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MODULO DI ISCRIZIONE PER SOCIETA’ RONDA GHIBELLINA 29 GENNAIO 2017 Compilare in stampatello, allegare copia ricevuta di pagamento ed inviare a: Compilare ed inviare a: Toscana Timing Via Goldoni 18/a 56032 Buti (PI) FAX: 0587240030 Email: [email protected] *TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI c ognome * c ognome * c ognome * c ognome * c ognome * c ognome * c ognome * c ognome * c ognome * c ognome * c ognome * Per Info http://www.rondaghibellina-trail.com [email protected] Boni o bancario scadenze quote scelta gara e pagamento Al 30/12 IBAN intestato a: Causale: Al 24/01 Iscrizione Gara RONDA GHIBELLINA 45 KM+10€ Cauzione Chip 50 € 60 € Iscrizione Gara RONDA VALLIGIANA 28 KM+10€ Cauzione Chip 35 € 45 € I s c riz ione G a ra R O N D A A S S A S S I N A 1 5 K M+1 0 € C a uz ione C hip 25 € 30 € IT08P0848971410000000361925 A.S.D. RONDA GHIBELLINA TEAM Nome società Postepay nome* nome* nome* nome* nome* nome* nome* nome* nome* nome* nome* s e x* da ta di na s c ita* / cellulare* 45 28 15 na z iona lità* te s s e ra* ente* cellulare* 45 28 15 na z iona lità* te s s e ra* ente* cellulare* 45 28 15 na z iona lità* te s s e ra* ente* cellulare* 45 28 15 na z iona lità* te s s e ra* ente* cellulare* 45 28 15 na z iona lità* te s s e ra* ente* cellulare* 45 28 15 na z iona lità* te s s e ra* ente* cellulare* 45 28 15 na z iona lità* te s s e ra* ente* cellulare* 45 28 15 na z iona lità* te s s e ra* ente* cellulare* 45 28 15 na z iona lità* te s s e ra* ente* cellulare* 45 28 15 / s e x* da ta di na s c ita* / ente* / s e x* da ta di na s c ita* / te s s e ra* / s e x* da ta di na s c ita* / na z iona lità* / s e x* da ta di na s c ita* / 45 28 15 / s e x* da ta di na s c ita* / cellulare* / s e x* da ta di na s c ita* / ente* / s e x* da ta di na s c ita* / te s s e ra* / s e x* da ta di na s c ita* / na z iona lità* / s e x* da ta di na s c ita* / 5333 1710 2030 3141 Peruzzi Roberto Nome società / s e x* da ta di na s c ita* / Carta intestato a: C a us a le : / Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con la MySDAM - Toscana Timing assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali e ettuato dall’organizzatore e dalla MySDAM - Toscana Timing in relazione alla organizzazione della presente manifestazione Data __/__/___ rma del presidente _____________________ assicurativa; di autorizzare la MySDAM - Toscana Timing all’invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti;di consentire l’utilizzo di fotogra e, immagini lmate, registrazioni, derivanti dalla mia rtecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario Firma del presidente _____________________ NUMERARE SE PIU’ DI 11 ATLETI ____di____
