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Prevención de las Miocardiopatías y Riesgo de
Padecerlas
F. García Gallego
Introducción
Las miocardiopatías constituyen un conjunto de procesos patológicos cuyo
denominador común es la disfunción del tejido muscular cardíaco originado por causas
que le afectan directamente. La OMS siguiendo la escuela inglesa clasificó las
miocardiopatías desde el punto de vista anatomoclínico en dilatadas, hipertróficas y
restrictivas1,2. En esta clasificación se hace hincapié en el mecanismo fisiopatológico,
anatómico y clínico. La miocardiopatía dilatada se caracteriza por el fallo sistólico, la
dilatación cardíaca y los síntomas congestivos de insuficiencia cardíaca; la hipertrófica,
por el fallo diastólico del ventrículo izquierdo, síntomas de insuficiencia cardíaca
coexistiendo 0 no con obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo,
y las restrictivas, por un fallo, también diastólico, aunque similar al de la constricción
pericárdica sin incremento acompañante de la masa miocárdica y clínica de congestión
sistémica y pulmonar (tabla 27.1). Desde el punto de vista etiológico se han involucrado
múltiples causas que afectan directamente al miocardio permaneciendo desconocida,
hasta ahora, e inespecífica la presentación en
muchos casos3 (tabla 27.2).
Miocardiopatía dilatada
Según la nueva clasificación de la OMS este
concepto engloba tanto las enfermedades del
miocardio de etiología desconocida como
aquellas
que
específicamente
producen
disfunción sistólica y dilatación cardíaca. Incluso
están comprendidas la disfunción secundaria a
enfermedad coronaria, hipertensiva o valvular
cuando
la
disfunción
miocárdica
es
desproporcionada con la gravedad de la
sobrecarga o lesión isquémica1.
A efectos de la prevención primaria es básico el
conocimiento de las causas de estos procesos,
puesto que existen tipos de miocardiopatía
dilatada que son reversibles como las producidas
por la ingesta de alcohol, embarazo, déficit de
selenio,
hipofosfatemia,
hipocalcemia,
enfermedad tiroidea, consumo de cocaína y
taquicardia crónica. Alrededor del 20% de los pacientes con miocardiopatía dilatada
tienen formas familiares que se transmiten genéticamente de forma heterogénea bien de
manera autosómica dominante, autosómica recesiva o ligadas al cromosoma X. Se ha
localizado el gen responsable de la miocardiopatía dilatada familiar en el cromosoma
1q324. Así pues, las medidas preventivas, dado el carácter tan heterogéneo de estos
procesos, son muy diversas y pueden comprender desde la utilización de insecticidas
para suprimir el vector de transmisión en la enfermedad de Chagas hasta el consejo
genético en las formas familiares.
Causas primarias de disfunción sistólica
Miocarditis
Muchos investigadores sostienen la hipótesis de que la miocardiopatía dilatada es el
resultado de una miocarditis aguda viral, bien sea por acción directa del agente patógeno
o bien como consecuencia de una reacción autoinmune desencadenada por la infección
viral5. Clínicamente, se conoce que en aquellos pacientes con miocarditis en los que
persistan las alteraciones electrocardiográficas durante más de un mes que incluyan
hipertrofia ventricular izquierda, auricular izquierda, bloqueo completo de rama
izquierda o fibrilación auricular persistente éstas se correlacionan con mayor daño
ventricular y a la postre con mayor mortalidad 5. La recuperación del tamaño y función
ventricular se asocia con mejores tasas de supervivencia. La presencia de disfunción
ventricular derecha valorada por ecocardiografía es un predictor de muerte o de
necesidad de trasplante 6. Sin embargo, las alteraciones ecocardiográficas no se
correlacionaron con la presencia de actividad inflamatoria en la biopsia miocárdica. Las
miocarditis que simulan alteraciones electrocardiográficas de infarto de miocardio
pueden tener un pronóstico bueno y en una de las series más grandes que se han
comunicado, incluso aquellos pacientes que presentaron shock cardiogénico y
requirieron balón de contrapulsación presentaron un desenlace favorable a largo plazo79
.Miocardiopatía del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
En los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida se han descrito
alteraciones cardíacas que afectan al pericardio, miocardio, endocardio y válvulas'°. La
afectación miocárdica puede deberse al propio VIH, a infecciones oportunistas
(citomegalovirus, Coxsackie, toxoplasma, histoplasma, criptococo, Aspergillus y virus
de Epstein-Barr) y a sustancias cardiotóxicas (alcohol, cocaína o fármacos como
doxorubicina e interferón alfa, utilizados en el tratamiento del sarcoma de Kaposi), y
también a la zidovudina empleada como tratamiento anti-VIH11 Otros factores
implicados han sido la producción de factor de necrosis tumoral, déficit nutricionales
(vitamina B1 o selenio) o reacciones autoinmunes contra las células miocárdicas. La
afectación ha sido demostrada en estudios anatomopatológicos de series autópsicas del
15% al 50% de los casos12. En los estudios ecocardiográficos se ha encontrado
disfunción ventricular entre el 8 y el 40% 13. Los pacientes que desarrollan insuficiencia
cardíaca aguda pueden fallecer en insuficiencia cardíaca congestiva en pocas semanas
14
. Los pacientes con disfunción ventricular sin dilatación, generalmente, presentan
resolución espontánea. Sin embargo, los pacientes con disfunción ventricular izquierda
grave que cursa con insuficiencia cardíaca grave tienen mal pronóstico a corto plazo con
una mortalidad superior al 50% al año de evolución 113. Una excepción son los pacientes
con disfunción secundaria a hipersensibilidad a fármacos o por cardiotoxicidad en los
que la función ventricular suele normalizarse tras la retirada del agente causal 14.
