Download patología del hígado trasplantado

PATOLOGÍA DEL HÍGADO
TRASPLANTADO
67
A. Moreno
C. Redondo
M. García-Cosío
Los progresos en la preservación de órganos,
técnicas quirúrgicas y tratamiento inmunosupresor han contribuido a prolongar la supervivencia
de los pacientes con trasplante hepático, de tal
forma que, en la actualidad, el trasplante hepático constituye una opción terapéutica bien establecida para el tratamiento de las enfermedades
hepatobiliares irreversibles, agudas y crónicas.
El trasplante de hígado constituye un proceso
mutidisciplinario en el que intervienen además de
la cirugía varias especialidades médicas y otros
servicios del hospital. El estudio anatomopatológico puede intercalarse en la cadena diagnóstica
en las tres fases básicas del proceso, preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria. La primera
etapa consiste en la valoración de los posibles candidatos y selección de los mismos. En general, los
pacientes ya tienen un diagnóstico previo de hepatopatía irreversible pero no es excepcional la
indicación de biopsia hepática para la determinación del estadio de la enfermedad (enfermedades
colestásicas y metabólicas especialmente), del diagnóstico y grado de afectación de la misma (hepatitis fulminantes) o de la naturaleza y extensión
de procesos neoplásicos. La fase intraoperatoria
es, de hecho, la evaluación del hígado del donante y es tratada en otro capítulo de este texto.
La fase postoperatoria del trasplante de hígado se inicia lógicamente tras finalizar el implante
hepático y en ella, la biopsia hepática es un elemento esencial para la correcta evaluación del
curso del paciente. En esta fase, las biopsias se
realizan de manera protocolizada o por indicación clínica debida a disfunción del injerto (Tabla
67.1). Los hallazgos histopatológicos de la fase
postoperatoria constituyen el objeto primordial de
este capítulo.
Fracaso Primario del Injerto (FPI)
La ausencia completa de funcionamiento del
injerto es la forma más drástica de lesión del órgano implantado. Es una grave situación clínica
que se manifiesta por ausencia de secreción biliar,
coagulopatía grave, acidosis metabólica, hipoglucemia y marcada elevación de las transaminasas,
correspondiente con la falta de función del hígado, en ausencia de trombosis arterial y que se
empieza a manifestar en el periodo postoperatorio inmediato. El FPI se produce en el 5-10% de
los trasplantes aunque algunos autores refieren
cifras mucho menores1. Este tipo de complicación requiere el retrasplante urgente. El cuadro histológico más frecuente es el de extensas necrosis
hemorrágicas confluentes, de distribución parcheada (a diferencia de las lesiones isquémicas por
819
Fig. 67.1 — Fallo Primario del Injerto (F.P.I.). Superficie de corte del
hígado mostrando múltiples áreas hemorrágicas confluentes.
Fig. 67.2 — Colestasis Funcional. Los hepatocitos de las áreas
centrozonales muestran balonizacion y depósitos de pigmento biliar.
hipotensión o trombosis arterial que son zonales);
en otras ocasiones aparecen hemorragias portales
y periportales, trombos biliares y microvacuolización hepatocelular. En el primer caso, el hígado
es grande, turgente y rojo intenso (Fig. 67.1); en
el segundo caso, el hígado tiene un color más
amarillento-verdoso, no es tan grande y no tiene
aspecto suculento.
de colestasis intensa, ya que estas alteraciones, en
la mayoría de los casos, desaparecen paulatinamente de forma espontánea y, en consecuencia,
no debe aplicarse tratamiento alguno, ni exploraciones innecesarias, que pueden resultar incluso
perjudiciales. Este tipo de colestasis ha sido atribuida a lesiones de preservación-reperfusión, que
interfieren con la secreción biliar3. La balonización
puede evolucionar a necrosis lítica con desaparición
de hepatocitos centrozonales.
La Trombosis de la arteria hepática es la complicación vascular más frecuente del trasplante2.
Su incidencia es mayor en niños que en adultos.
