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Palliative Care: Part III
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Palliative Care, Part 3
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Cuidados Paliativos, parte 3
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Professional Oncology Education
Palliative Care, Part 3
Time: 19:27
Educación Oncológica Profesional
Cuidados Paliativos, parte 3
Duración: 19:27
Donna S. Zhukovsky, M.D., F.A.C.P., F.A.A.H.P.M.
Professor
Palliative Care & Rehabilitation Medicine
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Dra. Donna S. Zhukovsky, F.A.C.P., F.A.A.H.P.M.
Profesora
Cuidados Paliativos y Medicina de Rehabilitación
MD Anderson Cancer Center, Universidad de Texas
Welcome to this third module in a series of three about
palliative care. My name is Donna Zhukovsky. I am a
medical oncologist by training and a palliative care
physician at The University of Texas MD Anderson Cancer
Center.
Bienvenido al tercer módulo de una serie de tres sobre los
cuidados paliativos. Mi nombre es Donna Zhukovsky y soy
médica oncóloga especializada en cuidados paliativos en el
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.
Palliative Care: Part III
Donna S. Zhukovsky, M.D., F.A.C.P.,
F.A.A.H.P.M.
Professor
Palliative Care & Rehabilitation Medicine
1
Palliative Care: Part III
Objectives
Upon completion of this module, participants will be
able to:
•Describe models of palliative care in the U.S.
•Discuss the role of palliative care throughout the disease
trajectory
•Identify key differences between home care and hospice
care
•Provide a definition of hospice
•Identify hospice admission criteria
Palliative Care: Part III
Models of Palliative Care in the United States
• Integration throughout the disease trajectory
What we’ll be looking at today are describing models of
palliative care that are available in the United States; the
role of palliative care throughout the disease trajectory, so
from the time of diagnosis up and until the time of death
and beyond for those people that do succumb to the illness.
We’ll identify key differences between home care and
hospice and look at the role of hospice care in somewhat
more detail, including a definition of hospice used in the
United States, as it does vary from country to country. And
we’ll look at hospice admin. --- admission criteria in the
US.
Hoy hablaremos sobre los modelos de cuidados paliativos
disponibles en los Estados Unidos y su función durante el
curso de la enfermedad, desde el momento del diagnóstico
hasta el fallecimiento y la etapa posterior, si el paciente
sucumbe. Identificaremos las diferencias clave entre el
cuidado en el hogar y el cuidado de hospicio, y
analizaremos la función de este cuidado con más detalle,
incluida la definición de hospicio utilizada en los Estados
Unidos, ya que varía de un país a otro. También
analizaremos los criterios de admisión a hospicios en los
Estados Unidos.
Okay, and in type --- in terms of the different models of
palliative care in this country, we have hospital-based
models, community-based models, and then hospice care,
which is a community-based model of palliative care, one
type.
En términos de modelos de cuidados paliativos, en este país
tenemos los modelos hospitalarios, los modelos
comunitarios y el cuidado de hospicio, que también es un
modelo basado en la comunidad.
• Hospital-based models
• Community-based models
• Hospice care
2
Palliative Care: Part III
Sheffield Model for Comprehensive
Supportive Care of Life-threatening Disease
From Sheffield Palliative Care Studies Group Annual Review, July 1998-June 1999
Now, what I’d like you to see here, and this is just one
model of palliative care derived from the Sheffield model,
is that palliative care is not exclusively for the benefit of
patients who are dying of a life-threatening illness and their
families. But actually can be implemented for people with
any life-threatening disease from the time of screening and
investigation through diagnosis and through a variety of
disease --- types of disease-directed therapies including
curative therapies, life-prolonging therapies, lifemaintaining therapies, and exclusively supportive therapies.
And that the different types of palliative care provided, or
supportive care, can include, in addition to palliative care as
we have been discussing it in the past two modules of this
series, rehabilitation, psychology, social work, and all the
other interdisciplinary groups that we can use to support our
patients and their families. The reason I pointed out that it
extends --- can extend beyond death for those patients that
die, is that palliative care, as emphasized previously, is not
only for the patient, but for the family. So it continues on
into grief and bereavement for those --- the families of
those individuals that do die.
