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Estenosis aórtica de bajo gradiente León Martínez de la Concha Servicio de Cardiología Hospital Regional Universitario Infanta Cristina Febrero, 2015 Concepto AVA = < 1 cm2 (0,6 cm2/m2) GM = > 40 mm Hg Estenosis Aórtica Severa Gradiente = 4 V 2 Flujo Gradiente Estenosis Aórtica Severa de bajo flujo y bajo gradiente = 1 cm2 ( 0,6 cm2 / m2 ) AVA < GM < 40 mm Hg IVS < 35 ml /m 2 Caso clínico Paciente de 73 años, HTA, HLP, DM tipo II con ADO EPOC con O2 domicliario, Arteriopatía MMII Fatiga, opresión centrotorácica y claudicación de MMII de esfuerzos leves ( CF II-III) Cianosis central, FC rítmica a 90 lpm, soplo mesotelesistólico eyectivo 3-4/6 TA=105/70, pulsos periféricos no detectables. Sat.O2 basal=82% Analítica: G=120, Cr=1, Na=136, K=5, colesterol=127, tr=132, c-HDL=30, Hb=15,5, Hto=47,3 ECG: RS a 90 spm, Crecimiento VD y AD Ecocardiograma: Válvula aórtica muy calcificada con reducción de su apertura, GP= 30 mmHg, GM=15 mmHg, IVS=19 ml/m2, AVA=1 cm2, VI pequeño, con hipertrofia concéntrica moderada, aplanamiento del septo IV, FE=55%, disfunción diastólica tipo I, I Mi leve, AI ligeramente dilatada, CCDD muy dilatadas, Itr leve, PSAP=80 mmHg más PAD, datos de disfunción VD leves-moderados( I Tei=0,6, TAPSE=17, TDIs=9) Cateterismo derecho: PAP=81/42(58), PCP=10, PAD=12, GC=2,47, IC=1,32 RVP=19,4 UW, Sat O2 art=90%, Sat O2 V=47%. Test vasorreactividad negativo Coronariografía: Enfermedad de 3 vasos: DA enferma difusa con lesión intermedia en su tercio medio, lesión severa en ostium de bisectriz de pequeño calibre, CX dominante con enfermedad difusa no significativa, CD de fino calibre con enfermedad difusa significativa Gammagrafía V/Q: Baja probabilidad de TEP Estudio por neumo: SAHS moderado, hipoventilación alveolar asociada TAC de tórax: Dilatación de arterias pulmonares, ligeras alteraciones enfisematosas apicales Ecocardiograma con suero salino agitado Ecografía abdominal ANA, serología VIH. Virus hepatotropos,… negativos. Concepto Paciente con E Ao E Ao S Degenerativa Aterosclerosis Carga VI: Función VI: Enf. Valvular HTA Rigidez arterial Enf valvular HTA Enf coronaria Pronóstico del paciente con E Ao Estenosis Aórtica Severa de bajo flujo y bajo gradiente EAo BF-BG con FE baja VI dilatado con FE muy reducida: - C. Isquémica asociada - Estrés sistólico excesivo no compensado EAo BF-BG con FE normal VI pequeño con remodelado concéntrico exagerado deterioro de la función diastólica ( llenado y compliance) EAo BF-BG con FE baja 2 2 2 AVA < = 1 cm ( 0,6 cm / m ) Enf valvular ( E Ao severa) E Ao Severa GM < 40 mm Hg Disf. VI secundaria a E Ao Disf. VI concomitante IVS < 35 ml / m 2 Enf miocárdica FE < 40% = E Ao severa E Ao Pseudosevera reemplazo valvular E Ao pseudosevera Elevada mortalidad ?? Severidad valvular sobreestimada ( bajo flujo) Reserva contráctil Comorbilidades ( Enf coronaria…) ¿ A quién debemos operar ? Valoración de la severidad y riesgo quirúrgico EAo BF-BG con FE baja Valoración de la severidad y riesgo quirúrgico Valoración del riesgo quirúrgico Eco de estrés con dobutamina a dosis bajas ( hasta 20 mcg/kg/min) Valoración de contractilidad o reserva de flujo Con reserva de flujo ( incremento de VS -> 20%) No reserva de flujo ( incremento de VS < 20%) -Poscarga inadecuada ( disbalance entre severidad de la estenosis y reserva miocárdica) -Incremento inadecuado de flujo miocárdico por enf. Coronaria -Daño miocárdico irreversible (infarto previo, fibrosis miocárdica extensa) Predice el riesgo quirúrgico pero no la mejoría sintomática ni la supervivencia tardía La ausencia de reserva de flujo no descarta la cirugía valvular EAo BF-BG con FE baja Valoración de la severidad Diferenciar E Ao severa de E Ao pseudosevera A) Con reserva de flujo : E Ao pseudosevera E Ao severa Incremento en AVAo Poco o ningún incremento en los gradientes GM en stress