La forma de presentación clínica es muy variable
y, en la forma más grave puede manifestarse como
fracaso hepático fulminante. Otras formas de presentarse son la fístula biliar, una bacteriemia recidivante sin focalidad aparente y la disfunción
analítica del injerto asintomática. El estudio ultrasonográfico con doppler y la arteriografía permiten establecer el diagnóstico. Las lesiones histológicas son también variables y consisten en
necrosis isquémicas centrozonales, cuadros colestásicos y leves alteraciones inespecíficas.
El término Colestasis funcional alude a un
síndrome colestásico que aparece en las dos primeras semanas después del trasplante y se manifiesta con hiperbilirrubinemia, ictericia progresiva y elevación de las enzimas colestásicas.
Morfológicamente las lesiones afectan a la zona 3
y consisten en un grado variable de balonización
hepatocelular, pigmento biliar hepatocelular o en
los canalículos (Fig. 67.2).
En ocasiones existe edema e infiltración inflamatoria aguda en los espacios porta, que pueden
inducir al diagnóstico erróneo de obstrucción biliar. Es importante considerarlos cambios propios
820
Rechazo del Injerto
El rechazo hepático puede definirse, en términos generales, como una reacción inmunológica debida a la presencia de componentes tisulares
extraños que pueden provocar daño, disfunción
y potencialmente pérdida del injerto. Clásicamente, como en el trasplante renal, se reconocen tres
tipos de rechazo: hiperagudo, agudo y crónico4.
El rechazo hiperagudo o humoral se presenta
en las primeras horas o semana después del trasplante y está mediado por anticuerpos y complemento. (se asociaría a la presencia de anticuerpos citotóxicos preformados).
Una forma de rechazo hiperagudo puede verse tras el trasplante de injertos hepáticos procedentes de donantes AB0 incompatibles; se piensa que
está relacionado con la presencia de antígenos de
grupo sanguíneo AB0 en los endotelios vasculares
del hígado. La interacción antígeno-anticuerpo
conduce a activación del complemento, originando oclusión microvascular por trombos fibrino-plaquetarios. Estos depósitos de fibrina pueden observarse de dos a seis horas postransplante, junto
con infiltrados neutrófilos. Las lesiones progresan
en días a necrosis coagulativas centrozonales y hemorrágicas. Los espacio porta presentan infiltrado
neutrofílico y hemorragia intersticial.
Los anticuerpos linfocitotóxicos preformados o
aparecidos después del trasplante son de tipo IgG y su
papel todavía es discutido. En todo caso producen un
cuadro menos dramático que las isoaglutininas.
Morfológicamente la forma hiperaguda característica se manifiesta con lesiones hemorrágicas
agudas y trombos fibrinoides en los vasos de pequeño tamaño, siendo permeables los de gran tamaño. El diagnóstico inmunohistoquímico se confirma mediante la detección de inmunoglobulina
IgG y fracciones C1q y C3 del complemento en
los vasos, pero dicha demostración ha sido documentada en muy pocos casos.
El rechazo celular agudo es la causa más frecuente de disfunción del injerto en las primeras
semanas postrasplante, especialmente entre los
días 5 y 15. La frecuencia referida es muy variable
y llega a alcanzar cifras del 50- 85%. La variabilidad referida probablemente refleja diferencia de
criterios diagnósticos y pautas de tratamiento inmunosupresor5. Los datos clínicos no son específicos por lo que el diagnóstico se establece mediante la biopsia hepática. Histológicamente, ya ha
quedado bien sancionada la triada diagnóstica de
Snover que consiste en infiltrado inflamatorio
portal, lesión biliar y endotelialitis6; (Fig. 67.3).
El infiltrado portal es de tipo mixto aunque de
claro predominio linfocitario, con presencia de
linfocitos ?activados?, neutrófilos y eosinófilos. La
lesión biliar es una colangitis linfocitaria y neutrofílica. Las células epiteliales de los conductos
Fig. 67.3 — Rechazo Cronico Arteriopático. Espacio porta mostrando
infiltrado linfoide, endotelialitis y colangitis.
biliares muestran lesiones de vacuolización citoplásmica, apilamiento nuclear, picnosis y aparente desaparición de células. La endotelialitis se
manifiesta principalmente en las venas centrales
y ramificaciones portales como adherencia de linfocitos al endotelio vascular y presencia de infiltrado linfoide subendotelial. En ocasiones, existe
afectación del endotelio sinusoidal, más difícil de
detectar. La endotelialitis es la lesión más frecuente y específica de rechazo celular agudo. Con
el tratamiento adecuado, el rechazo celular agudo revierte en más del 95% de los casos. En una
pequeña proporción de casos, las lesiones de rechazo no ceden con el tratamiento estándar del
mismo. En estos casos, están indicadas otras formas de tratamiento tales como los anticuerpos
monoclonales.
