Download Diagnóstico EC en mujeres

Diagnóstico de Enfermedad Coronaria en
mujeres: Enfoque imagenológico
Workshop
Nuclear Medicine Applications in
Cardiology, Nephrology and
Neurology
La Habana, Cuba
January 25-29, 2010
Dr. Fernando Mut
Montevideo, Uruguay
Epidemiología
• La enfemedad coronaria (EC) es la principal causa de
muerte en mujeres en la mayor parte del mundo.
• En Europa, las enfermedades CV incluyendo EC y ACV
causan más muertes en mujeres que en hombres (55%
vs. 43%), y más que todos los tipos de cáncer sumados.
Mieres JH. Heart 2006
www.escardio.org/initiatives/WomenHeart/women.CVD.htm
EC en mujeres
• Existe menor riesgo en mujeres que en hombres hasta la 7ª década.
• Tiende a aparecer 10-15 años más tarde que en hombres.
• Diferente presentación de SCA en las mujeres.
• Enfermedad subestimada y subdiagnosticada en mujeres.
• Menor referencia de mujeres a procedimientos invasivos.
• Mayor mortalidad cardiovascular en mujeres.
• Evolución menos favorable en las mujeres después de eventos
coronarios o revascularización.
Mieres JH, et al. Circulation 2005; J Nucl Cardiol 2003
Schulman SP, et al. J Am Coll Cardiol 2002
Mosca L, et al. Circulation 1997
Factores de riesgo en mujeres
•
•
•
•
El tabaquismo está bajando más lentamente en mujeres.
•
La diabetes aumenta 3-7 veces el riesgo de EC en mujeres
La obesidad femenina está en aumento.
Más de la mitad de mujeres >45 años tiene hipertensión.
Aproximadamente 40% de mujeres >55 años tiene
hipercolesterolemia.
comparado con 2-3 veces en hombres.
Mosca L, et al. Circulation 1999
Diferencias de género en la EC
• Tasa de mortalidad al año de haber sufrido un IAM:
– 25% en hombres
– 38% en mujeres
• Ausencia de síntomas previos a muerte súbita:
– 50% en hombres
– 64% en mujeres
• Incidencia de sindromes coronarios agudos (SCA):
– 70-89% de SCA ocurren en hombres.
– La incidencia es 3-4 veces mayor que en mujeres.
Thom T, et al. Circulation 2006
Prueba de esfuerzo en mujeres
•
•
•
Método ampliamente aceptado y disponible.
Recomendada en riesgo intermedio de EC pretest.
Menor sensibilidad / especificidad en mujeres reflejando:
Menor prevalencia de EC severa en mujeres.
Incapacidad de muchas mujeres para ejercitar hasta la
máxima capacidad aeróbica.
Menor confiabilidad del criterio de descenso ST (factor
•
estrogénico).
La exactitud diagnóstica y pronóstica en mujeres sintomáticas
puede aumentarse incluyendo parámetros adicionales como la
capacidad funcional.
Mieres JH, et al. Circulation 2005
Gibbons RJ, et al. Am Coll Cardiol 2002
www.acc.org/clinical/guidelines/exercise/dirIndex.htm
Especificidad del EPM-SPECT
(pacientes mujeres sin EC y voluntarias normales)
P=0.0004
P=0.02
Specificity (%)
100
80
60
67.2%
n=43
P=0.17
84.4%
n=54
92.2%
n=59
Tl-201
Tc-99m -MIBI
40
Gated Tc-99m-MIBI
20
0
Stenosis ≥70% (n=64)
Adapted from Taillefer R, et al. J Am Coll Cardiol 1997
Valor pronóstico adicional del EPM:
hombres vs. mujeres
2742 Men
1394 Women
140
120
100
χ2
80
60
56
75
*
90
*
120
75
Clinical
Clin+Exercise
Clin+Ex+MPS
48
40
20
0
Men
Women
The chi-square of the model including all variables was significantly greater than
that for clinical plus exercise variables in both men and women; * p<0,0001
Adapted from Hachamovitch R, et al. J Am Coll Cardiol 1996
Tasa anual de muerte cardíaca en hombres y mujeres
en función del resultado del EPM
C a r d ia c m o r ta lity ( %
p e r y e a r)
8
*
7
*
6
5
Men
Women
4
3
2
1
0
normal
n = 1004 1649
mild abnormal mod abnormal sev abnormal
542 476
325 199
806 332
*p<0.001 across
scan categories
Adapted from Berman DS, et al. J Am Coll Cardiol 2003
Sobrevida en función del resultado del EPM
(defectos de perfusión expresando enfermedad de 0-3 vasos)
Número de territorios vasculares con isquemia
Cardiac survival (%)
1.0
0 VD
1 VD
2 VD
0.9
3 VD
0.8
1.0
0 VD
1 VD
2 VD
0.9
0.8
0.7
0.7
Women
(n=3402)
0.6
Men
(n=5001)
3 VD
0.6
0
0.5
1
1.5 2
Years
2.5
3
0
0.5
1
1.5 2
Years
2.5
3
Economics of Noninvasive Diagnosis (END) Study Group
Adapted from Marwick TH et al. Am J Med 1999
Diabetes en la mujer
•
•
•
Prevalencia mundial en aumento.
La diabetes en la mujer aumenta 3-7 veces el riesgo
de EC, comparado con 2-3 veces en el hombre.
La mujer diabética presenta un riesgo de muerte
cardiovascular 7,5 veces mayor que la mujer no
diabética.
www.heartstats.org.
Mosca L, et al. Circulation 1999
Mieres JH, et al. Semin Nucl Med 2005
Predicción de mortalidad cardíaca en hombres y mujeres
diabéticos basada en el resultado del EPM
*
Pr e d ic t e d c a r d ia c m o r t a lit y ( % p e r y e a r )
9
8
7
6
5
4
Men
Women
*
3
2
1
0
normal
n = 190 300
mild abnormal
113 119
mod abnormal
78 69
sev abnormal
* p<0.05
233 120
Adapted from Berman DS, et al. J Am Coll Cardiol 2003
Tasa de sobrevida a 3 años (Kaplan-Meier) para pacientes
con y sin diabetes según el sexo
* p<0.05
Death
Death / MI
0-vessel
ischemia
1-vessel
ischemia
≥2-vessel
ischemia
0-vessel
ischemia
1-vessel
ischemia
≥2-vessel
ischemia
99.0%
80.0%*
81.3%*
96.5%
72.5%*
60.0%*
98.8%
97.5%
97.0%
95.5%
85.0%
77.5%
Diabetic men
93.8%
93.0%
91.3%
86.3%
77.0%
79.0%
Non-diabetic
men (n=2191)
99.0%
96.5%
95.0%
93.8%
88.0%
85.0%
Diabetic
women (n=451)
Non-diabetic
women (n=1635)
(n=478)
Adapted from Giri S, et al. Circulation 2002
Meta-análisis: riesgo de muerte cardíaca o IM no fatal
según el sexo y la presencia de diabetes
12
Cardiac death or
MI rate (% per year)
10
Low risk
High risk
8
6
4
2
0
Women
Men
Diabetics
NonNondiabetics
Diabetic
women
Diabetic
men
Adapted from Shaw LJ, et al. J Nucl Cardiol 2004
Beneficio pronóstico del EPM en mujeres diabéticas
•
•
•
La presencia y extensión de los defectos perfusionales son los
predictores más potentes de eventos cardíacos en mujeres
diabéticas.
La tasa de mortalidad anual en mujeres diabéticas con EPM
normal es de 1,5%.
Entre los pacientes no diabéticos, el pronóstico de sobrevida es
similar en hombres y mujeres; entre los diabéticos, las mujeres
presentan una tasa de mortalidad cardíaca significativamente
mayor que los hombes.
