Download histiocitosis de células de langerhans-síndrome de letterer-siwe

HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE
LANGERHANS-SÍNDROME DE
LETTERER-SIWE: AFECTACIÓN DE
PIEL, TEJIDO LINFOIDE, HÍGADO,
BAZO Y HUESO. presentación DE CASO
LANGERHANS CELLS HISTIOCYTOSIS, LETTERER-SIWE
SYNDROME: SKIN, LYMPHOID TISSUE, LIVER, SPLEEN AND
BONE COMMITMENT. CASE REPORT
Adriana Márquez G.1
William Quiceno C.2
Juan Camilo Pérez3
Palabras clave (DeCS)
Histiocitosis
Células de Langerhans
Enfermedad de Letterer-Siwe
Radiología
Key words (MeSH)
Histiocytosis
Langerhans cells
Disease Letterer-Siwe
Radiology
Resumen
En este artículo se presenta el caso de una paciente en edad pediátrica, a quien se le diagnosticó
el síndrome de Letterer-Siwe por hallazgos clínicos, de imagen e histopatológicos, que evidenciaron
una afectación multiorgánica por infiltración histiocitaria. Este síndrome es una entidad inusual
y agresiva, parte del espectro clínico de las histiocitosis de células de Langerhans. Tiene el peor
pronóstico de los tres tipos conocidos (granuloma eosinófilo, Hand-Schüller-Christian y LettererSiwe), por un compromiso infiltrativo más extenso, porque afecta un mayor número de órganos y
porque tiende a aparecer en edades más tempranas. Los hallazgos clínicos de los síndromes que
constituyen la histiocitosis de células de Langerhans están directamente relacionados con las
alteraciones funcionales de los órganos afectados. En los casos crónicos, los pacientes evolucionan
de forma rápida y progresiva a falla multiorgánica y con frecuencia fallecen por cuadros sépticos.
Las imágenes diagnósticas son útiles; sin embargo, la apariencia de los hallazgos habitualmente
no es específica, por lo que es necesario el estudio histológico.
Summary
1
Residente III año, Universidad CES,
Medellín, Colombia.
2
Radiólogo, Hospital Pablo Tobón
Uribe, Medellín, Colombia.
3
Patólogo, Hospital Pablo Tobón
Uribe, Medellín, Colombia.
2734
A case of a female patient at pediatric age, who has been diagnosed with Letterer-Siwe is
presented in this article. The diagnosis was based on clinical, imaging and histopatologic findings
that exhibit multiorgan commitment caused by histiocytic infiltration. This syndrome is a rare and
aggressive entity which is part of the Langerhans cell histicytosis clinical spectrum. It presents the
worst prognosis of the three known types (eosinophilic granuloma, Hand-Schüller-Christian, and
Letterer-Siwe syndromes) since it exhibits more extensive infiltrative comprise, involves a large
number of organs and tends to occur at younger ages. The clinical findings of the syndromes that
constitute Langerhans cells histiocytosis are directly related to functional alterations of the affected
organs. In severe cases, patients promptly and progressively evolve into an organ failure and often
die for septic issues. Diagnostic imaging is useful to see the compromise of most organs, however
the appearance of findings is usually not specific, so it is necessary a histological study.
presentación de casos
Presentación del caso
En este artículo se presenta el caso de una paciente de ocho meses
de edad, quien fue llevada a consulta por un cuadro de dos meses de
evolución, consistente en fiebre, síntomas generales, tos y presencia
de una masa retroauricular derecha.
En el examen físico, la paciente se encontró en regular estado
general, con taquicardia, febril, con hepatoesplenomegalia, masas
submandibulares de 5×8 centímetros, aproximadamente, y lesiones
papulomatosas purpúricas en el abdomen, la región inguinal y la
espalda. Los exámenes de laboratorio practicados detectaron anemia,
leucocitosis con neutrofilia y elevación de las transaminasas y de la
deshidrogenasa láctica. Adicionalmente, se le realizó una radiografía
de tórax (Fig. 1), en la cual se evidenció un crecimiento bilateral y
simétrico del timo. No hubo otros hallazgos de importancia.
