Download rheumatology health history (historia de salud de reumatología)

RHEUMATOLOGY HEALTH HISTORY (HISTORIA DE SALUD DE REUMATOLOGÍA)
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Last Name (Apellido):
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médico, es confidencial, y es parte de su archivo médico. Si usted no entiende
alguna pregunta o alguna palabra, por favor pida ayuda.)
Race/Ethnicity (Raza/Etnicidad):
Preferred Language (Idioma Preferido):
MEDICAL HISTORY (HISTORIAL MÉDICO)
Diagnosis
(Diagnóstico)
Anemia
(Anemia)
Cancer (type)
(Cáncer - tipo)
Depression
(Depresión)
Headaches
(Dolores de Cabeza)
HIV/AIDS
(VIH/SIDA)
Lupus
(Lupus)
Raynaud’s Phenomenon
(El fenómeno de Raynaud)
Seizures
(Convulciones)
Ulcers (GI)
(Úlceras - Gastrointestinales)
Yes
(Sí)
No
Diagnosis
(Diagnóstico)
Anxiety
(Ansiedad)
Childhood Arthritis
(La Artritis de la Niñez)
Diabetes Mellitus
(Diabetes Mellitus)
Heart Disease
(Enfermedad del Corazón)
Joint Replacement
(Reemplazo articular)
Pneumonia
(Neumonía)
Rheumatic Fever
(Fiebre Reumática)
Stroke
(Derrame Cerebral)
Vasculitis
(Vasculitis)
Yes
(Sí)
No
Diagnosis
(Diagnóstico)
Blood/Plasma Transfusion
(Sangre / Plasma Transfusional)
Colitis
(Colitis)
Emphysema
(Enfisema)
Hypertension – high blood
pressure (Alta presión arterial)
Kidney Disease
(Enfermedad del Riñon)
Psoriasis
(Psoriasis)
Rheumatoid Arthritis
(La Artritis Reumatoide)
Tuberculosis
(Tuberculosis)
Yes
(Sí)
No
Other medical history (Otro historial medico):
SURGICAL HISTORY (ANTECEDENTES QUIRÚRGICO)
Diagnosis
(Diagnóstico)
Appendectomy
(Apendectomía)
Brain Surgery
(Cirugía Cerebral)
Spine Surgery
(Cirugía de la columna)
Tubal Ligation/Essure – females only
Yes
(Sí)
No
Diagnosis
(Diagnóstico)
C-Section– females only
(Cesárea – sólo mujeres)
Eye Surgery
(Cirugía del ojo)
CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)
(Cirugía de Revascularización Coronaria)
Cholecystectomy
(Colecistectomía)
Colon Surgery
(Cirugía del Colon)
(Ligadura de Trompas/Essure - sólo mujeres)
Valve Replacement
(Cirugía de Reemplazo Valvular)
Yes
(Sí)
No Diagnosis
(Diagnóstico)
Prostate Surgery – males only
(Cirugía de la Próstata - sólo hombres)
Breast Surgery
(Cirugía de Mama)
Hernia Repair
(Reparación de la Hernia)
Hysterectomy – females only
(Histerectomía – sólo mujeres)
Cosmetic Surgery
(Cirugía Estética)
Yes
(Sí)
No
Other surgical history (Otro historial de cirugía):
Relationship (Relación)
Ankylosing Spondylitis
(Espondilitis Anquilosante)
Asthma
(Asma)
Blood Disease
(Enfermedades de sangre)
Cancer
(Cáncer)
Colitis
(Colitis)
Diabetes
(Diabetes)
Gout
(Gota)
Heart Disease
(Enfermedad del Corazón)
High Blood Pressure
(Alta Presión Arterial)
Kidney Disease
(Enfermedad del Riñon)
Lupus
(Lupus)
Psoriasis
(Psoriasis)
Stroke
(Derrame Cerebral)
Thyroid Disease
(Enfermedad de la Tiroides)