Este es un modelo de cuidados paliativos derivado del
modelo de Sheffield. Los cuidados paliativos no son
exclusivamente para beneficio de los pacientes terminales y
sus familias, sino que pueden implementarse para personas
con una enfermedad potencialmente mortal, desde el
momento de la detección y la investigación hasta el
diagnóstico, por medio de una variedad de terapias dirigidas
a cada enfermedad. Esto incluye terapias curativas, terapias
para prolongar la vida, terapias de mantenimiento de la vida
y terapias exclusivamente de apoyo. Los diferentes tipos de
cuidados paliativos de apoyo proporcionados pueden
incluir, además de los ya mencionados en los dos módulos
anteriores de esta serie, rehabilitación, psicología, trabajo
social y todos los otros grupos interdisciplinarios que se
utilizan para apoyar a nuestros pacientes y sus familias.
La razón por la que señalé que los cuidados paliativos
pueden prolongarse más allá del fallecimiento es que no son
sólo para el paciente, sino también para su familia, por lo
que continúan disponibles durante el luto y el duelo para los
familiares de las personas que fallecen.
3
Palliative Care: Part III
U.S. Hospital-based Models of
Acute Palliative Care
• Primary palliative care
– Provided by primary care M.D.’s
– Requires acquisition of knowledge, attitudes and skills
• Secondary palliative care
– Consultation services, inpatient units, outpatient clinics
– Palliative care programs available in ~6% of 7,000
surveyed hospitals and in 26% of teaching hospitals
• Tertiary palliative care
– For patients with the most complex care needs
– By palliative care specialists in academic medical centers;
research and education an integral component
von Gunten CF. JAMA 2002 287(7):875
Now, the information that I have on this slide is taken from
an article in JAMA back in 2002 and while some of the
numbers may have changed, I think the definitions are
important. So, in terms of US hospital-based models of
palliative care, we have primary palliative care, secondary,
and tertiary. Primary palliative care is really provided by
primary physicians, be it a family practitioner, an internist;
for people that have cancer, it could be the oncologist;
people with dementia may be the geriatrician or the
neurologist. And so, it’s basic types --- basic types of
palliative care, symptom assessment and man --management, understanding the role that the different
domains play to symptom expression. And it requires that
that primary type physician have knowledge, attitudes, and
skills. So, often we find that primary physicians, and some
of these may be specialists, but the primary provider for
that particular illness, that individual may not have received
training in the requisite areas for the provision of primary
palliative care and that there may be barriers to such in
terms of attitudes or acquisition of competency. And that’s
been, I’m happy to say, been changing over the past several
years, as these skills have been integrated into nursing,
physician, physician assistant, social work curricula
throughout the country. Secondary palliative care typically
is provided as a consultation service. It can be in inpatient
units, outpatient clinics, but it’s typically more of a
consultation service, so that if the primary ser --- provider is
unable to provide that particular expert --- expertise, they
refer out. Now, at the time this article was published in
2002, there were palliative care programs available in 6%
of the 7000 surveyed hospitals and in about a quarter of
teaching hospitals. I was at the Academy --- American
Academy of Hospice and Palliative Medicine Annual
Scientific Meeting last year and I am happy to say that
those numbers have increased. And, for example, a quarter
of academic centers now have palliative care programs.