Existen varios sistemas de gradación del rechazo celular agudo, todos ellos basados en la gradación numérica de cada uno de los parámetros
de la triada de Snover. En todos ellos, se concluye
en clasificar el rechazo como leve, moderado o
grave. Estas gradaciones, que se utilizan en la
mayoría de los centros de trasplante, todavía no
han demostrado correlación ni con los resultados
a corto o largo plazo ni con el tipo de tratamiento
a indicar, ni con la respuesta al mismoát:7,8. Sin
embargo, si son útiles para comparar resultados entre distintos centros y son fácilmente reproducibles.
El diagnóstico diferencial del rechazo no suele
plantear problemas, cuando se presenta en las primeras semanas después del trasplante, aunque puede
hacerlo, cuando coexiste con complicaciones tales
como lesiones de preservación, isquemia o patología biliar. Más adelante, cuando el rechazo es de
presentación tardía (meses) el principal diagnóstico diferencial se plantea con las hepatitis, principalmente por virus C, recidivada o de novo.
El rechazo crónico ocurre en menos del 10%
de los trasplantes hepáticos y suele conducir al
fracaso progresivo e irreversible del injerto. La
mayoría de los casos se presentan entre dos y
nueve meses postransplante9. Clínicamente cursa con alteración de parámetros colestásicos. El
diagnóstico puede establecerse mediante la biopsia hepática. Desde el punto de vista anatomopatológico, las lesiones histológicas del rechazo crónico se clasifican en dos categorías principales: 1)
la pérdida de conductos biliares o ?rechazo ductopénico? y 2) la arteriopatía obliterativa y lesiones asociadas o ?vasculopatía del rechazo?: Aun821
Fig. 67.4 — Rechazo Cronico Arteriopático. Presencia de células
espumosas Subendoteliales.
Fig. 67.5 — Rechazo Cronico Ductopénico. Espacio porta mostrando
estructuras vasculares aisladas sin conducto biliar.
que estos dos procesos pueden ocurrir independientemente, con frecuencia coexisten ambos o
uno precede al otro.
poner al menos de 20 espacios porta y demostrar una
pérdida de conductos superior al 50%11.
La endoarteritis obliterativa xantomatosa constituye la lesión diagnóstica, característica del “rechazo arteriopático” (Fig. 67.4) e histológicamente es una arteriopatía obliterativa caracterizada por
la presencia de células histiocitarias espumosas de
localización subintimal en las arterias afectas, lo
que produce estrechamiento de sus luces.
Este tipo de lesión se considera irreversible y
en ausencia de un tratamiento farmacológico eficaz, es indicativa de la necesidad de retransplante. El diagnóstico suele ser problemático, ya que
el tamaño de las arterias afectadas es demasiado
grande para que queden incluidas en biopsias
hepáticas convencionales y demasiado pequeño
para poder objetivarse en arteriografías. Generalmente, la lesión arterial se manifiesta en la pieza
de explante, cuando se analizan los cortes histológicos correspondientes a ramas segmentarias.
Los macrófagos espumosos también pueden observarse en sinusoides y afectar venas hepáticas
eferentes. El parénquima hepático centrozonal
puede mostrar balonización, desaparición de hepatocitos secundaria a necrosis lítica e inflamación. Los colapsos confluentes paravenulares son
considerados “cambios isquémicos” secundarios
a las lesiones obliterativas arteriales.
La pérdida de conductos biliares en los espacios porta, constituye el sustrato morfológico del
“rechazo ductopénico” (Fig. 67.5).
