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GUIA DE PRACTICA CLINICA PERICARDITIS
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Contenido
GUIA CLINICA DE MIOCARDIOPATIAS DILATADAS ........................................................................ 3
METODOLOGIA.......................................................................................................................... 3
OBJETIVO ................................................................................................................................... 3
Definición y Clasificación de Miocardiopatía Dilatada .............................................................. 3
Etapas Clínicas ........................................................................................................................... 3
Etiologías con diagnóstico habitual no complejo ...................................................................... 5
Etiologías con diagnóstico complejo ......................................................................................... 6
Idiopáticas. ............................................................................................................................ 6
Etiologías frecuentes, potencialmente reversibles ................................................................... 8
Pronóstico ............................................................................................................................... 12
Fármacos ................................................................................................................................. 12
Cardiodesfibriladores .............................................................................................................. 13
Prevención secundaria ........................................................................................................ 14
Tratamiento de la IC en las MD ............................................................................................... 14
Conclusiones ........................................................................................................................... 15
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 16
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GUIA CLINICA DE MIOCARDIOPATIAS DILATADAS
METODOLOGIA
Se realizó adaptación de Guías de Práctica Clínica de Medicina Basada en
Evidencia de Hugo Lastiri CMP S.A. Instituto de Cardiología, con base en
literatura especializada obtenida tanto en el texto como en la web.
OBJETIVO
Las siguientes recomendaciones tienen por finalidad establecer criterios de
diagnóstico, manejo y seguimiento de pacientes miocardiopatía dilatada
sintomáticas. Esto, con el fin de disminuir la morbimortalidad y mejorar la
calidad de vida de la población objetivo.
Definición y Clasificación de Miocardiopatía Dilatada
Las miocardiopatías dilatadas (MD) son trastornos que afectan al músculo
cardíaco y al citoesqueleto, y son causa frecuente del síndrome de insuficiencia
cardíaca y de derivación a transplante.
DEFINICION
Aquellas enfermedades que producen dilatación del ventrículo izquierdo o de
ambos ventrículos, con disfunción sistólica y grados diversos de disfunción
diastólica. La mayoría de los pacientes se cree que son secundarios a la
enfermedad coronaria aterosclerótica con necrosis miocárdica. Otras etiologías
han sido clasificadas por la Word Heart Organization/International Society and
Federation of Cardiology [1], que curiosamente define con el término de
miocardiopatía isquémica a aquellas cuya magnitud de la enfermedad
coronaria no justifica el grado de disfunción ventricular.
Esta clasificación comprende las formas inflamatorias definidas como
miocarditis con disfunción miocárdica.
Otras formas descriptas son las específicas, metabólicas, genéticas,
autoinmunes, idiopáticas, tóxicas e infecciosas. Es importante el diagnóstico
adecuado en cada paciente, ya que algunas etiologías tienen terapéutica
específica y pronóstico diferente.
Etapas Clínicas
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El reconocimiento clínico de la enfermedad puede darse en diversos estadios,
que se acompañan de síntomas, capacidad de ejercicio y grados de disfunción
ventricular que son propias.
Diagnóstico.
Desde el paciente asintomático en que se detecta la dilatación ventricular
izquierda hasta el síndrome completo de insuficiencia cardiaca (IC) con
hospitalización, los estudios llevan al diagnóstico claro en más de la mitad de
los casos.
La historia clínica completa personal y familiar, examen físico, teleradiografía
de tórax, electrocardiograma, laboratorio bioquímico, infectológico y molecular,
ecodoppler, cámara gamma, electrofisiología, consumo de oxígeno, estudios
hemodinámicos invasivos y la biopsia miocárdica, permiten el diagnóstico
etiológico y la valoración ón funcional. Nuestro grupo condujo un registro
reciente [2] sobre 389 casos, con pacientes con síntomas de IC que reunían
criterios de miocardiopatía dilatada (MD) de ventrículo izquierdo por
ecocardiografía (diámetro diastólico > 3.2 cm/m 2 sup corporal).
Tabla 2. Hallamos que la etiología de la dilatación ventricular izquierda fue en
un 33% por Enfermedad Coronaria, Hipertensiva 12%, Idiopática
13%,Chagásica 6%, Alcohólica 3% , Valvular 2% y sin Especificar diagnóstico
en 28%.
