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Estenosis aórtica de bajo gradiente
León Martínez de la Concha
Servicio de Cardiología
Hospital Regional Universitario Infanta Cristina
Febrero, 2015
Concepto
AVA =
< 1 cm2 (0,6 cm2/m2)
GM =
> 40 mm Hg
Estenosis Aórtica Severa
Gradiente = 4 V 2
Flujo
Gradiente
Estenosis Aórtica Severa de bajo flujo y bajo gradiente
= 1 cm2 ( 0,6 cm2 / m2 )
AVA <
GM < 40 mm Hg
IVS
< 35 ml /m 2
Caso clínico
Paciente de 73 años, HTA, HLP, DM tipo II con ADO
EPOC con O2 domicliario, Arteriopatía MMII
Fatiga, opresión centrotorácica y claudicación de MMII de esfuerzos leves ( CF II-III)
Cianosis central, FC rítmica a 90 lpm, soplo mesotelesistólico eyectivo 3-4/6 TA=105/70,
pulsos periféricos no detectables. Sat.O2 basal=82%
Analítica: G=120, Cr=1, Na=136, K=5, colesterol=127, tr=132, c-HDL=30, Hb=15,5, Hto=47,3
ECG: RS a 90 spm, Crecimiento VD y AD
Ecocardiograma:
Válvula aórtica muy calcificada con reducción de su apertura, GP= 30 mmHg, GM=15
mmHg, IVS=19 ml/m2, AVA=1 cm2, VI pequeño, con hipertrofia concéntrica moderada,
aplanamiento del septo IV, FE=55%, disfunción diastólica tipo I, I Mi leve, AI ligeramente
dilatada, CCDD muy dilatadas, Itr leve, PSAP=80 mmHg más PAD, datos de disfunción VD
leves-moderados( I Tei=0,6, TAPSE=17, TDIs=9)
Cateterismo derecho:
PAP=81/42(58), PCP=10, PAD=12, GC=2,47, IC=1,32 RVP=19,4 UW, Sat O2
art=90%, Sat O2 V=47%. Test vasorreactividad negativo
Coronariografía:
Enfermedad de 3 vasos: DA enferma difusa con lesión intermedia en su tercio medio,
lesión severa en ostium de bisectriz de pequeño calibre, CX dominante con enfermedad difusa
no significativa, CD de fino calibre con enfermedad difusa significativa
Gammagrafía V/Q: Baja probabilidad de TEP
Estudio por neumo: SAHS moderado, hipoventilación alveolar asociada
TAC de tórax: Dilatación de arterias pulmonares, ligeras alteraciones
enfisematosas apicales
Ecocardiograma con suero salino agitado
Ecografía abdominal
ANA, serología VIH. Virus hepatotropos,… negativos.
Concepto
Paciente con E Ao
E Ao S Degenerativa
Aterosclerosis
Carga VI:
Función VI:
Enf. Valvular
HTA
Rigidez arterial
Enf valvular
HTA
Enf coronaria
Pronóstico del paciente con E Ao
Estenosis Aórtica Severa de bajo flujo y bajo gradiente
EAo BF-BG con FE baja
VI dilatado con FE muy reducida:
- C. Isquémica asociada
- Estrés sistólico excesivo no compensado
EAo BF-BG con FE normal
VI pequeño con
remodelado concéntrico exagerado
deterioro de la función diastólica
( llenado y compliance)
EAo BF-BG con FE baja
2
2
2
AVA <
= 1 cm ( 0,6 cm / m )
Enf valvular ( E Ao severa)
E Ao Severa
GM < 40 mm Hg
Disf. VI secundaria a E Ao
Disf. VI concomitante
IVS < 35 ml / m 2
Enf miocárdica
FE < 40%
=
E Ao severa
E Ao Pseudosevera
reemplazo valvular
E Ao pseudosevera
Elevada mortalidad
??
Severidad valvular
sobreestimada ( bajo flujo)
Reserva contráctil
Comorbilidades
( Enf coronaria…)
¿ A quién debemos operar ?