Now, tertiary palliative care is for the patients with the most
La información de esta diapositiva fue tomada de un
artículo publicado en JAMA en 2002, y si bien algunas
cifras pueden haber cambiado, las definiciones siguen
siendo importantes. En términos de modelos de cuidados
paliativos basados en hospitales de los Estados Unidos,
tenemos cuidados paliativos primarios, secundarios y
terciarios. Los cuidados paliativos primarios son
proporcionados por los médicos primarios, ya sea un
médico familiar o un internista; en el caso de las personas
con cáncer, puede ser un oncólogo, y para las personas con
demencia, pueden ser un geriatra o un neurólogo. Son los
cuidados paliativos básicos, como la evaluación y el control
de síntomas, y comprenden la función de los distintos
dominios en la expresión de los síntomas. Además,
requieren que el médico primario tenga ciertos
conocimientos, actitudes y habilidades. Es posible que el
médico primario que atiende una enfermedad determinada
—aunque a veces puede tratarse de especialistas—no haya
recibido capacitación en las áreas necesarias para
proporcionar cuidados paliativos primarios, y puede haber
obstáculos en términos de actitudes o capacitación. Esto —
me complace decirlo— ha cambiando a lo largo de los
últimos años, ya que estas habilidades se han ido integrando
a los planes de estudio de enfermeros, médicos, asistentes
médicos y trabajadores sociales de todo el país. Los
cuidados paliativos secundarios son generalmente
proporcionados como servicios de consulta, aunque pueden
brindarse en unidades de pacientes internados o en clínicas
de pacientes ambulatorios. Si el proveedor primario no
cuenta con experiencia, el paciente es referido a otro centro.
En 2002, cuando se publicó este artículo, había programas
de cuidados paliativos disponibles en el 6% de los
7000 hospitales encuestados y en una cuarta parte de los
hospitales escuela. El año pasado, en la Reunión Científica
Anual de la Academia Americana de Hospicios y Medicina
Paliativa, las cifras habían aumentado. Ahora, por ejemplo,
una cuarta parte de los centros académicos tiene programas
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Palliative Care: Part III
Community-based Palliative Care
• Outpatient visits
• Skilled home care
complex care needs, so again typically assumes a referral -- or presumes --- I should say. It’s by palliative care
specialists --- it is provided by palliative care specialists in
academic medical centers. But what makes this --- in
addition --- tertiary palliative care is that in addition to the
provision of clinical care in these centers, research and
education is an integral component of what they do. So, this
is what leads to the next generation of palliative care
specialists in whichever discipline and also helps develop
and support, expand the evidence base for what we do in
palliative care, so again, an --- an important component of
palliative care.
de cuidados paliativos. Los cuidados paliativos son para
pacientes con necesidades de cuidado más complejas, de
modo que los pacientes suelen ser referidos. Los cuidados
son provistos por especialistas en centros médicos
académicos. Además, el cuidado clínico brindado en esos
centros tiene como componentes integrales la investigación
y la educación, que proveen formación a la siguiente
generación de especialistas en cuidados paliativos de todas
las disciplinas, y que también ayudan a desarrollar,
respaldar y ampliar la base de evidencia de nuestras
actividades de cuidados paliativos. Son, entonces, un
componente muy importante.
Now, if we would look at what’s available in the
community, there are outpatient visits; so, the traditional
healthcare model in this country where people come back
and forth to see the physician in his or her office. We can
provide skilled home care through nursing services and then
there are hospice care. And I’ll be delineating the
differences between them.
Consideremos ahora los recursos disponibles en la
comunidad. Tenemos las visitas como paciente
ambulatorio, que es el modelo tradicional de cuidado de la
salud en este país, donde el paciente visita a su médico en el
consultorio. Contamos con cuidados especializados en el
hogar por medio de servicios de enfermería, y luego
tenemos el cuidado de hospicio. Veamos sus diferencias.
• Hospice
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Palliative Care: Part III
Traditional Home Care
• Curative or restorative goal of care
• Admission criteria: skilled need, homebound
• Focused on patient
• Visit frequency and services determined by
medical provider
• Fee for service reimbursement model
Palliative Care: Part III
Hospice
A Concept of Care
Not a Place of Care
Now, traditional home care again provided by skilled
nursing service. For this --- for this type of care typically
the goal is that it’s curative or restorative. So once the need
resolves, home care’s gone. So, if somebody has the need
for home IV antibiotics, it’s a self-limited period of time. If
somebody comes home with a new tracheostomy or a new
colostomy, home care may be there, but only until the
family or patient learn how to provide that type of care
themself. Admission criteria are such that there must be a
skilled need, so it must --- so there must be a requirement
for skilled nursing and that the patient be homebound. And
so, for example, people who are getting home care other
than to go see their physician in the outpatient office really
are restricted to home. They can’t go out shopping. They
can’t go out for tea. They can’t go to the movies. Services
are focused on the patient, not --- the unit of care is not the
patient and family. And it’s a pretty hierarchical service
wherein that the visit frequency and services are determined
by the medical provider. And typically this falls into a fee
for service model.