FAMILY HISTORY (ANTECEDENTES FAMILIARES)
Mother (Madre)
Father (Padre)
Sister (Hermana)
Brother (Hermano)
Daughter (Hija)
Son (Hijo)
08.0891
01302014
Relationship (Relación)
Maternal Grandmother
(Abuela Materna)
Maternal Grandfather
(Abuelo Materno)
Paternal Grandmother
(Abuela Paterna)
Paternal Grandfather
(Abuelo Paterno)
(Enfermedad de la Tiroides)
Ankylosing Spondylitis
(Espondilitis Anquilosante)
Asthma
(Asma)
Blood Disorder
(Trastorno de la Sangrede)
Cancer
(Cáncer)
Colitis
(Colitis)
Diabetes
(Diabetes)
Gout
(Gota)
Heart Disease
(Enfermedad del Corazón)
High Blood Pressure
(Alta Presión Arterial)
Kidney Disease
(Enfermedad del Riñon)
Lupus
(Lupus)
Psoriasis
(Psoriasis)
Stroke
(Derrame Cerebral)
Thyroid Disease
FAMILY HISTORY (ANTECEDENTES FAMILIARES)
Additional Relatives (Parientes Adicionales):
Adopted (Adoptado/a)
SOCIAL HISTORY (HISTORIA SOCIAL)
Tobacco Use (Uso del Tabaco):
Years of Use (Años de Uso):
Yes (Sí)
.5
1
No
2
Packs per Day (Paquetes por Día):
3
Smokeless Tobacco (Tabaco sin Humo/de Mascar):
4
5
Yes (Sí)
Ready to Quit (Listo Para Dejar de Usar el Tabaco)
10
15
No
Yes (Sí)
.25
.5
1
1.5
2
3
_____
Quit Date (mm/dd/yyyy)
____
(Fecha de Cuando Dejó de Usarlo - mm/dd/año):
Quit Date (mm/dd/yyyy)
(Fecha de Cuando Dejó de Usarlo - mm/dd/año):
No
Comment (Comentario):
Alcohol Use (Uso de Alcohol):
Drinks/Week:
(Bebidas/Semana)
Yes (Sí)
No
Comment (comentario):
______ Glasses of Wine (Copas de Vino)
Alcohol/Week (Alcohol/Semana):
______ Cans of Beer (Latas/Botes de Cerveza)
______ Shots of Liquor (Tragos de Licor)
______ Drinks Containing 0.5 oz of Alcohol (Bebidas con un Contenido de 0.5 onzas de Alcohol)
Drug Use (Uso de Drogas):
Use/Week:
Yes (Sí)
No
Amyl nitrate
Anabolic steroids
Barbituates
Benzodiazepines
"Crack" cocaine
Cocaine
Codeine
Fentanyl
Flunitrazepam
GHB
Hashish
Heroin
Hydrocodone
Hydromorphone
Ketamine
LSD
Marijuana
MDMA (Ecstacy)
Mescaline
Methamphetamines
Methaqualone
Methylphenidate
Morphine
Nitrous oxide
Opium
Oxycodone
PCP
Psilocybin
Solvent inhalants
Other ________________________
_____________ Types: (Tipo)
(Uso/Semana)
Sexual Activity (Actividad Sexual):
Yes (Sí)
No
Not Currently (No Actualmente)
Partners
(Compañero/a (s); Pareja):
Married
(Casado)
Birth Control / Protection:
Abstinence
(Abstinencia)
(Método Anticonceptivo/Protección)
Implant
(Implante)
08.0891
Comment: (Comentario)
Amphetamines
Comment (Comentario):
Single
(Soltero)
Coitus interruptus
(Coito Interrumpido)
Inserts (Cápsulas
Widowed
(Viudo)
Male
(Hombre)
Condom
(Condón)
Injection
(Inyección)
anticonceptivas Vaginales)
IUD
(Dispositivo Intrauterino)
Patch
(Parche)
Post-menopausal
(Posmenopausea)
Rhythm
(Ritmo)
Spermicide
(un Espermicida)
Surgical
(Cirugia)
Other
(Otro)
None
(Nada)
Female
(Mujer)
Diaphragm
(Diafragma)
OCP (Píldora
Anticonceptiva Oral)
Sponge
(Esponja)
01302014