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EVALUACIÓN DE IMPACTO DEL PROYECTO FORTALECIMIENTO NACIONAL PARA LA PROTECIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD EN VIH/SIDA, TUBERCULOSIS Y MALARIA EN HONDURAS INFORME COMPONENTE TUBERCULOSIS Presentado por: Tegucigalpa, M.D.C, Honduras Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB ÍNDICE RESUMEN EJECUTIVO 5 INTRODUCCIÓN 10 OBJETIVOS 2.1 Objetivo General 2.2 Objetivos Específicos 10 10 10 III. METODOLOGIA UTILIZADA 3.1 Fase No.1: Elaboración de Protocolo de Evaluación 3.2 Fase No.2: El Levantamiento de la Información 3.3. Fase No.3: El Procesamiento de la Información y Elaboración de Informe Final 11 11 12 13 IV. EVOLUCION HISTORICA DEL VIH SIDA EN HONDURAS Y DEL PROYECTO DEL FM 13 I. II. V. VI. VII. VIII. HALLAZGOS PRINCIPALES 5.1 Desempeño de indicadores de impacto 5.2 Desempeño de indicadores de proceso 5.3 Análisis Cualitativo los logros por objetivo del componente 16 16 17 21 CONCLUSIONES 27 RECOMENDACIONES AL FUTURO 29 BIBLIOGRAFIA 32 ANEXOS 34 1 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB LISTA DE ACRONIMOS Y ABREVIATURAS ACMS: Abogacía, Comunicación y Movilización Social. AITER/PAL: Abordaje Integral de la TB y enfermedades respiratorias AltoTB-Honduras: Asociación Hondureña Alto a la TB ARV: Antirretrovirales. APS: Subcomponente estrategia ALTO/TB. APP: Alianzas Público Privadas BAAR: Bacilo Ácido Alcohol Resistente. CAP: Conocimiento, Actitudes y Practicas CLV: Comité Luz Verde. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica FM: Fondo Mundial ICP: Instituto Cardiopulmonar (antes Instituto Nacional del Tórax) IDH: Índice de Desarrollo Humano. IEC: Información, Educación, Comunicación. IRA: Infección Respiratoria Aguda. LNT: Laboratorio Nacional de Referencia LSR: Laboratorio de Supranacional de Referencia. MDR-TB: TB Multidrogo Resistente. NBI: Necesidades Básicas Insatisfechas ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio. OMS: Organización Mundial de la Salud. ONG: Organización No Gubernamental. OPS: Organización Panamericana de la Salud. 2 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones PAL: Abordaje Práctico de Salud pulmonar (Iniciativa Practical Aproach of Lung Diseases) PNS: Programa Nacional VIH/SIDA. PNT: Programa Nacional de control de la TB. PPM: Iniciativa Público-Privado de la sigla en inglés (Public & Private Mix). PSR: Pruebas de sensibilidad y resistencia a drogas antifimicas PVVS: Personas viviendo con el VIH. RNL: Red Nacional de Laboratorios SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. TAES/DOTS: Estrategia de control de la TB internacionalmente recomendada, que incluye el tratamiento acortado estrictamente supervisado. TAES-PLUS: Estrategia para el manejo de casos de TB con fármaco resistencia múltiple, bajo DOTS-TAE TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad. TB/VIH: Coinfección TB y VIH. TB: Tuberculosis. TBP: TB Pulmonar. TBP BK+: TBP con Baciloscopía de esputo Positiva (+). TBP BK-: TBP con Baciloscopía de esputo Negativa (-). UICTER: Unión Internacional contra la TB y Enfermedades Respiratorias. VIH: Virus de inmunodeficiencia humana. US: Unidad de Salud 3 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB RESUMEN EJECUTIVO En Febrero del 2002 se instala un grupo Ad-Hoc que elabora la propuesta de país, “Fortalecimiento de la Respuesta Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en Malaria, TB y VIH/SIDA”, en agosto se da la aprobación final del componente de Malaria, solicitando aclaraciones adicionales de los componentes de VIH/SIDA y TB, los cuales fueron aprobados en septiembre del mismo año. Algunos requerimientos se enmarcaron en el establecimiento de un mecanismo de coordinación de país a nivel tripartito, formulando un plan de acción para 6 meses a efecto de evaluar la ejecución de país; teniendo como compromiso la firma de un acuerdo. Dentro de los propósitos fue consensuar, coordinar y abogar para garantizar una mayor capacidad de respuesta a la problemática del VIH/SIDA, TB y Malaria en el marco de la ERP y las políticas sociales de Gobierno, promover y defender los derechos y deberes humanos, a fin de reducir con ello la estigmatización y exclusión social de las personas infectadas y/o afectados, además de fortalecer la capacidad de respuesta de los gobiernos locales y de las comunidades, entre otros. Dentro de las acciones principales se orientó la elaboración e implementación de planes de capacitación dirigido al personal en las Unidades de Salud, diseño e implementación de estrategias de IEC para los diferentes grupos vulnerables (etnias, personas privadas de libertad), fortalecimiento de las Unidades de Salud y su red de laboratorios (infraestructura, recursos humanos contratados/as, equipamiento y suministros),además del fortalecimiento del sistema logístico para la adquisición de insumos y suministros en general del PNT. Considerando que la TB se había convertido en un problema creciente de la salud pública, que impactaba en la economía y las familias, el gobierno de Honduras declaró prioritario el abordaje integral, ya que a pesar de los esfuerzos no se había logrado el impacto deseado en la reducción y control de este problema sanitario y social. Ante la valiosa oferta del FM para financiar acciones tendientes a la reducción de la TB en el país, Honduras presentó una propuesta que fue exitosamente aceptada. Dicha propuesta tenía como meta de impacto la disminución de la incidencia anual de casos de TB en un 25%, incorporando los gobiernos locales y las comunidades, y fortaleciendo la capacidad de respuesta del sistema de salud para implementar la estrategia TAES-C y el TAES PLUS. El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados de impacto atribuibles al proyecto. La evaluación se llevó a cabo en dos fases. La primera fase consistió en un análisis de la documentación provista por diversas fuentes oficiales para ver el resultado de impacto de los indicadores consensuados para el proyecto, en base al desempeño de los mismos. La segunda fase se basó en un estudio cualitativo, en la cual se aplicaron técnicas de grupos focales y entrevistas a profundidad, para sistematizar la opinión de los diferentes actores claves de la respuesta nacional a la TB, representantes de grupos meta, y sub receptores involucrados en la realización del proyecto. 4 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Dentro de los resultados podemos observar que la propuesta presentada se desarrolló en elementos transversales innovadores en la lucha contra la TB como son: La descentralización y empoderamiento de los servicios de salud a nivel municipal desarrollando las capacidades, fomentando la inclusión de diferentes sectores de la sociedad Hondureña en el abordaje de la TB así como el fomento de la coordinación inter-institucional, la promoción y la defensa de los derechos humanos de las personas afectadas y la implementación de una estrategia de IEC con énfasis en las poblaciones mas vulnerables . De acuerdo al marco de trabajo del FM se definió como meta para el 2008 la reducción del 25% de la TB en el periodo de implementación de la propuesta, mejorar el diagnóstico bacteriológico a más del 70% de los casos y aumentar la tasa de curación de TB. Gráfica No. 1 En la gráfica No. 1 se observa una franca disminución de la incidencia de TB en Honduras de 50.8 por mil en 2003 a 39.3 por mil en el 2007 (grafica 1), de acuerdo a las estadísticas nacionales en Honduras se detecta en promedio 1 persona con TB por cada 26 sintomáticos respiratorios (SR) explorados. Sin embargo, la exploración de sintomáticos respiratorios ha disminuido dramáticamente en el periodo de 91,645 explorados en el 2003 a 53,227 en el 2008 (grafica 2) de acuerdo a las normas internacionales de la Organización Mundial de la Fuente: PNT. SS. 2008 salud OMS el número esperado de SR para Honduras es de 208,461, ante esta situación no se puede afirmar correctamente y con evidencia que la TB haya disminuido en el período de ejecución del proyecto, que el descenso en el número de casos TB pudiese estar enmascarado por la disminución de exploración de SR. En el cuadro No. 1, puede verse el impacto en las regiones del proyecto con relación al resto de regiones en las cuales no se encuentra el proyecto, en cuanto a la atención de SR/1000 atenciones observándose una mejoría de 3.18 y en el porcentaje de detecciones a través de voluntarios casi una diferencia del 44% de aumento en las regiones financiadas por el proyecto. 5 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Cuadro No. 1. Comparación de las Regiones del Proyecto con el Resto del País en Relación a al Captación de Sintomáticos Respiratorios PERIODO I SEMESTRE 2006 II SEMESTRE 2006 I SEMESTRE 2007 SR/1000 ATENCIONES Regiones Resto Regiones Proyecto % Detección Voluntarios Regiones Resto Regiones Proyecto 22.59 22.19 6.5 3.9 19.4 18.78 8.4 2.6 21.05 17.87 7.3 3.2 Fuente: Programa Nacional de TB. SS. 2006 al 2007 En la mejora en el diagnóstico bacteriológico de la TB se observa en el periodo del proyecto una mejora de 72%, en la tasa de curación de TB pulmonar, para el período se registraba una tasa de curación del 74% en el año 2003 para alcanzar una tasa del 90% en el 2007. Entre otros logros se puede mencionar la revisión y actualización de las Normas de Atención Clínica en la TB, el establecimiento de el Comité Luz Verde en el marco de la estrategia nacional de abordaje a la TB multidrogoresistente (MDR), la firma del convenio con la alianza ALTO TB para asistencia técnica en la TB MDR, la consolidación de la Asociación ALTO a la TB , alianza de sociedad civil en el abordaje de la TB y el establecimiento de un pabellón nacional para el tratamiento de TB MDR. Entre las condiciones que favorecieron la implementación del proyecto, tenemos que la implementación del TAES institucional se vio favorecida por un marco político legal de los ODM y la ERP que promovía una mayor inversión social en salud por parte del Estado. Asimismo se debe de considerar la plataforma de experiencia que la SSH ha desarrollado en términos de atención primaria en salud con la participación de la comunidad, la sociedad civil organizada, los grupos metas, gobiernos locales y otros sectores involucrados, y que hizo posible aglutinar diversos actores en al abordaje de la TB. El apoyo financiero a través del proyecto del FM posibilitó el equipamiento y dotación de suministros básicos al Programa Nacional TB en los 59 municipios priorizados del proyecto. La implementación a gran escala del TAES comunitario fue favorecida con la participación de la sociedad civil y los gobiernos locales a través de la organización de la Asociación Alto TB, los COMALES y los COLALES en los municipios priorizados. De esta manera, a través de líderes o voluntarios de la comunidad se realizaron acciones de vigilancia epidemiológica, control y prevención tales como la detección y referencia de sintomáticos respiratorios. Todo ello sustentado con el desarrollo de una estrategia de Información, Educación y Comunicación (IEC) que promovió conductas saludables y acciones de prevención y control frente a la TB a nivel comunitario. 