pico <_ 30 ( < 40 ) AVAo en estrés pico >1 (1,2) cm2 o incremento > 0,3 cm2 No incremento en AVAo Incremento en los gradientes ( por incremento del flujo) B) Situaciones no claras : -GM en stress de 29 y AVA=0,8 AVAo proyectada - Sin reserva de flujo Calcio en TAC AVAo Proyectada Cálculo del área que habría resultado a una velocidad de flujo de 250 ml/s El valor que discrimina mejor la Eao verdadera de la pseudoestenosis es AVA proj < 1 cm2 Este índice no es valorable con incrementos en Q <15% 142 pts Tto médico = 90 pts RVA= 52 pts EAo BF-BG con FE baja Predictores de mortalidad Cualquier tratamiento ( médico o quirúgico) Grupo tratamiento médico : Capacidad funcional: Score del Indice de Actividad de Duke < 20 Test de 6 min: < 320 mts Presencia de enfermedad coronaria E Ao más severa: AVAo proj < 1,2 cm2 FE en el pico de estrés < 35% No reserva de flujo BNP > 550 pg/ml EAo BF-BG con FE baja Predictores de mortalidad Grupo sustitución valvular Mortalidad tardía : Mortalidad posoperatoria : GM en reposo preoperatorio muy bajo: < 20 mmHg Enfermedad coronaria multivaso Mismatch paciente-prótesis GM en reposo preoperatorio muy bajo: < 20 mmHg Enfermedad coronaria multivaso Mismatch paciente-prótesis Presencia de FA previa Euroscore más alto Revascularización coronaria simultánea ( ) Grado de viabilidad miocárdica ( ) Extensión y tipo de fibrosis miocárdica ( intersticial reactiva vs reemplazamiento ) ( ) EAo BF-BG con FE baja Manejo terapéutico : • EAo severa con reserva de flujo: RVA más cirugía de revascul. coronaria • EAo pseudosevera con reserva de flujo: – Tto médico inicial y seguimiento cada 2 o 3 meses y reconsiderar actitud si no mejoría ( utilizar valores de corte menos exigentes, AVA <1,2 cm2 y GM > 30-35) – Reconsiderar otras opciones Tx cardiaco si deterioro miocárdico severo Progresión de la EAo ( reconsiderar RVA) • EAo sin reserva de flujo: Evidencia de estenosis severa verdadera: RVA ( en eco-dobuta o TMD se pueden usar valores menos exigentes como 1200 uds Agatston) (podría ser una alternativa la TAVI) EAo severa BF-BG con FE baja : Manejo Terapéutico 1200? Seguimiento estrecho SVA ? TAVI ? Mismatch E Ao Severa de BF-BG con FE normal E Ao de BF-BG “ paradójica” Concepto y Fisiopatología AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, IVS< 35 ml/m2, GM< 40 mmHg y FE>50% Características fisiológicas y clínicas del VI similares a la IC con FE preservada: Prevalencia aumenta con la edad, sexo femenino, HTA ( 30-50% de pacientes con E Ao con FEp) Remodelado concéntrico exagerado Fibrosis miocárdica Dimensión VI Llenado y compliance Función sistólica intrínseca Fisiología restrictiva VS Enfermedad más avanzada tanto a nivel valvular como ventricular y con peor pronóstico que la E AO con flujo normal normal Paciente con patrón típico de E Ao de bajo gradiente y FE normal Mujer de 78 años con E AO calcificada con AVA=0,9 cm2, GM=29, grosor septo y PP=13 mm, DTDVI=40 mm, FE=60%, MAPSE=6 mm( normal>9) RMN: Realce tardío basal septal y lateral, score de fibrosis miocárdica avanzada ( 5%) Estenosis Aórtica Severa de BF-BG con FE normal E Ao de BF-BG “ paradójica” Diagnóstico AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, IVS< 35 ml/m2, GM< 40 mmHg y FE>50% ? Comparados con E Ao severa con flujo normal Características asociadas a EAS BF-BG y FE N: Gradiente < 30 mmHg Mayor carga hemodinámica global ( Zva) Ventrículos más pequeños y más gruesos ( mayor grosor parietal relativo) Disfunción miocárdica intrínseca Menor FE Enfermedad más avanzada tanto a nivel valvular como ventricular y con peor pronóstico que la E Ao con flujo normal Estenosis Aórtica Severa de BF-BG con FE normal E Ao de BF-BG “ paradójica” AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, IVS< 35 ml/m2, GM< 40 mmHg y FE>50% Presentación clínica E Ao S Degenerativa Rigidez arterial Aterosclerosis Reducción de la compliance