Miocardiopatía alcohólica
Aunque el consumo moderado de alcohol se ha considerado, por algunos autores,
beneficioso, especialmente en la forma de vino tinto, para el corazón por su efecto sobre
el perfil lipídico, la agregación plaquetaria y efecto fibrinolítico 15-17, el consumo
excesivo y crónico de alcohol se asocia a insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión
arterial, arritmias y muerte súbita 18,19. Es la princicipal causa de miocardiopatía dilatada
secundaria, no isquémica, en el mundo occidental, donde se calcula que el 66% de la
población adulta consume alcohol en cierto grado y más del 10% son fuertes bebedores.
La miocardiopatía alcohólica se presenta más comúnmente en varones de 30 a 55 años
que son asiduos consumidores de whiskq, vino o cerveza por lo general durante más de
10 años. La miocardiopatía alcohólica no es sólo característica de la población con
pocos recursos económicos en la que se acompaña de desnutrición y afectación severa
del hígado (cirrosis alcohólica), sino que muchos pacientes
son individuos bien nutridos de nivel socioeconómico medio o alto sin enfermedad
hepática ni neuropatía acompañante; por este motivo pueden pasarse por alto los
antecedentes de consumo de alcohol en estos pacientes, a menos que se mantenga un
elevado índice de sospecha y se haga un interrogatorio cuidadoso acerca del hábito de
bebida3.
La historia natural de la miocardiopatía alcohólica depende de los hábitos de ingestión
de alcohol de cada paciente. La abstinencia total en los estadios iniciales de la
enfermedad provoca la resolución de las manifestaciones de insuficiencia cardíaca
congestiva y la normalización del tamaño del corazón20,21. Aunque los enfermos con
insuficiencia cardíaca grave no tienen mejoría de la función miocárdica el consumo
persistente de alcohol da origen a mayores daños miocárdicos, fibrosis con insuficiencia
cardíaca congestiva rebelde al tratamiento y, por lo tanto, peor pronóstico. La muerte se
debe, también, a arritmias, bloqueo cardíaco y embolia sistémica o pulmonar 22.
Miocardiopatía por cocaína
Aunque la cocaína puede causar isquemia miocárdica aguda y consecuentemente infarto
agudo de miocardio, arritmias malignas y muerte súbita por varios mecanismos que
incluyen la inducción de vasospasmo, agregación plaquetaria y formación intracoronaria
de trombos 23, su consumo puede producir depresión aguda de la función miocárdica sin
infarto de miocardio bien por efecto tóxico directo, por miocarditis o por ambos efectos
asociados. Se cree que son consecuencia de las altas concentraciones de catecolaminas
circulantes que produce el consumo de cocaína. En los estudios anatomopatológicos de
los pacientes que han fallecido por causas directamente relacionadas con el consumo de
cocaína se ha encontrado hasta un 20% de afectados por lesiones compatibles con
miocarditis. Se han descrito casos de miocardiopatía dilatada relacionada con el
consumo de la droga y que han
revertido una vez que han abandonado la drogadicción. Otros factores coadyuvantes son
la toxicidad de los metales pesados como el manganeso que contamina frecuentemente
la cocaína consumida, o bien fenómenos de aturdimiento miocárdico por
vasoconstricción que pueden influir en la evolución particular de algunos casos 24.
Miocardiopatía periparto
Consiste en la dilatación del corazón e insuficiencia cardíaca congestiva de causa
inexplicable durante el último trimestre del embarazo o hasta 6 meses después del parto.
El proceso afecta principalmente a multíparas y mayores de 30 años aunque puede
presentarse en cualquier mujer embarazada, siendo más frecuente en mujeres de origen
afroamericano. La tasa de mortalidad puede oscilar entre el 25 y el 50%25. El pronóstico
depende de la normalización del tamaño y la función del ventrículo izquierdo tras el
primer episodio de insuficiencia cardíaca siendo bueno si la recuperación es total e,
incluso, se pueden tolerar embarazos posteriores aunque se deben desaconsejar futuros
embarazos especialmente si persiste cardiomegalia26.
Miocardiopatías asociadas a enfermedades neuromusculares
Entre ellas cabe destacar las distrofias musculares que se caracterizan por una
degeneración progresiva del tejido muscular sin afectación del sistema nervioso central
ni periférico27. La forma más grave es la enfermedad de Duchenne producida por la
alteración del gen de la distrofina localizado en el cromosoma X 28. La distrofina es una
proteína que forma parte de un complejo proteico estructural que une el citosqueleto de
la fibra muscular ala matriz extracelular, y está presente tanto en la célula muscular
esquelética como en la miocárdica. En este síndrome pueden desarrollarse insuficiencia
cardíaca rápidamente progresiva, arritmias ventriculares o supraventriculares aunque
pueden presentarse largos períodos de estabilidad clínica 29.
La distrofia miotónica de Steinert es una enfermedad producida por expansión de
tripletes, en este caso la expansión de un triplete CTG en un gen del cromosoma 19 que
codifica una proteincinasa (miotonina)30. Como en otras enfermedades por expansión de
tripletes, el número de repeticiones condiciona la edad de aparición y la gravedad de los
síntomas. El corazón se ve afectado muy frecuentemente, hasta en el 84% en algunas
series, aunque la mayoría no tienen síntomas cardíacos 31. La afectación cardíaca se
caracteriza por alteraciones en la formación y conducción del impulso eléctrico y los
riesgos principales son el síncope y la muerte súbita 32,33.
La ataxia de Friedreich es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva producida
por una expansión de tripletes GAA en un gen del cromosoma 9 que codifica la proteína
fraxatina34. El compromiso cardiológico es la regla, mediante ECG y ecocardiograma se
detectan alteraciones hasta en el 95% de los enfermos pudiendo su presentación
anatomoclínica corresponder al modelo dilatado o hipertrófico. El modelo hipertrófico
es más frecuente que el dilatado aunque este último es más expresivo
sintomáticamente35.