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Etiologías con diagnóstico habitual no complejo
Enfermedad Arterial Coronaria (EAC): aunque su reconocimiento, en
general, no presenta dificultades en el diagnóstico, existen pacientes que se
presentan clínicamente como MD sin antecedentes claros de EAC.Resulta
importante excluir siempre esta causa por su implicancia terapéutica, que en
todas las series resulta la etiología más frecuente.
Hipertensión arterial: es frecuente hallarla como comorbilidad en otras causas
de MD, pero la lesión de órganos blanco y cifras repetidas de Ta > 160-100 son
indicios de su etiología.
Las valvulopatías severas, la enfermedad de Chagas, la taquicardiomiopatías,
el alcoholismo, los fármacos (doxorubicina, antraciclinas, litio, metisergide,
mitoxantrone, clozapine), las enfermedades sistémicas del tejido conectivo y
uso de corticoides, el abuso de drogas (coca ína), y las bacterianas, micóticas,
chlamydia, espiroquetas, hongos, protozoos y metazoos, en general no ofrecen
problemas mayores para el diagnóstico.
Periparto: la incidencia de miocarditis varía entre 15% y 50% según las series.
Pacientes con remisión clínica y recuperación de la función sistólica del
ventrículo izquierdo, deben ser evaluadas con eco-dobutamina para determinar
la reserva contráctil. En pacientes con antecedentes de MD periparto [3], un
nuevo embarazo es un factor de riesgo para insuficiencia cardíaca y muerte; el
uso de inhibidores de enzima convertidora está contraindicado en el período
anteparto, donde la alternativa es la hidralacina. La asociación de déficit
sistólico con el estado protrombótico del embarazo, es un problema complejo y
plantea el uso de anticoagulantes.
Hipocalcemia: en la insuficiencia renal crónica una simple determinación de
calcemia puede determinar una causa posible de curar; lo mismo con la
hipofosfatemia
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Radiación Mediastinal: la exposición a la radiación mediastinal puede originar
años o décadas después pericarditis constrictivas totales o parciales, asociadas
a disfunción ventricular, que luego de la decorticación quirúrgica desarrollan
cuadros de MD de difícil manejo postoperatorio inmediato.
Hiper-Hipotiroidismo: las arritmias supraventriculares rápidas, el cuadro
clínico y el laboratorio adecuado son indicativos de hipertiroidismo. Es poco
frecuente la miocardiopatía del mixedema, habitualmente asociada con
derrame pericárdico y enfermedad coronaria. No es infrecuente en la IC crónica
de larga evolución el síndrome de disfunción tiroidea, que consiste en niveles
bajos de triiodotironina libre, con tiroxina y tirotrofina normal, y que puede
revertir con el ejercicio aeróbico. No es claro si este síndrome contribuye al
desarrollo de la IC o es una epifenómeno de la enfermedad.
Etiologías con diagnóstico complejo
Idiopáticas.
En nuestro registro [2] de pacientes con MD, el 13% fue catalogado como
idiopática y sin especificar el diagnóstico en el 28%. Este dato nos muestra que
4 de cada 10 pacientes en la práctica cotidiana no tienen una etiología definida.
Las MD de origen desconocido ha sido tradicionalmente agrupadas como una
entidad única y designadas como idiopáticas. Probablemente, sean la
expresión fenotípica similar de un conjunto de afecciones distintas.
Representan un reto diagnóstico difícil.
En estos casos excluir la EAC, por sus implicancias terapéuticas, a veces es
problemático. En las MD con coronarias angiográficamente sanas, los estudios
de perfusión miocárdica radioisotópica pueden mostrar áreas isquémicas
pequeñas y patrón difuso, o con ecostress las áreas hipoquinéticas se
confunden con el patrón isquémico. Cuando los estudios no invasivos no son
concluyentes, y ante la presencia de dos o más factores de riesgo
cardiovascular, la cinecoronariografía selectiva permite establecer o descartar
la EAC.
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La incidencia de la etiología viral varía entre 7-20% dependiendo de la
población estudiada y de las técnicas empleadas para el diagnóstico. Las más
frecuentes son: coxsackievirus A y B, echovirus, citomegalovirus y adenovirus.
La pandemia con el virus HIV de la inmunodeficiencia humana a despertado un
gran interés en su compromiso miocárdico - se acompaña de disfunción
miocárdica ventricular derecha o izquierda en 15% de los casos [4] según
nuestra experiencia - , lo mismo con los virus de la hepatitis B y C.