En el hígado normal, más del 90% de los espacios porta contienen conductos biliares10. Para estabecer el diagnóstico de rechazo crónico hay que dis822
En el hígado, al contrario de otros órganos sólidos, el diagnóstico de rechazo crónico no significa necesariamente la pérdida del injerto. Se ha documentado resolución del mismo, histólogica o analítica, con y
sin tratamiento, si bien los casos referidos han sido
siempre de rechazo ductopénico, no arteriopático12. Se
ha propuesto un sistema de clasificación del rechazo
crónico en precoz y establecido, siendo la pérdida del
50% de los ductos la línea divisoria entre ambos13. De
la misma forma se han intentado tabular los parámetros histológicos que caracterizarían el rechazo potencialmente reversible. Aunque, como es de esperar
hay solapamiento de las lesiones, parece que si la pérdida de ductos es superior al 50%, hay marcada fibrosis central y presencia de abundantes acúmulos parenquimatosos de células espumosas hay más riesgo
de irreversibilidad y pérdida del injerto14. El porcentaje de conductos biliares presentes se calcula dividiendo el número de espacios porta con conductos biliares, por el número total de espacios
porta incluidos en la muestra. En los lobulillos, se
observa frecuentemente colestasis en áreas centrozonales y colapsos paravenulares. Debido a la
variabilidad del curso evolutivo de los pacientes,
no está indicado el retransplante mientras se encuentren estables y no exista importante deterioro clínico. El FK 506 puede detener el progreso.
Complicaciones Biliares
Las complicaciones biliares fueron consideradas “el tendón de Aquiles” del trasplante hepático, reportándose una incidencia del 50% y una
mortalidad del 30% en las primeras series15. Actu-
almente, con las mejoras introducidas en la perfusión de órganos y técnicas quirúrgicas, la incidencia de estas complicaciones y la mortalidad
asociada se han reducido considerablemente.
La fístula biliar con producción de biliomas,
la estenosis de la vía biliar y la disfunción del drenaje, constituyen las complicaciones biliares más
frecuentes. El diagnóstico puede establecerse
mediante estudios isotópicos y colangiográficos.
Siempre debe excluirse la posibilidad de trombosis arterial. La biopsia hepática es relativamente
útil en estas circunstancias, ya que puede sugerir
el origen biliar como causa de la disfunción del
injerto, pero tiene poco valor en comparación con
las técnicas radiológicas, que son capaces de determinar el sitio exacto y el tipo de lesión.
Los lagos biliares, a nivel de las anastomosis, o
en el lugar de inserción del tubo de drenaje, se
manifiestan precozmente tras el transplante o al
quitar el tubo de drenaje. Las estenosis anastomóticas suelen presentarse entre el segundo y sexto mes y pueden cursar como elevación asintomática de fosfatasa alcalina y de gamma-glutamil
transpeptidasa. Las estenosis múltiples no anastomóticas constituyen una forma seria de complicación biliar que puede requerir el retransplante. La presentación clínica suele ser tardía y cursan
con signos y síntomas de colangitis aguda. Este
tipo de complicación se ha asociado con incompatibilidad de grupo sanguíneo AB0, con colangitis isquémica y periodo prolongado de isquemia
fría. También se ha reportado con mayor frecuencia en pacientes con diagnóstico inicial de colangitis esclerosante.
Desde el punto de vista histopatológico, los
cambios secundarios a patología biliar se caracte-
Fig. 67.6 — Colangitis Aguda. Edema laminado periductal.
rizan por edema portal, proliferación ductular
marginal (“biliary piece meal necrosis”) e infiltrado de leucocitos neutrófilos en las paredes de los
conductos biliares y edema laminado periductal
(“colangitis aguda”);(Fig. 67.6).
Si el obstáculo persiste, va generando un cuadro progresivo de fibrosis interportal confluente
asociada a cambios colostáticos y depósito de cobre en parénquima periseptal (“patrón biliar”).
Infecciones
Los receptores de trasplante hepático son especialmente proclives a padecer las infecciones
relacionadas con la cirugía mayor hepatobiliar, así
como todas las infecciones oportunistas asociadas
a inmunosupresión. Las infecciones bacterianas,
vírales y fúngicas constituyen, de hecho, una complicación de suma importancia en el trasplante
hepático, por la mortalidad y morbilidad derivadas de las mismas.
