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Dengue
Manifestaciones clínicas y
epidemiología
Parte 2
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VI. Diagnóstico
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Recomendaciones generales
para la atención médica

Consideraciones epidemiológicas
• Estación del año
• Historial de viajes
Diagnóstico
 Tratamiento
 Seguimiento

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6000
5000
4000
3000
2000
1000
Mes/Año
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01
Ja
n-
00
Ja
n-
99
Ja
n-
98
Ja
n-
97
Ja
n-
96
Ja
n-
95
Ja
n-
94
Ja
n-
93
Ja
n-
92
Ja
n-
91
0
Ja
n-
Muestras totales recibidas
por mes
Tendencias estacionales en la
incidencia del dengue: Puerto Rico
Historial de viajes
Importante para la evaluación de pacientes
sintomáticos en regiones no endémicas
 Determinar si el paciente ha viajado a una
región de dengue endémico
 Determinar cuándo tuvo lugar el viaje

• Si el paciente desarrolló fiebre más de 2
semanas después del viaje, se puede eliminar
el dengue del diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial del dengue










Influenza
Sarampión
Rubéola
Malaria
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Meningococcemia
Infecciones por Rickettsia
Sepsis bacteriana
Otras fiebres hemorrágicas virales
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Evaluación clínica en la fiebre de dengue
Presión sanguínea
 Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
 Estado de hidratación
 Evidencia de un incremento en la permeabilidad
vascular -- efusiones pleurales, ascitis
 Prueba de torniquete

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Petequias
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Indice de efusión pleural
IEP = A/B x 100
B
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
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Prueba de torniquete
Inflar el manguito de presión sanguínea
hasta un punto intermedio entre la
presión sistólica y diastólica durante 5
minutos
 Prueba positiva: 20 o más petequias
por pulgada2 (6,25 cm2)

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
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Prueba de torniquete positiva
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Pruebas de laboratorio para dengue

Pruebas de laboratorio clínico
• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito
• Albúmina
• Pruebas de la función hepática
• Orina--verifique si hay hematuria microscópica

Pruebas específicas para dengue
• Aislamiento del virus
• Serología
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Métodos de laboratorio para el
diagnóstico del dengue,
Sección del Dengue del CDC
Aislamiento del virus para determinar
el serotipo del virus infectante
 Prueba IgM ELISA para el diagnóstico
serológico

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Aislamiento del virus:
Cultivo de células
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Aislamiento del virus:
Cultivo de células
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Aislamiento del virus:
Inoculación del mosquito
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Aislamiento del virus :
Prueba de anticuerpos fluorescentes
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Prueba ELISA
para el diagnóstico serológico
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Placa ELISA
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Recolección y procesamiento de muestras
para el diagnóstico de laboratorio
Tipo de
especímen
Momento de
recolección
Sangre de la fase
aguda
(0 a 5 días después
de la aparición)
Cuando el paciente se
presenta; recoger la
segunda muestra
durante la
convalecencia
Sangre de la fase
convalesciente
( 6 días después de la
aparición)
Entre los días 6 y 21
posteriores a la
aparición
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Tipo de
análisis
Aislamiento del
virus
y/o serología
Serología
Procedimientos para diagnosticar
una muerte por dengue
Informar al laboratorio que procesa las
muestras que el caso fue mortal
 Obtener una muestra de sangre para tratar
de aislar el virus y determinar anticuerpos
 Obtener muestras del tejido para pruebas
(separadas) de aislamiento del virus e
inmunohistoquímica

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39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
100
300
80
225
60
150
40
75
20
0
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Día de defervesencia
Temperatura media máxima
Virus
IgM anti-dengue
Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.
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5
6
0
IgM contra dengue (unidades EIA)
39.5
Positividad (%) para virus
Temperatura (grados Celsius)
Temperatura, positividad del virus e
IgM anti-dengue, por día de fiebre
VII. Tratamiento
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Tres normas para pacientes ambulatorios

Tratamiento en el hogar
• No hay manifestaciones hemorrágicas
• No hay señales de presión arterial baja o deshidratación

Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios
•
•

Manifestaciones hemorrágicas
Presión arterial o hidratación precaria
Hospitalización
•
Señales de alerta de choque inminente o
choque por dengue
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síndrome de
Seguimiento del paciente

Pacientes tratados en el hogar
•
•

Pacientes con manifestaciones de sangrado
•

Instrucciones con respecto a las señales de peligro
Considerar una repetición de la evaluación clínica
Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente
hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días
Todos los pacientes
• Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días
•
después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra
convalesciente entre los días 6 y 30
Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras
en el momento de ser admitidos y en el momento
del alta o la muerte
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Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 1)
Líquidos
 Reposo
 Antipiréticos (evitar la aspirina y los
fármacos anti-inflamatorios no
esteroidales)
 Vigilar la presión sanguínea, hematócrito,
conteo de plaquetas, nivel de conciencia

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Barreras contra mosquitos
Sólo son necesarias hasta que baje la
fiebre, para evitar que los mosquitos
Aedes aegypti piquen a los pacientes y
adquieran el virus
 Mantener al paciente en una habitación
con tela metálica o bajo un mosquitero

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Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 2)



Continuar la vigilancia después de la
defervescencia
En caso de dudas, suministrar líquidos por vía
intravenosa, guiándose por las series de
hematócritos, la presión sanguínea y el volumen
de orina excretada
El volumen de líquido necesario es similar al del
tratamiento de la diarrea con una deshidratación
isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)
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Reemplazo de líquido para una
deshidratación moderada
peso en lbs
ml/lb/día
peso en kgs
ml/kg/día
< 15
100
<7
220
16 - 25
75
7 - 11
165
26 - 40
60
12 - 18
132
41 - 88
40
19 - 40
88
Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/
Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.
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Rehidratación de pacientes de
más de 40 kg




El volumen necesario para la rehidratación es el
doble del requisito recomendado de mantenimiento
Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento:
1500 + 20 x (peso en kg - 20)
Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un
paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
Para este paciente, el volumen de rehidratación sería
2 x 2200, o 4400 ml
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington,
D.C., 1994: 74.
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Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 3)



Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible
No se sabe la eficacia del uso de esteroides,
inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de
plaquetas para reducir la duración o disminuir la
severidad de la trombocitopenia
Los pacientes en estado de choque necesitan
tratamiento en una unidad de terapia intensiva
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Indicaciones para el alta del hospital






Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia
antifebril) y retorno del apetito
Mejora visible del cuadro clínico
Hematócrito estable
3 días después de la recuperación del choque
Plaquetas  50.000/mm3
Sin trastornos respiratorios como consecuencia
de efusiones pleurales/ascitis
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.
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Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico
 Dengue + sangrado = DH
Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad
capilar
 El DH mata sólo por hemorragia
El paciente muere como resultado del choque
 Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH
Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más
grave, pero el DH es una condición independiente y distinta,
que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar
 Prueba de torniquete positiva = DH
La prueba de torniquete es un indicador no específico
de la fragilidad capilar
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Más ideas erróneas sobre el
dengue hemorrágico
 El DH es una enfermedad pediátrica
Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las
Américas
 El DH es un problema de las familias de bajos
recursos económicos
Todos los grupos socioeconómicos están afectados
 Los turistas seguramente sufrirán del DH con una
segunda infección
Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH
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¿Una vacuna contra el dengue?
No existe una vacuna certificada por el
momento
 Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente
 En la actualidad se están efectuando
pruebas en el campo de una vacuna
tetravalente atenuada
 No se dispondrá de una vacuna efectiva,
segura y económica en el futuro inmediato

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VIII. Prevención
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Las primeras campañas de
erradicación tuvieron éxito
Adecuados fondos locales y externos para
personal, equipo e insecticidas
 Enfasis en la reducción de la fuente
 Insecticida residual efectivo
 Programas centralizados, de estructura
vertical con una organización de tipo militar,
estricta supervisión, alto nivel de disciplina

