Document related concepts
no text concepts found
Transcript
EYE CARE FOR KIDS 2013-2014 – SOLICITUD PARA SERVICIOS DE PROGRAMA Proveyendo Exámenes de Ojos y Lentes Gratis Padres: Llenen las cajas del 1 al 4 de la solicitud y devuélvasela a le enfermera de la escuela. Al ser revisada, se le regresara a usted. Si asido aprobada, contacté el doctor en la caja 6 para hacer una cita, asegúrese de llevar esta solicitud con usted el día de la cita. 1) INFORMACION DEL ESTUDIANTE: Date of Screening: ____/____/______ POR FAVOR ESCRIBE CON CLARIDAD Nombre: __________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/___ Grado: ____ Sexo: Nino ____ Nina____ Raza/Grupo de Origin (para datos solamente): Hispano/Latino:____ Africano Americano____ Blanco (No Hispano):_____ Asiano:_____ Otro:_____ Visual Acuity: Aided: RE 20/___ LE 20/____ Unaided: RE 20/___ LE 20/____ Nurse/Social Worker Information I recommend services for the student as explained above: 2) INFORMACION DEL PADRE/GAURDIAN: POR FAVOR ESCRIBE CON CLARIDAD Nombre: __________________________________________ Firma: ____________________________ Teléfono (1): __________________ (2):___________________ Correo electrónico:________________________________ Dirección: _________________________________ #_______ Ciudad: __________________ Código Postal:__________ Como quiere recibir la aplicación?: Mandar a Casa___ Correo electronico___ Mandemelo por Fax___ (____ -_____-_____) Si su Hija(o) es aprobado para nuestro programa estaría usted interesada en ayuda con la transportación para la visita médica? Si___ No___ 3) SEGURO MEDICO DEL NINO: Tiene algún seguro medico el niño: ___CHIP ___Medicaid ___Private or ___None Su seguro medico cubra vision (si o no) ____ Si usted a indicado que su hijo no tiene seguro medico, Eye Care for Kids , Children’s Defense Fund y HISD le ayudaran para inscripción en el Programa de seguro medico para niños (CHIP/Medicaid) “Yo autorizo a “Eye Care for Kids” que pase mi nombre y numero a Children’s Defense Funds O HISD.” Name/Title: ______________________________________ School:__________________________________________ School Address:____________________________________ City:_______________ Zip Code:_____________________ School District:____________________________________ Phone:_________________ Fax:___________________ NURSES: You must remember to send home a copy of the approved application to the parents with every student. Call the number below for an appointment. APPLICATION NOT YET APPROVED Firma:__________________________ Date: ____/____/______ 4) INGRESO DEL HOGAR: Ingreso Mensual/Salario: $ _____________ Otros Ingresos (Incluya asistencia del gobierno, pensión OFFICE USE ONLY matrimonial, etc.): $ _____________ Numero de gentes viviendo en casa: _______________ Edades: ______________________________________ Recibe comidas escolares gratitas/reducidas? Si___ No ___ Eye Care for Kids 9660 Hillcroft, Suite 325 . Houston, TX 77096 p 713.728.5437 f 713.728.9304 e [email protected] w www.eyecareforkids.org Name: Date: Code:
