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Español / スペイン語
患者氏名：
患者 ID ：
Cuestionario Médico Departamento del Sistema Respiratorio (Neumología)/呼吸器科
Marque los cuadros (□) que correspondan./
あてはまるものにチェックしてください。
Nombre del paciente
/ 患者氏名
Fecha de nacimiento/
Altura y peso/
Idioma/
Fecha/
año/
生年月日
día/
月
cm
日
kg
言語
Situación vivencial/
□Mi familia es de personas mayores/
□Hogar monoparental (madre)/
Trabajo/
Sexo/
□Jubilado/
□Fiebre/
男
□Tengo niños pequeños/
□Vivo solo/
/
日
□Femenino/
女
años/
歳
幼い子どもがいる
独居
)
その他(
□Trabajo por horas/
常勤雇用
□Desempleado/
□Dolor/
□Siento presión en el pecho/
痛い
□Me cuesta respirar/
呼吸が速い
□Flemas /痰がでる
□Mareo/
□Por la noche /
めまい
）
どんな時に症状がありますか
□Al mediodía/
朝
□Al atardecer/
昼
□Con irregularidad/
晩
□Gradualmente/
いつも
□Cuando me fatigo/
就寝中
夕方
突然
□Cuando me muevo/
動くと
□Cuando me levanto/
起床時
□Cuando como/
座ると楽になる
momento en particular/
¿Desde cuándo le ocurre eso?/
□De repente/
不定期
徐々に
□Cuando duermo/
疲労を感じたとき
□Cuando me siento, me pongo bien/
□Otros/
特に決まっていない
食事中
その他（
）
それはいつからですか？
Desde aproximadamente:
año/
mes/
年
día/
月
¿Está recibiendo en la actualidad algún tratamiento de alguna enfermedad? /
はい（nombre
胸が重たい
息苦しい
その他（
□Por la mañana/
□En ningún
自営業
無職
□Respiración rápida/
動悸
¿Cuándo tiene esos síntomas?/
□Siempre/
□Autónomo/
パートタイム
どのような症状ですか？
せきがでる
□Otras cosas/
de la enfermedad/
日ごろから
現在治療している病気はありますか？
病名:
)
いいえ
¿Tiene alergia a algún alimento o medicamento?/
はい
□No/
月
Edad/ 年齢
Nacionalidad
/ 国籍
介護しなければならない家族がいる
□Otros/
母子家庭
熱がある
□Palpitaciones/
□Sí/
día
/
年
□Masculino/
性別
高齢者世帯
退職
¿Qué síntomas tiene?/
□No/
/
mes
職業
□Empleado regular/
□Sí/
año
日付
生活状況
□Hay algún familiar que necesita asistencia/
□Tos/
mes/
年
m
身長・体重
問診票
→
□Medicamento/
薬や食べ物でアレルギーがでますか？
薬
□Alimentos/
食べ物
□Otros/
その他（
）
いいえ
*Continúa en la página siguiente / ※裏面もご記入ください。
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呼吸器科 問診票 ： 2014 年３月初版
Español / スペイン語
患者氏名：
患者 ID ：
¿Está tomando algún medicamento en la actualidad?/
□Sí/
□No/
Si lo lleva consigo, por favor muéstrenoslo/
→
はい
持っていれば見せてください
いいえ
¿Ha enfermado en el pasado?/
今までにかかった病気はありますか？
□Enfermedad del hígado
□Enfermedad del estómago e intestinos
/
現在飲んでいる薬はありますか？
胃腸の病気
/
□Enfermedad del corazón/
肝臓の病気
心臓の病気
□Enfermedad de los riñones
□Enfermedad del aparato respiratorio
□Enfermedad sanguínea/ 血液の病気
/ 腎臓の病気
/ 呼吸器の病気
□Cáncer/ 癌
□Enfermedad del cerebro o del sistema nervioso/ 脳・神経系の病気
□Enfermedad de la glándula del tiroides
□Me han diagnosticado una enfermedad respiratoria crónica
/ 慢性呼吸器疾患と診断されたことがある
/ 甲状腺の病気
□Diabetes/ 糖尿病
□Me han diagnosticado una enfermedad del corazón/ 心臓の病気と診断されたことがある
□Otras/
その他（
）
¿Cuántos años tenía?/
(años)/
Edad:
¿Fuma?/
それは何歳の時ですか？
歳
たばこを吸いますか？
□Fumo/
吸う
□Antes fumaba/
□No fumo/
En la actualidad/
→
はい
ml/día /ml/
→
□No/
año/
mes/
年
□Anestesia general/
→
□No/
はい
□No/
はい
□No/
はい
はい
→
¿Da de pecho?/
□Sí/
輸血を受けたことがありますか？
いいえ
はい
はい
輸血をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
De ____ Meses /
妊娠していますか、またその可能性はありますか？
ヶ月
□No lo sé/
わからない
□No/
いいえ
授乳中ですか？
□No/
いいえ
¿Puede venir la próxima vez con algún intérprete?/
□Sí/
局所麻酔
いいえ
¿Está embarazada o es posible que lo esté?/
□Sí/
□Anestesia local/
全身麻酔
麻酔をして何かトラブルがありましたか？
¿Tuvo algún problema cuando le hicieron la transfusión?/
□Sí/
)
いいえ
¿Le han hecho alguna transfusión sanguínea?/
□Sí/
(nombre de la operación/ 手術名:
月
麻酔を受けたことがありますか？
¿Tuvo algún problema cuando le anestesiaron?/
□Sí/
いいえ
いいえ
¿Le han anestesiado alguna vez?/
はい
□No/
日
いつごろですか？
Aproximadamente:
□Sí/
本/日
Historial como fumador
años/年
/ 喫煙歴:
Historial como fumador
/ 喫煙歴:
años/年
手術を受けたことがありますか？
□No/
はい
¿Cuándo? /
cigarrillos/día/
本/日
お酒を飲みますか？
¿Se ha operado alguna vez? /
□Sí/
過去:
cigarrillos/día/
吸わない
¿Bebe bebidas alcohólicas?/
□Sí/
Antes/
以前吸っていた→
現在:
□No/
今後、通訳を自分で連れてくることができますか？
いいえ
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呼吸器科 問診票 ： 2014 年３月初版