Download Guía rápida de modos ventilatorios en Anestesia Pediátrica

Guía rápida de curvas y modos
ventilatorios en anestesia
Servicio de Anestesia Hospital Pediátrico
Centro Hospitalario Pereira Rossell - ASSE
Montevideo - Uruguay
Autores
Introducción
•
•
•
•
La Ventilación Mecánica en pediatría requiere el conocimiento y comprensión de la anatomía y fisiología respiratoria, sus peculiaridades anatómicas y fisiológicas
de un sistema respiratorio en desarrollo donde encontraremos diferencias marcadas entre el neonato y el
adulto.
Dra. Clarisa Lauber
Dra. Gabriela López
Dr. Alberto Sánchez
Dra. Andrea Coli
Ilustración
•
Acuarela, autor Dra. Andrea Coli
Contacto
•
[email protected]
Los avances tecnológicos nos permiten utilizar modos
ventilatorios más protectivos, mas fisiológicos, y más
precisos, en un sistema dinámico, muchos de ellos en
etapa de formación, con lo cual sentimos la complejización de la ventilación.
Esta guía pretende ser un apoyo para el uso adecuado
de los modos ventilatorios y la monitorización, la cual
es de suma importancia para detectar problemas relacionados con el manejo de la vía aérea y ventilación.
Agradezco el trabajo realizado por los Dres. Gabriela
Lopez, Andrea Coli y Alberto Sanchez y un especial
reconocimiento al Ing. Rodrigo Sosa, quien dedicó
muchas horas de trabajo junto a nuestro equipo para
corregir, diagramar y construir las gráficas de esta guía.
Mi especial reconocimiento a la Dra. Andrea Coli autora
de la acuarela que sirvió de imagen para la Jornada de
Ventilación y la carátula de la presente guía.
Dra. Clarisa Lauber
Índice
•
Objetivos de la monitorización en la ventilación
mecánica en pediatría...........................................1
•
Monitorización en la ventilación mecánica
en pediatría
Resistencias.............................................................2
Compliance y Resistencia no elástica.....................4
Presión en vía de aire..............................................6
•
Curvas flujo-tiempo y presión tiempo
Modalidad volumen controlado y flujo
constante.................................................................7
Modalidad presión controlada y flujo
desacelerado...........................................................8
•
Situaciones frecuentes y sus soluciones
Utilidad de la curva flujo-tiempo..............................9
Utilidad de la curva presión-tiempo.......................10
•
Presión media de la Vía
Aérea.....................................................................12
•
Curva Presión-Volumen
Fenómeno de Histéresis........................................13
Cambios en la compliance....................................14
Situaciones frecuentes..........................................15
•
Curva flujo-volumen
Situaciones frecuentes....................................17
•
Constante de tiempo
Llenado o vaciamiento alveolar............................18
Importancia clínica...............................................19
Sistema de ventilación.........................................20
•
“Compliance de la máquina de anestesia”.......21
•
Modos de ventilación en Anestesia
Fases del ciclo respiratorio..................................23
Clasificación........................................................25
Convencionales...................................................26
Ventilación controlada por presión......................28
Ventilación controlada por volumen....................29
Magnitudes físicas controladas...........................30
Programación de los parámetros ventilatorios....31
AutoFlow®...........................................................33
Soporte ventilatorio parcial..................................37
Ventilación asistida..............................................38
IMV vs SIMV.........................................................39
Ventilación con presión de soporte (PS)..............40
•
Protección pulmonar en ventilación
mecánica..............................................................41
•
Referencias bibliográficas.................................42
Monitorización en la ventilación
mecánica en pediatría: Resistencias
Objetivos de la monitorización en la
ventilación mecánica en pediatría
•
Evaluar las características mecánicas del sistema
respiratorio en sus 2 componentes: elástico y resistivo.
•
Ajustar el patrón ventilatorio que aseguren niveles
óptimos de presión en la vía de aire (VA), volumen
corriente (VC) y flujo inspiratorio.
•
Evaluar posteriormente los ajustes.
•
Detectar complicaciones.
El comportamiento mecánico de la ventilación
surge del análisis de 3 grandes parámetros: presiones, volúmenes y flujos así como de sus cambios
respecto al tiempo.
Se analizan curvas en relación al tiempo y bucles
presión-volumen y flujo-volumen.
1
Para poder ingresar un determinado volumen a los
pulmones se debe vencer:
1-
Resistencias elásticas
Son las que opone el sistema tóracopulmonar a la
expansión y se representa con el concepto de
compliance o inversa de la elastancia
La compliance describe la distensibilidad del
sistema tóracopulmonar, midiendo cómo cambia su
volumen total cuando cierta presión es aplicada
C=∆V/∆P
A mayor resistencia elástica (mayor rigidez del
sistema respiratorio) mayor será el aumento de
presión producido (∆P) por un determinado
aumento de volumen (∆V), por lo tanto mayor
elastancia, menor compliance
2-
Resistencias no elásticas
La mas importante es la resistencia de la vía de
aire (VA) (90% y 10% corresponde a la del
parénquima pulmonar y caja torácica
.