Los recursos utilizados para virus son la medición de títulos de anticuerpos IgM
en fase aguda e IgG en fase crónica, serología específica, biopsia
endomiocárdica y determinación de la secuencia del genoma viral en los
tejidos. La captación miocárdica radioisotópica de galio 67 determina el
componente inflamatorio de la
miocarditis activa, y los anticuerpos monoclonales antiomiosina marcados con
In111 captados por el miocito determinan el componente de necrosis de la
inflamación por pérdida de la integridad de la membrana celular.
La persistencia del genoma viral en el tejido miocárdico aporta información
pronóstica similar ó superior a la capacidad funcional o las presiones de llenado
ventricular.
Autoanticuerpos: la presencia de autoanticuerpos contra diversas estructuras
del corazón genera la hipótesis que pueden inducir, mantener o promover la
progresión de la enfermedad. En las MD idiopáticas, el anticuerpo cardíaco
específico contra antígenos de la cadena pesada de Alfa y Beta miosina se
obtuvieron en el 30% de las MD, versus 3.5% de individuos normales y 1.5%
en otras enfermedades cardíacas.
Específicamente, la eliminación por inmuno adsorsión de anticuerpos antiBeta1 de receptores adrenérgicos ha demostrado remisión clínica y funcional
de la enfermedad en una serie pequeña de casos [5] .
Genética: la historia clínica del paciente junto a la ecocardiografía, la historia
clínica familiar de casos fallecidos y el estudio de los familiares de primer grado
con la misma afección aportan el primer dato importante para la sospecha de la
enfermedad. Una proporción significativa, en el 7 al 25% de las MD, tienen un
patrón de herencia familiar autosómico dominante, y menos frecuente son las
formas recesivas y ligadas al sexo masculino.
La genética molecular ha mapeado el locus cromosómico de la enfermedad en
varias formas de MD familiar, así como determinado la asociada a déficit de
fosfolamban, un hallazgo con potencial terapéutico próximo.
Exceso de catecolaminas: la exposición crónica a estos agentes por
drogadictos evoluciona con necrosis miocárdica difusa y MD.
Miocardiopatía hipertrófica genética: hemos reportado [6] que el 11% de los
pacientes evolucionan a dilatación ventricular izquierda, y puede ser su forma
de presentación clínica inicial.
Sarcoidosis: su aparición se manifiesta luego de los 40 años, tanto es su
forma primaria o asociada al mieloma. Cursa con neuropatía periférica,
arritmias y bloqueo AV, enfermedad del nódulo sinusal, fibrilación auricular,
insuficiencia renal, hipotensión ortostática y síndrome del túnel carpiano.
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Hemocromatosis: de etiología genética o por multitransfusiones, se acompaña
de hiperpigmentación bronceada, diabetes, cirrosis hepática o hipogonadismo,
y se diagnostica con la ferritina elevada, ferremia, biopsia hepática o
endomiocárdica, y se trata con agentes quelantes de hierro - desferoxamina-.
Déficit de carnitina: es un error congénito metabólico que se manifiesta en el
primer año de vida, y se diagnostica por déficit de carnitina sérica o muscular.
Oxalosis: los pacientes con hiperoxaluria y déficit de la función renal,
desarrollan MD por depósito de cristales de calcio en la biopsia
endomiocárdica. El tratamiento de elección es el trasplante renal y hepático
que revierte la MD.
Hemodiálisis Crónica: estos pacientes no se hallan en cuidados primarios por
cardiólogos, y tienen una elevada prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular y de enfermedad coronaria asociada; más del 50% reconoce
como causa de muerte la etiología cardiovascular.
Biopsia Endomiocárdica:
Se aplican para el diagnóstico y la clasificación histológica los criterios de
Dallas. La indicación actual más frecuente es el control del trasplante cardíaco.
Con fines diagnósticos se utiliza en el control de la toxicidad por antraciclinas, y
en sospecha de enfermedad de almacenamiento. Su utilidad en las
miocardiopatías virales es variable, por ser esta una afección que puede
afectar el miocardio en parches y el rendimiento de la biopsia es distinto según
las series. No obstante, la persistencia del virus y la detección del genoma es
determinante para el diagnóstico. Cuando se acompaña de infiltrado
inflamatorio se aplica el término miocardiopatía viral inflamatoria o miocarditis
viral con cardiomegalia. Si en la biopsia no se halla el componente inflamatorio
(< 14 linfocitos y macrófagos por mm2) se aplica el término miocardiopatía viral
o persistencia del virus en corazón dilatado.