Valoración de la severidad y riesgo quirúrgico
EAo BF-BG con FE baja
Valoración de la severidad
y riesgo quirúrgico
Valoración del
riesgo quirúrgico
Eco de estrés
con dobutamina a dosis bajas ( hasta 20 mcg/kg/min)
Valoración de contractilidad o reserva de flujo
Con reserva de flujo
( incremento de VS -> 20%)
No reserva de flujo
( incremento de VS < 20%)
-Poscarga inadecuada
( disbalance entre severidad de la
estenosis y reserva miocárdica)
-Incremento inadecuado de flujo
miocárdico por enf. Coronaria
-Daño miocárdico irreversible
(infarto previo, fibrosis miocárdica extensa)
Predice el riesgo quirúrgico pero no la mejoría sintomática ni la supervivencia tardía
La ausencia de reserva de flujo no descarta la cirugía valvular
EAo BF-BG con FE baja
Valoración de la severidad
Diferenciar E Ao severa de
E Ao pseudosevera
A) Con reserva de flujo :
E Ao pseudosevera
E Ao severa
Incremento en AVAo
Poco o ningún incremento en los
gradientes
GM en stress pico <_ 30 ( < 40 )
AVAo en estrés pico >1 (1,2) cm2
o incremento > 0,3 cm2
No incremento en AVAo
Incremento en los gradientes ( por incremento del flujo)
B) Situaciones no claras :
-GM en stress de 29 y AVA=0,8
AVAo proyectada
- Sin reserva de flujo
Calcio en TAC
AVAo Proyectada
Cálculo del área que habría resultado a una velocidad de flujo de 250 ml/s
El valor que discrimina mejor la Eao
verdadera de la pseudoestenosis es
AVA proj < 1 cm2
Este índice no es valorable
con incrementos en Q <15%
142 pts
Tto médico = 90 pts
RVA= 52 pts
EAo BF-BG con FE baja
Predictores de mortalidad
Cualquier tratamiento
( médico o quirúgico)
Grupo tratamiento médico :

Capacidad funcional:





Score del Indice de Actividad de Duke < 20
Test de 6 min: < 320 mts
Presencia de enfermedad coronaria
E Ao más severa: AVAo proj < 1,2 cm2
FE en el pico de estrés < 35%
No reserva de flujo
BNP > 550 pg/ml
EAo BF-BG con FE baja
Predictores de mortalidad
Grupo sustitución valvular
Mortalidad tardía :
Mortalidad posoperatoria :
GM en reposo preoperatorio muy bajo: < 20 mmHg
Enfermedad coronaria multivaso
Mismatch paciente-prótesis
GM en reposo preoperatorio muy bajo: < 20 mmHg
Enfermedad coronaria multivaso
Mismatch paciente-prótesis
Presencia de FA previa
Euroscore más alto
Revascularización coronaria simultánea ( )
Grado de viabilidad miocárdica ( )
Extensión y tipo de fibrosis miocárdica ( intersticial
reactiva vs reemplazamiento )
(
)
EAo BF-BG con FE baja
Manejo terapéutico :
• EAo severa con reserva de flujo:
RVA más cirugía de revascul. coronaria
• EAo pseudosevera con reserva de flujo:
– Tto médico inicial y seguimiento cada 2 o 3 meses y reconsiderar actitud si
no mejoría
( utilizar valores de corte menos exigentes, AVA <1,2 cm2 y GM > 30-35)
– Reconsiderar otras opciones
Tx cardiaco si deterioro miocárdico severo
Progresión de la EAo ( reconsiderar RVA)
• EAo sin reserva de flujo:
Evidencia de estenosis severa verdadera: RVA ( en eco-dobuta o TMD se
pueden usar valores menos exigentes como 1200 uds Agatston) (podría ser
una alternativa la TAVI)
EAo severa BF-BG con FE baja : Manejo Terapéutico
1200?
Seguimiento estrecho
SVA ?
TAVI ?
Mismatch
E Ao Severa de BF-BG con FE normal
E Ao de BF-BG “ paradójica”
Concepto y Fisiopatología
AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, IVS< 35 ml/m2, GM< 40 mmHg y FE>50%
Características fisiológicas y clínicas
del VI similares a la IC con FE
preservada:
Prevalencia aumenta con la edad,
sexo femenino, HTA ( 30-50% de
pacientes con E Ao con FEp)
Remodelado concéntrico exagerado
Fibrosis miocárdica
Dimensión VI
Llenado y compliance
Función sistólica intrínseca
Fisiología restrictiva
VS
Enfermedad más avanzada tanto a nivel valvular como ventricular y con
peor pronóstico que la E AO con flujo normal normal
Paciente con patrón típico de E Ao de bajo gradiente y FE normal
Mujer de 78 años con E AO calcificada con AVA=0,9 cm2, GM=29, grosor septo y PP=13 mm,
DTDVI=40 mm, FE=60%, MAPSE=6 mm( normal>9)
RMN: Realce tardío basal septal y lateral, score de fibrosis miocárdica avanzada ( 5%)
Estenosis Aórtica Severa de BF-BG con FE normal
E Ao de BF-BG “ paradójica”
Diagnóstico
AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, IVS< 35 ml/m2,
GM< 40 mmHg y FE>50%
?