Entre las infecciones virales, la hepatitis por
citomegalovirus es la más frecuente. La infección suele aparecer entre la cuarta y octava semana
postrasplante. La fiebre, leucopenia y elevación
generalmente discreta de las transaminasas, constituyen las manifestaciones clínicas más comunes.
La morbilidad y mortalidad derivadas de la infección por citomegalovirus, están más en relación
con el grado de diseminación y distribución del
virus, que puede afectar a cualquier sistema del
organismo, que con la afectación hepática. Desde
el punto de vista histológico la hepatitis por citomegalovirus muestra necrosis líticas focales, hipertrofia de macrófagos con ceroide y leve infiltrado linfoplasmocitario. Los hepatocitos
necróticos, que pueden contener inclusiones intranucleares diagnósticas (Fig. 67.7), quedan rodeados por leucocitos neutrófilos constituyendo
microabcesos característicos16. Otros tipos de células hepáticas, tales como el epitelio de los conductos biliares o las endotelilaes, pueden mostrar
citomegalia e inclusiones nucleares patognomónicas. No obstante, en una proporción significativa de casos no se identifican inclusiones intranucleares diagnósticas. A este respecto se considera
esencial la aplicación rutinaria de técnicas inmunohistoquímicas que detectan antígenos nucleares de citomegalovirus, antes de la aparición de las
inclusiones características (no identificables con tinciones convencionales). El tratamiento con gan823
intranucleares, generalmente evidentes, en células viables adyacentes a los focos de necrosis. Las
tinciones inmunohistoquímicas permiten establecer el diagnóstico definitivo.
Fig. 67.7 — Hepatitis por Citomegalovirus. Célula hipertrófica con
inclusión intranuclear basófila diagnóstica.
ciclovir es muy efectivo y permite controlar la
enfermedad.
La infección por virus de Epstein-Barr se presenta con menor frecuencia. Histológicamente la
afectación hepática se traduce por una hepatitis
lobulillar con infiltración linfocitaria, difusa o focal de sinusoides y espacios porta (Fig. 67.8). El
diagnóstico definitivo se establece mediante la
detección inmunohistoquímica de antígenos vírales o por hibridación in situ17. La infección por
este virus puede originar, en una pequeña proporción de pacientes, enfermedad linfoproliferativa postrasplante.
Las infecciones por adenovirus, virus del herpes simple y virus de la varicela-Zoster constituyen
otras formas raras de viriasis oportunistas, que
suelen aparecer en el trasplante hepático infantil18. Desde el punto de vista histólogico, se aprecian focos de necrosis de coagulación parenquimatosa, con infiltrado neutrofílico e inclusiones
Fig. 67.8 — Mononucleosis Infecciosa. Infiltración linfocitaria sinusoidal
y en espacios Porta.
824
La mayoría de las infecciones bacterianas en
el paciente transplantado son extrahepáticas, y
están causadas principalmente por enterobacterias. La afectación del injerto hepático con formación posterior de abscesos suele verse en el caso
de complicaciones de la vía biliar. Cualquier interferencia con el flujo biliar facilita la colonización por gérmenes de la bilis estancada. En el hígado, la colangitis bacteriana y los abscesos
colangíticos pueden ser una manifestación de
trombosis de la arteria hepática y sus ramificaciones. En la “colangitis isquémica” suelen afectarse
grandes conductos biliares que muestran sus luces ocupadas por material abcesificado. Los espacios porta presentan edematización e infiltrado
neutrofílico. El cuadro histológico suele acompañarse de dilataciones colangiolares, periportales, con trombos biliares en sus luces.
Las infecciones fúngicas más comunes en los
trasplantados de hígado son debidas a Aspergillus
sp., Candida sp. y Torulopsis glabrata. La características morfológicas establecen con facilidad el diagnostico (Fig. 67.9)
La toxicidad por medicamentos constituye
otra de las posibles complicaciones en los pacientes transplantados, ya que se les administran diversas terapias con principios activos potencialmente hepatotóxicos.