R=∆P/V
Cuando el flujo es laminar, baja velocidad, como
sucede en la VA distal, la resistencia de la VA es
directamente proporcional a la velocidad del flujo.
Cuando el flujo es turbulento, alta velocidad, como
sucede en la VA superior, la R no es constante y
aumenta en forma exponencial al aumento de flujo,
ya que el ∆P es directamente proporcional al
cuadrado de la velocidad del flujo
2
Monitorización en la ventilación
mecánica en pediatría: Resistencias
•
Mientras que en el adulto el 80% de la resistencia total
de la vía aérea se localiza en la vía aérea superior
-en los niños pequeños los bronquiolos y vías aéras de
pequeño diámetro representan la mayor parte de la
resistencia al flujo aéreo.
•
Las vías nasales suponen únicamente alrededor del
25%.
•
Esto se debe al pequeño diámetro de las vías aéreas y
a la falta de estructuras de soporte.
Monitorización en la ventilación
mecánica en pediatría: Compliance y
Resistencia no elástica
Compliance sus cambios son observables en la
curva o bucle presión-volumen
•
La curva presión-volumen estática se construye
durante la interrupción del flujo de gas y mide la
distensibilidad tóraco-pulmonar
Cest=Vt/(Pplat-PEEP)
Cest: compliance estática
Vt: volumen corriente
Pplat: Presión plateu o meseta (presión inspiratoria final durante
la pausa inspiratoria)
PEEP: presión positiva al final de la espiración
•
La curva presión-volumen dinámica se construye
durante el flujo de gas y mide la distensibilidad
tóraco-pulmonar y la resistencia de la VA y es un
10% a 20% menor que la Cest
Cdin=Vt/(Ppico-PEEP)
Cdin: compliance dinámica
(presión máxima en la VA)
Ppico: Presión inspiratoria pico
Resistencia sus cambios son observables en la
curva o bucle flujo-volumen
Rmax=(Ppico-Pplat)/F
Rmin=(Ppico-P1)/F
Rmax: resistencia total del sistema respiratorio (incluye VA, SET,
circuito, pulmones y caja torácica)
F: flujo de gas
SET: Sonda endotraqueal
Rmin: incluye la resistencia de la VA y de SET
P1: diferencia gradiente entre Pinsp y Pplat
3
4
Monitorización en la ventilación
mecánica en pediatría: Compliance y
Resistencia no elástica
Compliance
dinámica
mL/cm H2O
Aprox. 1/Kg
hasta los 10
años
Resistencia
cm H2O/L/s
Monitorización en la ventilación
mecánica en pediatría: Presión en vía
de aire
Recién
nacido
Lactante
Preescolar
Escolar
Adolescente y
Adulto
<4
10
30
50
100
•
La presión generada en la vía de aire (PVA) durante
la insuflación por el ventilador debe vencer dos
componentes, uno vinculado a las características
elásticas (Vt/C) y el otro a las resistencias al flujo
aéreo (Vt x R)
PVA=Vt / C + Vt x R
≥75
60
15-25
10-15
10-15
•
•
La VA del recién nacido (RN) se estrecha y se produce flujo turbulento en las tres primeras divisiones
bronquiales lo que causa un aumento exponencial de la
resistencia. En el RN la compliance de la caja torácica es
mayor que la pulmonar, por lo que la caja torácica no
detiene la expansión pulmonar: mayor riesgo de barotrauma.
Si se utiliza PEEP se sumará su valor a esta
ecuación.
Dicha ecuación permite explicar la morfología del
trazado de la presión en la vía de aire a lo largo de
un ciclo respiratorio durante la VMC (ventilación
mecánica controlada)
Presión
Presión Pico
“Resistencia
de vía aérea”
Pplat
Gradiente
“Presión de
compliance”
Resistencia
de vía aérea
Fase de
Flujo
Fase de
Pausa
Tiempo inspiratorio
5
6
Tiempo espiratorio
Tiempo (s)
Curvas flujo-tiempo y presión-tiempo:
Modaliddad volumen controlado y flujo
constante
Curvas flujo-tiempo y presión-tiempo:
Modaliddad presión controlada y flujo
desacelerado
Presión
P re s ión
PIP
P1
PLAT
Tiempo [s]
Pausa
insp.
Tiempo
inspiratorio
Tiempo espiratorio
Flujo
Durante la ventilación volumen controlado la presión
en la VA dependerá de las
características mecánicas
del pulmón; ésta aumenta
hasta un valor máximo o
PIP que es la presión
necesaria para vencer las
resistencias de la VA y del
circuito del ventilador.
Notar la curva de flujo
constante durante la fase
inspiratoria (onda
cuadrada)
La presión permanece
constante durante la
inspiración por lo que la
PIP es similar a la Pplat.