Etiologías frecuentes, potencialmente reversibles
Postcarga elevada: estenosis aórtica severa y corrección quirúrgica,
hipertensión arterial no controlada.
Aneurisma ventricular izquierdo post- infarto: aneurismectomía
Miocardio isquémico, hibernado o atontado: la revascularización de
pacientes con EAC, déficit sistólico severo y miocardio viable detectado por
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técnicas no invasivas, se asocia con una reducción anual de la mortalidad del
80% [7] comparado con el tratamiento m édico y con sobrevida similar al
transplante cardíaco.
Taquicardiomiopatías supraventriculares y ventriculares Desde la primera
mitad del siglo pasado se conoce que la fibrilación auricular es una causa
potencialmente reversible de IC [8]. Estudios con animales de experimentación
sometidos a sobreestimulación y taquicardia experimental, desarrollan MD con
reversión del cuadro cesado el estímulo. Más reciente son los informes dela
mejoría de la función sistólica del VI con la ablación del aleteo auricular con
radiofrecuencia [9] y de reversión de MD en arritmias ventriculares [10]
Alcoholismo: la ingesta prolongada diaria de más 80 gr en el varón, y la
remisión de los volúmenes del ventrículo izquierdo o derecho luego de seis
meses de abstinencia, son guías para este diagnóstico etiológico.
Miocarditis: la resolución espontánea suele darse en más del 50% de los
casos agudos. La terapéutica con interferón es promisoria en mejorar el
pronóstico en las miocarditis por el virus de la hepatitis C. El tratamiento
antirretroviral o inhibidores de proteasas se asocia a mejoría clínica en las
formas menos severas de MD por virus HIV-1. El tratamiento específico está
indicado en las otras formas infecciosas.
Antraciclinas: métodos de diagnóstico precoz de la disfunción del ventrículo
izquierdo: la detección del daño miocárdico con determinaciones de troponina I
y de factor natriurético cerebral post -tratamiento inmediato, y el descenso de
los niveles séricos de carnitina, identifica pacientes que desarrollan la agresión
miocelular; otro método reciente de detección precoz es la caída de la fracción
de eyección bajo stress por cámara gamma o la disminución de la
contractilidad segmentaria por ecostress . Reportes de estos casos tratados
con inhibidores de enzima convertidora y carnitina han demostrado revertir el
daño comparado con no tratados.
Shock endotóxico: la resolución de la patología de base permite la remisión
de la disfunción ventricular.
Etiologías no frecuentes, potencialmente reversibles (Tabla 5 )
Sarcoidosis: suele darse evolución favorable con tratamiento con
corticosteroides, metotrexato o cloroquina. Feocromocitoma: la cardiomegalia
remite con el diagnóstico tumor-catecolaminas sérica y resonancia magnética
nuclear - y la extirpación quirúrgica.
Bloqueo AV completo congénito: dilatación ventricular izquierda secundaria
a bloqueo a-v y bradicardia crónica.
Acromegalia: tratamiento conoctreotide: este análogo de la somatostatina
puede revertir la miocardiopatía de la acromegalia en pacientes jóvenes con
evolución corta de la enfermedad, no así en los portadores de edad mayor,
enfatizando el valor del diagnóstico temprano del compromiso ventricular.
Déficit de Carnitina, Hemocromatosis,Oxalosis, Hipocalcemia e hipofosfatemia
ya fueron enunciadas más arriba
Evolución
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La evolución de la miocardiopatía dilatada, en general, es progresiva hacia la
insuficiencia cardíaca refractaria o la muerte súbita. Existen pacientes que
escapan a esta regla, en que la enfermedad permanece estable en el tiempo o
logran recuperación de la función sistólica ventricular izquierda luego de la
agresión inicial. Esto depende de la etiología, del grado permanente o
transitorio de lesión celular y citoesquelética del miocardio, del remodelado y
del tratamiento correcto e individualizado.
Factores que conducen al desarrollo de la insuficiencia cardíaca
Hipertensión: es una variable de riesgo continuo para insuficiencia cardiaca.
Aún aumentos moderados en la presión arterial en pacientes con otros factores
de riesgo aumenta el riesgo [11].
Hipertrofia ventricular izquierda: predice el riesgo de desarrollar insuficiencia
cardíaca en forma independiente de la hipertensión [11]
Tabaquismo: es un fuerte factor de riesgo y predictor independiente del
desarrollo de insuficiencia cardiaca en hombres. Este hallazgo es menos
consistente en mujeres, pero existe una tendencia a aumentar el riesgo en
mujeres de edad mayor [11].