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Reinfestación por Aedes aegypti
1930s
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1970
2000
La erradicación hemisférica del Aedes
aegypti ya no es una meta realista
El problema es mayor que durante la campaña
anterior
 Recursos insuficientes
 Resistencia a los programas verticales de control
de la enfermedad y al uso de insecticidas
 Carencia de insecticidas efectivos
 Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo
plazo

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Lecciones para los futuros programas
de prevención del dengue



Los esfuerzos se deben concentrar en un control
ambiental sostenible en lugar de la erradicación
Los programas de control se deben basar y estar
integrados en la comunidad. No pueden depender
exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes
presupuestos
Es necesario promover al dengue como una prioridad
entre los funcionarios de la salud
y el público en
general
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Enfoques comunitarios




Típicamente definen a las comunidades
geográficamente
Mayor probabilidad de que sean sostenibles
Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar
recursos y da poder a las organizaciones
comunitarias
Desventajas: más difíciles de organizar, se demora
más tiempo en que funcionen adecuadamente
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Participación comunitaria

Primero se debe educar al público con respecto
a los conceptos básicos del dengue, como por
ejemplo:
• Dónde pone sus huevos el mosquito
• El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos
• Información general con respecto a la transmisión
del dengue, sus síntomas y tratamiento
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Déficit de destrezas
Los conocimientos no bastan para producir
un cambio en la conducta
 Las personas pueden carecer de las
destrezas necesarias para poner en
práctica las conductas recomendadas
 Es necesario concentrarse en este déficit
de destrezas

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Barreras y motivación (Parte 1)



Los conocimientos combinados con las destrezas
pueden no ser suficientes para cambiar la conducta
Es necesario comprender qué barreras pueden
impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a
las personas a tomar las acciones deseadas
Las barreras y los factores de motivación varían
según las regiones
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Barreras y motivación (Parte 2)

Factores estructurales
• leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti

Factores ambientales
• falta de agua potable, necesidad de almacenar agua
• sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos

Factores de actitud
• creencias: causas, tratamiento, prevención de las
enfermedades febriles

Factores comunitarios
• historia y estructura de la comunidad
• otros problemas prioritarios en la comunidad
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Pautas para las conductas
preventivas del dengue
Las personas necesitan recordatorios
cuando están aprendiendo una nueva
conducta
 Las pautas de conducta son indicaciones
o señales para recordar a la persona que
participe de la conducta deseada

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Pautas: Retroalimentación
Utilizar la retroalimentación regular de datos
entomológicos y epidemiológicos
 Cada vez que alguien recibe la información,
puede servir como un recordatorio a tomar
acción
 Si los datos indican que las actividades de
control tienen éxito, sirven como un refuerzo
positivo

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Pautas: Presencia de mosquitos
adultos

Idea a promover:
• Una persona ve un mosquito adulto
• Se pregunta, “¿De dónde vino?”
• Inmediatamente busca los hábitats larvales
• Elimina o controla todos los hábitats
potenciales encontrados
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Pautas: Escasez del agua y
racionamiento
Para aquellas localidades en las que
exista escasez estacional o temporera
del agua
 Proporcionar información sobre cómo
almacenar agua de la manera adecuada

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Pautas: Precipitación
Vincular la precipitación con la creación de
hábitats larvales
 Este vínculo mental puede recordar a las
personas a buscar y eliminar los hábitats
larvales después de las lluvias
 Persona elimina los hábitats larvales y tal vez
otros también, influenciado por la precipitación

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Ejemplos de programas comunitarios:
Puerto Rico
Programas en las escuelas primarias y
“Head Start” para enseñar a los niños con
respecto al control del dengue
 Anuncios de servicio público
 Exhibición interactiva en el Museo del Niño
 Programa de distintivo por mérito en los
“Boy Scouts”

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El desafío





Lograr una participación activa de la comunidad
Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de
planificación del programa
Fomentar la responsabilidad comunitaria
No es probable que sean eficaces los programas que
enfatizan informarle a las comunidades lo que deben
hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus
opiniones
La participación comunitaria real es la clave
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