Posteriormente, con un ultrasonido de tórax (figs. 2 y 3) y de
abdomen (figs. 4 y 5) se comprobó un crecimiento difuso del timo,
con presencia de microcalcificaciones puntiformes múltiples, de distribución difusa. En el abdomen se evidenció hepatoesplenomegalia,
sin lesiones focales.
Ante la sospecha de una enfermedad infiltrativa de tipo histiocitosis de células de Langerhans, a la paciente se le realizó una serie
ósea, cuyo único hallazgo positivo fue una lesión de aspecto lítico en
el hueso frontal derecho (Fig. 6). Por ello se le tomó una biopsia de
las lesiones cutáneas (figs. 7 y 8) que reportó histiocitos clivados. Se
le diagnosticó histiocitosis de células de Langerhans, que por afectar
piel, tejido linfoide, hígado, bazo y hueso y su rápida evolución se
clasificó como síndrome de Letterer-Siwe. La paciente falleció dentro
del siguiente mes, por septicemia y falla multiorgánica.
Fig. 1. Radiografía AP de tórax con aumento en el tamaño de la silueta tímica en forma
simétrica y bilateral.
Discusión
La histiocitosis de células de Langerhans es el espectro de una
enfermedad caracterizada por la proliferación idiopática de fagotitos
mononucleares (histiocitos) y células dendríticas, lo cual se relaciona
con la respuesta inmune e inflamatoria (1). Esta entidad produce manifestaciones tanto focales como sistémicas.
No obstante lo anterior, la fisiopatología no es del todo clara. Se ha encontrado una proliferación monoclonal incontrolable de células de Langerhans,
las cuales infiltran cualquier tejido, que se inflama y forma granulomas. Se
cree que se genera por un antígeno hasta ahora desconocido (2).
En el pasado, esta enfermedad se dividía en tres síndromes clásicos: granuloma eosinofílico, síndrome de Hand-Schüller-Christian y
síndrome de Letterer-Siwe; sin embargo, en la actualidad todos hacen
parte del continuo de manifestaciones de la misma patología (2-4).
Esto es, una entidad comúnmente encontrada en niños, con un peor
pronóstico inversamente proporcional a la edad de presentación. La
incidencia estimada de histiocitosis de células de Langerhans es de
2,6-5,4 por 1’000.000 de niños por año. Se han registrado más casos
en los hombres y en la raza caucásica. Además, en general, puede
afectar cualquier órgano, aunque especialmente huesos, piel, ganglios
linfáticos, hígado y bazo (2,3).
Las manifestaciones clínicas suelen ser muy diversas: desde casos
con regresión de algunas lesiones hasta la evolución, de forma gradual,
hacia la falla multiorgánica (2-4). El diagnóstico se realiza mediante un
estudio histológico con microscopía electrónica e inmunohistoquímica
de cualquier órgano afectado; pero el tratamiento continúa siendo empírico, mediante quimioterapéuticos y manejo inmunosupresor (2).
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(3):2734-38
Figs. 2 y 3. Ecografía de tórax. Crecimiento difuso del timo, con alteración en la
ecogenicidad y presencia de múltiples microcalcificaciones puntiformes.
2735
El granuloma eosinófilo es la forma localizada de la enfermedad,
la mayor parte de las veces con manifestaciones óseas o pulmonares.
Este síndrome corresponde aproximadamente al 70% de los casos de
histiocitosis de células de Langerhans y se caracteriza por ser la forma menos agresiva y con mejor pronóstico. El pico de incidencia se
encuentra entre los 5 y los 15 años de edad en un 90% de los casos. La
afectación ósea se da principalmente en los huesos planos (3,4).
El síndrome de Hand-Schüller-Christian se ha definido como la
forma crónica recurrente (20% de los casos) de la histiocitosis. Se ha
observado una incidencia a edades más tempranas, con dos terceras
partes de los afectados en edades menores de 5 años. En este síndrome
se describe una tríada, que se caracteriza por diabetes insípida (síndrome
de la silla turca), exoftalmos y múltiples lesiones destructivas óseas.