Giri S, et al. Circulation 2002
Berman DS, et al. J Am Coll Cardiol 2003
Principales problemas con la interpretación de
estudios de perfusión miocárdica en mujeres:
1) Tamaño pequeño del corazón.
2) Atenuación mamaria.
Principales problemas con la interpretación de
estudios de perfusión miocárdica en mujeres:
1) Tamaño pequeño del corazón.
• Baja resolución: menor detección de defectos
• Sobreestimación de la FEVI con gated SPECT
Corazón pequeño - soluciones
• Usar zoom de adquisición
• Ajustar el filtro de reconstrucción
Aplicar factor de amplificación en la adquisición
SIN ZOOM
ZOOM x 2
Aplicar factor de amplificación en la adquisición
Aplicar factor de amplificación
en la adquisición
Cuidado de no truncar
los datos!
Influencia del zoom de adquisición sobre
los resultados cuantitativos del gated SPECT
VFD > 92.5 ml
140
124
120
103
100
73
80
60
40
VFD < 92.5 ml
43
50
53 59
70 70
52
20
0
F EVI
VF D
VFS
F EVI
VF D
Zoom
30
Sin zoom
17
VF S
Mut F et al. WFNMB Congress 2002
Ajustar el filtro de reconstrucción
Butterworth 0.28
Butterworth 0.15
Ajustar el filtro de reconstrucción
Butterworth
0.15 0.25
Principales problemas con la interpretación de
estudios de perfusión miocárdica en mujeres:
2) Atenuación mamaria.
• Defecto aparente de pared anterior
• A veces parcial o totalmente reversible
Atenuación mamaria
• Hipoperfusión aparente de la pared anterior; suele verse en mujeres
con mamas voluminosas pero también en mamas relativamente
pequeñas pero de tejido denso.
• La modificación del “defecto” puede deberse a diferente posición de la
mama entre el stress y el reposo (cambio de sostén, posición de los
brazos).
• Tales diferencias pueden resultar en artefactos de apariencia distinta
en ambos estudios, simulando la presencia de isquemia o de
redistribución inversa.
Tejido glandular
Alta
Tejido adiposo
Moderada
Atenuación mamaria
Baja
Atenuación mamaria
Gated SPECT
Efecto de volumen parcial
Fuente lineal móvil
Dispositivos para
corrección de
atenuación
Fuente de Rx
Corrección de atenuación
Corrección de atenuación (CA)
• Si estuviera disponible, debería aplicarse CA siempre
que el método a usarse haya sido validado.
• La CA aumenta la exactitud diagnóstica pero requiere
modificar los criterios de interpretación.
• La SNM y la ASNC han publicado una posición conjunta
reconociendo la evidencia a favor de la utilidad de la CA
en estudios de perfusión miocárdica.
Perfusión miocárdica en mujeres:
• Anotar las características físicas del paciente (talle sostén).
• Usar radiofármacos marcados con Tecnesio 99m.
• Adquirir el estudio con magnificación (zoom).
• Revisar el estudio “crudo” (verificar tamaño y atenuación).
• Reconstruir con filtro apropiado (evitar filtrado excesivo).
• Realizar gated-SPECT y analizar engrosamiento parietal.
• Siempre considerar los datos clínicos.
AHA declaración de consenso
Algoritmo para la evaluación de mujeres sintomáticas
usando imagenología no invasiva
Intermediate-high likelihood women with atypical or typical chest pain
Risk factor
modification +/anti-ischaemic Rx
Low
Post-ETT
LK
Good Ex tolerance
+ normal rest ECG
Exercise TM
test
Int risk
TM
Normal or mildly
abnormal with
normal LV function
Adapted from Mieres JH, et al. Circulation 2005
Diabetes, abnormal rest ECG, or
questionable Ex capacity
Stress cardiac imaging
Able to Ex
Unable to Ex
Exercise
stress
Pharmacologic
stress
Moderately or
severely
abnormal or
reduced EF
Cardiac
cath
gracias por su atención!
Atardecer en el campo - Uruguay