PIP
Tiempo [s]
Tiempo
inspiratorio
Tiempo
espiratorio
Flujo
Tiempo [s]
Al colocar pausa inspiratoria, la PIP cae hasta un
valor denominado presión
plateu o meseta (Pplat)
que refleja la presión de retroceso elástico o de distensión alveolar.
Tiempo [s]
Pplat es la mejor estimación de la presión alveolar en
ventilación mecánica y se recomienda no superar los 30
mmHg de modo continuo.
El gradiente de presión ente la PIP y Pplat permite
conocer el componente resistivo de la presión de la VA
(P1).
7
8
El flujo es máximo al inicio
para alcanzar la presión
prefijada y luego disminuye a medida que va
aumentando la presión
pulmonar.
Situaciones frecuentes y sus soluciones:
Utilidad de la curva flujo-tiempo
Situaciones frecuentes y sus soluciones:
Utilidad de la curva presión-tiempo
Ajustar tiempo inspiratorio
Flujo
Presión
Flujo no llega
a cero, tiempo
inspiratorio
insuficiente
1
2
3
PIP
Pplat
Tiempo [s]
Tiempo [s]
Ti
Tiempo
inspiratorio
Te
1
Ajustar tiempo espiratorio
Flujo
Ti
Te
9
10
Basal
2
PIP Pplat constante
diagnóstico:
resistencia VA
posibles causas:
-broncoespasmo
-secreciones
-acodamiento de la SET
3
PIP
Pplat
diagnóstico: disminución compliance
Flujo no llega
a cero, tiempo
espiratorio
insuficiente
(Auto PEEP)
Tiempo [s]
Tiempo espiratorio
Presión
Situaciones frecuentes y sus soluciones:
Utilidad de la curva presión-tiempo
Presión
Tiempo [s]
Pausa
espiratoria
autoPEEP
PEEP
total
Distinguir rápidamente el
modo de ventilación
controlada por
presión (PCV) o
por volumen
(VCV).
Presión media de la Vía Aérea
•
Es el valor promedio de la presión de la VA durante
la fase inspiratoria.
•
PmVA: área bajo la curva presión-tiempo / tiempo
respiratorio total
•
La PmVA depende de: PIP, Pplat, Tiempo inspiratorio, Tiempo espiratorio, PEEP externa y auto PEEP.
El tiempo inspiratorio depende de:
- Vt
- Velocidad de flujo inspiratorio
- Tipo de onda de flujo
- Presencia y duración de pausa
inspiratoria
Diagnosticar
auto PEEP o
PEEP intrínseca
(PEEP i).
Presión
Tiempo [s]
Pausa
espiratoria
autoPEEP
PEEP
total
Todas estas variables al modificar PmVA
modifican directamente la oxigenación
Ascenso de la
curva de presión
en la VA durante
la espiración.
Tiempo [s]
La PEEP i resulta del vaciamiento
incompleto de los alvéolos al final de la espiración.
Causas posibles: aumento de la resistencia, uso de
frecuencias respiratorias elevadas , volumen corriente
elevado, tiempos espiratorios insuficientes (relación I/E
baja)
11
12
Curva presión-volumen:
Cambios en la compliance
Curva presión-volumen:
Fenómeno de Histéresis
Los cambios
en la
compliance se
observan fácil1
mente en la
curva presiónvolumen.
2
1
La curva muestra los cambios
Presión [mbar]
en el volumen
pulmonar
respecto a los cambios de presión durante un ciclo
respiratorio.
3
1
PIS
Espiración
2
1
Inspiración
PII
1
Presión [mbar]
1
Volúmenes pulmonares (VP) bajos
cercanos a la capacidad residual
funcional (CRF), baja la compliance:
pequeños cambios del volumen
generan presiones altas
2
1
Es la porción recta mas complaciente
de la curva en la que se generan presiones relativamente bajas
3
1
Con VP altos cercanos a la capacidad
pulmonar total baja la compliance
PII: punto de inflexión inferior en la rama inspiratoria, es
la presión que se requiere para reclutar alvéolos y en la
rama espiratoria el PII corresponde al nivel de PEEP
requerido para evitar el colapso.
Fenómeno de histéresis: se requiere una presión mayor
para reclutar alvéolos en la inspiración de la que se
requiere para mantenerlos abiertos en la espiración.
PIS: punto de inflexión superior, indica el nivel en el
cual se produce menos reclutamiento.
Ventilando con volúmenes que superen el PIS y con
niveles de PEEP inferiores al PII se puede producir
sobredistensión pulmonar y colapso respectivamente.
Ajustar Vt o PIP para evitar sobredistensión.
13
La curva 2 muestra disminución de la compliance:
“Se requiere más presión para lograr llenar los pulmones con el mismo volumen”.