Hiperlipidemia: existe un incremento de la incidencia de insuficiencia cardíaca
en asociación a triglicéridos elevados y al cociente colesterol total/ colesterol
HDL elevado [11]. Los datos del estudio 4S han demostrado que la terapéutica
de reducción de lípidos reduce el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca
[12].
Diabetes mellitus: es un factor independiente responsable del desarrollo de
insuficiencia cardíaca. Esta se observa en alrededor del 20% de los pacientes,
con un número similar de pacientes que tienen intolerancia a la glucosa,
indicando que alrededor del 40% de los pacientes con insuficiencia cardíaca
tienen anormalidad del metabolismo de la glucosa [13 -14]. En pacientes
asintomáticos con fracción de eyección 35%, la diabetes fue un factor
independiente de mortalidad, desarrollo de insuficiencia cardíaca y admisión
hospitalaria para insuficiencia cardíaca [15].
Microalbuminuria: el estudio Hope [16] halló que la microalbuminuria fue un
predictor independiente de eventos cardiovasculares e insuficiencia cardíaca
tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos [17].
Luego de un año de seguimiento, 3.2% de los pacientes (n=1987) con una
cociente albumina/creatinina 2 mg/mmol fueron admitidos al hospital por
insuficiencia cardíaca en un año comparados con el 1.0% (n=7292,
P<0.0001) de los pacientes normoalbuminúricos [17].
Capacidad Vital: una capacidad vital baja o disminuida a lo largo del tiempo
está asociada al aumento del riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca
[11].
Frecuencia Cardíaca: el riesgo de tener insuficiencia cardíaca con frecuencia
cardíaca basal elevada en una variable continua en pacientes hipertensos [11],
pudiendo indicar activación del sistema neuroendocrino en la disfunción
ventricular asintomática.
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La Obesidad es un factor de riesgo independiente para desarrollar insuficiencia
cardíaca [11]. La pérdida de peso también ayudaría a corregir las
anormalidades lipídicas.
La disfunción asintomática ventricular izquierda es un factor independiente del
riesgo cardiovascular [18].Los pacientes asintomáticos con fracción de
eyección reducida tienen un riesgo aumentado de muerte, admisión
hospitalaria por insuficiencia cardíaca y desarrollo de insuficiencia cardíaca
[11]. También los datos del estudio SOLVD rama prevención, a 11 años de
seguimiento, mostró que el enalapril reduce la mortalidad total y la
cardiovascular.
Factores de descompensaci ón y progresión de la enfermedad
Aplicación médica inadecuada de los protocolos de tratamiento: dos estudios
recientes en nuestro país son demostrativos: la utilización de la ecocardiografía
cambió sustancialmente el tratamiento de pacientes diagnosticados como
portadores del síndrome de insuficiencia cardíaca [19] y la utilización de beta
bloqueantes [2] es menor al indicado en las guías internacionales.
Autoinmunidad: es considerada un factor importante en la patogénesis y en la
progresión de la enfermedad en la MD idiopáticas. Una predisposición genética
puede desarrollar inmunidad humoral o celular ante la presencia de un factor
precipitante como lesión viral o tóxica. Se han descripto en casi 50% de los
pacientes con MD idiopáticas alteraciones de los mecanismos regulatorios del
sistema inmune, como las células citocidas naturales (natural killer) que son
linfocitos encargados de la lisis de células tumorales o infectadas por virus.
Siendo la tolerancia a los autoantígenos un prerrequisito para la salud del
sistema inmunológico, el no reconocimiento de antígenos propios desencadena
la respuesta. Por ejemplo, la noxa que daña la membrana citoplasmática puede
liberar antígenos propios intracelulares que son interpretados por el complejo
mayor de histocompatibilidad como extraños, o la similitud molecular de
antígenos virales o bacterianos con estructuras propias pueden construir la
respuesta inmune citotóxica de células T. Esto ocurre en la enfermedad de
Chagas, en el cual los anticuerpos de los pacientes chagásicos reconocen por
igual la proteína ribosómica del tripanosoma cruzi y los receptores
betaadrenérgicos, modulando su actividad.