6 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Con relación a la estrategia TAES a los MDRTB, se organizó el Comité Luz Verde, se facilitó el desarrollo de estudio de línea base, la aplicación de protocolos de atención MDR, la capacitación de RRHH multidisciplinarios en la atención integral de los pacientes MDR a nivel nacional, y la coordinación con otras instancias y proyectos en la atención de pacientes MDRTB por ejemplo en los centros de privación de libertad y en las maquilas. Entre las principales limitantes en la implementación del proyecto se mencionan: la alta rotación del personal capacitado y de las autoridades de la SSH, la falta de un liderazgo constante de la SSH en el abordaje de la TB, la poca visibilidad de la TB en el MCP, y la falta de una definición clara de roles y funciones de los diversos actores en el marco del Plan Estratégico Nacional. También se mencionó la ausencia de un sistema de MyE que proveyera información estratégica para la toma de decisiones y poder en la marcha ejecutar los correctivos para lograr mayores resultados. Los cambios significativos positivos del proyecto fueron el abordaje integral a través del fuerte apoyo en la integración, organización de la comunidad y sociedad civil en los COMALTB Y COLALTB, que permitió la puesta en agenda y debate del abordaje de la TB en los gobiernos municipales. Asimismo se generaron políticas públicas saludables, por ejemplo en los centros de privación de libertad y la atención de poblaciones étnicas en el país. Sin embargo los aspectos negativos fueron evidenciados por la falta de involucramiento de los médicos de las Unidades de Salud (CESAR y CESAMOS) y hospitales, la corta contratación de personal de apoyo en el proyecto sobre todo en el área de laboratorio y la falta de actualización de normas en el caso de confección del paciente TB/VIH/SIDA. Además hay algunas dificultades en el diagnóstico y tratamiento oportuno de los pacientes. Dentro de las lecciones aprendidas identificadas destacan la importancia de tener en la Unidad Técnica del MCP un equipo multidisciplinario con experiencia y conocimiento en el abordaje de la TB, evitando la poca visibilidad de la TB frente a la abrumadora importancia y relevancia que se le dio al VIH/SIDA. Entre las acciones estratégicas recomendadas se señalan: reformas al Código Sanitario para la aplicación de la obligatoriedad en el acceso y toma de diagnóstico y tratamiento de pacientes sobre todo MDR-TB, ejecutar estudios que busquen sostenibilidad de las acciones basados en el aporte de los diferentes niveles de participación del proyecto, reestructuración del Programa Nacional TB, y la búsqueda de mejores mecanismos administrativos. El PR debe, desde un inicio, dar a conocer los mecanismos técnicos – administrativos para el desenvolvimiento del proyecto y apoyar más de cerca a los niveles ejecutores del mismo, a fin de ser más expeditos y efectivos en las acciones. La SSH debe ejecutar un rol de mayor liderazgo en la implementación del proyecto, de mayor compromiso con los diferentes niveles y actores del proceso. Asimismo se tiene que desarrollar tempranamente un plan de sostenibilidad del proyecto que incluya la absorción gradual por parte de la SSH del personal contratado. En resumen, en el período de ejecución del proyecto hubo una disminución de la TB en un 39%, sin embargo en el mismo período hubo también una disminución en la captación de sintomáticos respiratorios. El país logró el manejo clínico de la TBMDR, de acuerdo a los lineamientos del Comité Internacional TBMDR Luz Verde; se incrementó la estrategia TAES al 100% de los 7 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB pacientes detectados, y se mejoró el abordaje institucional de la TB con una tasa de diagnóstico y éxito en el tratamiento en concordancia con los estándares mundiales. Asimismo se involucraron la sociedad civil y los gobiernos locales con la organización de la Asociación Alto TB, los COMALES y los COLALES en los 58 municipios priorizados. También hubo una mayor participación interinstitucional en el abordaje de la TB por parte del Seguro Social (IHSS), Secretaria de Gobernación y Justicia, algunas Municipalidades y la Secretaria de Educación que permitió mejorar la prevención y el control de la TB en la población general, centros de privación de libertad, población asegurada y trabajadora (IHSS), y grupos étnicos. Se obtuvo durante la vida del proyecto un desempeño medio de los indicadores de proceso, asimismo se tuvieron muchos desafíos en el desempeño periódico de los mismos, incluyendo la no disponibilidad de fondos por un período prolongado por problemas administrativos. El proyecto no calificó, de acuerdo a las políticas establecidas el FM, como un proyecto de alto desempeño y no fue invitado a presentar una propuesta de continuación de financiamiento por 6 años más (Fase III). 8 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB I. INTRODUCCIÓN ANED Consultores fue adjudicada para realizar el estudio de evaluación final del proyecto “Fortalecimiento de la Respuesta Nacional para la Promoción y Protección de la Salud en VIH/SIDA” desarrollado en el periodo de abril del 2003 hasta abril del 2008, el cual fue financiado por el Fondo Mundial (FM) y que ha sido administrado por el PNUD como sub-recipiente en Honduras (PR). La evaluación se sustenta en la formulación de un protocolo que incluyo dos etapas. La etapa I que consistió en un análisis de la documentación provista por diversas fuentes oficiales (Programa de TB de la Secretaría de Salud de Honduras, PR, y página Web del FM) para ver el resultado de impacto de los indicadores consensuados para el proyecto en base al desempeño de los mismos, y una segunda etapa que consistió de un estudio cualitativo, en la que se usaron las técnicas de grupos focales y de entrevistas a profundidad, para obtener la opinión de los diferentes actores claves de la respuesta nacional, representantes de grupos meta, y sub receptores involucrados en la ejecución del proyecto. El documento en su conjunto y principalmente en la sección de hallazgos sistematiza la opinión de los y las participantes en el proceso de evaluación en aspectos específicos de la ejecución del proyecto para el Componente de Tuberculosis como ser: el nivel de desempeño general y por indicadores de proceso e impacto, condiciones que favorecieron o limitaron la implementación, compromiso y participación de los diferentes actores, cambios significativos atribuibles en los grupos meta, mejores prácticas, y acciones estratégicas recomendadas para mejorar la implementación en la Fase III. II. OBJETIVOS DE LA EVALUACION 2.1 Objetivo general Evaluar los resultados de impacto atribuibles al proyecto “Fortalecimiento de la Respuesta Nacional para la Promoción y Protección de la Salud en TB” en el periodo de mayo del 2003 hasta octubre del 2007. 2.2 Objetivo Especifico Identificar las condiciones que favorecieron o limitaron la iniciativa en el componente de TB con respecto a los derechos humanos, promoción de la salud y la atención integral. Evaluar el desempeño y el compromiso de los diferentes sectores, la sociedad civil, autoridades municipales, grupos meta, la cooperación internacional en las diferentes etapas del proyecto. Identificar cambios significativos en el abordaje de las poblaciones metas, mejores prácticas, lecciones aprendidas. Valorar de acciones estratégicas para la implementación de la segunda fase del proyecto. 9 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB III. METODOLOGIA UTILIZADA La metodología empleada para esta evaluación, respondió a los objetivos general y específicos propuestos, se baso en el fundamento conceptual de la gestión de proyectos de acuerdo al marco lógico, utilizando el análisis de los datos cuantitativos provenientes de estudios especiales y del sistema de monitoreo, así como el análisis de la información recolectada por las técnicas cualitativas que permiten conocer los resultados de impacto de la iniciativa del proyecto “Fortalecimiento de la Respuesta Nacional para la promoción y protección de la salud en Malaria, Tb y VIH/SIDA” en el periodo de mayo del 2003 hasta octubre del 2007. El proceso metodológico se ejecutó en tres fases, en primer lugar la elaboración del protocolo de investigación, seguidamente la fase de levantamiento de datos y finalmente el procesamiento y análisis de información cuantitativa y cualitativa. Gráfica 1. Esquema General de Ejecución de la Evaluación ESQUEMA GENERAL DE EJECUCIÓN DE LA EVALUACION Fase No.1: Elaboracion de Protocolo de Evaluación / Oficina Central PNUD y ANED Consultores Ejes del estudio Necesidades de Datos de documentos oficiales nacionales Revisión Bibliográfica Documentos Básicos de los componentes del Programa Definicióny ccertacion Hipótesis Variables Indicadores Protocolo de investigación, instrumentos para aplicacion de entrevistas y grupos focales Fase No.2: Levantamiento de informacion, municipios de los departamentos de influencia y actores claves Componente de Malaria Componente VIH/SIDA Componente de Tuberculosis Fase No.3: Etapa de procesamiento, analisis e informe final Procesamiento y Análisis Resultados y Productos de la Consultoría Jornada de Presentación de Productos y Documento final socializado Resultados 3.1 Fase No.1: Elaboración de Protocolo de Evaluación 3.1 Fase No.1: Elaboración de Protocolo de Evaluación El proceso se inició con las actividades de preparación del estudio culminando en la elaboración de una propuesta de investigación que fue presentada al PNUD para su revisión. Se tuvo una serie de reuniones con el equipo técnico del PNUD hasta llegar a un consenso del alcance y la metodología a usar en el proceso de evaluación. 