El diagnóstico puede ser difícil o imposible de
establecer mediante la biopsia hepática, ya que los
hallazgos morfológicos suelen ser inespecíficos y
Fig. 67.9 — Aspergillosis. ?Hifas? septadas y dicotomizadas en ?Y?
(ángulos de 45?).
Fig. 67.10 — Micropeliosis. Pequeñas cavidades hemorrágicas atribuidas
a Azatioprina.
Fig. 67.11 — Hepatitis Viral B Recurrente. Depósitos nucleares de
HbCAg (“Core”).
es preciso aplicar los criterios convencionalmente empleados, para establecer una relación causaefecto.
sistentes en pleomorfismo laminar, debido a degeneración y necrosis hepatocelular e inflamación.
El efecto hepatotóxico de la ciclosporina es
infrecuente, suele presentarse de forma precoz tras
el trasplante. Se asocia con altos niveles de ciclosporina en sangre y responde bien a la reducción
de la dosis. Analíticamente este tipo de reacción
se caracteriza por aumento sérico de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina, con ligera elevación
de las aminotransferasas. El cuadro histológico
revela colestasis hepatocanalicular19.
La congestión sinusoidal, peliosis, hiperplasia
nodular regenerativa y lesiones veno-oclusivas
han sido atribuidas al efecto hepatotóxico de la
azatioprina20; (Fig. 67.10).
La recurrencia de la enfermedad original tras
el trasplante hepático constituye un problema
añadido cuya presentación está en relación con la
naturaleza de la enfermedad primaria, siendo especialmente frecuente en infecciones virales y
enfermedades neoplásicas21.
A partir de los seis meses suelen presentarse
cuadros mixtos de hepatitis lobular y portal con
actividad en interfase. Algunos muestran progresión a cirrosis en dos años.
La hepatitis colestásica fibrosante constituye
la forma más severa de afectación hepática, suele
presentarse los primeros meses, afecta al 25% aproximadamente y conduce a fracaso hepático fulminante (Fig. 67.12).
Los pacientes con infección dual viral B y Delta23 en el hígado nativo tienen menor riesgo de
recurrencia de hepatitis viral en el órgano trasplantado que los infectados sólo por virus B. Frecuentemente, la hepatitis viral Delta recurre de
manera aislada sin replicación simultánea del virus B, originando un cuadro histológico leve de
buen pronóstico.
La hepatitis viral B recurre en la mayoría de
los trasplantados22. La inmunoprofilaxis preventiva con HbsIg ha cambiado radicalmente el pronóstico. Si el candidato a trasplante tiene evidencia de replicación viral, se trata con Lamivudina.
El hallazgo histológico más precoz (entre tres a
cinco semanas) de infección viral B del injerto,
consiste en acúmulos de HBc Ag y HBs Ag en los
hepatocitos, sin cambios necroinflamatorios relevantes (Fig. 67.11).
Alrededor de las veinte semanas, las biopsias
hepáticas muestran signos de hepatitis aguda con-
Fig. 67.12 — Hepatitis Colestásica Fibrosante. Tejido hepático mostrando extensas áreas de conformación ductular y fibrosis estromal
prominente.
825
La hepatitis viral C también recurre en la
mayoría de los pacientes, pero sus efectos son
generalmente menos devastadores que los producidos por el virus de la hepatitis B24,25. A partir
del segundo mes, la mitad aproximadamente de
los pacientes suelen desarrollar hepatitis aguda,
histológicamente caracterizada por la presencia de
frecuentes cuerpos acidófilos distribuidos al azar
en los lóbulos hepáticos, con escasa reacción inflamatoria.
La trombosis de venas hepáticas que caracteriza el síndrome de Budd-Chiari, es otra de las
enfermedades que puede recurrir en el injerto
hepático.
Generalmente, a partir del sexto mes se observan cuadros de hepatitis crónica con infiltrado
linfocitario portal formando densos agregados
focales y actividad lobular necroinflamatoria, de
grado variable. En algunos pacientes, se desarrolla cirrosis a partir de los dos años. Excepcionalmente, la infección viral C produce cuadros severos de necrosis que conducen a fracaso hepático
y pérdida del injerto.