Inflamación: en forma independiente de la etiología, en los estadios
avanzados del síndrome de IC se detectan títulos elevados de citoquinas
proinflamatorias (factor de necrosis tumoral, interleukina 1 e inteleukina 6),
expresión de mediadores de inflamación dentro del miocardio, e infiltración
crónica por células mononucleares causada por activación de citoquinas. Los
ensayos clínicos recientes con antagonistas de citokinas han dado resultados
negativos, abriendo un interrogante acerca del rol de estos marcadores en la
IC. Una l ínea nueva de investigación es la aplicación de inmunoglobulinas en
la inducción de marcadores
anti-inflamatorios, con resultados clínicos iniciales prometedores en series
pequeñas de pacientes.
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Pronóstico
Cuando se analizan series de pacientes, los mejores predictores siguen siendo
la edad, la clase funcional New York Heart Ass.,y la fracción de eyección
ventricular izquierda.
La etiología también es un fuerte predictor del pronóstico. En un estudio [20] de
1230 pacientes de causas no frecuentes de miocardiopatía estudiados con
biopsia endomiocárdica, el 50% permaneció con diagnóstico de idiopática
luego de un exhaustivo procedimiento diagnóstico. El pronóstico de vida estuvo
relacionado con la etiología. En un período de seguimiento de 4,4 años,
atribuyendo el riesgo de morir a la etiología idiopática de 1, en la EAC era de 2,
en la infección por HIV de 4, y las infiltrativas de 4.8. Similar riesgo a las
idiopáticas comparten las debidas a miocarditis, abuso de drogas, hipertensión
y enfermedades del tejido conectivo. La MD periparto tuvo un riesgo inferior a
todas, de 0.14.
Muerte Súbita (MS)
En esta era de la medicina basada en la evidencia, los ensayos clínicos han
afirmado la tendencia a evaluar al mortalidad total como punto final primario de
las intervenciones terapéuticas, quedando la muerte súbita como un
subanálisis.
En pacientes con MD, la MS ocurre entre el 30-50% de los casos. No sólo las
arritmias ventriculares malignas causan MS, sino que en los estadios
avanzados de IC las bradiarritmias, la embolia pulmonar o sistémica y la
disociación electromecánica pueden llegar a constituir hasta el 50% de las MS
[22]. No obstante, las arritmias ventriculares son una causa muy importante de
muerte, en especial en pacientes con grados menos severos de enfermedad
(“corazones demasiados buenos para morir" - Claude Beck -).
Asumiendo que en el contexto de un paciente determinado es difícil identificar
al candidato a la MS, hay pautas generales que sirven en la toma de
decisiones.
Prevención primaria (ausencia de fibrilación ó taquicardia ventricular
sostenida)
Fármacos
Los betabloqueantes, los inhibidores de enzima convertidora y los bloqueantes
de receptores de aldosterona comparten el mejor nivel de indicación (clase I:
evidencia o acuerdo general de utilidad y eficacia) según la Task Force [21] de
la Sociedad Europea de Cardiología. En pacientes con infarto de miocardio
también las estatinas son clase I.
Amiodarona: en los estudios de meta-análisis ha demostrado reducción
significativa de la mortalidad en pacientes con arritmia ventricular compleja.
Este efecto se verificó tanto para la MS como para la mortalidad total, y su
efecto es mayor en la MD de etiología no coronaria. Tiene una recomendación
Clase II.
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Antitrombóticos y Anticoagulantes: en casos seleccionados de IC severa y bajo
volumen minuto se utilizan los anticoagulantes, aunque todavía no se tienen
estudios randomizados. Su indicación es de clase I en la fibrilación auricular,
tromboembolismo y embolia sistémica.
Cardiodesfibriladores
Indicación Clase I:
Pacientes con infarto previo, fracción de eyección < 35% y taquicardia
ventricular no sostenida asintomática que por estimulación electrofisiológica se
induce a sostenida o fibrilación ventricular no suprimible con antiarrítmicos de
clase I. Siempre se debe descartar factores transitorios y corregibles
(trastornos electrolíticos, isquemia, drogas con efectos adversos y taquicardias
ventriculares factibles de ablación).
Indicación Clase II:
El implante profiláctico en pacientes con infarto previo y fracci ón de eyección <
30% [22] redujo la mortalidad total en 31% en seguimiento promedio de 20
meses. Un subestudio de esta poblaci ón que tenía en el ECG
QRS> 120 ms demostró mayor reducci ón - 63% - en la mortalidad.
Idiopáticas : no hay indicación actual de uso preventivo
Los factores de riesgo para MS en las idiopáticas son, en orden de importancia:
paro/fibrilación ventricular, síncope, taquicardia ventricular sostenida, fracción
de eyección deprimida, taquicardia ventricular no sostenida y probablemente
niveles elevados de factor natriurético cerebral.