La afectación del retículo endotelial incluye hepatoesplenomegalia,
ganglios linfáticos, timo y tubo digestivo. Puede alcanzar una mortalidad del 15% (3,4).
El síndrome de Letterer-Siwe se conoce como la forma aguda diseminada fulminante de la histiocitosis, presente en el 10% de los casos.
Se da a edades muy tempranas, en menores de dos años de edad y se
presenta con fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia
y sarpullido. Evoluciona rápidamente a falla multiorgánica, con unas
elevadas tasas de mortalidad dentro de los primeros dos años de la
enfermedad, principalmente por infecciones bacterianas, que son la
primera causa de muerte (3-5).
Los hallazgos radiológicos son múltiples y diversos; sin embargo,
la mayoría son inespecíficos y pueden confundirse con otras entidades.
En el hueso, frecuentemente hay lesiones líticas (Fig. 6) que afectan con
mayor frecuencia los huesos planos (como el cráneo, la mandíbula, las
costillas y la pelvis); también pueden observarse áreas de esclerosis,
reacción perióstica, osteolisis y osteopenia y, de forma secundaria en
algunos casos, presencia de fracturas patológicas (3,6).
En los pulmones, en los estadios iniciales, los cambios pueden ser
muy sutiles e incluso inaparentes en la radiografía de tórax. No obstante,
es posible que en estadios más avanzados las opacidades con patrón
reticulonodular halladas evolucionen hasta un franco patrón en panal
de abejas, que en hallazgos inespecíficos corresponderían a neumonías
intersticiales (Fig. 9). También se ven imágenes quísticas de diversos
tamaños que ocupa principalmente los lóbulos superiores y medio.
Este hallazgo se encuentra con mayor frecuencia en el granuloma
eosinófilo, cuyo diagnóstico diferencial es la linfangioleiomiomatosis
(Fig. 10) (2,7).
El timo puede verse aumentado de tamaño, con apariencia
heterogénea de su textura y presencia de calcificaciones puntiformes o serpentiginosas de distribución difusa (figs. 2 y 3) (2).
Generalmente, se encuentra hepatoesplenomegalia, en ocasiones
asociada con edema periportal y recambio graso del hígado por
una afectación difusa. En casos avanzados puede haber hallazgos
relacionados con fibrosis periductal (Fig. 11). La vía biliar puede
encontrarse irregular, con áreas de estenosis y cambios por colangitis esclerosante (2,3,8).
En el sistema digestivo se evidencia el engrosamiento concéntrico
de las paredes de las asas, con pérdida del patrón mucoso normal y
realce de la pared en los estudios contrastados; así mismo, segmentos
estenóticos con dilatación proximal y cambios inflamatorios de la
grasa mesentérica, asociados con líquido libre. Estos cambios son
indistinguibles de cualquier patología inflamatoria del intestino (Fig.
12) (2,3).
2736
Fig. 4. Imagen de ultrasonido hepático. Aumento en el tamaño del hígado, con diámetro
de 11,4 centímetros, el cual sobrepasa el polo renal inferior.
Fig. 5. Imagen de un ultrasonido esplénico. Se visualiza aumento en el tamaño del bazo.
No hay presencia de lesiones focales.
Fig. 6. Radiografía de cráneo con proyección Towne. Demuestra la presencia de una
pequeña lesión radiolúcida, bien definida, localizada en el hueso frontal derecho, compatible
con una lesión lítica.
Histiocitosis de células de Langerhans-síndrome de Letterer-Siwe: afectación de piel, tejido linfoide, hígado, bazo y hueso. Reporte de caso. Márquez A., Quiceno W., Pérez J.
presentación de casos
Fig. 7. Lesiones maculopapulares purpúricas, localizadas en el hemiabdomen inferior y
regiones inguinales.
Fig. 9. Radiografía AP de tórax. Son evidentes opacidades reticulonodulares que afectan
a ambos pulmones.