Esta situación puede deberse a:
• broncoespasmo
• intubación endobronquial no intencional
• aumento de la presión intraabdominal durante
cirugías laparoscópicas
Disminuciones menos pronunciadas de la compliance
pueden observarse durante los cambios de posición
del paciente (trendelenburg o decúbito ventral).
14
Curva presión-volumen:
Situaciones frecuentes
Curva presión-volumen:
Situaciones frecuentes
Escape
{
Aumento importante
de Paw y caída de Vt
Presión [mbar]
Fuga
Presión [mbar]
Secreciones
Presión [mbar]
Obstrucción de la sonda endotraqueal
Comienzo de
sobredistensión
Desplazamiento de
la curva a la derecha
Presión [mbar]
Sobredistensión
Presión [mbar]
Mejora de compliance con PEEP
Irregularidad en la
inspiración debida al
movimiento del diafragma
por ventilación espontánea,
como se observa en cese del
efecto del relajante muscular
Presión [mbar]
Movimiento diafragmático
15
16
Curva flujo-volumen:
Situaciones frecuentes
Flujo
Constante de tiempo:
Llenado o vaciamiento alveolar
Flujo
V
•
El llenado o el vaciamiento alveolar depende del
gradiente entre la presión inspiratoria y la presión
alveolar. Al inicio el llenado es mas rápido y luego
disminuye a medida que el alveolo se llena y
aumenta su fuerza retráctil.
•
La velocidad de llenado alveolar depende de la
duración de la inspiración y la de vaciamiento de la
duración de la espiración
•
La constante de tiempo determina la velocidad a la
que se produce el llenado o el vaciamiento alveolar.
V
Basal
Obstrucción al flujo espiratorio
Flujo
Flujo
En una constante de tiempo (τ: tau) se llena o vacía
63%, en 2τ 87% y en 3τ 95%
V
V
Fuga del
sistema
Fuga
τ= C x R
Secreciones
17
•
Si aumenta la compliance y/o la resistencia,
aumentará el tiempo necesario para el llenado
alveolar.
•
Si el tiempo espiratorio es menor a 3τ el
vaciamiento pulmonar no se completa.
•
La prolongación de la constante de tiempo es
también la expresión cuantitativa del atrapamiento
de aire (auto-PEEP). ej: corto tiempo espiratorio.
18
Constante de tiempo:
Importancia clínica
Constante de tiempo:
Sistema de ventilación
Los pulmones del RN se llenan y vacían mas rápidamente que en el adulto porque las constantes de tiempo
inspiratoria y espiratoria son mas bajas
Esto determina que la relación I:E es próxima a 1:1 en el
RN y 1:2 en el adulto
Por esta variabilidad
de las constantes de
tiempo respiratorias
inspiratorio
0,4 a 0,6
1,2
(segundos)
con la edad, es
especialmente
espiratorio
0,4 a 0,6
2,4
(segundos)
importante que se
programen los
tiempos inspiratorios y espiratorios o la frecuencia
respiratoria y relación I:E mirando la curva de flujotiempo en el modo presión controlada.
tiempo
Recién
nacido
Niños
adolescentes
En ventilación presión controlada en niños, el tiempo
inspiratorio más adecuado es el menor durante el cual
se produce flujo en dirección al paciente, no
debiéndose prolongar el tiempo inspiratorio cuando el
flujo llega a cero.
•
Es el tiempo requerido para que los cambios en la
composición del gas fresco produzcan los mismos
cambios en la composición del gas en el circuito
anestésico.
•
La constante de tiempo es el tiempo que lleva llenar
el circuito en un 63%.
•
El volumen interno de un circuito circular oscila
entre 4,5 a 8 litros
•
Constante de tiempo : volumen interno / flujo
•
Si el volumen interno es 5 L y el flujo 1 L/min.,
5 minutos será la constante de tiempo del circuito.
•
En la práctica colocamos un flujo de 1 L/min y el
vaporizador de sevofluorane al 1%, cronometramos
el tiempo que lleva llegar a 0,63% de sevofluorane
en el analizador de gases y así medimos la
constante de tiempo del circuito.
Si el tiempo espiratorio que se fija no es suficiente para
el vaciamiento se produce sobredistensión o autoPEEP . Se debe observar la curva flujo tiempo y asegurarse que el flujo llegue a cero antes de iniciarse la
siguiente inspiración.
En modos volumen controlado , la curva de flujo no
ayuda a programar el tiempo inspiratorio, ya que el flujo
es constante durante todo el tiempo inspiratorio.
19
20
“Compliance de la máquina de
anestesia”
“Compliance de la máquina de
anestesia”
•
•
•
El volumen interno de las máquinas de anestesia
genera la “Compliance de la máquina de
anestesia”, termino inapropiado que hace referencia al volumen compresible que queda comprimido
dentro de la máquina de anestesia por cada cmH2O
de presión positiva que se genera en ventilación
mecánica. Este volumen queda retenido dentro de
la máquina de anestesia y si no se compensa, disminuye el volumen corriente que le llega al paciente.
