Download Revista digital de Ecografía Clínica

E u ro E c o
Junio, 2013
Volumen 4, número 2
Revista digital de Ecografía Clínica
Caso clínico
Rabdomiolisis
María José Cabra Bellido, Vicente Fernández Rodríguez
Centro de Salud Os Rosales. La Coruña
Mujer de 23 años de edad, que acude a Urgencias del
hospital por dolor en ambos cuádriceps, continuo y que
se exacerba con los movimientos tras realizar una clase
de spinning 48 horas antes. Es dada de alta con el diagnóstico de rotura fibrilar y se le indica tratamiento con
antiinflamatorios orales.
Acude a consulta del Centro de Salud 12 horas más
tarde por mialgias intensas y sensación de entumecimiento en ambos muslos. En la exploración presenta
áreas equimóticas bilaterales con tumefacción y edema
local (imagen 1). Al interrogarla refiere orinas oscuras
desde el inicio del cuadro. En la tira reactiva de orina se
objetiva proteinuria y hemo/mioglobinuria (imagen 2).
Imagen 2.
Se practica una ecografía músculo-esquelética utilizando una sonda de 7,5 MHz. En ella se halla un aumento
difuso de la ecogenicidad en ambos rectos anteriores y
en el vasto lateral femoral, sugerente de infiltración hemorrágica, miositis... (vídeo 1).
VÍDEO 1
Con la sospecha clínica de rabdomiolisis se la deriva
nuevamente al centro hospitalario de referencia con el
objetivo de completar el estudio mediante analítica de
sangre e iniciar el tratamiento oportuno.
Se confirma la hipótesis diagnóstica mediante bioquímica sanguínea (CPK 129.596 UI/l) y permanece hospitalizada para tratamiento con sueroterapia intravenosa.
Acude a revisión en consulta tras el alta y se le realiza
ecografía de control, que demuestra la resolución del
cuadro (vídeo 2).
Imagen 1.
Cabra Bellido MJ, Fernández Rodríguez V. Rabdomiolisis. EuroEco 2013;4(2):24-25.
VÍDEO 2
24
EuroEco
COMENTARIO
La rabdomiolisis es el resultado de la necrosis del
músculo esquelético con liberación de su contenido celular (mioglobina, electrolitos y enzimas musculares) al torrente circulatorio1,2. Presenta un amplio espectro de
manifestaciones clínicas, que dependen sobre todo del
grado de compromiso muscular y de la etiología implicada.
Los síntomas clásicos de dolor muscular, debilidad y
orina oscura no siempre están presentes1. Las principales complicaciones son la hiperpotasemia, la acidosis metabólica, la coagulación intravascular diseminada, las
arritmias cardiacas por alteraciones electrolíticas, el fracaso respiratorio y el fracaso renal agudo3, por lo que se
trata de un cuadro potencialmente grave.
Las causas son variadas. Pueden ser hereditarias por
déficits enzimáticos (alteraciones en el metabolismo del
glucógeno, alteraciones del metabolismo de los lípidos e
idiopáticas) o adquiridas (por tóxicos como el alcohol,
ciertos fármacos, toxinas o enfermedades infecciosas,
ejercicio muscular intenso, daño muscular directo por
traumatismos o quemaduras, isquemia, miopatías y trastornos metabólicos como la cetoacidosis diabética o la
hipokaliemia)3,4.
Se ha visto que ciertos individuos son más susceptibles al daño muscular en respuesta al ejercicio. Las razones no están claras, aunque se ha implicado a factores
predisponentes, como baja forma física, medicación anticolinérgica, alta humedad ambiental y factores genéticos2.
El entrenamiento disminuye el riesgo de desarrollar
rabdomiolisis, pero en ausencia de aclimatación al calor,
sudoración profusa, falta de reposición hidroelectrolítica
adecuada y elevada temperatura ambiental puede desarrollarse incluso en deportistas entrenados4.