arterial Alteración de la función VI Carga hemodinámica global ( Zva) Zva= PAs+ GM / IVs Flujo normal implica HTA sistólica Enfermedad valvular HTA Enf coronaria asociada Coste en mmHg por cada ml / m2 bombeado por el VI Enf. Valvular Rigidez arterial Estenosis Aórtica Severa de BF-BG con FE normal E Ao de BF-BG “ paradójica” AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, IVS< 35 ml/m2, GM< 40 mmHg y FE>50% HTA enmascara la severidad de la E Ao ( disminuye el gradiente pico-pico) HTA y compliance arterial son parte importante de la carga hemodinámica global Presentación clínica (E Ao y Rigidez arterial ) ( siempre deben ser medidas en la valoración ecocardiográfica) La evaluación de la E Ao debe hacerse con óptimo control de la TA La progresión de la enf valvuloarterial puede pseudonormalizar la PA al reducir VS ( no es sinónimo de carga vascular normal) ? Algunos pacientes pueden tener E Ao pseudosevera ( ¿ Eco-estrés, TAC?) D/d E Ao BF-BG FE normal severa-pseudosevera Eco-DBT y TAC Fisiología restrictiva, bajo GC, alta Zva mal pronóstico ? E Ao Severa de BG con FE normal y Flujo normal AVA< 1cm2 ó < 0,6 cm2/m2, GM< 40 mmHg, FE>50%, IVS>35 ml/m2 No Fisiología restrictiva No incremento de Zva Discrepancia E Ao severa ( AVA<1 cm2) de bajo gradiente (< 40 mmHg ) pero flujo normal ( IVS>35 ml/m2) Errores de medida Baja superficie corporal ( AVA puede ser sobreestimada si no es indexada ) Inconsistencias de los criterios de las guías ( en modelos teóricos un área de 1 cm2 con flujo normal se corresponde con un gradiente de 30 a 35 mmHg) EAo severa BF-BG con FE Normal ( EAo Paradójica) Manejo Terapéutico ¿ Cómo debemos evaluar la severidad de una Estenosis Aórtica ? GPR= GSIV+GPP/DDVI Ergometría BNP TAC RMN >0,42 (>0,45) > Manejo del paciente con E Ao BF-BG paradójica = AVA< 1 cm2, AVA<0,6 cm2/m2, GM<40 mm Hg, FE 50% e IVS<35 ml/m2 ¿ Qué dicen las guías de práctica clínica ? Manejo del paciente con E Ao BF-BG paradójica AVA< 1 cm2, AVA<0,6 cm2/m2, GM<40 mm Hg, FE > = 50% e IVS<35 ml/m2 ¿ Qué dicen las guías de práctica clínica ? Paso 1: ¿ Está el paciente sintomático ? ? ergometría No Sí Manejo conservador Paso 2: ¿ Está el paciente hipertenso ? Sí Optimizar tto antihipertensivo (HTA reduce flujo y gradiente y contribuye a los síntomas y pronóstico adverso) No Persisten Paso 3: ¿ Es la estenosis severa? 30-40% de pacientes con E Ao BF/BG tienen E Ao pseudosevera Reevaluar síntomas y patrón BF/BG Eco-dbt : ( ¿fisiología restrictiva ? ) TACMD: Cuantificación del score de calcio: > 1200 AU en mujeres >2000 AU en hombres EAo severa BG con FE Normal y Flujo Normal Manejo Terapéutico Discordancia entre AVA ( 0,8-1 cm2 ) y gradiente Inconsistencia de los criterios de severidad de las guías Pequeña superficie corporal Riguroso d/d en pacientes con EAo S y BG a pesar de FE normal Validar el VS con métodos distintos Buscar condiciones asociadas a EAo BF paradójica: ( VI pequeño con fisiología restrictiva, Alta Zva… ) Guías ?? Conclusiones (I) Flujo y Gradiente no son sinónimos Proporcionan información complementaria. Flujo es de importancia pronóstica Marcador de disfunción de la bomba cardiaca y de pronóstico adverso. Gradiente es de importancia diagnóstica ( bajo gradiente y área pequeña suscitan dudas sobre la severidad de la E Ao y sobre la indicación de RVA). Conclusiones (II) La E Ao de Bf-BG con FE normal o baja es una de las situaciones más difíciles de las valvulopatías. Aunque el Eco-dbt ayuda a estratificar a los pacientes con FE baja, la cuantificación del score de calcio por TAC y el BNP pueden ayudar al manejo de estos pacientes, sobre todo si no hay reserva de flujo La E Ao paradójica, con FE normal, supone un estadío más avanzado de la enfermedad, por lo que debe ser rigurosamente diferenciada La TAVI puede ser una alternativa atractiva en ambos tipos de E Ao de BF-BG, pero se necesitan estudios definitivos.