Debido al alto grado de recurrencia del hepatocarcinoma, el trasplante hepático está contraindicado en: tumores únicos con diámetro superior a 5 cm., tumores bilobulares o multicéntricos,
evidencia de invasión macroscópica de venas porta o suprahepáticas o de diseminación extrahepática. El pronóstico es en cambio excelente para los
pequeños hepatocarcinomas, con diámetro medio aproximado de 1 cm, que se identifican en los
cortes seriados del higado cirrótico explantado..
La ?cirrosis biliar primaria? recurre en el 2010% de los casos26. La enfermedad comparte diversos signos histológicos con el rechazo crónico
y puede ser imposible diferenciar ambos procesos. Sólo la evidencia de colangitis granulomatosa permite establecer con certeza el diagnóstico
de recurrencia de enfermedad biliar primaria.
Recientemente se ha demostrado re-expresión del
complejo piruvato-deshidrogenasa, principal componente de los AMA, en el epitelio de los conductos biliares27. La enfermedad tiene un curso clínico estable, prolongado, benigno aunque, en
algunos casos, se ha descrito progresión a cirrosis
en el transcurso de varios años.
La colangitis esclerosante primaria también
puede recidivar en algunos pacientes28. Establecer
el diagnóstico definitivo de enfermedad recidivante
es complejo ya que tanto la interpretación del examen colangiográfico como la histologia plantean
problemas con complicaciones biliares relacionadas con el trasplante. La persistencia en suero de
anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA)
postrasplante, carece de utilidad diagnóstica.
La hepatitis autoinmune puede ocurrir como
recidiva de la enfermedad original o como enfermedad aparentemente ?de novo?29. Generalmente se presenta tras una bajada de la dosis de corticosteroides y cursa con elevación de las
transaminasas, inmunoglobulina G y diversos autoanticuerpos. La biopsia hepática muestra necrosis líticas centrozonales e infiltrado linfoide portal junto a ?piece-meal necrosis?.
826
Debido a que la recurrencia de los tumores
malignos se relaciona con el tamaño, tipo y extensión del tumor primitivo, los criterios de selección de candidatos para trasplante hepático en pacientes con neoplasias están siendo debatidos en
los últimos años30,31.
El colangiocarcinoma presenta, a medio y largo plazo, un porcentaje tan elevado de recidiva
que contraindica el transplante en estos pacientes, salvo casos excepcionales que ocurren en pacientes con colangitis esclerosante cuyo descubrimiento sea incidental y no exista infiltración
ganglionar.
BIBLIOGRAFIA
1. Portmann B, Koukoulis G. Pathology of the liver allograft.
Current Topics in Pathology. Vol 92, CL Berry(Ed). Pp 61-105.
Springer Verlag Berlin Heidelberg 1999.
2. Snover DC, Sibley RK, Freese DK, Sharp HL, Bloomer JR,
Najarian JS, et al. Vascular complications after liver transplantation. Am J Surg 1991; 3:76-79
3. Ng IO, Burroughs AK, Rolles K, Belli LS, Scheuer PJ. Hepatocellular ballooning after liver transplantation: a light and electronmicroscopic study with clinicopathological correlation.
Histopathology 1991;18: 323-330
4. International Working Party Terminology for hepatic allograft
rejection. Hepatology 1995;22: 648-654
5. Klintmalm G, Nerry J, Husberg B, Gonwa TA, Tillery GW.
Rejection in liver transplantation. Hepatology 1989;10: 978-985
6. Snover DC, Sibley DK, Sharp HL, Bloomer JR, Najarian JS,
Ascher N. Orthotopic liver transplantation: a pathological study of 63 serial liver biopsies from 17 patients with special reference to the diagnostic features and natural history of rejertion.