Un estudio [23] de pacientes con MD idiopática de reciente comienzo (< 9
meses) y fracción de eyección ventricular izquierda < 30%, randomizados a
desfibrilador o tratamiento farmacológico, fue terminado prematuramente
porque en el grupo control no se alcanzó la mortalidad esperada del 30% a 1
año. En el seguimiento ulterior a casi 2 años, no hubo casos de muerte súbita
en ninguno de los grupos. La sobrevida a 2 y 4 años de seguimiento fue similar
en ambos grupos, no demostrando evidencia a favor de la colocación
profiláctica del cardiodesfibrilador.
El futuro cercano: resincronización ventricular
Los pacientes con IC avanzada y prolongación del QRS tienen la opci ón de
resincronizadores ventriculares, dispositivos que ha mostrado mejoría de la
clase funcional y de la calidad de vida en estudios iniciales de evaluación
clínica.
Actualmente se estan publicando los datos sobre mortalidad y desremodelación
ventricular. El doppler tisular podría ayudar a identificar a los que mejor
responden a esta terapia, ya que en aproximadamente el 30% de los pacientes
estos implantes costosos no dan beneficio.
Un reciente meta-análisis [24] de 1634 pacientes - no incluyó al estudio
Companion- no mostró eficacia en reducir la fibrilación o taquicardia ventricular,
pero sí una clara reducción del riesgo de muerte (51%) por progresión de la IC,
en 3 a 6 meses de seguimiento.
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El estudio Companion [25] fue terminado prematuramente luego de incluir 1600
pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional III-IV NYHA con máxima
terapia farmacológica, QRS > 120 mseg. y fracción de eyección < 35%. Los
resultados iniciales mostraron el beneficio de la supervivencia de la terapéutica
combinada de marcapaseo biventricular + desfibrilador en la IC. Los puntos
finales primarios fueron mortalidad total y hospitalización de cualquier causa, y
fueron reducidos en 20% con la resincronización con o sin capacidad de
desfibrilar. Más importante, la mortalidad total fue reducida en 40% (del 19% a
11%) en los pacientes con doble terapia, mientras la resincronización sola tuvo
una reducción intermedia de 15%..
Prevención secundaria.
Cardiodesfibriladores
Pacientes
con
taquicardia
ventricular
sostenida,
espontánea
y
hemodinámicamente no tolerada, síncope y taquicardia ventricular demostrada,
fibrilación o taquicardia ventricular resucitada más fracción de eyección <
35% deben ser tratados con cardiodesfibriladores, siempre descartando previos
factores transitorios y corregibles (trastornos electrolíticos, isquemia, drogas
con efectos adversos, taquicardias ventriculares factibles de ablación). Esta
indicación clase I la comparten las MD de etiología Coronaria e Idiopáticas.
Amiodarona
Un meta-análisis (26) de los tres estudios más importantes con
cardiodesfibriladores demostró la reducción de la mortalidad total del 27%
comparado con la amiodarona. Considerando que no todos los pacientes
acceden a esta tecnología, es la única droga disponible como alternativa en la
prevención secundaria de la muerte súbita.
Tratamiento de la IC en las MD
En las últimas dos décadas ha sido trascendente la evolución terapéutica
aportada por los ensayos clínicos a gran escala del síndrome de IC.
Las guías internacionales se hallan ampliamente difundidas por las sociedades
científicas en sus publicaciones periódicas [21 -27] y en los sitios de internet
[28]
http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/hf-index.htm
[29]
http://www.secardiologia.es/guias [30]
http://www.naspe.org
El cardiólogo clínico tiene pautas básicas para resolver el dilema del
tratamiento:
1.- Establecer la etiología para abordar la terapéutica eficaz.
2.- Tratar los factores de riesgo para IC y los precipitantes de
descompensación.
3.- Adecuado flujo coronario en la EAC con miocardio viable - revascularización
4.- La máxima inactivación neurohormonal farmacológica.
5.- La óptima biomecánica - marcapasos, cirugía mitral, resincronizadores -.
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6.- La prevención de la muerte súbita - fármacos y cardiodesfibriladores - .
7.- Alta complejidad: cardiomioplastia, dispositivos de asistencia ventricular y
trasplante.
Conclusiones
Investigadores básicos y clínicos crean conocimiento científico con la aplicación
de enormes recursos financieros aportados por la industria en miles de
pacientes voluntarios.