Siguiendo la Ley de Boyle que rige la compresibilidad de los gases, se pierde 1 mL de volumen
corriente, por litro de volumen interno de la
máquina, y por cmH20 de presión que se alcance
dentro de la máquina. Esta situación puede ser muy
comprometida si se quiere ventilar niños pequeños
menores de 10 kg.
21
•
22
Los sistemas de compensación de la “compliance
de la máquina de anestesia”, son sistemas diseñados para administrar mas volumen del programado
para compensar el volumen comprimido dentro de
la máquina de anestesia y minimizar el efecto
anteriormente explicado. Según lo eficaces que
sean se pierde más o menos volumen corriente en
cada ventilación del paciente. Esta es la causa
principal por la que las máquinas de anestesia con
sistemas de compensación no eficaces, hipoventilan en modalidades de volumen a pacientes con
baja compliance dinámica (niños < 10 Kg.).
Si ventilamos por presión en vez de por volumen e
incrementamos la presión máxima hasta conseguir
el volumen corriente adecuado al peso de ese niño,
podremos ventilar de forma segura al paciente
aunque el sistema de compensación no funcione
adecuadamente.
Modos de ventilación en Anestesia:
Fases del ciclo respiratorio
Modos de ventilación en Anestesia:
Fases del ciclo respiratorio
•
•
•
Disparo o inicio de la
inspiración; comenzada por el paciente
o el ventilador.
Mantenimiento de la
inspiración; puede
ser por presión o
volumen/flujo
Ciclado;
es
el
cambio de fase
inspiratoria a espiratoria y puede ser por
volumen, flujo o
tiempo.
Espiración: suele ser
pasiva y determinada por las demás
variables.
Límite
Ciclado
Base
Tiempo [s]
Disparo
Tiempo
inspiratorio
Flujo
•
P re s ión
Se distinguen cuatro fases en el ciclo respiratorio:
Tiempo
espiratorio
Límite
Variables de fase
Responsables de iniciar, mantener y finalizar las fases
inspiratoria y espiratoria
•
Disparo
Las mas usadas son:
- Tiempo (disparo por tiempo): el ventilador
inicia la inspiración según la frecuencia fijada e
independiente del esfuerzo del paciente.
- Presión (disparo por presión): el ventilador
registra un descenso de la presión por debajo
del valor programado (esfuerzo del paciente) y
comienza la inspiración.
- Otras: flujo o movimientos torácicos
•
Límite; valor máximo de presión o volumen que no
debe superarse durante la inspiración.
•
Ciclado; la variable de ciclo termina la inspiración y
puede ser:
- Por tiempo: según el Tinsp programado
- Por volumen: según se complete el volumen
inspiratorio predeterminado
- Por flujo: cuando el flujo inspiratorio disminuye a un nivel prefijado
•
De base; presión que se alcanza al finalizar la
espiración y su valor depende del nivel de PEEP
Ciclado
Disparo
Tiempo [s]
23
24
Modos de ventilación en Anestesia:
Fases del ciclo respiratorio
Modos de ventilación en Anestesia:
Convencionales
Variables de control
Variables controladas por el ventilador que se mantienen
constantes a pesar de los cambios de carga impuestos.
Son la base para definir los modos ventilatorios
•
Controlados por volumen
Se definen por:
•
Controlados por presión
•
Inicio de la inspiración; por el paciente (asistida) o
por el ventilador (controlada).
•
Variable de control o progrmada; presión o
volumen/flujo.
•
Variable de fase (fin de la inspiración); tiempo, flujo
o volumen.
Característica de la espiración; tiempo y
existencia de PEEP
•
Modos de ventilación en Anestesia
Modo
•
Convencionales:
Controlado por presión
Controlado por volumen
•
No convencionales: Controlado por presión
con volumen garantizado
(AutoFlow®)
Presión soporte
Asistida
25
Variable
programada
Controlado
por volumen
Volumen
corriente
Controlado
por presión
Presión pico
o PIP
26
Variable
dependiente
Onda de
flujo
Presión
(definir valor
máximo)
Cuadrada,
desacelerada
o sinusoidal
Volumen
Desacelerada
Ciclado (fin
inspiración)
Volumen,
tiempo o
flujo (según
ventilador)
Tiempo
inspiratorio
(Tinsp)
Cambios en la
resistencia
compliance
pulmonar
El Vt se
mantiene
constante
El Vt puede
variar
Modos de ventilación en Anestesia:
Ventilación controlada por presión
Presión
Modos de ventilación en Anestesia:
Convencionales
Tiempo [s]
Tiempo espiratorio
Tiempo
inspiratorio
Tiempo
espiratorio
Flujo
Tiempo
inspiratorio
Volumen
Tiempo [s]
VCV: la onda de
flujo es cuadrada. La
curva de presión de
VA no es constante
y tiene PIP y Pplat.
(cuando se pauta
pausa inspiratoria).