Otras formas de miopatías congénitas, inflamatorias y metabólicas tienen afectación
cardiológica asociada. Entre estas últimas cabe destacar las glucogenosis, especialmente
las tipo II por déficit de maltasa ácida o enfermedad de Pompe, la tipo III, por déficit de
enzima desramificante o enfermedad de Cori-Forbes, el tipo IV por déficit de enzima
ramificante o enfermedad de Andersen y el tipo VIII por déficit de la fosforilasa B
cinasa 27. También, las enfermedades mitocondriales bien por afectación de la cadena
respiratoria o por
déficit
de
carnitina
se
asocian con la
presencia
de
miocardiopatía.
Las primeras se
caracterizan por
la aparición de
fibras
rojorasgadas en las
células
musculares
esqueléticas por
acumulación de
mitocondrias
anormales
subsarcolémicas
e
intermiofibrilares
. La presencia de
cardiomiopatía
en presencia de
alteraciones
familiares
sugestivas
de
alteraciones
neurológicas (miopatía, sordera neurosensorial, retinopatía pigmentaria, atrofia óptica,
ataxia cerebelosa, convulsiones, cefaleas vasculares, demencia, mioclonía y elevación
sérica del ácido láctico o pirúvico) deben alertarnos de su presencia36. Los déficit de
carnitina pueden ser primarios y se heredan de forma autosómica recesiva, o
secundarios a enfermedad renal, fármacos u otros 37.
Displasia arritmogénica de ventrículo derecho
Es una forma especial de miocardiopatía que se caracteriza por la sustitución progresiva
de la pared del ventrículo derecho por tejido adiposo38. Esta sustitución puede afectar
también al ventrículo izquierdo incluso de forma extensa y exclusiva39. Se suele asociar
a arritmias ventriculares con una evolución clínica variable; los pacientes tienen un
riesgo constante de muerte súbita40,41.
Miocardiopatía por antineoplásicos
Diversos fármacos antineoplásicos pueden ocasionar alteraciones agudas y/o crónicas
del miocardio, estas últimas pueden evidenciarse meses después de haberse
interrumpido el tratamiento. Algunos de ellos pueden producir insuficiencia cardíaca
fulminante y muerte. Especial mención debe realizarse de los derivados de la
antraciclina como la adriamicina, utilizada en el tratamiento del cáncer de mama,
pulmón, tiroides, endometrio, ovario, linfomas, sarcomas, y particularmente de la
daunorubicina, útil en el tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica y mieloblástica,
que administrada en dosis superiores a 550 mg/m2 puede producir insuficiencia
cardíaca mortal 42. Además de la cantidad de fármaco administrado existen otros
factores de riesgo asociado, como la edad superior a los 70 años, enfermedad cardíaca
concomitante, hipertensión arterial, tratamiento con otros quimioterápicos como la
ciclofosfamida, malnutrición, déficit de vitamina E y radiación previa. Pautas de
dosificación que evitan los picos de concentracción en sangre se han manifestado menos
tóxicas permitiendo elevar la dosis eficaz sin efectos cardiotóxicos, también la
utilización de agentes protectores como el dexrazoxano o agentes depuradores de
radicales libre como el probucol han demostrado ser útiles43. En los pacientes con
neoplasias que necesitan estos tratamientos es necesario un seguimiento cuidadoso de la
función ventricular bien mediante ecocardiografía o mediante ventriculografía isotópica,
y en los casos en los que se planteen dudas la biopsia miocárdica nos permite
orientarnos para realizar los oportunos ajustes de la dosis y continuar con los
tratamientos precisos (fig.27.1). Dado que la lesión miocárdica resultante ocurre días a
semanas después de la administración de los fármacos la FE debe medirse justo antes de
administrar la siguiente dosis.
La ciclofosfamida puede producir insuficiencia cardíaca congestiva aguda o durante las
2 semanas siguientes a su administración. También el 5-fluorouracilo puede producir
infarto, isquemia miocárdica, dolor torácico o simplemente cambios
electrocardiográficos 42.
Miocardiopatía chagásica
La miocardiopatía crónica chagásica es un problema importante de salud pública en
Latinoamérica. Las migraciones de poblaciones rurales hacia las ciudades dentro de un
mismo país y fuera de éste han modificado la epidemiología clásica del proceso. En los
EE.UU. y España y otros países no es raro encontrar a pacientes con esta enfermedad.
Clásicamente, ha estado confinada a unidades ecológicas compuestas por la tríada: 1)
presencia de mamíferos selváticos o peridomésticos infectados; 2) vectores triatominios
que sólo existen en el continente americano, y 3) infección humana por penetración de
estos ecotopos. Aproximadamente la población en riesgo es de 90 millones de
habitantes de los que están infectados unos 16 millones. Afecta especialmente a las
personas pertenecientes a los estratos socioeconómicos más bajos y ocurre
habitualmente en la infancia sin originar ningún trastorno y se hace manifiesta en la
edad adulta.El diagnóstico de cardiopatía chagásica está basado en antecedentes
epidemiológicos, aerología positiva, síndrome clínico chagásico (arritmias, insuficiencia
cardíaca y embolismos), electrocardiograma típico y lesiones cardíacas cicatriciales
focales especialmente del ápex ventricular. Recientemente se ha producido un amplio
interés por este síndrome ya que se ha observado la aparición de enfermedad de Chagas
en sujetos crónicamente infectados que desarrollan inmunodepresión secundaria a sida,
quimioterapia por cáncer o receptores de trasplantes de órganos. Estos pacientes pueden
desarrollar miocarditis chagásica aguda, nódulos cutáneos y meningoencefalitis
chagásica aguda. La supervivencia a los 10 años de sujetos asintomáticos con
electrocardiograma (ECG) normal es excelente, de alrededor del 98%, ésta disminuye al
65% si el ECG es anormal y al 9% en los casos con insuficiencia cardíaca.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con signos de congestión venosa fallecen a
los 2 años. No se ha comprobado que la eliminación del parásito sea capaz de modificar
la evolución natural de la forma crónica 44. Terapéuticamente, el uso de marcapasos en
sujetos con bloqueo auriculoventricular completo sin insuficiencia cardíaca mejora la
supervivencia de forma significativa y debe tenerse en cuenta que los receptores de
trasplante cardíaco pueden desarrollar infección chagásica aguda en el corazón
trasplantado45. La prevención de la transmisión de la enfermedad por transfusión de
sangre es un problema importante, y se ha utilizado el violeta de genciana como
parasiticida en la sangre donada en bancos con una alta prevalencia de seropositividad
poblacional46.