10 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Específicamente, la preparación del protocolo significo definir los ejes del estudio, identificar las necesidades de datos de documentos oficiales y de documentos básicos de los componentes del programa, así como la definición de las hipótesis, variables e indicadores de estudio, el método de evaluación, técnicas, muestra, clasificación de audiencias o poblaciones metas, formas de análisis de la información, propuesta de documento de informe, los instrumentos de levantamiento de información y sus correspondientes guías metodológicas. La decisión final del Equipo Conductor y del Equipo Técnico del PNUD es que, dada las limitaciones de tiempo, la evaluación se llevaría a cabo en dos etapas: La etapa I consistió en un análisis de la documentación provista por diversas fuentes para ver el resultado de impacto de los indicadores consensuados para el proyecto, en base al desempeño de los mismos. La etapa II consistió en un estudio cualitativo, utilizando las técnicas de grupos focales y de entrevistas a profundidad, que recoge la opinión de los diferentes actores claves, representantes de grupos meta, y sub receptores involucrados en la ejecución del proyecto (Gráfico 1). Para la recolección de información se diseñaron dos instrumentos (Anexos No.2): Entrevista individual semi-estructurada para los informantes claves Entrevista colectiva semi-estructurada para los grupos focales Instrumento para recolección de información secundaria cuantitativa Los instrumentos tuvieron una validación inicial realizada con el equipo técnico asignado para este fin. Luego se hizo una validación operativa con la aplicación en campo para prueba de manejo, el tiempo a utilizar, la contextualización y claridad del lenguaje, forma del abordaje, así como el entendimiento del sentido de las interrogantes, tanto de la perspectiva de los encuestadores como los encuestados. Para dicha validación se entrevistaron personas que habían estado involucradas en la implementación del proyecto, pero que no eran parte de los estratos seleccionados. Esto permitió afinar el contenido y proceso de aplicación de los instrumentos, previa a su reproducción y aplicación en el campo. 3.2 Fase No.2: El Levantamiento de la Información El levantamiento de información de la investigación de campo se hizo en diciembre y las primeras dos semanas de enero. Para esta fase, se contó con tres equipos de investigación que se desplazaron a diferentes municipios y departamentos del país. Cada entrevista o grupo focal tuvo una concertación previa en la que se explicaba los propósitos, el alcance y la metodología a usar. Una vez obtenido el consentimiento oral para participar, se pedía a los(as) participantes la autorización para grabar en audio. Los estratos seleccionados para los grupos focales fueron decididos en base a la localidad y por audiencia meta específica (Cuadro No. 1). Las entrevistas individuales se hicieron con actores claves de la respuesta nacional a la TB, gobiernos locales, y personal técnico relacionados con el proyecto y que incluyeran los sectores gobierno, sociedad civil, LFA y cooperación internacional. Se incorporaron al proceso un total de 47 informantes con los diferentes instrumentos utilizados. (Anexo 1: Listado de participantes, Anexo No.2: Instrumentos de grupos focales y entrevistas individuales). 11 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Cuadro No.2 Audiencias para grupos focales y entrevistas No. NOMBRE 1 2 Grupo Étnico Integrantes Alto Tb 3 4 5 6 Personal de Salud Personal de Salud Integrantes Comal Tb Integrantes Comal Tb 7 Informantes Claves INSTITUCION U ORGANIZACIÓN Región de Salud Deptal. Intibucá Centro de Privación Masculino Centro de Privación Marco Aurelio Soto Centro de Privación de la PNFAS Región de Salud Deptal. de Cortés Región de Salud Deptal. de Cortés PNT, Alto a la Tb, Lab Nac, PNUD, MDR/ICP, Programa Epidemiología, ICP PARTICIPANTES UBICACIÓN 8 10 4 La Esperanza La Esperanza 2 3 8 12 Támara, Fco. Morazán Támara, Fco. Morazán San Manuel, Cortés Villanueva, Cortés MDC, La Esperanza, SPS, Villanueva Cortes, 3.3 Fase No.3: El Procesamiento de la Información y Elaboración de Informe Final Los archivos de audio de los grupos focales y entrevistas fueron transcritos en MS Word. Una vez transcritos, un equipo de personas con experiencia en técnicas cualitativas procedió a volcar la información en matrices diseñadas, conforme a los objetivos planteados en los términos de referencia y a los indicadores evaluados. La elaboración del informe final requirió, además de un trabajo de gabinete, realizar jornadas de trabajo con un equipo interdisciplinario que incluía un epidemiólogo, educadora, y trabajadora social que permitiera mantener la coherencia de toda la información entre el resto de componentes de la investigación. IV. EL MODELO DE FINANCIAMIENTO DEL FONDO MUNDIAL BASADO EN EL DESEMPEÑO El FM fue creado en Ginebra a principios del año 2002 como una particular asociación mundial público-privada dedicada a captar y desembolsar recursos adicionales para prevenir y tratar el VIH/SIDA, La TB y La Malaria. Esta asociación entre gobiernos, sociedad civil, el sector privado y las comunidades afectadas representa un nuevo enfoque para la financiación sanitaria internacional. Tres meses después de su creación, el FM lanza el primer llamado a la presentación de proyectos para ser considerados para financiamiento, Honduras atiende el llamado presentando tres propuestas para combatir estas tres enfermedades y logra ganar el financiamiento gracias a los esfuerzos nacionales y de socios cooperantes en país para la lucha de estas tres epidemias. Las propuestas fueron aprobadas por 5 años con un periodo inicial de 2 años y un periodo subsecuente de 3 años dependiendo del desempeño logrado por el país en cada proyecto. 12 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB El FM se compromete a financiar de acuerdo al desempeño de los programas, a fin de asegurarse de que las estructuras de desempeño sean implementadas para el secretariado del FM (Con sede en Ginebra) y para todas las subvenciones. El financiamiento basado en el desempeño apunta a asegurar que las inversiones se hagan donde se pueda lograr el mayor impacto en aliviar la carga de VIH/SIDA, TB y malaria. El principio de financiamiento basado en el desempeño se encuentra en el corazón del modelo de operación del FM. Está diseñado para proveer incentivos y alentar a los receptores de subvenciones a que se enfoquen en los resultados y en la implementación en tiempo y forma, más que en los procesos solamente. Medir el desempeño y los resultados logrados por los programas financiados por el FM es también critico para la responsabilidad y la transparencia, lo que cual facilita la creación de informes externos y la movilización de recursos. Con este propósito, el FM en la actualidad los proyectos pueden ejecutarse por un máximo de 11 años. Cada subvención se aprueba inicialmente por dos años, y decide la continuidad del financiamiento en función del desempeño, por tres años mas haciendo un total de 5 años. De acuerdo al desempeño de los últimos 18 meses de los primeros 5 años el fondo invita a proyectos de alto rendimiento, a presentar una propuesta para financiar 6 años mas, se estima que únicamente menos del 30% de los proyectos en el mundo serán invitados. Durante el período de la subvención, el FM considera los desembolsos parciales de la subvención de acuerdo a las presentaciones periódicas de los avances del programa y de la responsabilidad asumida en la administración del recurso financiero. En el año 2004 el FM diseña y empieza a implementar un sistema de medición del desempeño de sus propias operaciones así como del desempeño de las subvenciones en un modelo de 4 niveles (ver figura 1) que se implementa completamente a partir del año 2005. En el nivel 4, se trata de medir el impacto del FM en la lucha de las tres enfermedades a mediano y largo plazo en los países, utilizando para ello los indicadores Nacionales de Impacto que midan el éxito de las respuestas nacionales ante la lucha contra estas enfermedades en el marco de la planificación estratégica nacional. 13 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Figura 1. Marco Desempeño del FM por Niveles Disminución de Mortalidad Harmonización Alineamiento Alianzas Personas alcanzadas Servicios establecidos Personas Entrenadas Desembolsos a tiempo Convenios firmados En el nivel 3, se mide el impacto positivo o negativo que el FM tiene en los sistemas existentes para dar respuestas a la lucha de las enfermedades particularmente a nivel de país, por ejemplo en la armonización, adicionalidad, sostenibilidad a largo plazo, en el nivel 2, se mide el desempeño de las subvenciones en los países y es el centro del modelo basado en desempeño del FM. Siendo este el aspecto central del modelo el FM ha desarrollado con Sus Socios técnicos OMS, USAID, Naciones Unidad, Cooperación Bilateral entre otras un marco referencial de indicadores derivados de las estrategias mundialmente reconocida para las lucha contra estas epidemias como son el Acceso universal a Prevención y tratamientos en VIH/SIDA, La alianza hacer retroceder la Malaria y la Alianza Alto a la TB, en este set de indicadores el Fondo establece 10 indicadores centrales los cuales todas las subvenciones deben reportar. El nivel 1, se mide el desempeño de las funciones centrales del FM y su secretariado como ser movilización de recursos, manejo de las subvenciones y desembolsos. 