El cuidado tradicional en el hogar es prestado por un
servicio de enfermería especializada. Se procura que sea
curativo o restaurador: una vez que se resuelve la
necesidad, el cuidado finaliza. Si un paciente necesita
antibióticos por vía intravenosa en el hogar, suele ser por un
plazo limitado. Si una persona vuelve a su hogar con una
traqueotomía o colostomía, puede recibir cuidado, pero sólo
hasta que la familia o el paciente aprendan a brindarlo ellos
mismos. Los criterios de aplicación establecen que debe
existir una necesidad especial de enfermería especializada y
que el paciente debe estar confinado en su casa. Una
persona que recibe cuidado en el hogar puede ver a su
médico en el consultorio como paciente ambulatorio, pero
en realidad sigue recluido en su hogar. No puede salir de
compras ni salir a tomar el té o ir al cine. Los servicios se
centran en el paciente, pero la unidad de cuidado no es el
paciente o su familia. Es un servicio jerárquico en que la
frecuencia de las visitas y los servicios son determinados
por el proveedor médico. Generalmente siguen el modelo
de cargo por servicio.
Now, hospice is a concept of care. It’s not a place of care.
And, common --- commonly, what I’ll hear is that people
go to hospice. So often people mistakenly think that
patients on hospice are cared for in an inpatient setting.
And, in fact, by Medicare criteria, 80% of patient care
provided by a given hospice in an assessment period takes
place in the home setting, in the residential setting. So, it’s a
concept of care and not a place of care; where care is
focused on quality of life for people who can no longer
benefit from cur --- curative therapy, where they’ve
exhausted those options.
Hospicio es un concepto de cuidado, no es el lugar donde se
lo brinda. Suele decirse que un paciente es internado en un
hospicio o que los pacientes bajo cuidado de hospicio son
pacientes internados. Según los criterios de Medicare, el
80% del cuidado de hospicio para pacientes durante un
período dado se lleva a cabo en el hogar, en un entorno
residencial. Es un concepto y no un lugar, y el cuidado se
enfoca en la calidad de vida de las personas que ya no
pueden beneficiarse con una terapia curativa, cuando ya se
han agotado las opciones.
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Palliative Care: Part III
Medicare Certified Hospice Admission Criteria
• Dual physician certification of life expectancy
< 6 months
• Service with non-curative intent
• Primary caregiver availability
It requires dual physician certification of a life expectancy
of six months or less if the disease runs its anticipated
course. And this is often a deal breaker, because physicians
are often concerned about suggesting hospice care because,
to the patient, it means they are dying. And it’s a hard thing
to --- to bring up. It’s a hard thing to sign the hospice
consent papers. But, I think, we need to emphasize here that
it’s if the disease runs its expected course. Because even
Medicare, and the guidelines were formulated by Medicare,
recognizes that clinicians don’t have a crystal ball and so
we’re often not very accurate at certifying prognosis. So as
long as there is, you know, in good faith, life expectancy of
six months or less, if the disease runs its expected course.
And, if the patient meets ris --- re-certification criteria and
those vary at each reassessment period. And those
assessment criteria --- re-certification criteria, vary
depending on the hospice qualifying diagnosis. But
basically, they show decline. So people can actually
continue on hospice for much longer than six months as
long as they meet the criteria. It does imply service with
noncurative intent. And it does require primary caregiver
availability. But, again, I’m pleased to say that hospices
have become quite liberal in their interpretation of primary
caregiver availability. As long as there’s a safety plan in
circumstances in which patients are no longer safe living
alone. So whereas in the past, it often meant that somebody
needed to be living with that patient 24/7, now if there’s an
appropriate backup plan, it requires access to a caregiver,
but not necessarily one that lives with the patient. So, a
backup plan might be moving to an assisted living facility,
moving in with a --- a family or friends or perhaps going to
a nursing home. And hospice care would then continue in
those locations.