Las nuevas y promisorias moléculas testeadas en los grandes ensayos clínicos
de los dos últimos años (bosentan, omapatrilat, etanercept, bloqueantes de
receptores de angiotensina II) no han superado, con escasas excepciones, el
beneficio clínico obtenido por drogas no diseñadas originalmente para el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca (inhibidores de enzima convertidorabetabloqueantes-espironolactona).
A pesar de esta sensación frustrante en lo reciente, el avance logrado es
importante. Sus beneficios deben trasladarse a la terapéutica a través de la
actualización permanente del conocimiento médico y sin perder el sentido
común. La medicina basada en la evidencia se realiza en otros contextos
socioeconómicos, a partir de datos valiosos obtenidos en los ensayos clínicos
con una selección minuciosa de pacientes, construidas por expertos pero que
no reflejan la realidad a la que se enfrenta el médico en su práctica cotidiana.
Sin la superación de las barreras socioeconómicas de inequidad y desigualdad
que limitan seriamente el acceso al mejor tratamiento, algunas veces se tornan
utópicas de aplicar.
El mundo real de los pacientes con MD e IC no se halla representado en su
totalidad por los grandes ensayos multicéntricos randomizados, especialmente
por el sesgo de inclusión de los mayores de 70 años y con morbilidad
agregada. Mientras concluyen trabajos en marcha en este grupo etario con
perindopril y nebivolol, estos pacientes deben recibir tratamiento guiado por la
evidencia actual y con abordaje multidisciplinario.
Las nuevas tecnologías en desarrollo (cardiodesfibriladores, resincronizadores,
reconstrucción mitral, dispositivos de asistencia ventricular, inmunoadsorción
de anticuerpos, farmacogenómica, nuevas moléculas y terapia génica) están en
el foco de la investigación científica y liderarán el progreso del conocimiento y
tratamiento de estas enfermedades en los próximos años.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O´Connell J,
Olsen E, Thiene G, Goodwin J, Gyarfas I, Martin I, Nordet P. Report ofthe 1995
World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology
Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation
1996 Mar 1; 93: 841-842
2. Lastiri H., Beloscar J., Pasca J. y col. Registro Regional de Miocardiopatías
Dilatadas en Argentina (REMIDA) Rev Fed Arg Cardiol 2003; en prensa.
3. Padmini P. y col. Maternal and fetal outcomes of subsecuent pregnancies in
women with peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med 2001;344:1567-71)
4. Lastiri H., Laplumé H., Beloscar J., y col. Miocardiopatía y virus HIV. Estudio
multicéntrico argentino. Rev Fed Arg Cardiol 2000; Vol 29 - 1 : 263-269
5. Muller J., Wallukat G., Dandel M. Immunoglobulin adsorption in patients with
idiopathic dilated cardiomyiopathy. Circulation 2000;101:385-399
6. Dumont C., Lastiri H., Beloscar J., y col. Miocardiopatía hipertrófica primaria.
Historia natural en una población de 84 pacientes. Rev Fed Arg Cardiol 1999;
Vol 28-1999- Suplemento 1- 062.
7. Allman K., Shaw L., Hachamovitch R. Myocardial viability testing and impact
of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and
left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002;39:11511158
8. Phillips E., Levine S. Auricular fibrillation without other evidence of heart
disease: a cause of reversible heart failure. Am J Med 1949;7:478-89
9. Luchsinger J., Steinberg J. Resolution of cardiomiopathy after ablation of
atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1998;32:205-10
10. Fyle D., Gillette P., Crawford F y col. Resolution of dilated cardiomyopathy
after surgical ablation of ventricular tachycardia in a child. J Am Coll Cardiol
1987;9:231 -234
11. Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ, eds. Prevention of
congestive heart failure and treatment of asymptomatic left ventricular
dysfunction. Evidence based cardiology. London: BMJ Publishing Group,
1998:703-721.
12. Kjekshus J, Pedersen TR, Olsson AG, Færgeman O, Py örälä K, on behalf
of the 4S Study Group. The effects of simvastatin on the incidence of heart
failure in patients with coronary heart disease. J Cardiac Failure 1997; 3: 249254
13. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of
congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971; 285: 14411446
14. Suskin N, McKelvie RS, Wiecek E, Rouleau JL, Yusuf S. Insulin and
glucose levels in heart failure (HF) [abstract]. Can J Cardiol 1997; 13: C -103.
15. Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S, Quiñones MA, Pitt B, Stewart D, et al.
Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the studies of left
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