14 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB V. HALLAZGOS PRINCIPALES Para fines de valorar el desempeño general del proyecto, el Fondo ha consolidado un sistema de puntaje del desempeño de cada subvención el cual es asignado por el secretariado del FM en Ginebra en bases regulares (trimestrales o semestrales de acuerdo al convenio firmado), orientados en la búsqueda de satisfacción de las expectativas (excede, se alcanzan, es adecuado, inadecuado e inaceptable). El proyecto ha logrado cambios significativos en el abordaje institucional de la TB apoyando la consolidación del programa en el sistema de salud, se obtuvo durante la vida del proyecto un desempeño medio de los indicadores de proceso, asimismo su tuvieron muchos desafíos en el desempeño periódico de los mismos, debido a que durante periodos prolongados (casi 1 año y medio) no se tuvieron fondos disponibles para el Programa Nacional de la TB por problemas administrativos. Por esta razón este proyecto no calificó de acuerdo a las políticas establecidas el FM como un proyecto de alto desempeño y no fue invitado a presentar una propuesta de continuación de financiamiento por 6 años más. 5.1 DESEMPEÑO DE INDICADORES DE IMPACTO 5.1.1 Mejora en el diagnóstico bacteriológico de la TB Un importante indicador de desempeño de la respuesta a la TB, de acuerdo mundial por parte de la OMD y de la Alianza Mundial alto a la TB, es aumentar y mantener el diagnóstico bacteriológico de la TB por Baciloscopía en más del 70 % de los casos, en el cuadro 3 se observa la mejora en el periodo con un promedio de 72% Cuadro No. 3 Cuadro. Tendencia de la captación de sintomáticos respiratorios y detección por baciloscopía de la TB *1/1000 h ** 7%SR = OMS Año Casos Esperados 2005 7,207* 5,789** 7,467*/ 5,665** 7,535* 5,469** 7,706* 3,725** 7,403 5,641 2006 2007 2008 sept. Promedio SR 82,714 20/1000 80,938 19.3/1000 78,135 18.7/1000 53,227+ 80,595 19.3 SR esperado (50/1000 atención) 206,785 209,683 208,917 208,461 BK+ BK+ nuevo Casos notificados 2249 2088 2191 2018 2163 1974 1605+ 3,333 2201 % de detección Por ZN+ Brecha Casos+ 2546 2,031+ 67.4 62.6 68.5 63.1 73.0 66.6 79.0 3,205 71.9 2,507 3,197 2,961 2468 2508 Fuente: Programa Nacional de control de la TB 15 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB 5.1.2 Tasa de curación de TB Pulmonar Otro indicador de desempeño del la respuesta a la TB, de acuerdo mundial por parte de la OMD y de la Alianza Mundial alto a la TB, es aumentar y mantener el la tasa de curación de la TB en más de un 85%. Durante el período se registraba una tasa de curación del 74% en el año 2003 para alcanzar una tasa del 90% en el 2007. 5.2 DESEMPEÑO DE INDICADORES DE PROCESO A nivel general hay un alto nivel de satisfacción en el desempeño de los indicadores del proyecto, siete de los indicadores de proceso alcanzaron o excedieron el 100% de la meta planificada. El indicador 2.3, sobre el número de pacientes tratados con éxito bajo la estrategia TAES (Indicador Prioritario de los 10 indicadores principales de las subvenciones del FM) obtuvo una calificación de 69%, lo cual puede observarse en el cuadro No. 4. En el cuadro 5 se aprecia un resumen de los logros del componente. Hubo una auditoria continua del proyecto por parte del MCP y un acompañamiento brindado por el PR y el LFA a los sub receptores, que permitió en general una transparencia en el manejo de los fondos. La única excepción fue la falta de liquidación de fondos, de acuerdo a las normas del PR, de una partida que tuvo que reembolsar la SSH al FM. Las mancomunidades lograron maximizar los recursos técnicos y financieros en un proceso de cascada hacia las organizaciones locales que coordinaban. Existe suficiente evidencia que el proyecto ha mejorado el abordaje institucional de la TB con una tasa de diagnóstico y éxito en el tratamiento en concordancia con los estándares mundiales, sin embargo se debe rediseñar la estrategia de búsqueda activa de casos ya que no se están examinando suficientes personas y no se está alcanzando el número esperado de casos según la OMS llegando a un 60% de la meta de personas con TB por año. 16 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Cuadro No. 4 Indicadores de Proceso Subvención de TB. 2008 Resultado Objetivo 1. Fortalecer la Estrategia TAES incorporando los gobiernos locales y las comunidades. Indicadores Esperado Alcanzado 1.1 Número de Municipalidades con por lo menos un Comité Municipal (COMALTB /COLATB) participando activamente en la implementación de la Estrategia TAES/DOTS 80 municipalidades 80 municipalidades 100% 1.2 Número de Grupos de Apoyo integrados en el control de la TB 150 grupos integrados 161 grupos integrados 107% 190 grupos 182 grupos 1.3 Número de grupos de apoyo de poblaciones en riesgo incorporados en el control de la TB y aplicando la estrategia TAES 1.4 Número de personas alcanzadas por actividades de comunicación para el cambio de comportamiento (CCC) (Indicador Prioritario de los 10 indicadores principales de las subvenciones del FM). 2. Mejorar la respuesta nacional de los sistemas nacionales de Salud en TAES Desempeño del Indicador 95% 211,161 personas 222,349 personas 105% 2.1 No.SR (personas con sospecha de TB) detectados con la asistencia de los COMAL TB/ COLAL TB, Grupos de apoyo y Grupos de apoyo de poblaciones en riesgo (Indicador Prioritario de los 10 indicadores principales de las subvenciones del FM) 28,4012 Sintomáticos 29,135 Sintomáticos 102 % 2.2 No. de nuevos casos baciloscopia positiva detectados bajo la estrategia TAES (Indicador Prioritario de los 10 indicadores principales de las subvenciones del FM) 10,281 8,821 86% 17 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Resultado Objetivo Indicadores Desempeño del Indicador Esperado Alcanzado 2.3 No. de pacientes tratados con éxito Bajo la estrategia TAES (Indicador Prioritario de los 10 indicadores principales de las subvenciones del FM) 14,919 Pacientes 10,292 Pacientes 69% 2.4 No. de pacientes curados bajo la estrategia TAES (Indicador Prioritario de los 10 indicadores principales de las subvenciones del FM) 8,022 Pacientes 7,155 Pacientes 89% 2.5 No. de laboratorios en que se que se han incorporado las normas y controles de calidad establecidas por el Programa nacional de TB. 64 Laboratorios 64 Laboratorios 100% 2,968 Personas 50 personas 3,300 Personas 50 personas 111% 100% 2.6 No. de personal de salud entrenados en la estrategia TAES en los 80 municipios (Indicador Prioritario de los 10 indicadores principales de las subvenciones del FM) 3. Implementar la Estrategia TAES-Plus para comba-tir la TB Multidrogo resistente 3.1 No. de pacientes MDR recibiendo tratamiento de acuerdo a la estrategia TAESplus (Indicador Prioritario de los 10 indicadores principales de las subvenciones del FM) 18 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Cuadro 5. Resumen de los Logros Generales del Proyecto 19 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB 5.3 ANALISIS CUALITATIVO DE LOS LOGROS POR OBJETIVO DEL COMPONENTE 5.3.1 Fortalecer la Estrategia TAES incorporando los gobiernos locales y las comunidades a. Facilitantes Un logro importante del proyecto es que se colocó el tema de la TB en la agenda política de los gobiernos locales, lo que permitió la incorporación de éstos en acciones de prevención y control, a la vez promover otros socios a nivel de municipio en el abordaje de esta problemática. Esto también permitió la incorporación de la comunidad a través de voluntarios de salud, lideres de patronatos, maestros y alumnos de escuelas. El desarrollo de modelos de gestión descentralizados favoreció con un involucramiento no vertical y tradicional de los programas nacionales, sino transversal con múltiples organizaciones, alianzas increíbles, nunca antes vistas. La organización de COMALES y COLALES de la Asociación Alto TB se realizó en los 58 municipios cubiertos por el Proyecto de FM, posibilitando de esta manera que a través de líderes o voluntarios de la comunidad se realizaran acciones de vigilancia epidemiológica, tales como la detección y referencia de sintomáticos respiratorios. El desarrollo de una estrategia de Información, Educación y Comunicación (IEC) promovió conductas saludables y acciones de prevención y control frente a la TB a nivel comunitario y se implementó a través de la eexistencia de una red comunitaria de voluntariado. Se promovió un proceso de promoción de la salud mediante la participación interinstitucional nivel de alcaldía, sociedad civil, personal comunitaria y UPS, se formaron equipos con la Secretaría de educación para el desarrollo del módulo de TB para el sistema educativo nacional. b. Limitantes La falta de recursos altamente calificados en la administración de Alto TB que pudiera orientar los procesos de participación social de acuerdo a las estrategia de atención primaria, profundizando la participación comunitaria con visas a desarrollar una visión de mejoramiento de la salud de parte de la población y disminuir los riesgos de enfermar y morir por TB. Los COMALTB estaban conformados por las fuerzas vivas de la comunidad y muchos de los (as) miembros tenían un bajo nivel de escolaridad y nunca habían preparado planes de actividades basados en resultados, así como desconocían procedimientos administrativos de manejo básicos, como aperturas de cuentas y manejo de desembolsos. El PR contrató enlaces departamentales para que ayudaran a la ejecución de los planes de trabajo de los COMALTB y a preparar liquidaciones. A pesar de que se capacitó a los miembros de los COMALTBs en estos aspectos, debido a la alta rotación de miembros (as) hubo atrasos en la fluidez de trámites administrativos. Otro factor limitante es que hay diferencias entre el trabajo del “voluntario” que es remunerado y el del 20 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB personal de salud con poco salario y sin disponibilidad de fondos para movilización, creando sentimientos de competencia. 