Requiere que dos médicos certifiquen una esperanza de
vida de no más de seis meses si la enfermedad sigue su
curso previsto. A menudo esto es motivo de rechazo, pues
los médicos evitan sugerir el cuidado de hospicio debido a
que, para el paciente, significa que se está muriendo. Es un
tema difícil de mencionar y también es difícil firmar los
documentos de consentimiento para el cuidado de hospicio.
Debemos destacar que esto sólo es así si la enfermedad
sigue el curso previsto, ya que las pautas formuladas por
Medicare reconocen que los médicos no pueden predecir
los resultados con total certeza, dado que al certificar un
pronóstico hay cierto grado de imprecisión. Entonces, se
requiere que la esperanza de vida sea de seis meses o menos
si la enfermedad sigue su curso previsto, y que el paciente
satisfaga los criterios de recertificación, que varían en cada
período de reevaluación. Además, estos criterios difieren en
función del diagnóstico que recomienda el cuidado de
hospicio, el cual básicamente indica el deterioro del
paciente. Un paciente puede seguir recibiendo cuidado de
hospicio por más de seis meses siempre que cumpla los
criterios, que implican un servicio sin intención curativa
que requiere la disponibilidad de un cuidador primario. Los
hospicios son ahora relativamente irrestrictos en su
interpretación de la disponibilidad de un cuidador primario,
siempre que exista un plan para garantizar la seguridad del
paciente que ya no pueda vivir solo. Antes, el paciente
debía estar acompañado durante las 24 horas. Actualmente,
si hay un plan contingente adecuado, sólo se requiere
acceso a una persona que brinde cuidado, pero no es
necesario que viva con el paciente. Un plan contingente
puede ser trasladarse a un centro de vida asistida, mudarse
con familiares o amigos, o ir a un hogar de descanso, y el
cuidado de hospicio lo acompaña adonde vaya.
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Palliative Care: Part III
Hospice: Available Services
•
•
•
•
•
•
Nurse
Home health attendant
Physician (limited)
Social work
Chaplaincy
PT/OT/ST/dietician
• Volunteer
• Bereavement care
• Medications related
to qualifying dx
• Durable medical
equipment
Now, in contrast to skilled nursing care, which is a fee-forservice program, and services are recommended by the
physician, hospice is mandated to have this whole menu of
services, so it requires nursing care. And the nurse is really
the --- the --- plays a very primary role --- in the care here;
home health attendant to help with personal care needs;
physician involvement, which is somewhat less intense than
in the outpatient setting; social work; chaplaincy; physical,
occupational, speech therapy; dietitian; volunteer care;
bereavement care for the family; medications requated --related to the qualifying diagnosis. So, for example, if you
have a patient with cancer, and they require medication for
cancer-associated pain, that would be covered, but if they
had hypertension before developing cancer, so unrelated to
the cancer, those medications would not be picked up by
cancer --- by the hospice team. But the hospice provides all
medications related to the qualifying diagnosis. And they
also provide durable medical equipment. So these are things
that might often need to be picked up separately for
somebody on home care.
En contraste con el cuidado de enfermería especializada —
que es un programa de cargo por servicio en que cada
servicio es recomendado por un médico—, el hospicio debe
ofrecer toda una serie de servicios: cuidado de enfermería,
donde la enfermera cumple una función muy importante; un
asistente de salud en el hogar, para ayudar con las
necesidades de cuidado personal; participación de médicos,
que es un poco menos intensa que en el ámbito
ambulatorio; trabajo social; capellanía; terapia física,
ocupacional y del habla; dietista; cuidado de voluntarios;
atención por duelo para la familia; y medicamentos
relacionados con el diagnóstico de calificación. Por
ejemplo, los medicamentos para el dolor asociado al cáncer
están cubiertos, pero si el paciente tenía hipertensión antes
de desarrollar cáncer —es decir, que no está relacionada
con el cáncer—, esos medicamentos no estarán cubiertos
por el equipo de hospicio. El hospicio provee todos los
medicamentos relacionados con el diagnóstico de
calificación, así como el equipo médico duradero. Ciertos
elementos para el cuidado en el hogar deben ser provistos
por separado.