Prevención secundaria en la miocardiopatía dilatada
El objetivo de la prevención secundaria en estos pacientes es aumentar la supervivencia,
disminuir la progresión de la insuficiencia cardíaca y evitar las complicaciones, causa
de hospitalizaciones repetidas.
Una vez estabilizados los pacientes y
eliminadas
las
causas
potencialmente
reversibles de miocardiopatía se han objetivado
mejorías espontáneas de la función ventricular
en el 20 al 45% de los pacientes entre los
primeros 6 meses hasta los 4 años posteriores.
Los pacientes con persistencia de la disfunción
y
dilatación
ventricular
tienen
peor
supervivencia. La mortalidad anual debida a la
progresión de la enfermedad es del 4 al 10% y
puede ser más alta en subgrupos de pacientes
con riesgo alto. Los factores que se asocian a
peor pronóstico son edad avanzada, índice
cardiotorácico superior a 0,55, índice cardíaco
inferior a 3 I/min y presión telediastólica de
ventrículo izquierdo superior o igual a 20
mmHg 47. Los pacientes con síncope, tercer tono, hiponatremia, elevación del nivel de
norepinefrina plasmática, péptido natriurético auricular, renina, captación máxima de
oxígeno por debajo de 10 a 12 ml/kg/min, hipotensión sistémica, hipertensión
pulmonar, incremento de la presión venosa central y pérdida de miofilamentos en el
examen microscópico de la biopsia miocárdica, también tienen peor pronóstico48 (tabla
27.3).
inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA)
En los grandes ensayos clínicos sobre el efecto de los inhibidores de la ECA en la
insuficiencia cardíaca se incluyen pacientes con miocardiopatía dilatada en un 15 a un
18%, y en los mismos se ha demostrado además de un efecto beneficioso sobre los
signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca, reducción de la mortalidad, aumento de
la supervivencia y disminución de las hospitalizaciones debidas a episodios de
descompensación cardíaca. El uso del enalapril en pacientes asintomáticos con fracción
de eyección inferior al 35%, aunque no mejoró la mortalidad, sí redujo las tasas de
hospitalización 49-53. Un efecto similar parece demostrarse con los antagonistas de los
receptores tipo II de la angiotensina; así pues, en un estudio comparativo en pacientes
tratados con enalapril frente a losartan en pacientes clase III y IV de la NYHA (New
York Heart Association) el efecto hallado fue similar 54,55.
Bloqueadores beta
Aunque la administración de bloqueadores beta debe hacerse con sumo cuidado en
pacientes con insuficiencia cardíaca y siempre que el estado clínico esté estabilizado y
tratados concomitantemente con otros fármacos como digital, diuréticos y
vasodilatadores, es posible su uso, y ensayos clínicos controlados han demostrado su
utilidad terapéutica.
En un estudio con metoprolol en pacientes con miocardiopatía dilatada que además
fueron tratados con digoxina, diuréticos y vasodilatadores se apreció en el grupo tratado
una mejoría de la clase funcional de la NHYA, de la función, del tamaño y de la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo. También se observó disminución de la
mortalidad y necesidad de trasplante cardíaco y menor número de hospitalizaciones por
reagudización de los síntomas 56,57.
El estudio del bisoprolol en la insuficiencia cardíaca y en el subgrupo de miocardiopatía
dilatada en pacientes con clase funcional IV hubo una reducción de la mortalidad y
mejora del estado funcional y menor necesidad de hospitalizaciones 58.
El estudio con carvedilol, sustancia que combina las propiedades alfa y beta
bloqueadoras, en pacientes con fracción de eyección menor o igual al 35% y tratados
con digital, diuréticos e inhibidores de la ECA fue asociado a una reducción del 38% de
la mortalidad 59. El uso específico del carvedilol en la insuficiencia cardíaca ha sido
aprobado por la FDA (Food and Drugs Administration). Otros ensayos clínicos con
otros bloqueadores beta están siendo desarrollados 60.
Antagonistas del calcio
En el estudio PRAISE se comparó el amlodipino con placebo en pacientes con
insuficiencia cardíaca y fracción de eyección inferior al 30%. En el subgrupo de
pacientes con miocardiopatía dilatada hubo una reducción del 31% de eventos fatales y
un 46% menor de riesgo de muerte 61. En el estudio de utilización del diltiazem en la
miocardiopatía dilatada (DiDi) se demostró que el diltiazem mejora subjetivamente a
los pacientes, la capacidad de ejercicio y la función cardíaca, sin producir efectos
secundarios. Los efectos beneficiosos se observaron también en pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada y fracción de eyección inferior al 30%62.