5.3.2 Mejorar la respuesta nacional de los sistemas nacionales de Salud en TAES a. Facilitantes La existencia de un marco político legal plasmado en los Objetivos de Desarrollo del Milenio y la Estrategia de Reducción de la Pobreza abrieron el espacio de debate sobre la atención de la salud de las poblaciones pobres, con desigualdad de género y desarrollo, logrando colocar en agenda el tema de la TB a nivel nacional e internacional, posibilitando el abordaje estratégico y el respeto de los derechos humanos a través de un proceso de normatización para la prevención y control de la TB en el país. El país ha venido desarrollando desde la década de los 70’ la estrategia de Atención Primaria, asi como la experiencia acumulada en la implementación de la estrategia TAES ha favorecido la coordinación establecida con diferentes instancias institucionales: programa nacional, laboratorio, niveles operativos. Es evidente la plataforma de experiencia de participación comunitaria en la atención de la TB mediante la red de servicios de la Secretaría de Salud (CESAR y CESAMOS) y el voluntariado a nivel nacional. El mejoramiento de la infraestructura de los 57 laboratorios, con RRHH, equipo y suministros para optimizar el diagnóstico en forma oportuna y acertada; además de la capacitación en especial los microbiólogos y los que hacen la baciloscopia para prepararse para la alta demanda que se pudiera haber presentado. La propuesta de país para los tres componentes fue diseñada por un equipo que incluyó los jefes de los programas nacionales de la SSH, la OPS y un consultor pagado por el PNUD. No fue impuesto por el FM, fue un diseño nacional. El componente técnico, los indicadores, las poblaciones metas, y el presupuesto fueron definidas por este equipo nacional conductor. El desarrollo de un Mecanismo Coordinador de País (MCP) que favorece la participación de diferentes actores que influyen en los procesos de salud enfermedad en el País tales como: organismos cooperantes internacionales, las ONG’s, la Secretaría de Salud, Gobernación y otros. La disponibilidad financiera a través del Proyecto apoyado por FM, USAID, OPS, entre otros, posibilitaron el equipamiento y dotación de suministros básicos al PNT, Departamentales y laboratorios en los 59 municipios seleccionados dentro del proyecto. En vigilancia epidemiológica, la infraestructura establecida por la Secretaría de Salud y el desarrollo de capacidades, orientó hacia la definición de un sistema de monitoria y evaluación computarizado a nivel local (algunos), departamental y nacional; de manera que esto pudiese desarrollar la toma de decisiones oportunas en cada uno de los niveles de atención. 21 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB b. Limitantes Algunos opinaron que las políticas neoliberales de ajuste estructural a la economía han tenido sus consecuencias en el incremento de la pobreza y escasez de fondos a nivel nacional para hacerle frente a la solución de los problemas de salud; otros opinan que hay exclusión de los pobres con limitaciones de acceso de los servicios. La escasa experiencia y liderazgo en materia de administrar proyectos por resultados tanto a nivel del SS, PR, el PNT de la Secretaría de Salud como a nivel de la Cooperación internacional en el País delimitó las acciones –en algunos casos- a trámites burocráticos y engorrosos, poco oportunos en algunos casos para el logro de metas propuestas en los diferentes componentes de establecidos para el abordaje integral de la TB a nivel de país. También hubo problemas administrativos en los fondos manejados por el Programa Nacional de TB que afectaron seriamente la ejecución del proyecto y la SSH se vio obligada a reembolsar al FM la cantidad de L 222,600.00. El proyecto tenía lineamientos y políticas que cumplir y algunos sub receptores sentían que había mucha rigidez de parte del PR para proveer lo necesario. Los roles y funciones del PR, del MCP, del LFA y de los sub receptores no eran claros al inicio, y fue un proceso de aprendizaje sobre la marcha. A pesar que existe una estrategia de IEC, falta fortalecer a los equipos locales en la temática, a fin de que estos desarrollen creativamente metodologías de abordaje participativas acorde a las características socioeconómicas, demográficas, culturales y los daños y riesgo a nivel local, haciendo sentir a la comunidad parte del proceso salud enfermedad; se observo que en el trabajo con la comunidad fue de manera utilitarista en el cumplimiento de metas, por ejemplo, la comunidad debía cumplir con el 20% restante de las metas asignadas para la detección de sintomáticos respiratorios. El MyE fue una limitante principal a lo largo del proyecto ya que se tuvo un sistema de MyE hasta el final de la Fase II. Nunca se contó con un sistema montado de MyE que nos generara información estratégica para la toma de decisiones. El MCP en muchos momentos estuvo enfocado a darle más respuesta al problema del VIH-SIDA y no siempre se mantuvo equilibrio en la atención a los tres componentes en forma simultánea. La inconstancia y la ausencia gubernamental en momentos claves. Por ejemplo, la SSH reconoce que la tuberculosis es la prioridad y que es un problema que va ligado con el VIH/SIDA; no obstante, el gobierno hace muy poco para fortalecer el Programa Nacional y para rescatar el financiamiento del FM o de otras fuentes a dicho programa. 22 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB c. Nivel de Compromiso El PR tuvo el mayor compromiso por ser el signatario y receptor de la subvención para administrarla, con el compromiso de velar por el logro de las metas y compromisos fijados. El Receptor Principal (RP) según los entrevistados, tuvo un alto nivel de compromiso de alrededor de un 8 en la escala de 10 por acompañamiento técnico tanto a nivel comunitario como a nivel institucional. En el marco general de la propuesta, el nivel de compromiso del PR consistió en el establecimiento e implementación de todas las indicaciones del FM. En la gestión de los fondos también se cumplió con todas las reglas y lineamientos y la parte financieros del FM, en el marco de los lineamientos y procedimientos del PNUD. El apoyo proporcionado al Programa Nacional de TB fue dirigido hacia los procesos de negociación, concertación, gestión, planificación, monitoreo, evaluación, priorización de acciones, diseño de desembolso de fondos y en los procesos de rendición de cuentas de acuerdo a los convenios establecidos. Con respecto a la monitoria y evaluación del programa el PNUD fue calificado con un 8 en la escala de 10, ya que en sus inicios no se contó con un programa computarizado para darle seguimiento a los distintos indicadores, sin embargo habían instrumentos elaborados manualmente para medir los mismos. El nivel de compromiso de la cooperación internacional fue alto en gestión y abogacía, diseño, MyE, especialmente con el PR, la asistencia directa de otras organizaciones bilaterales y multilaterales a través de la Unidad Técnica y la contratación de consultores para asistencia específica. El bajo e inconstante compromiso institucional de la SSH fue uno de los problemas principales en el componente de TB. El cambio de equipos directivos dentro de la SSH y del programa nacional afectó la ejecución del proyecto. Con respecto a la rendición de cuentas se presentaron problemas administrativos de liquidación de desembolsos con la SSH que también afectó la implementación del proyecto. El nivel de compromiso y la participación de la sociedad civil fue diseñada a través de la organización de los COMALTB. Las personas privadas de libertad participaron dando reportes de los sintomáticos respiratorios a los encargados de las celdas de los Centros de Privación de Libertad, para que los sintomáticos respiratorios fueron remitidos a la Unidad de Salud para su respectiva baciloscopía. 5.3.3 Implementar la Estrategia TAES-Plus para combatir la TB Multidrogo (MDR) resistente a. Facilitantes En general se ha fortalecimiento del proceso de implementación del TAES institucional y comunitario que incluyó la dotación y equipamiento de los servicios de salud, laboratorio, contratación y capacitación de recursos humanos, participación de los gobiernos locales, y el fortalecimiento del voluntariado comunitario. 23 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB La organización, validación e implementación del Comité Luz Verde facilitó el desarrollo de estudio de línea base en 50 pacientes MDR, la aplicación de protocolos de atención MDR, capacitación de RRHH multidisciplinarios en la atención de calidad y calidez al paciente MDR a nivel nacional. Hubo mejoramiento en el sistema de atención y de suministros para la realización de baciloscopías y se readecuaron las clínicas, equipando a los laboratorios a fin de cumplir con las normas de bioseguridad y dar una mejor atención a los pacientes con TB, por ejemplo las salas del ICP y sus laboratorios. Asimismo se aumentó la cobertura del servicio a través de la contratación de personal médico y de laboratorio. Se crearon flujogramas para el tratamiento del paciente y lo que hay que hacer en cada caso de acuerdo con las normas. El apoyo financiero suministrado al PNT y las diferentes instancias organizativos estratégicas para el abordaje de la TB, tanto en el aspecto clínico, como de acciones de prevención y control a nivel comunitario y familiar facilitó la dotación de medicamentos de segunda línea, subvención de pacientes hospitalizados (L.2,500.00), mejoramiento de la infraestructura del INT y la contratación de personal exclusivo para pacientes con TB. La coordinación establecida con diferentes instancias, como el PNVIH-SIDA fue un factor facilitador para la toma de decisiones en la atención de pacientes con coinfección TB/ VIH_SIDA. La cooperación con otros proyectos existentes en la atención de pacientes MDR facilitó la implementación de estas estrategias en los 24 Centros de Privación de Libertad (Gorgas/USAID). Se coordinó con la Secretaría de Gobernación la capacitación del personal médico que trabaja en las cárceles, se hicieron visitas a las distintas cárceles para detectar pacientes con TB y se ha mejorado la detección y el tratamiento oportuno de dicha población, quienes tuvieron cambios en el conocimiento y prácticas en las en la detección de sintomáticos respiratorios y el tratamiento oportuno del paciente, de tal manera que estos estaban pendientes de todo aquel que tosía en la celda por un periodo de 15 días, para remitirlo con el encargado de turno. b. Limitantes Falta de una línea de base de los indicadores de procesos y resultados del programa de TB y la sistematización de acciones de promoción de la salud que orienten la participación comunitaria, tratando de sumar los esfuerzos entre los diferentes sectores de la sociedad en el abordaje de la TB. La falta de capacitación en el área administrativa sobre todo del personal de salud, que tenía que cumplir en su mayoría con los requerimientos dados solamente por PNUD, con poca flexibilidad operativa en el proyecto desde nivel local hasta nivel central ocasionó una competencia entre las actividades de detección de sintomáticos respiratorios y el personal del Unidad de Salud en cuanto a renumeración por el trabajo voluntario y los escasos viáticos pagados al personal institucional. Falta de fortalecimiento de la estrategia de atención primaria en salud a nivel del País, y la escasez de personal para atender la complejidad y variedad de los problemas de salud al nivel local. 