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Palliative Care: Part III
2010 Medicare Levels of Hospice Care:
Per Diem National Reimbursement Rates
• Routine Home Care
$142.91
• Continuous Home Care
$834.10
• Inpatient Respite Care
$147.83
• General Inpatient Care
$635.74
(geographic variation) www.cms.hhs.gov/mlnproducts/downloads/hospice_pay_sys_fs.pdf
Now, hospice, in contrast to home care, which is fee-forservice, is paid on a per diem basis. So, every day that
hospice provider gets a flat rate no matter what care they
provide. So, that per diem rate covers the nursing visit. It
covers home care. It covers chaplaincy, whatever
disciplines go out that particular day to see the patient. It
covers all the medications related to the qualifying
diagnosis, any needed equipment, etc. And it all has to
come out of that flat rate. And while these are national
averages, there’s geographic variation, you can see that in
our current healthcare climate, these aren’t very high rates.
So, for people on the --- the routine home care rate, which
is the majority of patients, that rate is approximately $140
per day. So, you can see why, if patients were undergoing
daily blood tests or perhaps diagnostic MRIs, that
reimbursement would be rapidly used up and, if the pat --if the hospice isn’t fiscally conscious, they wouldn’t be able
to provide care of the rest of their patients. And that’s why
there needs to be a thoughtful approach, so that the patient
receives what benefits them, but doesn’t get other things
that are unlikely to alter their cost and that would preclude
appropriate hospice care. On the continuous home care rate,
which can happen for brief periods at a time, where more
intense nursing home care can be put in, so instead of the
nurse coming back and forth to visit every few days or
whatever is deemed to be appropriate, on continuous home
care, nursing care can be put in the home on a --- up to a
24-hour basis usually for about up to three days or so at a
time. The rate is about $834 a day. And, of course, that’s
prorated based on the number of hours the nurse is in the
home. So, this is basically to tide somebody over a
symptom crisis that otherwise would require inpatient
management. Inpatient respite care is provided in the hos --general inpatient care is provided in the hospice’s inpatient
setting. And that location may vary depending on the
particular hospice provider. Some have free-standing
buildings that they use; that are their own. Others may rent
A diferencia del cuidado en el hogar, que es de cargo por
servicio, el cuidado de hospicio se cobra por día.
El proveedor recibe una tarifa diaria fija, sin importar qué
tipo de cuidado proporcione. Esto cubre visitas de
enfermería, cuidado en el hogar, capellanía y cualquier
especialista que visite al paciente ese día. Cubre todos los
medicamentos relacionados con el diagnóstico de
calificación, los equipos necesarios, etc. Todo se paga con
esa tarifa fija. Si bien estos son promedios nacionales y hay
cierta variación geográfica, para el clima actual de cuidado
de la salud, las tarifas no son muy altas. La mayoría de los
pacientes recibe cuidado de rutina en el hogar, cuya tarifa
es de unos $140 por día. Si necesitaran a diario un análisis
de sangre o una resonancia magnética, el reembolso se
agotaría rápidamente. Si el hospicio no fuera fiscalmente
consciente, no podría proporcionar cuidado al resto de sus
pacientes. Por eso se necesita un enfoque equilibrado: el
paciente sólo recibe aquello que lo beneficia, sin
adicionales que, aunque no alterarían sus gastos, harían
prohibitivo un cuidado de hospicio adecuado. El cuidado
continuo en el hogar puede proveerse durante períodos
breves y proporciona atención de enfermería más intensa,
en lugar de visitas diarias o periódicas según corresponda.