Otras medidas terapéuticas también mejoran el pronóstico de estos pacientes en lo que
se refiere a la prevención de fenómenos tromboembólicos mediante el uso de
anticoagulantes, sobre todo en pacientes con arritmias auriculares, dilatación y
disfunción grave del ventrículo izquierdo. También la utilización de marcapasos
bicamerales se ha mostrado útil en un grupo seleccionado de pacientes63. En los
pacientes con arritmias ventriculares malignas está indicada la implantación de un
desfibrilador automático.
Miocardiopatía hipertrófica
En ella el elemento característico es la hipertrofia miocárdica desproporcionada a la
carga hemodinámica. Lo que produce una rigidez anormal del ventrículo durante la
diástole con alteración resultante del llenado ventricular. Por lo tanto, la anomalía
fisiopatológica más importante es la disfunción diastólica 64.
La prevalencia global de la miocardiopatía hipertrófica es baja y oscila entre el 0,02 y el
0,2% de la población en los exámenes ecocardiográficos con técnica 2D. Se acepta que
la hipertrofia ventricular izquierda se desarrolla en los primeros años de la vida o en la
adolescencia aunque es posible el desarrollo en períodos posteriores. Los síntomas se
pueden desarrollar en cualquier momento de la vida o permanecer siempre
asintomáticos. La incidencia de muerte súbita varía en las distintas series pero puede
ocurrir a lo largo de su evolución. La mortalidad anual es del 1 al 2% con un máximo
del 4 al 6% en la niñez y en la adolescencia 65-69. Aproximadamente el 50% de los niños
afectados genéticamente no pueden ser identificados mediante el ECG o los criterios
ecocardiográficos convencionales, sin embargo otros datos más sutiles pueden
ayudarnos y elevar la sensibilidad y especficidad del ecocardiograma convencional 70.
Se transmite por un solo gen con un grado variable de expresión y penetración como
rasgo autosómico dominante en el 50% de los pacientes. El gen afectado es responsable
de la estructura proteica del sarcómero de la fibra miocárdica. La mutación del gen de la
betamiosina de cadena pesada se presenta en el cromosoma 14q11 y corresponde al
35% de los casos 71 La mutación del gen de la troponina T situado en el cromosoma 1
q3 se presenta en el 15% de los casos, la del gen de la alfatropomiosina situado en el
cromosoma 15q2, da cuenta de menos del 5% de los casos, y por último la mutación del
gen de la proteína C unida a la miosina que está en el cromosoma 11 p 11.2 se encuentra
en el 15% de los casos 72,73. Menos del 1% de los pacientes tienen mutaciones que
afectan a los genes que codifican las cadenas ligeras de la miosina (cromosomas 3 y 12)
que están asociadas con la hipertrofia de los músculos papilares, la obliteración
mesocavitaria y afectación del músculo esquelético 74. Han sido descritas, también,
mutaciones del gen de la troponina I y del cromosoma 7q3 en una familia irlandesa con
miocardiopatía hipertrófica y síndrome de Wolff-Parkinson-White 75,76. La manera en
que las mutaciones específicas producen la enfermedad continúa en estudio 77,78. Las
mutaciones que afectan residuos idénticos pueden producir distintas manifestaciones
clínicas lo que sugiere que otros factores genéticos o ambientales influyen en la
expresión de la enfermedad. Uno de estos modificadores puede corresponder al gen con
polimorfismo de la enzima conversiva de la angiotensina y varios estudios han
relacionado el gen DD con hipertrofia cardíaca más grave que los tipos ID o II79.
Aspectos de interés clínico y pronóstico
Arritmias
Un 25% de los adultos con miocardiopatía hipertrófica presentan durante un registro de
Holter de 48 horas rachas de taquicardia ventricular no sostenida; la incidencia de las
mismas se incrementa con la edad, suelen ser asintomáticas, y coinciden con los
períodos de predominio vagal 80,81. La taquicardia ventricular sostenida es infrecuente y
se asocia a la presencia de aneurisma apical 82. Las arritmias supraventriculares son más
frecuentes y ocurren en el 30 al 50% de los casos, aunque la fibrilación auricular
sostenida en el momento del diagnóstico suele afectar al 5% de los pacientes, y un 10%
de los mismos la suelen desarrollar en los 5 años siguientes83.
Diagnóstico diferencial con el corazón del deportista
El diagnóstico diferencial con el corazón del deportista y la miocardiopatía hipertrófica
tiene especial interés puesto que los jóvenes con esta enfermedad pueden morir
súbitamente durante
las actividades deportivas y, al contrario, un diagnóstico falso de miocardiopatía
hipertrófica en un deportista puede truncar una vida dedicada al deporte 84,85. En
general, la práctica deportiva intensa incrementa la masa miocárdica y en el 2% de los
atletas de elite se observan grosores de pared superiores a 13 mm. A pesar de esta
hipertrofia fisiológica los parámetros de función ventricular tanto sistólica como
diastólica están conservados86. Pueden coexistir alteraciones del ritmo especialmente
bradicardia sinusal marcada y arritmias sinusales. Sin embargo la presencia de historia
familiar, antecedentes de muerte súbita, cavidades ventriculares pequeñas, con
espesores de pared de más de 16 mm en el varón y de 13 mm en la mujer,
agrandamiento de la aurícula izquierda y la presencia de gradiente subaórtico indican la
presencia de miocardiopatía hipertrófica. Muy raramente se necesita un período de
reposo de 3 a 6 meses para diferenciar ambos procesos 87 (fig. 27.2).