24 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Falta de empoderamiento al interior de la SSH de su rol como rector de las políticas sanitaria en el País, lo que algunas oportunidades trajo confusiones con el rol del PR en el desarrollo del proyecto de TB, causando dualidad en algunos ocasiones con relación a la toma de decisiones y acciones, dando como resultado diferencias en la relación de trabajo. Poca experiencia y conocimiento sobre el abordaje de la TB desde la perspectiva de salud pública por parte de la Coordinación de TB del PR. Limitaciones específicas en la implementación de TAES Institucional y MDR. Falta de desarrollo del sistema de vigilancia, monitoria y evaluación del proyectos desde sus inicios, incluyendo una buena línea de base de la situación del TAES institucional, el TAES Comunitario, y la situación de resistencia de la TB al tratamiento convencional. En algunas Unidades de Salud hizo falta apoyo logístico, sobre todo transporte para dar seguimiento a todo paciente que era detectado o realizar los operativos de búsqueda de sintomático respiratorio, a pesar de la dotación de carros a las regiones y motos a las UPS, observándose que estos vehículos eran utilizados para otras acciones fuera del Programa de TB. A nivel de los hospitales sobre todo regionales se mencionó la falta de capacitación en la estrategia TAES y detección de sintomático respiratorio ya que el énfasis se dio a nivel de las Unidades de Salud y a nivel regional. Adicionalmente, se mencionó la limitación en contar con la respuesta inmediata de los laboratorios en la entrega sobre todo de los resultados para los pacientes. La industria de la maquila operando al margen de las leyes del trabajo, la seguridad social y las condiciones de salud que se requerirían para controlar la diseminación de enfermedades transmisibles y profesionales como la TB, impidiendo la entrada del personal de salud para desarrollar acciones de prevención, promoción y control de la TB. Las condiciones de hacinamiento en los Centros de Privación de Libertad y el poco acceso a los servicios de salud, ha permitido la transmisión del bacilo de la TB, sin servicios de salud preventiva y curativas necesarias. Los pacientes MDRTB son de escasos recursos económicos, dificultando su movilización diaria para la toma del medicamento a las Unidades de Salud, en algunas ocasiones hasta hay renuencia por los pacientes por las reacciones adversas del medicamento. No hay estímulos para los pacientes. 25 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB c. Nivel de Compromiso El compromiso de la SSH con la gestión del Programa de TB, fue calificado en un 9 en la escala de 10, a nivel del Programa de TB a nivel central y a nivel operativo. Sin embargo, el nivel político superior no dio el suficiente acompañamiento presupuestario para mejorar los procesos de supervisión, monitoría y evaluación; las giras de supervisión programadas por el PNT hacia nivel local no se pudieron realizar por falta de financiamiento de fondos nacionales. El proyecto fue aceptado por nivel político, pero no hubo un compromiso en cuanto a la absorción del personal que fue contratado, para darle seguimiento y sostenibilidad a las actividades emprendidas, hizo falta apoyo económico de fondos nacionales. De parte del Programa de TB hacia el PNUD el nivel de compromiso fue del 5 en la escala de 10, debido a los desacuerdos que se dieron. 26 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB VI. CONCLUSIONES 1. El FM tiene unos de los mecanismos más participativos en proyectos de gran envergadura que tiene el país. Hay acceso abierto en todas las fases del proyecto a toda la información existente. También los diferentes actores tienen la posibilidad de discutir y brindar sus aportes al proyecto. Los presupuestos son abiertos y la gente tiene la oportunidad de observar todas las escalas salariales. Esto requiere de mucho compromiso de las partes y mucho involucramiento. En el MCP todas las minutas de lo que sucede en las sesiones están abiertas y disponibles públicamente. 2. Apertura del FM a la sociedad civil que la convierte en el mayor auditor del proyecto. La sociedad civil se metió de lleno en el proyecto. 3. El proceso de fortalecimiento de los sub receptores posibilitó que se adaptaran al ritmo y al régimen de la rendición de cuentas. Se desarrolló una cultura para las evaluaciones de desempeño. Se realizaron cambios de las estructuras y lineamientos que no estaban funcionado y que favorecieron el desarrollo de las organizaciones sombrillas, modalidad administrativa que se implementó a raíz del proyecto FM. 4. Durante los cinco años del proyecto la incidencia de TB disminuyo en 24.9/100,000 habitantes de 63.5/100,000 en 2002 al 38.6/100,000 en el 2007 representado una disminución de 39%. Sin embargo hay también una disminución en la captación de sintomáticos respiratorios/1,000 de un 9% en dicho periodo. 5. En general se ha fortalecimiento del proceso de implementación del TAES institucional y comunitario que incluyó la dotación y equipamiento de los servicios de salud, laboratorio, contratación y capacitación de recursos humanos, participación de los gobiernos locales, y el fortalecimiento del voluntariado comunitario.Durante los primeros años del proyecto se logró incrementar la estrategia TAES al 100% de los pacientes detectados, sin embargo el indicador de proceso 2.3 (numero de pacientes tratados bajo al estrategia TAES), solo alcanzo un 69% de cumplimiento. Todos los otros nueve indicadores prioritarios de procesos obtuvieron un nivel de desempeño mayor o igual al 86%. 6. La introducción en el País del tratamiento de TB resistente fue positiva, hubo apoyo para capacitación y contratación de personal clínico y de laboratorio y compra de medicamentos de segunda línea, que antes del proyecto no existía en el país, además de la acreditación del país en la aplicación de protocolos de tratamiento del Comité MDR-Luz Verde. Se involucró al IHSS como parte del proyecto para beneficiar a los trabajadores de las maquilas y otra población asegurada. Además se obtuvieron los medicamentos de segunda línea para pacientes multidrogoresistentes. 7. Se tuvieron muchos desafíos en la ejecución del proyecto por problemas administrativos que durante periodos prolongados (casi 1 año y medio) no se tuvieron fondos disponibles para el Programa Nacional de la TB, ocasionando que el proyecto no calificara acorde a las políticas establecidas por el FM como un proyecto de alto desempeño, no siendo invitado a presentar una propuesta de continuación de financiamiento por 6 años más. 27 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB 8. Existe suficiente evidencia que el proyecto ha mejorado el abordaje institucional de la TB con una tasa de diagnostico y éxito en el tratamiento en concordancia con los estándares mundiales, sin embargo se debe rediseñar la estrategia de búsqueda activa de casos ya que no se están examinando suficientes personas y no se esta alcanzando el numero esperado de casos según la OMS llegando a un 60% de la meta de personas con TB por año. 9. La organización de la Asociación Alto TB para desarrollar COMALES y COLALES en los 58 municipios cubiertos por el Proyecto de FM, posibilitando de esta manera que a través de líderes o voluntarios de la comunidad se realizaran acciones de vigilancia epidemiológica, tales como: la detección y referencia de sintomáticos respiratorios y la supervisión del tratamiento por parte de dicho personal en sitios de difícil acceso. Un análisis del impacto muestra que en los años del 2006 y 2007 en las regiones financiadas por el proyecto que el personal comunitario reporto una detección de SR del 6.5% y del 7.3% respectivamente en comparación con el resto de Regiones que fue del 3.9% y 3.2% respectivamente. 10. Se diseño un Plan de Comunicación, ejecutando una campaña fuerte de comunicación y sensibilización de la población sobre le problema de al TB, considerando por ejemplo a los grupos étnicos con un abordaje diferenciado, desarrollando los temas básicos de la TB en lengua nativa de los misquitos e ingles, promocionados a través de radio y televisión. Se hizo un despliegue de material educativo de apoyo diseñado y validado, tales como: afiches, trifolios y láminas educativas; además se capacitó sobre el TAES y la TB- RMD al personal de salud. Hubo un cambio en el abordaje del problema de TB por los diferentes niveles de atención, considerando modelos diferenciados para la atención de personas en riesgo de enfermar o morir por TB. 11. Hubo una mejoría en la participación interinstitucional en el abordaje de la problemática con la participación del Seguro Social (IHSS), Secretaria de Gobernación y Justicia, algunas Municipalidades y la Secretaria de Educación que permitió mejorar la prevención y el control de la TB en la población asegurada y trabajadora (IHSS), potencializar la participación escolar a través del diseño de módulos escolares interactivos sobre la TB y el manejo de la TB en las cárceles, así como la participación de algunas municipalidades en las organización de los COMALTB. 12. El apoyo financiero del FM permitió: i) la adquisición de vehículos de transporte de dos y cuatro ruedas para el desarrollo de actividades de supervisión y búsqueda de sintomáticos respiratorios en zonas de difícil accesos (por ejemplo la Mosquitia), ii) El equipamiento de 64 laboratorios con equipo y materiales para las labores de diagnostico y seguimiento de pacientes, iii) la automatización del sistema de información de TB y de suministros, junto con la provisión de equipo de computación, y capacitación de personal en dicho sistema en las regiones del proyecto. 