Fig. 10. Tomografía de tórax: ventana de pulmón. Paciente con esclerosis tuberosa y
linfangioleiomiomatosis. Hay múltiples imágenes quísticas de predominio derecho, con
imágenes nodulares y tractos fibrosos asociados. Cortesía de Jorge Mejía R.
Fig. 8. Placas histológicas hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica. Histiocitos de
núcleo clivado e inmunohistoquímica intensamente positiva (S100).
Fig. 11. Tomografía contrastada de abdomen: paciente con hipertensión portal. Presencia
de hepatomegalia y edema periportal. Cortesía de Jorge Mejía R.
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(3):2734-38
2737
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fig. 12. Imagen de entero-TC. Paciente con enfermedad de Crohn. Muestra engrosamiento y
captación de las paredes intestinales, con aumento en la atenuación de la grasa mesentérica.
Cortesía de Jorge Mejía R.
Egeler RM, D’Angio G. Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr. 1995;127(1):1-11.
Schmidt S, Eich G, Geoffray A, Hanquinet S, Waibel P, Wolf R, et al. Extraosseous
Langerhans cell histiocytosis in children. RadioGraphics. 2008;28(3):707-26
Stull M, Kransdorf A, Devaney K. Langerhans cell histiocytosis of bone. RadioGraphics. 1992;12:801-23.
Meyer J, Harty MP, Mabboubi S, Heyman S, Zimmerman R, Womei R, et al. Langerhans cell histiocytosis: presentation and evolution of radiologic findings with
clinical correlation. RadioGraphics. 1995;15(5):1135-46.
Newman B, Hu W, Nigro K, Gilliam A. Aggressive histiocytic disorders that can
involve the skin. J Am Acad Dermatol. 2007;56(2):302-16.
Fernández F, Menor F, Alonso-Charterina S, Arenas J. Langerhans’ cell histiocytosis of the temporal bone in pediatric patients: imaging and follow-up. AJR. Am J
Roentgenol. 2000;174(1):217-21.
Leatherwood D, Heitkamp D, Emerson R. Best cases from the AFIP: pulmonary
Langerhans cell histiocytosis. RadioGraphics. 2007;27(1):265-8.
Radin D. Langerhans cell histiocytosis of the liver: imaging findings. AJR. Am J
Roentgenol. 1992;159(1):63-4.
D’Ambrosio N, Soohoo S, Warshall C, Johnson A, Karimi S. Craniofacial and intracranial manifestations of Langerhans cell histiocytosis: report of findings in 100
patients. AJR. Am J Roentgenol. 2008;191(2):589-97.
Correspondencia
Adriana Márquez G.
Departamento de Radiología
Hospital Pablo Tobón Uribe
Calle 78B No. 69-240
Medellín, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 22 de julio del 2009
Aceptado para publicación: 18 de agosto del 2009
Fig. 13. Resonancia magnética de cráneo, secuencia T2. Paciente con leucoencefalopatía.
Lesiones hiperintensas que afectan la sustancia blanca de predominio periventricular
hacia las astas posteriores.
Típicamente puede verse la pérdida de la intensidad de señal
aumentada de la neurohipófisis en secuencias T1, con crecimiento
del infundíbulo. Entre tanto, en el parénquima cerebral son visibles
lesiones neurodegenerativas y lesiones hipercaptantes, principalmente
en la fosa posterior y ganglios de la base, las cuales son inespecíficas y
podrían corresponder a múltiples entidades (Fig. 13). También pueden
presentarse masas de localización extraaxial (2-4,9).
Las infiltraciones en las estructuras de la cabeza y del cuello pueden
ser extensas y afectar las órbitas, los ganglios linfáticos y las glándulas
salivares, pues en diversos estudios se han encontrado aumento de
tamaño y presencia de calcificaciones (2,9).
2738
Histiocitosis de células de Langerhans-síndrome de Letterer-Siwe: afectación de piel, tejido linfoide, hígado, bazo y hueso. Reporte de caso. Márquez A., Quiceno W., Pérez J.