Miocardiopatía hipertrófica del anciano
La hipertrofia ventricular izquierda idiopática es común por encima de los 65 años de
edad. En comparación con pacientes con miocardiopatía hipertrófica más jóvenes, los
de edad avanzada tienden a tener menos hipertrofia y suele estar localizada en el septo
interventricular anterior88. Estímulos que propician la hi
pertrofia ventricular son la hipertensión arterial, el incremento de la angulación y la
disminución de la compliancia de la aorta89. No existen estudios sistemáticos familiares
en los sujetos de edad avanzada aunque los datos disponibles muestran una incidencia
familiar menor del 11 al 13%, lo que sugiere que la enfermedad tiene distintas bases
etiológicas que la de los jóvenes90,91.
Figura 27.2. Diagnóstico diferencial de la miocardiopatía hipertrófica y del
corazón de atleta.
Estratificación pronóstico en la miocardiopatía hipertrófica
La estratificación del riesgo en la miocardiopatía hipertrófica parte de la base de que, si
la muerte súbita puede prevenirse, el curso de la enfermedad es benigno. Varios
estudios han demostrado que las distintas mutaciones genéticas tienen distintas
implicaciones pronósticas92,93. Así pues, todas las familias descritas con mutaciones del
gen
de
la
troponina
T
tienen
peor
pronóstico
con
una
supervivencia
más
corta,
muriendo
la
mitad de los
mismos antes de
los 50 años92. Las mutaciones del gen de la cadena pesada de la betamiosina pueden
tener un curso benigno. Es probable que la propensión a la muerte súbita sea modulada
por otros factores genéticos y ambientales. El diagnóstico en edades tempranas, historia
familiar de muerte súbita y episodios sincopales recurrentes son factores de riesgo de
muerte súbita. También una respuesta anormal de la presión arterial durante el ejercicio
se asocia con mayor mortalidad en pacientes con edades inferiores a los 40 años. El
origen y el mecanismo de esta respuesta anormal al ejercicio no se conoce 94,96. Se sabe
que no existe una correlación entre la gravedad de la hipertrofia y el pronóstico puesto
que aunque los pacientes sintomáticos y con hipertrofia difusa pueden tener mayor
riesgo de muerte, también los pacientes con hipertrofia ligera pueden morir súbitamente
97
.
La presencia de taquicardias ventriculares no
sostenidas se ha asociado con mayor riesgo de
muerte súbita; sin embargo, su valor predictivo
positivo es del 22% 80, otros tests
electrocardiográficos no invasivos como la
prolongación del QT98, la dispersión del QT99,
la presencia de potenciales anormales en el
electrocardiograma con promediado de señales,
y la variabilidad de la frecuencia cardíaca han
sido usados, o tests invasivos, como el estudio
electrofisiológico, sin mejorar los resultados1°°.
Con este método, y utilizando estimulación
programada con tres estímulos en pacientes
seleccionados con historia de parada cardíaca,
síncope, palpitaciones y registro de Holter con
episodios de taquicardia ventricular no
sostenida, pudieron inducir taquicardias
aproximadamente en las tres cuartas partes de
los pacientes estudiados. Sin embargo, la
estimulación programada tiene un valor
limitado para definir el riesgo en la
miocardiopatía hipertrófica. Recientemente,
mediante análisis de estímulos electrocardiográficos se ha estudiario el sustrato
arritmogénico y se ha comparado a los pacientes con controles, encontrándose
diferencias en pacientes con historia de fibrilación ventricular 101-102.
Tratamiento de los pacientes con alto riesgo
Los pacientes que hayan sobrevivido a un episodio de fibrilación ventricular, o que
hayan presentado algún episodio de taquicardia ventricular sostenida, deben ser tratados
con antiarrítmicos o desfibrilador implantable. En aquellos en los que no haya
constancia de taquicardia ventricular sostenida ni fibrilación ventricular, el tratamiento
con dosis bajas de amiodarona reduce la incidencia de muerte súbita103. En aquellos
pacientes que presentan dos o más factores de riesgo (taquicardia ventricular no
sostenida, historia familiar de muerte súbita por debajo de los 40 años, síncope
recurrente inexplicado o respuesta anormal de la presión arterial al ejercicio físico) debe
considerarse la administración de amiodarona profilácticamente o la implantación de un
desfibrilador implantable 104,105.
Miocardiopatía restrictiva
De las tres categorías funcionales de miocardiopatías, la restrictiva es la menos común
en los países occidentales, aunque las formas secundarias como la enfermedad
endomiocárdica son frecuentes en regiones geográficas específicas3,1o6 (tabla 27.4).
Es obligado el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva puesto que esta
última puede tratarse quirúrgicamente. Varios datos de laboratorio, además de la biopsia
endomiocárdica, tomografía axial computarizada (TAC) torácica y resonancia
magnética nuclear (RMN) se utilizan para distinguir entre miocardiopatía restrictiva y
pericarditis constrictiva. La presencia de calcificaciones pericárdicas sugiere el
diagnóstico de pericarditis107. Las alteraciones de la conducción en el
electrocardiograma son más frecuentes en las miocardiopatías restrictivas. Así mismo,
en el ecocardiograma en estos procesos se observa engrosamiento en la pared
ventricular izquierda y aumento de la masa de este ventrículo en pacientes con
enfermedad infiltrativa causante de miocardiopatía restrictiva. El patrón de llenado del
ventrículo izquierdo difiere en los dos trastornos como puede evidenciarse en el estudio
de flujo de Doppler transtorácico y transesofágico, así como en la ventriculografía
isotópica. En los enfermos con pericarditis constrictiva son prominentes las variaciones
respiratorias en el tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo, tiempo
de desaceleración del flujo mural y velocidad de flujo en las venas pulmonares; sin
embargo, estos datos no están presentes en los pacientes con miocardiopatía restrictiva.
El pronóstico de estos procesos suele ser malo y progresivo de forma inexorable.
Apenas el 10% de los pacientes permanecen vivos a los 10 años 108.