28 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB VII. RECOMENDACIONES AL FUTURO 1. Debe fortalecerse el compromiso y el liderazgo técnico normativo del sector gobierno debe de ser constante, especialmente del Programa Nacional de TB. El Programa Nacional TB debe ser reestructurado para responder a las estrategias del TAES comunitario, Institucional y MDRTB, contando con las siguientes unidades: 1) Información, monitoria y vigilancia, 2) Abogacía, comunicación y movilización social, 3) Unidad para enfrentar los retos especiales de VIH, MDR, etnias, inmigrantes y personas privadas de libertad. El PNTB y el COMALTB deben de trabajar juntos en el marco de un Plan Estratégico Nacional. Adicionalmente debe acctualizarse el Plan Estratégico Nacional de TB, definiendo los roles y funciones de cada uno de los actores en el abordaje de la TB. 2. Se debe mantener la unidad técnica en el MCP para tener un análisis permanente de desempeño del proyecto. Esta unidad le permitió al MCP vigilar muy de cerca los compromisos que tenía el país con el proyecto. Ahora, el MCP participa en la elaboración y la construcción de los marcos de monitoreo estratégico y de los sistemas de alerta temprana del proyecto. Su función es interpretar los datos y presentárselos al MCP para la toma de decisiones. Sin embargo, al interior del MCP se debe de buscar un mecanismo que permita visibilizar y darle seguimiento al componente de TB y no darle una prioridad constante solo a VIH/SIDA. 3. Desde el inicio de cada proyecto debe implementarse, elaborarse y diseñarse un sistema de MyE. En MyE enfocarse más la calidad y los procesos y no enfocarse solo en los procesos administrativos y en indicadores cuantitativos. Debe de hacerse un monitoreo de la calidad de las intervenciones. La sociedad civil recomendó crear indicadores para medir el trabajo llevado a cabo nivel comunitario, tanto por la comunidad y el sector organizado. Se debe de reforzar la supervisión, monitoria y evaluación del proyecto en el componente de TB, asegurándonos que se cumplan con las metas en todos los aspectos, prevención, manejo y participación ciudadana. 4. Hay aún debilidades a nivel conceptual y a nivel metodológico en el desarrollo de propuestas. Las ONG siguen construyendo las propuestas de los proyectos, cuando deberían ser ejercicios democráticos, donde la ONG concerta y coordina con las autoridades del municipio. El empoderamiento comienza desde que se empieza a construir una propuesta. 29 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB 5. Hay una participación de los municipios y niveles locales postergados. El MCP no dispone de información de cómo están funcionando estos municipios postergados, cuál es el nivel de participación y cuál es el nivel de compromiso. El PR no ha sido capaz de documentar y eso no nos permite hablar en base a evidencias sino en base a percepciones. 6. Aún cuando se cuidó mucho que la parte política no se inmiscuyera en este proyecto, todavía hay algunos aspectos que se manejan al más alto nivel y que no se pudo asegurar compromisos establecidos como la contratación de recursos humanos y la absorción gradual de dichos recursos por parte de la SSH. 7. Establecer sistemas y controles administrativos adecuados para asegurar el buen uso de los recursos disponibles. 8. Se debe involucrar más al personal médico de los hospitales en la detección de SR y en la estrategia TAES Institucional. La mayor parte de la detección de SR recae en personal de enfermería a nivel de los CESAR. 9. La organización de los COMAL TB debe establecer una coordinación más efectiva con las Unidades de Salud de la Secretaria para seguir los lineamientos y experiencia acumulada en la formación de los mismos; la capacitación y seguimiento de estos lo hizo de manera independiente la Asociación Alto TB. 10. Cuando se contrate personal debe hacerse para periodos más permanentes o si se hace en forma temporal, se debe contar con los mecanismos de asegurar permanencia potencial para asegurar seguimiento y sostenibilidad. Adicionalmente, se debe realizar una evaluación de desempeño del personal contratado y a la vez planificar con la Secretaria de Salud la absorción del personal capacitado y contratado. 11. Asegurar un sistema logístico que para el abastecimiento de medicamentos antituberculosos a nivel local. Se necesita un sistema actualizado de manejo y control de inventarios, mejores formas de planificar las compras y mejorar la logística de distribución. 12. Actualizar las normas de tratamiento antituberculoso en caso de coinfección de TB y VIH para facilitar el manejo clínico de este tipo de pacientes en los diferentes niveles de atención; cabe mencionar que también se identifico el desconocimiento del manejo de al TB en las clínicas privadas. 13. Las personas privadas de libertad no tenían acceso al conocimiento sobre TB en la prisión e incluso nadie les visitaba para ver si estaban enfermos. “Yo estuve cinco meses bien enfermo con tos, calenturas, sudores de cuerpo y nadie me vino a ver, sino que hasta que el jefe de bartolinas me consiguió un pase par ir la Unidad de Salud”. 14. El PR debe de fortalecer continuamente la capacidad técnica y financiera de los sub receptore 30 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB 15. Conformar un equipo multidisciplinario para el manejo de los pacientes MDRTB, en coordinación con el Programa de TB. Replantear el componente MDR-TB en función de facilitarles a los pacientes el acceso al tratamiento más cerca de sus localidades y familiares. 16. Se debe de considerar el tema de generación de ingresos complementarios para las personas con TB y sus familias. Se pueden hacer grupos de microempresas o unidades productivas y el mismo auto empleo entre ellos. 31 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB VIII. BIBLIOGRAFIA 1. Honduras, Secretaría de Finanzas. Informe de la deuda pública, período enero–diciembre 2005. Disponible en: http:// www.sefin.gob.hn. Acceso el 24 de julio de 2006. 2. Cabezas M. La manera hondureña de presupuestar la ERP. La Haya: Institute of Social Studies; 2005. 3. Honduras, Secretaría del Despacho Presidencial, Unidad de Apoyo Técnico. Informe de avance de la ERP, primer trimestre 2005. Vol. 2, N° 1. Tegucigalpa: Secretaría del Despacho Presidencial; 2005. 4. World Bank.World Development http://devdata.worldbank.org/data-query. Indicators 2005.Disponible en 5. Honduras, Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples. Tegucigalpa: INE; 2004. 6. 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Grupos Focales TB No. 1 2 3 4 5 6 NOMBRE Bartolomé García Ismael Manueles Idalia Vásquez Magdalena García Moisés Pineda Arnoldo Gutiérrez Pedro Gutiérrez Nombre ilegible Integrantes Alto Tb Wilson Guzmán Pablo Castellanos Juan Pineda Orlando Guzmán Policarpo Guzmán José Fúnez Oscar Wilfredo Ivis Ventura Luis Claros Dr. Obdulio Rodezno Lic. Catalina Soriano Aux. Enf. Elsa Rubí PM Wendy Zelaya Dra. Montero Aux. Enf. Mariana Rodríguez Evin Noel Reyes Nelson J. Cerro Héctor Castillo Integrantes Comal Tb * INSTITUCION U ORGANIZACIÓN UBICACIÓN Representantes de Grupo Étnico Depto. de Intibucá La Esperanza Centro de Privación Masculino La Esperanza Personal de Salud Centro de Privación Marco Aurelio Soto Támara . Fco. Morazán Personal de Salud - Centro de Privación de la PNFAS Tamara Fco. Morazán Integrantes Comal TbRegión de Salud Deptal. de Cortes Región de Salud Deptal. de Cortés San Manuel Cortés Villanueva, Cortés * No se registraron los nombres 34 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB ENTREVISTAS A INFORMANTES CLAVES Y GRUPOS FOCALES Entrevistas individuales TB No. NOMBRE 1 2 3 4 Dr. Jacobo Argüello Dra. Cecilia Varela Dra. Ena Pineda Dr. Carlos Gallegos 5 6 Dra. Hilda Membreño Lic. Brenda Martínez 7 8 Lic. Patricia Reyes Lic. Rosario Alcántara 9 Paciente Sr. Rogelio Medina 10 Paciente Sr. Mario Ortiz 11 Aux. Enfermería Verónica Hernández 12 Lic. Cristina Torres INSTITUCION U ORGANIZACIÓN PNT PNT AltoTb MDR / ICP Laboratorio Nacional de Tb PNUD Programa de Epidemiología Programa Reg.Metro.SPS MDR / ICP UBICACIÓN MDR / ICP MDC Programa Tb Villanueva, Cortés Sala de Mujeres del ICP MDC MDC MDC MDC MDC MDC La Esperanza SPS MDC MDC 35 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB No. 1 2 3 4 5 6 Grupos Focales TB INSTITUCION U NOMBRE ORGANIZACIÓN Región de Salud Grupo Étnico Deptal. Intibucá Centro de Privación Integrantes Alto Tb Masculino Centro de Privación Personal de Salud Marco Aurelio Soto Centro de Privación de Personal de Salud la PNFAS Región de Salud Integrantes Comal Tb Deptal. de Cortés Región de Salud Integrantes Comal Tb Deptal. de Cortés UBICACIÓN La Esperanza La Esperanza Támara, Fco. Morazán Támara, Fco. Morazán San Manuel, Cortés Villanueva, Cortés Entrevistas individuales (Integrado con los tres componentes) No. NOMBRE 1 Dra. Elsa Palou 2 Dr. Jorge Fernández 3 Lic. Gisella Camoriano 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Dr. Rolando Pinel (MCP) Kelly Stewart Miriam Palacios (LFA) Mirna Aguilar Sra. Justa Suazo Dr. Marcos Pinel Lic. Juan Ramón Gradelly Lic. Vilma Montoya Lic. Fátima Valle INSTITUCION U ORGANIZACIÓN SSH UBICACIÓN MDC Dirección General de Promoción de la Salud- SSH MDC PNUD MDC MCP USAID PW PNUD MCP SSH ONUSIDA COHEP PNUD MDC MDC MDC MDC MDC MDC MDC MDC MDC 36 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Anexo No.2: Instrumentos utilizados en grupos focales y entrevistas individuales Cuestionario Semi-estructurado Grupos Focales Componente de TB 1. ¿Cuáles son las condiciones que han favorecido la implementación del componente de TB en: a. ¿Implementación de la estrategia TAES a nivel comunitario? (Preguntar si saben qué es TAES) b. ¿TB MDR – Luz verde? (Solo para pacientes TB-MDR) c. ¿Vigilancia epidemiológica y captación de sintomáticos respiratorios? d. ¿Monitoreo, supervisión y evaluación? e. ¿Participación de los niveles locales y de la sociedad civil? 2. ¿Cuáles son las condiciones que limitaron la implementación del componente de TB? a. ¿Implementación de la estrategia TAES a nivel comunitario? (Preguntar si saben qué es TAES) b. ¿TB MDR – Luz verde? (Solo para pacientes TB-MDR) c. ¿Vigilancia epidemiológica y captación de sintomáticos respiratorios? d. ¿Monitoreo, supervisión y evaluación? e. ¿Participación de los niveles locales y de la sociedad civil? 3. ¿Cuál ha sido el nivel de participación de su organización o grupo con el proyecto en: a. ¿En el diseño? b. ¿En la implementación? c. ¿En el monitoreo y evaluación? 