La inspiración
termina al alcanzar el
volumen programado el cual no
depende de cambios
en la compliance y/o
resistencias. La
presión alcanzada
dependerá de las
resistencias y de la
compliance.
Tiempo [s]
VCP: durante la
inspiración la presión
de VA es constante y se entrega un flujo desacelerado
de gas, hasta que el ventilador cicla por tiempo y
termina la inspiración.
El volumen entregado dependerá de cambios en la
compliance y en las resistencias.
VCV
VCP
•
•
1- Constante de tiempo: producto de la
τ
resistencia y la compliance ( = C x R)
2- El gradiente de presión entre la PIP y la
PEEP
3- Tiempo inspiratorio determinado por la FR y
la relación I:E
•
•
•
•
•
27
Se fija una PIP que será constante durante toda la
fase inspiratoria
El Vt es variable y depende de tres componentes:
28
Ventajas
El flujo desacelerado permite una mejor distribución de gas a nivel pulmonar mejorando el
intercambio gaseoso
Evita presiones altas en la vía de aire
Si existen pérdidas en el sistema, lo que puede
suceder cuando se utilizan dispositivos supraglóticos o SET sin manguito las puede llegar a compensar
Desventajas
Si aumenta la resistencia o disminuye la
compliance puede producirse hipoventilación
alveolar inadvertida
Desarrollo de auto PEEP, lo que disminuye la
presión efectiva para la ventilación, disminuyendo
en consecuencia el Vt
Modos de ventilación en Anestesia:
Ventilación controlada por volumen
•
•
Modos de ventilación en Anestesia:
Magnitudes físicas controladas
Se fija un volumen corriente Vt
La presión en la VA será variable y dependerá de:
1- Volumen administrado
2- Flujo inspiratorio
3- Condiciones mecánicas del aparator respiratorio
Se debe fijar una presión máxima para evitar
barotrauma
Tiempo
•
•
•
•
•
•
Frecuencia: ciclos respiratorios/min
TI: tiempo que dura la inspiración
TE: tiempo que dura la espiración
TTOT: TI + TE
TI/TTOT: veces que el TI se incluye en el TTOT
Relación I:E: veces que el TI se incluye en el TE
TI
TE
Ventajas
•
VCV
Asegurar el volumen corriente programado
Depende del flujo y del Vt
programados
Desventajas
•
•
VCP
La resistencia es proporcional al flujo (linealmente
en flujo laminar y exponencialmente en flujo turbulento)
Si se ventila paciente con alta resistencia como el
RN, el flujo constante de este modo de ventilación
produce mayor resistencia
Si existe pérdidas en el sistema, pueden no ser
compensadas
29
PSV
30
Se establece en el panel de
control
Depende del esfuerzo, de la FR
y del flujo inspiratorio
Función de la
duración del
TI y del
TTOT
Modos de ventilación en Anestesia:
Programación de los parámetros ventilatorios
•
Volumen corriente
Se programa inicialmente en VCV. Es un parámetro
dependiente en VCP
El Vt bajo de 5-6 mL/Kg seguros en el adulto no es
aplicable en el niño pequeño por el aumento del
espacio muerto por lo que el volumen inicial es 6-8
mL/Kg
•
PIP
Se programa en VCP
•
FR
Se programa usualemte en:
-25 a 30 para el lactante
-20 a 25 para niños pequeños
-12 a 20 para escolares y adolescentes
•
Tiempo inspiratorio
Se programa directa o indirectamente en VCP o
VCV. En VCV se puede adicionar pausa con flujo
cero que favorece la distribución del gas pulmonar.
Si el TI es prolongado permite velocidades de flujo
mas bajas, disminuyendo resistencias dinámicas
de la VA y mejora la distribución del gas intrapulmonar; en contrapartida aumenta la PmVA por lo
que disminuye el retorno venoso y el gasto
cardíaco.
Si el TI es corto aumenta la resistencia de la VA al
incrementar la velocidad del aire distribuyéndose a
alvéolos mas distensibles. En VCV aumenta la PIP
y el riesgo de barotrauma.
31
Modos de ventilación en Anestesia:
Programación de los parámetros ventilatorios
•
PEEP
Si bien la indicación formal es para patologías con
disminución de la capacidad residual funcional
(CRF) es
conveniente aplicar un nivel bajo de PEEP para
evitar el colapso alveolar.
•
Relación I:E
Es importante programar los tiempos inspiratorios y
espiratorios adecuados a cada paciente, en especial el pediátrico, a través de la curva de flujotiempo.
Por la variabilidad de las constantes de tiempo respiratorias con la edad es importante programar los
tiempos inspiratorios y espiratorios; o bien la
frecuencia respiratoria y la relación I:E observando
la curva flujo-tiempo y programando los tiempos
según requieran las condiciones específicas de de
cada pulmón.
En modos controlados por volumen, la curva de
flujo no puede ayudar a programar el TI, ya que es
constante durante todo el TI.