La sospecha clínica se confirma con la observación de
la elevación en el suero de la enzima creatín-cinasa
(CPK) por encima de cinco veces el límite superior de la
normalidad. También se produce un incremento de otras
enzimas presentes en el músculo: GOT, GPT, LDH y aldolasa. Puede demostrarse un aumento de mioglobina en
sangre y en orina1-4. Hay que determinar siempre los iones y la función renal para detectar posibles complicaciones. El fracaso renal en los casos de rabdomiolisis inducida por el ejercicio es raro, lo que hace pensar que es
necesaria la coexistencia de factores nefrotóxicos (hipovolemia, acidosis renal…)5,6.
Otras pruebas complementarias se solicitaran según
la sospecha etiológica.
Las técnicas de imagen, como la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) o la gammagrafía, ofrecen una adecuada valoración del aparato músculo-esquelético7. Dada en muchas ocasiones la escasa
accesibilidad y el alto coste de estas pruebas, planteamos
que la ecografía es un posible elemento diagnóstico, ya
que también aporta datos útiles en la identificación de
las lesiones musculares. Apenas hemos encontrado bibliografía acerca del empleo de la ecografía como método diagnóstico ante la sospecha clínica de rabdomiolisis,
lo que, unido al uso cada vez más generalizado de esta
técnica entre los médicos de atención primaria, confiere
al caso mostrado un especial interés.
En una serie de 15 pacientes que presentaron rabdomiolisis, se comparó y evaluó la capacidad de los estudios de imagen para detectar el edema y la inflamación
muscular. La sensibilidad para detectar el daño muscular
fue del 100 % para la RM, del 62 % para la TC y del 42 %
para la ecografía8. Entre los hallazgos ecográficos en un
cuadro de rabdomiolisis puede aparecer una imagen invertida, en que los septos se observan distendidos e hipoecoicos y las fibras musculares aparecen relativamente hiperecoicas9,10.
Los objetivos terapéuticos fundamentales van encaminados a tratar la causa desencadenante, a restituir la
volemia, a evitar el desarrollo y progresión de la insuficiencia renal, a prevenir y tratar la hiperpotasemia y a
favorecer la eliminación urinaria de la mioglobina7.
El pronóstico de la rabdomiolisis es excelente cuando
se trata precozmente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Henares García H. Rabdomiólisis secundaria a ejercicio físico
en un gimnasio. Semergen 2012;38:53-5.
2. Martínez López AB, Hidalgo Cebrián R, Rivas García A. Otras
causas de dolor abdominal: rabdomiolisis aguda en relación
con el ejercicio físico. Anales de Pediatría 2012;77:352-3.
3. Garamendi González PM. Rabdomiolisis tras actividad física
extenuante. A propósito de un caso. Cuadernos de Medicina
Forense 2005;11:183-9.
4. Pérez Unana MP, Roiz Fernández JC, Diazaraque Marín R,
Rabdomiolisis inducida por el ejercicio. Medifam 2001;11:
562-5.
5. Lin ACM, Lin CM, Wang TL, Leu JG. Rhabdomyolysis in 119
students after repetitive excercise. British Journal of Sports
Medicine 2005;39:116-7.
6. García de Vinuesa S, Ahijado FJ. Rabdomiolisis y fracaso renal
agudo. Nefrología 1992;12:165-71.
7. Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Internal and
Emerlgency Medicine 2007;2:210-8.
8. Lamminen AE, Hekali PE, Tiula E, Suramo I, Korhola OA. Acute rhabdomyolysis: evaluation with magnetic resonance imaging compared with computed tomography and ultrasonography. British Journal of Radiology 1989;62:326-30.
9. Alva Linares M, Bouffard JA. Ecografía musculoesquelética.
Revista Peruana de Reumatología.
En: http://sisbib.unmsm.edu.pe.mergullador.sergas.es:2048/
Bvrevistas/reuma/v07_n2/ecograf%C3%ADa.htm
10. Naredo E, Usón J, Martín E. Importancia de la ecografía del
aparato locomotor. Imágenes ecográficas básicas normales y
patológicas. Revista Española de Reumatología 1996;23:
227-34.
Cabra Bellido MJ, Fernández Rodríguez V. Rabdomiolisis. EuroEco 2013;4(2):24-25.
25