Amiloidosis cardíaca
Es un proceso resultado del depósito de fibriIlas beta-trenzadas en hojas plegadas, de
forma que el tejido adquiere propiedades especiales como la tinción con rojo congo y la
birrefringencia con luz polarizada pero la composición química de dichas proteínas
difiere dependiendo del mecanismo patogénico 109.110.
La amiloidosis primaria o AL se debe al depósito de una proteína compuesta de
porciones de inmunoglobulinas de cadena ligera producida por células plasmáticas. Los
depósitos de amiloide pueden identificarse en la biopsia de grasa abdominal o médula
ósea en el 90% de los casos. Un 25% de los casos desarrollan síndrome de insuficiencia
cardíaca 111.
La amiloidosis secundaria o AA se debe a la producción y depósito de una proteína no
inmunoglobulínica que se produce en el contexto de procesos inflamatorios o tumorales
de diversa índole (tuberculosis, lepra, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn,
enfermedad de Hodgkin, hipernefroma, etc.) y no suele producir afectación cardíaca 112.
La amiloidosis familiar se debe a diversas mutaciones del gen de la transtirretina,
proteína que transporta la tiroxina y el retinol, producida en el hígado (prealbúmina), y
que puede causar neuropatía, nefropatía y miocardiopatía 112.
La amiloidosis sistémica senil se debe también al depósito de una proteína procedente
de la prealbúmina en este caso normal. Es cada vez más frecuente, a medida que es
mayor la supervivencia general de la población. Los depósitos dispersos de amiloide
localizados en la aorta y en las aurículas son virtualmente ubicuos en individuos
mayores de 8 años. Este último tipo de amiloidosis no suele producir alteración
funcional de ningún tipo a no ser que el depósito sea muy extenso. Los depósitos de
amiloide en la aurícula pueden ocasionar trombos incluso en pacientes en ritmo sinusal
113
.
La amiloidosis cardíaca es más común en varones que en mujeres, y es rara antes de los
30 años de edad incluso en la forma familiar. El tratamiento es desalentador aunque
existen esperanzas en la forma familiar, en la que es posible su regresión tras el
trasplante hepático 112. Los pacientes son especialmente sensibles a la digital, que está
contraindicada, puesto que el empleo de dosis ordinarias causa arritmias graves. De
forma similar, la nifedipina puede aumentar los signos de insuficiencia cardíaca
congestiva por efecto inotrópico negativo 108.
Hemocromatosis cardíaca
Es una enfermedad ocasionada por la acumulación excesiva de hierro en el sarcoplasma
del miocito. La afectación cardíaca conlleva casi siempre la afectación del hígado. La
hemocromatosis primaria es un defecto congénito que se transmite con carácter
autosómico recesivo. El gen responsable está situado en el brazo corto del cromosoma
63,110. Las manifestaciones clínicas ocurren siempre en personas homocigotas. La
penetrancia está vinculada a la edad y puede ser incompleta especialmente en mujeres.
En la hemocromatosis secundaria el hierro se obtiene mediante transfusiones en
pacientes que presentan, desde la infancia, anemia. Se considera que al menos son
necesarias 100 unidades de sangre transfundida para provocar depósitos de hierro
clínicamente significativos. Entre los datos analíticos de interés están el incremento de
las cifras séricas de ferritina y del porcentaje de saturación de transferrina. El pronóstico
ha mejorado con la posibilidad de reducir la carga de hierro total del organismo. La
realización de flebotomías repetidas es la terapéutica más efectiva y económica para
reducir los depósitos de hierro. Se extrae una unidad de 250 0 500 ml de sangre
semanalmente hasta que se consigue una deficiencia ligera de hierro con valores de
ferritina por debajo de 20 ng/ml 114. La mayoría de los pacientes precisan 1 0 2 años
hasta que se consiguen deplecionar efectivamente los depósitos de hierro. En la
hemocromatosis secundaria, la aparición de anemia crónica hace inviable la realización
de sangrías repetidas y debe utilizarse el mesilato de desferroxamina. El tratamiento no
siempre logra detener el curso de la enfermedad pese a conseguir depleción de los
depósitos de hierro. Se ha realizado un doble trasplante cardíaco y hepático en un caso
con afectación de ambos órganos 115.
Síndrome carcinoide
Es un tumor que se origina de las células neuroendocrinas, las cuales contienen gran
cantidad de gránulos de sustancias aminoactivas entre las que la mejor caracterizada es
la serotonina. Ésta se sintetiza a partir del 5-hidroxitriptófano por la acción de una
decarboxilasa ácida; se metaboliza por la monoaminooxidasa a 5-hidroxi indolacético
que es excretado por la orina. Los carcinoides se clasifican según el lugar de
localización, pulmón, bronquios, estómago e intestino, y también dependiendo del
grado de diferenciación celular 116. Los pacientes en los que se sospeche metástasis
deben ser estudiados mediante una TAC abdominal. Las metástasis hepáticas del
carcinoide son a menudo hipervasculares y pueden aparecer isodensas en relación con el
tejido hepático circundante después de la administración de contraste intravenoso 117. El
curso clínico de los pacientes con metástasis es muy variable y algunos pacientes
permanecen libres de síntomas durante años. La somatostatina tiene un papel importante
tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del tumor carcinoide metastásico.
También el octeótrido, un.aminoácido análogo a la somatostatina, tiene una utilidad
similar. La gammagrafía cori octeótrido marcado se ha usado con éxito para localizar
lesiones primarias o metastásicas. En pacientes con síndrome carcinoide la detección de
lesiones metastásicas con gammagrafía con somatostatina predice la respuesta
terapéutica con los análogos de la somatostatina. El síndrome cardíaco carcinoide ocurre
en los dos tercios de los pacientes con carcinoide. Las lesiones cardíacas se caracterizan
por engrosamiento endocárdico, retracción y fijación de los velos de las válvulas
tricúspide y pulmonar. La insuficiencia tricúspide suele ser la norma aunque pueden
presentarse estenosis valvular y afectación de la válvula pulmonar. La afectación del
lado izquierdo ocurre en menos del 10% de los casos. El tratamiento de las lesiones
valvulares pueden requerir la sustitución valvular protésica por dispositivos mecánicos
ya que los biológicos pueden sufrir alteraciones precozmente 118,119.