En relación al TE, lo mas importante en el paciente
pediátrico es evitar que se produzcan fenómenos
de sobre distensión dinámica y auto PEEP (PEEP
intrínseca) por no dejar el TE suficiente a los pulmones para liberar todo el aire que entró en la
inspiración.
32
Modos de ventilación en Anestesia:
AutoFlow®
Modos de ventilación en Anestesia:
Usos de AutoFlow®
•
AutoFlow® es un modo de presión (curva de flujo
desacelerado) al que se le pauta un volumen corriente (Vt). Asocia un software que calcula la compliance del paciente, autorregulando el flujo para
entregar el Vt objetivo a la mínima presión posible.
•
Cirugías con grandes cambios de compliance
dinámica pulmonar como las que se producen
debido a las continuas manipulaciones del cirujano
en cirugía abdominal, torácica o por neumoperitoneo de la cirugía laparoscópica.
Se progrmama el volumen corriente (Vt objetivo,
constante en equilibrio de la mecánica pulmonar y
sistema de ventilación).
La presión es variable (se fija un valor máximo como
protección.
El flujo es desacelerado, no hay pausa inspiratoria.
•
Recién Nacido, se deberá valorar a futuro con estudios prospectivos especialemte dirigidos, ya que
combina las ventajas de los modos controlados
por presión y por volumen. Por otra parte, el flujo
desacelerado es especialemnte beneficioso en
ventilación con circuito circular para conseguir la
compensación de volumen compresible del
circuito, punto muy delicado a tener muy en cuenta
en la ventilación con circuito circular en el paciente
neonatal.
•
En ventilación asistida controlada por volumen,
cuando el paciente empieza a realizar esfuerzos de
respiración espontáneos, AutoFlow® aumenta o
reduce el flujo de gas según estos esfuerzos.
•
•
Se puede adicionar al modo trigger y presión de
soporte
Presión
Presión variable hasta alcanzar
el volumen programado
Tiempo [s]
En cada ciclo la presión va aumentando hasta llegar al
Vt programado.
Cada vez que cambie el Vt por condiciones del
paciente, el ventilador calcula la compliance y cambia
el flujo para mantener el volumen constante con cambios máximos de 3 mbar por respiración. La Pinsp no
excederá la Pmax establecida o estará limitada a una
presión de 5 mbar por debajo del límite de alarma de
presión.
33
34
Modos de ventilación en Anestesia:
Precauciones en el uso de AutoFlow®
•
•
•
No limitar la presión máxima por debajo de
40-45 cmH2O
Las presiones máximas elevadas, aunque exista
una disminución en la compliance dinámica, no
aumenta la presión transpulmonar con lo cual no
genera riesgo directo de barotrauma
Pautar correctamente los tiempos inspiratorios
y espiratorios directamente o a través de la FR y
la relación I:E
La curva mas importante para aprender a programar los tiempos inspiratorios y espiratorios
adecuados a cada paciente es la curva de flujotiempo. Si programamos mal los tiempos inspiratorios en AutoFlow® las presiones máximas alcanzadas serán excesivamente altas si el tiempo inspiratorio es demasiado corto o serán excesivamente
bajas si el TI programado es demasiado largo.
Modos de ventilación en Anestesia:
AutoFlow®
Ventajas
•
Comparte las ventajas de las modalidades de volumen; mantiene un volumen minuto constante.
•
Comparte las ventajas de las modalidades
controladas por presión; se ventila con picos de
presión mas bajos y flujo desacelerado que en
algunos pacientes mejora el llenado alveolar y la
distribución de aire pulmonar.
•
Permite la respiración espontánea del paciente.
Desventajas
•
Presencia de fugas paciente muy elevadas
Especialmente con mascarilla laríngea o tubos sin
“neumotaponamiento”, el algoritmo recalculará
continuamente la compliance.
Se debe corregir o reducir las fugas paciente a
límites normales.
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36
Ninguna que se conozca hasta el momento
Modos de ventilación en Anestesia:
Soporte ventilatorio parcial
Modos de ventilación en Anestesia:
Ventilación asistida
•
El ventilador detecta el ritmo y la intensidad del
esfuerzo respiratorio del paciente y provee asistencia mecánica acorde.
•
•
El esfuerzo activo del paciente provoca el inicio de
la inspiración pero el ciclo ventilatorio es completado por el ventilador.
•
Aparece una deflexión en la curva de presión cuya
magnitud dependerá del umbral de disparo establecido y del grado de adaptación del paciente al
ventilador.
Ventilación mandatoria intermitente (IMV)
- Se utiliza como soporte parcial de la ventilación.
- El ventilador suministra ciclos mandatorios programados, controlados por volumen o presión,
según la programación del operador.
- Entre los ciclos mandatorios el paciente puede
realizar ventilaciones espontáneas con volumen
corriente, tiempo inspiratorio y flujo propios.
