las vacunas:
Nombre del asegurador:
)
Número de contacto del asegurador: (
Código de área + el número
Número de póliza/suscriptor:
Número del grupo (de ser aplicable):
NOTA: Falsificar información en este documento a sabiendas constituye un fraude. Al firmar este formulario, por este medio
doy fe que la información es verdadera y correcta. Yo declaro que la persona nombrada arriba es una persona autorizada y
reúne los requisitos para recibir vacunas del TVFC.
Firma:
Fecha:
(mm/dd/aaaa)
Con ciertas excepciones, tiene derecho a pedir y a ser informado sobre la información que el estado de Texas reúne sobre usted. Tiene derecho a recibir
y examinar la información al pedirla. También tiene derecho a pedir a la agencia estatal que corrija cualquier información que se determine es incorrecta.
Consulte http://www.dshs.state.tx.us para obtener más información sobre la notificación de privacidad. (Referencia: Código gubernamental, sección 552.021,
552.023, 559.003 y 559.004)
Texas Department of State Health Services
Immunization Branch
Stock No. C-10
Revised 03/2012
KATY MEMORIAL PEDIATRICS
Francisco E. Moreno, MD
OFICINA # 281-392-8920
FAX # 281-392-6950
23920 Katy Freeway, Suite 310
KATY, TEXAS 77494
Reconocimiento dHRevisión sobre el Aviso de Privacidad
Yo he revisado el aviso de privacidad, el cual explica' como mi información medica será utilizada y revelada.
Yo entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este documento.
Firma de Paciente o Representante Personal
Fecha
Nombre en letra imprenta del paciente o representante legal
Descripción de la autoridad de representante legal