Puede proveerse en el hogar hasta 24 horas por día durante
períodos de tres días. Su costo es de unos $834 por día y se
prorratea en función de la cantidad de horas que la
enfermera esté presente en el hogar. Esto se utiliza, por
ejemplo, para ayudar a una persona durante una crisis de
síntomas que de otro modo requeriría una internación en
hospital. El cuidado de relevo para pacientes internados se
provee en un entorno de hospicio, pero el lugar varía según
el proveedor. Algunos cuentan con sus propios edificios
independientes. Otros alquilan consultorios, ya sea en
hospitales o centros de enfermería. El entorno puede variar,
pero si una persona tiene una crisis de síntomas, se la puede
trasladar al nivel de cuidado de pacientes internados y, al
igual que en un hospital, permanecerá allí hasta que el
9
space, if you will, either from a hospital or a nursing
facility. So, where that location is may vary, but, in general,
for people who are having a symptom crisis they can then
move to the inpatient level of care and, just like for a
hospital, the individual stays there until that symptom need
resolves. So, it’s for a self-limited period of time. You can
see that rate is a little over $600 per day, the average
national. And again keep in mind that 80% of the aggregate
care that a hospice provides in a particular benefit period
needs to be in the home setting or they’re actually subject to
fairly big fines. And you can see why people can’t stay in
the general inpatient setting indefinitely, because, by
definition, less than 20% can happen not for an individual
patient, but for the aggregate in the inpatient setting.
Respite care is a little bit different, inpatient respite care.
That’s for people whose symptoms are under good control
and would otherwise be in the home setting, but perhaps
their caregivers are going out of town for a family wedding
or what have you. So, the patient can move to the inpatient
respite setting for a brief period of time. And that’s
reimbursed fairly similarly to the routine home care rate.
síntoma se resuelva, durante un plazo limitado. Vemos que
su costo es poco más de $600 por día, que es el promedio
nacional. Debemos tener en cuenta que el 80% del total del
cuidado de hospicio para un período de beneficios en
particular debe ser provisto en el hogar y, de no ser así, se
aplican multas importantes. Por eso una persona no puede
permanecer indefinidamente como paciente internado, ya
que, por definición, menos del 20% del cuidado total puede
brindarse a pacientes internados. El cuidado de relevo para
pacientes internados es un poco diferente. Es para personas
cuyos síntomas están bajo control y que podrían volver a
sus hogares, excepto que las personas a cargo de su cuidado
no están disponibles para atenderlos. El paciente se traslada
entonces al centro de cuidado de relevo por un plazo breve.
Esto se reembolsa de modo similar al cuidado de rutina en
el hogar.
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Palliative Care: Part III
Palliative Care Model at UT MD Anderson
Cancer Center: “Simultaneous Care”
Palliative Care
Consult Service
Primary
Service
Inpatient Nursing
Units, ER, ICU
Palliative Care
Outpatient Clinic
Palliative
Care
Inpatient Unit
Hospice
Okay, now looking at how palliative care can be integrated
with traditional medical care, you can see the model that we
use at The University of Texas MD Anderson Cancer
Center and this is called “Simultaneous Care”. So, people
are seen by their primary service. For people who are
outpatients, we follow them up in our outpatient clinic.
When people are hospitalized, we see them as part of our
consultation service whether they’re in the inpatient nursing
unit, emergency center, intensive care unit. For patients
with more complex care needs, they may be transferred to
our acute palliative care unit where we would take the
primary role in their care at that point and their primary
service of origin would be available to consult as needed.
And then depending on their needs, they would either be
discharged home where we would follow up in the
outpatient clinic. They may be getting more chemotherapy
or, for those patients who are no longer benefitting from
chemotherapy, after discussion with the patient, family, and
primary team, they may be discharged with hospice care.
So, you can see that it’s a very energetic process, if you
will, where people can go back and forth in the different
aspects of our program depending on what suits their care
needs best.
