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Nº
Solicitud de Servicios Especiales
Sofimatic / Virtual
Av. 7ma Esq. Calle 4, Edif. Banco Sofitasa, Piso Mezzanina - Of 1
Sector Centro San Cristóbal - Estado Táchira
R.I.F.: J-09028384-6
Cambio de Cuenta Ppal:
Inclusión de Ctas Secundarias:
Exclusión de Ctas Secundarias:
Otros:
Fecha : ______/______/_______
Cancelación de Tarjeta:
Sustitución de Tarjeta:
Bloqueo de Tarjeta:
Nombres y Apellidos:
Deterioro
Robo
Extravío
Nº de la Tarjeta de Débito:
Nº de Cédula de Identidad
Fecha de Nacimiento:
Día
Mes
Año
Dirección de Habitación:
Teléfono de Habitación:
Ocupación:
Actividad Económica:
Nº de Cuentas que posee en el Banco Sofitasa:
Una
Dos
Nivel Educativo:
Tres
Otros
Tipo de Cuentas
Posee Tarjeta de Crédito:
Nº de Cuenta:
Visa Clásica
Ahorros
Nº de Cuenta:
MasterCard Clásica
Progresiva
Nº de Cuenta:
Visa Dorada
FAL
Nº de Cuenta:
MasterCard Dorada
Corriente
Si
No
Cantidad:
Tipo de Tarjeta
Cambio de Cuenta Principal (No aplica para Cuenta Virtual)
Corriente
Tipo de Cuenta Actual Asociada:
Ahorros
FAL
Corriente
Tipo de Cuenta a asociar como principal:
Ahorros
FAL
Nº de Cuenta:
Nº de Cuenta:
Inclusión / Exclusión de Cuentas Secundarias (No aplica para Cuenta Virtual)
Tipo de Cuenta A Incluir:
Corriente
Ahorros
FAL
Tipo de Cuenta a Excluir:
Corriente
Ahorros
FAL
Nº de Cuenta:
Nº de Cuenta:
Autorización Tarjeta Sofimatic Virtual/Chip (Sólo para personas Invidentes)
Yo __________________________________________,C.I. N°______________________, en mi condición de autorizado según ___________________
(tal como consta en ______________), bajo fé de juramento declaro que el ciudadano __________________________________ que presenta incapacidad
visual, C.I. N° __________________, tiene la capacidad mental para utilizar la Tarjeta Sofimatic Virtual/Chip y sera utilizada únicamente para fines lícitos.
_________________________________
Firma de la Persona Autorizada
Observaciones:
Agencia Tramitadora
Agencia Dueña
Nombre del Funcionario
Autorizado:
Código de la Promotora:
Autorizado por:
Vo. Bo y Sello de Agencia:
Firma y Sello de la Agencia:
Firma del Titular de la Tarjeta:
HUELLA DACTILAR DEL TITULAR
(DEDO PULGAR)
OYM 055-002 (09-2013)
ORIGINAL: AGENCIA
COPIA: CLIENTE