37 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB 4. ¿Cuáles considera Usted que son los cambios más significativos (positivos y negativos) que se pueden atribuir (relacionar) a la iniciativa de TB en: a. Modelo de abordaje de la problemática de TB: ¿Prestadores de servicio / Centros o Unidades de Salud? (positivos y negativos) ¿Atención, control y prevención de la TB? (positivos y negativos) ¿Modelos diferenciados para grupos especiales? (por ejemplo grupos étnicos) (positivos y negativos) ¿Infraestructura y equipamiento adecuada? (positivos y negativos) ¿Suministros adecuados? (positivos y negativos) ¿Cobertura de servicios en las comunidades? (positivos y negativos) ¿Participación y coordinación inter-institucional? (positivos y negativos) b. ¿Participación de las poblaciones meta (diseño, planificación, implementación y evaluación? (positivos y negativos) c. ¿Participación de los gobiernos locales en la detección, tratamiento y control de la Tb? (positivos y negativos) d. ¿Conocimientos, actitudes y prácticas en grupos meta: (positivos y negativos) PPL Grupos étnicos Personas con co-infección Tb/VIH Población trabajadora joven: Maquilas e. ¿Incidencia/prevalencia de TB en grupos meta: (positivos y negativos) PPL Grupos étnicos Personas con co-infección Tb/VIH Población trabajadora joven: Máquilas f. ¿Diagnóstico oportuno de TB en grupos meta: (positivos y negativos) PPL Grupos étnicos Personas con co-infección Tb/VIH Población trabajadora joven: Maquilas g. ¿Tratamiento oportuno y adecuado de casos de TB en: (positivos y negativos) PPL 38 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Grupos étnicos Personas con co-infección Tb/VIH Población trabajadora joven: Maquilas Tb MDR 7. ¿Cuáles considera Usted que han sido las mejores prácticas (“maneras de hacer las cosas que mejoran el funcionamiento u operación del proyecto”) en el componente de TB? 8. ¿Cuáles considera Usted que han sido las lecciones aprendidas (“nuevos conocimientos y prácticas que se generaron y que contribuyeron a mejorar el funcionamiento u operación del proyecto”) en el componente de TB? 9. ¿Cómo considera Usted que ha sido el nivel de eficiencia y efectividad del proyecto en cuanto a procesos, productos y resultados en: a. ¿Implementación de la estrategia TAES a nivel comunitario? a1. ¿Han referido al centro de salud personas sintomáticas respiratorias (tos y expectoración por más de 15 días) de parte de comité local de TB para que sea examinado en el centro de salud? a2. ¿Se han detectado casos de TB en su comunidad y estos han recibido el tratamiento supervisado por parte del centro de salud y en coordinación con el comité local de TB? a3. ¿Sabe de personas que siendo detectadas con TB hayan abandonado el tratamiento en su comunidad o comunidades cercanas? b. ¿TB MDR – Luz verde? (solo para pacientes TB/MDR) c. ¿Vigilancia epidemiológica? d. ¿Monitoreo, supervisión y evaluación? e. ¿Participación de los niveles locales y de la sociedad civil? En una escala del En una escala del 0 al 10 donde cero es que no habido ninguna participación y 10 en que ha habido una participación total. ¿Cuál ha sido el nivel de participación del gobierno local (alcaldía municipal o local en con el proyecto de prevención, control y tratamiento de la TB en su localidad: mencione algunos ejemplos si existen? 0 1 2 Ninguna participación 3 4 5 6 Regular participación 7 8 9 10 Alta participación 10. ¿Qué acciones estratégicas recomienda para mejorar la implementación del proyecto de TB en la siguiente Fase? 39 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB 11. En una escala del 0 al 10 de satisfacción con los servicios prestados por el centro de salud donde 0 es ninguna satisfacción y 10 es total satisfacción como catalogaría usted los servicios prestados por el centro de salud al cual asisten? Puede citar algunos ejemplos de buena y de mala atención? 0 1 2 Ninguna satisfacción 3 4 5 6 Regular satisfacción 7 8 9 10 Alta satisfacción 40 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB Cuestionario Semi-estructurado Para Entrevistas Individuales con Informantes Claves Componente de TB 1. ¿Cuáles son las condiciones que han favorecido la implementación del componente de TB en: a. ¿Implementación de la estrategia TAES a nivel institucional? b. ¿Implementación de la estrategia TAES a nivel comunitario? c. ¿TB MDR – Luz verde? d. ¿Vigilancia epidemiológica? e. ¿Monitoreo, supervisión y evaluación? f. ¿Participación de los niveles locales y de la sociedad civil? 2. ¿Cuáles son las condiciones que limitaron la implementación del componente de TB? a. ¿Implementación de la estrategia TAES a nivel institucional? b. ¿Implementación de la estrategia TAES a nivel comunitario? c. ¿TB MDR – Luz verde? d. ¿Vigilancia epidemiológica? e. ¿Monitoreo, supervisión y evaluación? f. ¿Participación de los niveles locales y de la sociedad civil? 41 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB 3. ¿Cuál ha sido el nivel de compromiso de su institución u organización con el proyecto en: a. ¿El aspecto político? (abogacía, gestión, De ejemplos) En una escala de “0” a “10”, en la que “0” es nada de compromiso y “10” es un alto compromiso, ¿cómo valora Usted el nivel de compromiso de su institución u organización con el proyecto en el aspecto político? (Marque con una “X” el valor asignado) 0 1 2 Poco Compromiso 3 4 5 6 Regular Compromiso 7 8 9 10 Alto Compromiso b. ¿Cómo contraparte? (De ejemplos) En una escala de “0” a “10”, en la que “0” es nada de compromiso y “10” es un alto compromiso, ¿cómo valora Usted el nivel de compromiso de su institución u organización con el proyecto como contraparte? (Marque con una “X” el valor asignado) 0 1 2 Poco Compromiso 3 4 5 6 Regular Compromiso 7 8 9 10 Alto Compromiso 4. ¿Cuál ha sido el nivel de participación de su institución u organización con el proyecto en: a. ¿En el diseño? b. ¿En la implementación? c. ¿En el monitoreo y evaluación ? 5. ¿Cuáles considera Usted que son los cambios más significativos (positivos y negativos) que se pueden atribuir (relacionar) a la iniciativa del proyecto FM en: a. Modelo de abordaje de la problemática de TB: ¿Prestadores de servicio? (positivos y negativos) ¿Modelo de atención, control y prevención? (positivos y negativos) ¿Modelos diferenciados? (por grupos étnicos) (positivos y negativos) ¿Infraestructura y equipamiento? (positivos y negativos) ¿Suministros? (positivos y negativos) ¿Cobertura de servicios? (positivos y negativos) ¿Participación y coordinación inter-institucional? (positivos y negativos) 42 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB b. ¿Participación de las poblaciones meta (diseño, planificación, implementación y evaluación? (positivos y negativos) c. ¿Participación de los gobiernos locales? (positivos y negativos) d. ¿Conocimientos, actitudes y prácticas en grupos meta: (positivos y negativos) PPL Grupos étnicos Personas con co-infección Tb/VIH Población trabajadora joven: Maquilas e. ¿Incidencia/prevalencia de TB en grupos meta: (positivos y negativos) PPL Grupos étnicos Personas con co-infección Tb/VIH Población trabajadora joven: Maquilas f. ¿Diagnóstico oportuno de TB en grupos meta: (positivos y negativos) PPL Grupos étnicos Personas con co-infección Tb/VIH Población trabajadora joven: Maquilas g. ¿Tratamiento oportuno y adecuado de casos de TB en: (positivos y negativos) PPL Grupos étnicos Personas con co-infección Tb/VIH Población trabajadora joven: Maquilas 6. ¿Cuáles considera Usted que han sido las mejores prácticas (“maneras de hacer las cosas que mejoran el funcionamiento u operación del proyecto”) en el componente de TB? 43 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB 7 ¿Cuáles considera Usted que han sido las lecciones aprendidas (“nuevos conocimientos y prácticas que se generaron y que contribuyeron a mejorar el funcionamiento u operación del proyecto”) en el componente de TB? 8 ¿Cómo considera Usted que ha sido el nivel de eficiencia y efectividad del proyecto en cuanto a procesos, productos y resultados en: a. ¿Implementación de la estrategia TAES a nivel institucional? De ejemplos? En una escala de “0” a “10”, en la que “0” es nada de eficiencia y efectividad y “10” es una alta eficiencia y efectividad, ¿cómo valora Usted el nivel de eficiencia y efectividad del proyecto en cuanto a procesos, productos y resultados en Derechos Humanos? (Marque con una “X” el valor asignado) 0 1 2 Poca eficiencia 3 4 5 6 Regular Eficiencia 7 8 9 10 Alta Eficiencia b. ¿Implementacion de la estrategia TAES a nivel comunitario? De ejemplos? En una escala de “0” a “10”, en la que “0” es nada de eficiencia y efectividad y “10” es una alta eficiencia y efectividad, ¿cómo valora Usted el nivel de eficiencia y efectividad del proyecto en cuanto a procesos, productos y resultados en Promoción de la salud (prevención)? (Marque con una “X” el valor asignado) 0 1 Poca Eficiencia 2 3 4 5 6 Regular Eficiencia 7 8 9 10 Alta Eficiencia c. ¿Tuberculosis MDR-Luz Verde? En una escala de “0” a “10”, en la que “0” es nada de eficiencia y efectividad y “10” es una alta eficiencia y efectividad, ¿cómo valora Usted el nivel de eficiencia y efectividad del proyecto en cuanto a procesos, productos y resultados en Atención integral? (Marque con una “X” el valor asignado) 0 1 2 Poco Eficiencia 3 4 5 6 Regular Eficiencia 7 8 9 10 Alta Eficiencia 44 Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento Nacional para la Protección y Promoción de la Salud en VIH/SIDA, TB y Malaria en Honduras. COMPONENTE TB d. ¿Vigilancia epidemiológica? De ejemplos? En una escala de “0” a “10”, en la que “0” es nada de participacion y 10 es alta participacion ¿cómo valora Usted el nivel participacion en el proyec? (Marque con una “X” el valor asignado) 0 1 2 Poca eficiencia 3 4 5 6 Regular Eficiencia 7 8 9 10 Alta Eficiencia e. ¿Monitoreo, supervisión y evaluación? De ejemplos? En una escala de “0” a “10”, en la que “0” es nada de eficiencia y efectividad y “10” es una alta eficiencia y efectividad, ¿cómo valora Usted el nivel de eficiencia y efectividad del proyecto en cuanto a procesos, productos y resultados en Derechos Humanos? (Marque con una “X” el valor asignado) 0 1 2 Poca Eficiencia 3 4 5 6 Regular Eficiencia 7 8 9 10 Alta Eficiencia f. ¿Participación de los niveles locales y de la sociedad civil? De ejemplos? En una escala de “0” a “10”, en la que “0” es nada de eficiencia y efectividad y “10” es una alta eficiencia y efectividad, ¿cómo valora Usted el nivel de eficiencia y efectividad del proyecto en cuanto a procesos, productos y resultados en Derechos Humanos? (Marque con una “X” el valor asignado) 0 1 2 Poca Participacion 3 4 5 6 Regular Participacion 7 8 9 10 Alta Participacion 9 ¿Qué acciones estratégicas recomienda para mejorar la implementación del proyecto de TB en la siguiente Fase? 45