Miocardiopatía posradiación
Aunque el corazón se ha considerado como uno de los órganos más resistentes a las
radiaciones puede lesionarse de manera aguda o crónica. El más sensible es el
pericardio seguido del miocardio, el endocardio, los músculos papilares, las válvulas
cardíacas y las arterias coronarias. La cardiopatía por radiación con las modernas
modificaciones de la técnica está actualmente en descenso. Los factores que influyen en
su desarrollo son la dosis administrada, la duración, el fraccionamiento terapéutico, el
volumen del corazón incluido en el campo de radiación y el uso de fuente de radiación,
cobalto 60 o acelerador lineal 42. Cuando al menos el 60% de la silueta está
comprendida dentro del haz del tratamiento, como sucede en la radiación tipo manto de
los pacientes con linfoma de Hodgkin, el riesgo de pericarditis es del 5-7% cuando se
administra una dosis menor de 40 Gy en el lapso de 4 semanas. En el carcinoma de
mama donde el volumen del corazón incluido en el campo de la radiación es por lo
general menor del 30%, la incidencia es menor con tolerancia de hasta 60 Gy
administrados en el lapso de 6 semanas; cuando dentro del campo está incluido todo el
pericardio la incidencia de pericarditis llega al 20%, mientras que el empleo de un
bloqueo por debajo de la bifurcación traqueal proteje al corazón y hace que disminuya
el riesgo hasta casi el 2,5%. Los estudios ecocardiográficos realizados antes de la
radioterapia convencional y en los 6 meses siguientes en mujeres con cáncer de mama
ponen de manifiesto depresión de la contractilidad del ventrículo izquierdo leve y
asintomática que es transitoria 120. La fibrosis endomiocárdica posradiación puede
coexistir con pericarditis constrictiva y contribuye al poco alivio de los síntomas, así
como a la mala supervivencia tras la pericardiectomía. Se aconseja que en aquellos
pacientes que reciben irradiación mediastínica no sobrepasar la dosis de 300 a 350
mg/m2 de adriamicina 121.
Sarcoidosis cardíaca
La sarcoidosis es un proceso granulomatoso de etiología desconocida caracterizado por
afectación multisistémica. La infiltración de pulmones, sistema reticuloendotelial y piel
domina el cuadro clínico, aunque por lo común cualquier tejido puede verse afectado.
La afección cardíaca es difícil de diagnosticar clínicamente aunque afecta del 20 al 30%
de los casos de sarcoidosis según se ha constatado en las series necrópsicas. Las
manifestaciones clínicas se presentan en el 5% de los casos y se manifiesta como
bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias ventriculares y muerte
súbita, particularmente en personas jóvenes 122.123, La afectación puede tener
características restrictivas o congestivas y afecta principalmente a adultos jóvenes, de
ambos sexos, de mediana edad. La muerte súbita es la más temida y desafortunada de
las manifestaciones de la enfermedad. El síncope es común y expresa arritmias
paroxísticas o trastornos de la conducción. Son frecuentes las arritmias auriculares y
ventriculares, en especial la taquicardia ventricular. En los pacientes con arritmias
ventriculares graves y con alto riesgo de muerte súbita debe implantarse un desfibrilador
automático100.
Enfermedad endomiocárdica
Es una forma frecuente de miocardiopatía restrictiva en África ecuatorial, y aunque
presente, lo es menos en Sudamérica y países no tropicales. Se caracteriza por
engrosamiento fibrótico del endocardio del ápex y de las regiones subvalvulares de uno
o ambos ventrículos, que causa obstrucción a la entrada de sangre en el corazón y
provoca fisiología restrictiva. Se han descrito dos variantes de la enfermedad, la fibrosis
endomiocárdica y la endocarditis parietal fibroplásica de Lóefler. Aunque previamente
se las consideró dos enfermedades diferentes, en la actualidad se cree que los dos
procesos son parte de la misma enfermedad3.
a) Endomiocarditis de Lóefler
Suele aparecer en los procesos con eosinofilia persistente superior a 1.500 eosinófilos
por mm3. También puede presentarse en pacientes con vasculitis de Churg-Strauss. El
diagnóstico se confirma por medio de la biopsia endomiocárdica percutánea, y en el
tratamiento son útiles los corticoides junto con los fármacos citotóxicos. El tratamiento
quirúrgico puede ofrecer alivio paliativo en el estadio fibrótico 108.
b) Fibrosis endomiocárdica
Se presenta más comúnmente en África tropical, y en particular en Uganda y Nigeria.
Es causa frecuente de insuficiencia cardíaca, muerte y del 10 al 20% de las cardiopatías
de estos países. Se produce en otras partes del mundo con clima tropical. En los países
citados existen grupos étnicos especialmente afectados siendo más prevalente en
personas con nivel socioeconómico bajo. Es igualmente frecuente en los dos sexos y
aunque es común en niños y en adultos jóvenes se presenta también en personas de edad
avanzada. La eosinofilia no es por lo general una manifestación preeminente. El
tratamiento médico de la fibrosis endomiocárdica es difícil y poco eficaz. En pacientes
con enfermedad avanzada el pronóstico es malo, con una mortalidad entre el 35 y el
50% a los 2 años. La supervivencia es bastante mejor en los pacientes menos
sintomáticos con formas más leves de la enfermedad 3,108.