Bien. Ahora veamos cómo integrar el cuidado paliativo al
cuidado médico tradicional. En el MD Anderson Cancer
Center de la Universidad de Texas utilizamos el modelo de
“cuidado simultáneo”. Los pacientes son atendidos por un
servicio primario. En el caso de los pacientes ambulatorios,
hacemos el seguimiento en la clínica correspondiente.
Cuando un paciente es hospitalizado, es atendido por el
servicio de consulta en la unidad de enfermería para
pacientes internados, el centro de emergencias o la unidad
de cuidados intensivos. Los pacientes con necesidades más
complejas se transfieren a la unidad de cuidado paliativo
agudo, donde asumimos la función primaria del cuidado, en
tanto que el servicio primario de origen queda disponible
para consultas. Luego, según sus necesidades, son dados de
alta y hacemos el seguimiento en la clínica para pacientes
ambulatorios. Pueden recibir más quimioterapia o, si esta ya
no es útil, hablamos con el paciente, su familia y el equipo
primario, y podemos darlos de alta con cuidado de hospicio.
Es un proceso muy dinámico, donde los pacientes recorren
diversos componentes del programa según lo que se adapte
mejor a sus necesidades de cuidado.
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Palliative Care: Part III
Models of Palliative Care in the
United States: Summary
• Hospital-based: primary, secondary and tertiary
levels of care, depending on level of expertise available,
services provided and presence of research and
educational programs
• Community-based includes outpatient visits, traditional
home care or hospice care
• Hospice is a concept of care that focuses on quality of life
for patients with a life expectancy of < 6 months who are
no longer receiving curative therapy; typically provided
in the home
• Ideally, palliative care is based on “simultaneous care”
throughout the disease trajectory
Okay, so, in sum, hospital-based primary --- palliative care
can be practiced at the primary, secondary, or tertiary level
depending on the patient’s needs and the type of expertise
available in the community of that particular patient.
Tertiary palliative care, in addition to treating patients with
the most complex care needs, also requires the presence of
research and educational programs. Educational programs
not only in terms of continuing education, but, for example,
fellowship programs, programs for the community --- lay
community, and then the research component. Communitybased options include outpatient visits, traditional home
care, or hospice care. Hospice itself is a concept of care and
not a location for patients with a life expectancy of six
months or less, assuming the disease runs its anticipated
course, patients who are no longer receiving curative
therapy, and is typically provided in the home care setting.
And ideally palliative care is based on simultaneous care
throughout the disease trajectory, so that patients have
access to the type of care that suits their needs best at that
point in the disease continuum. Thank you very much for
listening to me. I hope this has cleared up some areas of
fogginess for you. And we’d really appreciate your
feedback on this presentation, so that in future iterations we
can be even more effective. Thank you.
Bien. En resumen, el cuidado paliativo hospitalario puede
brindarse en los niveles primario, secundario o terciario,
según las necesidades del paciente y el tipo de especialistas
disponibles localmente para ese paciente determinado.
El cuidado paliativo terciario, que trata a los pacientes con
necesidades de atención complejas, también requiere el
complemento de programas de investigación y educativos,
no sólo en términos de educación continua, sino con
programas de becas o comunitarios, y tiene un componente
de investigación. Las opciones comunitarias incluyen
consultas de pacientes ambulatorios, el cuidado tradicional
en el hogar y el cuidado de hospicio. El hospicio en sí es un
concepto de atención y no un lugar para pacientes con una
esperanza de vida de seis meses o menos, si la enfermedad
sigue su curso previsto, o para pacientes que ya no reciben
terapia curativa, y suele proveerse en el hogar. Idealmente,
el cuidado paliativo utiliza una atención simultánea durante
el desarrollo de la enfermedad para que el paciente tenga
acceso al cuidado que mejor se adapte a sus necesidades en
cada etapa de la enfermedad. Gracias por escucharme.
Espero haber aclarado algunos conceptos confusos.
Agradeceremos sus comentarios sobre esta presentación,
para que otras en el futuro puedan ser más efectivas.
Gracias.
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