Comparados con E Ao severa
con flujo normal
Características asociadas a EAS BF-BG y FE N:
Gradiente < 30 mmHg
Mayor carga hemodinámica global ( Zva)
Ventrículos más pequeños y más gruesos ( mayor
grosor parietal relativo)
Disfunción miocárdica intrínseca
Menor FE
Enfermedad más avanzada tanto a nivel valvular
como ventricular y con peor pronóstico que la E Ao
con flujo normal
Estenosis Aórtica Severa de BF-BG con FE normal
E Ao de BF-BG “ paradójica”
AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, IVS< 35 ml/m2, GM< 40 mmHg y FE>50%
Presentación clínica
E Ao S Degenerativa
Rigidez arterial
Aterosclerosis
Reducción de la compliance arterial
Alteración de la función VI
Carga hemodinámica global ( Zva)
Zva= PAs+ GM / IVs
Flujo normal implica HTA sistólica
Enfermedad valvular
HTA
Enf coronaria asociada
Coste en mmHg por cada ml / m2
bombeado por el VI
Enf. Valvular
Rigidez arterial
Estenosis Aórtica Severa de BF-BG con FE normal
E Ao de BF-BG “ paradójica”
AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, IVS< 35 ml/m2, GM< 40 mmHg y FE>50%
HTA enmascara la severidad de la E Ao ( disminuye el gradiente pico-pico)
HTA y compliance arterial son parte importante de la carga hemodinámica global
Presentación clínica
(E Ao y Rigidez arterial )
( siempre deben ser medidas en la valoración ecocardiográfica)
La evaluación de la E Ao debe hacerse con óptimo control de la TA
La progresión de la enf valvuloarterial puede pseudonormalizar la PA al reducir VS
( no es sinónimo de carga vascular normal)
?
Algunos pacientes pueden tener E Ao pseudosevera ( ¿ Eco-estrés, TAC?)
D/d E Ao BF-BG FE normal severa-pseudosevera
Eco-DBT y TAC
Fisiología restrictiva,
bajo GC, alta Zva
mal pronóstico
?
E Ao Severa de BG con FE normal y Flujo normal
AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, GM< 40 mmHg, FE>50%, IVS>35 ml/m2
No Fisiología restrictiva
No incremento de Zva
Discrepancia E Ao severa ( AVA<1 cm2) de bajo gradiente (< 40 mmHg ) pero flujo normal ( IVS>35 ml/m2)
Errores de medida
Baja superficie corporal ( AVA puede ser sobreestimada si no es indexada )
Inconsistencias de los criterios de las guías ( en modelos teóricos un área de 1 cm2 con flujo
normal se corresponde con un gradiente de 30 a 35 mmHg)
EAo severa BF-BG con FE Normal ( EAo Paradójica)
Manejo Terapéutico
¿ Cómo debemos evaluar la severidad de una
Estenosis Aórtica ?
GPR= GSIV+GPP/DDVI
Ergometría
BNP
TAC
RMN
>0,42 (>0,45)
>
Manejo del paciente con E Ao BF-BG
paradójica
=
AVA< 1 cm2, AVA<0,6 cm2/m2, GM<40 mm Hg, FE
50% e IVS<35 ml/m2
¿ Qué dicen las guías de práctica clínica ?
Manejo del paciente con E Ao BF-BG paradójica
AVA< 1 cm2, AVA<0,6 cm2/m2, GM<40 mm Hg, FE >
= 50% e IVS<35 ml/m2
¿ Qué dicen las guías de práctica clínica ?
Paso 1: ¿ Está el paciente sintomático ?
?
ergometría
No
Sí
Manejo conservador
Paso 2: ¿ Está el paciente hipertenso ?
Sí
Optimizar tto antihipertensivo
(HTA reduce flujo y gradiente y contribuye a
los síntomas y pronóstico adverso)
No
Persisten
Paso 3: ¿ Es la estenosis severa?
30-40% de pacientes con E Ao BF/BG tienen E Ao pseudosevera
Reevaluar síntomas y patrón BF/BG
Eco-dbt :
( ¿fisiología restrictiva ? )
TACMD: Cuantificación del score de calcio:
> 1200 AU en mujeres
>2000 AU en hombres
EAo severa BG con FE Normal y Flujo Normal
Manejo Terapéutico
Discordancia entre AVA ( 0,8-1 cm2 ) y gradiente
Inconsistencia de los criterios de severidad de las guías
Pequeña superficie corporal
Riguroso d/d en pacientes con EAo S
y BG a pesar de FE normal
Validar el VS con métodos distintos
Buscar condiciones asociadas a EAo BF paradójica:
( VI pequeño con fisiología restrictiva, Alta Zva… )
Guías ??
Conclusiones (I)
Flujo y Gradiente no son sinónimos
Proporcionan información complementaria.
Flujo es de importancia pronóstica
Marcador de disfunción de la bomba cardiaca y de pronóstico adverso.
Gradiente es de importancia diagnóstica
( bajo gradiente y área pequeña suscitan dudas sobre la severidad de la E Ao y sobre la indicación de RVA).
Conclusiones (II)
La E Ao de Bf-BG con FE normal o baja es una de las situaciones más
difíciles de las valvulopatías.
Aunque el Eco-dbt ayuda a estratificar a los pacientes con FE baja, la
cuantificación del score de calcio por TAC y el BNP pueden ayudar al
manejo de estos pacientes, sobre todo si no hay reserva de flujo
La E Ao paradójica, con FE normal, supone un estadío más avanzado
de la enfermedad, por lo que debe ser rigurosamente diferenciada
La TAVI puede ser una alternativa atractiva en ambos tipos de E Ao de
BF-BG, pero se necesitan estudios definitivos.