•
•
Trigger
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
- El ventilador modula la perioricidad del disparo
mandatorio para que coincida con el esfuerzo
inspiratorio del paciente, es decir, que el paciente
gatilla con su esfuerzo el inicio del ciclo mandatorio.
- Entre ciclos mandatorios el paciente puede
realizar respiraciones espontáneas.
•
Se debe programar una frecuencia respiratoria de
respaldo, que si no es alcanzada, el ventilador pasa
a modo controlado sincronizado por tiempo.
•
Se puede aplicar PEEP tanto a los ciclos mandatorios como los espontáneos.
•
Se recomienda adicionar presión de soporte a las
ventilaciones espontáneas para compensar el
aumento del trabajo producido por el tubo
endotraqueal, el ventilador y la presencia de auto
PEEP.
- Variable que se debe alcanzar para iniciar la fase
inspiratoria y puede ser de presión o flujo.
- Se programa previamente un nivel de sensibilidad
o umbral de la variable. Si el esfuerzo del paciente
no supera el umbral, el ventilador cicla por tiempo.
- Los modos por flujo requieren menor esfuerzo
para iniciar la inspiración.
- Puede asistirse por presión o por volumen.
37
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Modos de ventilación en Anestesia:
Ventilación con presión de soporte (PS)
Presión
Modos de ventilación en Anestesia:
IMV vs SIMV
Embolada mandatoria
mecánica
Respiraciones espontáneas
IMV
Tiempo [s]
Presión
Se observa la asincronía entre las respiraciones
espontáneas y la embolada mandatoria.
Puede ocurrir que sin dar tiempo a terminar la
fase espiratoria espontánea, se inice una nueva
fase mandatoria.
Embolada mandatoria
mecánica
Respiraciones espontáneas
Embolada sin sincronizar
SIMV
•
Forma de asistencia a la ventilación espontánea.
•
Gatillado por el paciente, limitado por presión y
ciclado por flujo.
•
Aplica una presión positiva constante durante toda
la inspiración (en meseta).
•
El valor de PS aplicado debe lograr un volumen
corriente de 7-10 mL/Kg o normalizar la frecuencia
respiratoria.
•
El ciclado se produce cuando se alcanza un umbral
de flujo mínimo, en general 25% del flujo inicial o un
nivel absoluto de 2-6 L/min.
•
Para intentar el destete del ventilador se sugiere
valores de PS de 5-10 cmH2O.
•
A mayor nivel de PS, la contribución del paciente al
inicio de la inspiración disminuye; con niveles
mayores de 25 cmH2O se comporta como un
soporte ventilatorio total.
•
Se debe programar una forma ventilatoria alternativa en caso de apnea.
Tiempo [s]
Embolada ventilatoria sincroniza
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40
Protección pulmonar en ventilación
mecánica
Referencias bibliográficas
•
Javier García-Fernandez y col. Ventilating the
newborn and child. Current Anaesthesia & Critical
Care 21 : 262-268 2010.
•
Ventilación Mecánica en Pediatría. Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva. Manual del Curso
de Ventilación. Ed. Panamericana 2014.
•
Ventilación Mecánica . Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva. Libro del Comité de Neumología
Crítica.Ed.Panamericana . 2ª edición.2011
•
Hurtado J., Santos C. En: Medicina Intensiva Respiratoria. Oficina del libro FEFMUR. 2005.
FiO2 < 0,6 y Vt 6-7 mL/kg (siempre y cuando la
máquina de anestesia tenga adecuada compensación para el volumen compresible; alternativamente aumentar 2-3 mL/kg mas para evitar la caida
del Vt).
•
Sitio web www.ventilacionanestesiapediatrica.com
•
Walid Habre y col. Neonatal ventilation.
Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology 24 :353-364 2010.
•
Presión plateau menor a 30 cmH2O para minimizar
el riesgo de barotrauma.
•
Aguilar G. y col. Ventilatory pressure modes in
anesthesia. Current Anaesthesia & Critical Care
21:255-261 2010.
•
Para evitar el “recolapso” luego del reclutamiento
mantener la PEEP óptima, a saber, el menor valor
posible de PEEP que mantenga la mejor relación
PaO2/FiO2 y la mejor compliance dinámica.
•
Curves and Loops in Mechanical Ventilation.
Rittner F., Döring M. Drӓger.
El objetivo es reclutar alvéolos e impedir el colapso.
•
•
•
La PIP es la presión que abre los alvéolos
(reclutamiento) y la PEEP la que los mantiene abiertos. Durante el reclutamiento con VCP la PIP no
debe superar los 30 cmH20 en pulmones sanos y
40-45 cmH20 en pulmones con distrés.
La diferencia PIP-PEEP no debe ser mayor de 15
cmH2O y como mínimo PEEP 5 cmH2O (evitar así
sobredistensión o atelectasia). La PEEP se incrementa de 5 cmH2O controlando la presión arterial
que no debe disminuir mas de 20%.
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