Hepatology 1984; 4: 1212-1222
7. Kemnitz J, Gubernatis G, Bunzendahl H, Ringe B, Pichlmayr
RAG. Criteria for the histopathological classification of liver
allograft rejection and their clinical relevance. Trasplant Proc
1989; 21: 2208-2210
8. International Panel Banff schema for grading liver allograft
rejection: an international consensus document. Hepatology
1997; 25: 658-663
9. Neuberger J. Liver allograft rejection-current concepts on diagnosis and treatment. J Hepatol 1995; 23 [Suppl 1]: 54-61
10. Crawford AR, Lin XZ, Crawford JM. The normal adult Human liver biopsy: a Quantitative Reference Standard. Hepatology 1998; 28: 323-33
11. Wiesner RH, Ludwig J, Van Hoek B, Krom RA. Current concepts in cell mediated hepatic allograft rejection leading to
ductopenia and liver failure. Hepatology 1991; 14: 721-729
12. Starzl TE, Todo S, Fung J. FK-506 for liver, kidney an pancreas
transplantation. Lancet 1998; 2: 1000-1004
13. Todo S, Fung J, Demetris AJ. Early trials with FK-506 as primary
treatment in liver transplantation. Trasplant Proc 1990; 22: 17-20
14. Blakholmer K, Seaberg EC, Batts K. Analysis of reversibility of
chronic liver allograft rejertion. Implications for a staging schema. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1328-1339
15. Starzl TE, Putnam CW, Hansbrough JF, Porter KA, Reid HAS.
Biliary complications after liver transplantation: with special
reference to the biliary cast syndrome and technique of secondary duct repair. Surgery 1977;81:212-221
16. MacDonald GA, Greenson JK, Del Buono EA, Grady WM,
Merion RM, Frank TS, et al. Mini-microabscess syndrome in
liver transplant recipients. Hepatology1997; 26: 192-197
17. Telenti A, Smith TF, Ludwig J, Keating MR, Krom RAF, Wiesner RH Epstein-Barr virus and persistent graft dysfunction
after liver transplantation. Hepatology 1991; 14: 282-286
18. Michaels MG, Green M, Wald ER, Starzl TE. Adenovirus infection in pediatric liver transplant recipients J Infect Dis 1992;
165: 170-174
19. Kassaianides C, Nusseenblatt R, Palestine AG. Liver Injury
from Cyclosporine A. Dig Dis Sci 1990; 35: 693-697
20. Slapak GL, Saxena R, Portmann B, Gane E, Calne R, Wiliams
R. Graft and systemic disease in long-term survivors of transplantation. Hepatology 1997;25: 195-202
21. Davern TJ, Lake JR.Recurrent disease after liver transplantation. Semin Gastrointest Dis 1998; 9: 86-109
22. O´Grady JG, Smith HM, Davies SE. Hepatitis B virus reinfection after orthotopic liver transplantation. Serological and clinical implication J Hepatol 1992; 14:104-111
23. Terrault NA, Wright TL Leading article. Hepatitis B virus infection and liver transplantation. Gut, 1997; 40: 568-571
24. Ferrell LD, Wright TL, Roberts J,. Hepatitis C viral infection in
liver transplant recipients. Hepatology 1992; 16: 865-876
25. Böker KHW, Dalley G, Bahr MJ,. Long-term outcome of hepatitis C virus infection after liver transplantation. Hepatology
1997; 25: 203-210
26. Balan V, Batts KP, Porayo MK, Krom RAF, Ludwing J, Wiesner
RH Histologic evidence for recurrence of primary biliary cirrhosis after liver transplantation. Hepatology 1992; 18: 13921398
27. Van de Water J, Gerson LB, Ferrell LD, Lake JR, Coppel RL,
Batts KP, et al. Immunohistochemical evidence of disease recurrence after liver transplantation for primary biliary cirrhosis. Hepatology 1996; 24:1079-1084
28. Graziader IW, Wiesner RH, Batts RP,. Recurrence of primary
sclerosing cholangitis following liver transplantation. Hepatology 1999; 29: 1050-1056
29. Birnbaum AH, Benkov KJ, Pittman NS. Recurrence of autoimmune hepatitis in children after liver transplantation. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 20-25
30. McPeake JR, O?Grady JG, Zaman S, Portmann B, Wight DGD,
Tan K-C, et al. Liver transplantation for primary hepatocellular carcinoma: tumor size and number determine outcome. J
Hepatol 1993; 18: 226-234.
31. Klintmalm GB. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. A registry report of the import of tumor characteristics
on outcome. Ann Surg 1998; 228: 479-490
827