Download DOLOR POSTOPERATORIO

DOLOR POSTOPERATORIO
BLOQUEO PERIFERICO CONTINUO PARA ANALGESIA
POSTOPERATORIA
MIEMBRO SUPERIOR
Dr. Albert García Muret
Desde principios de los años 90, la anestesia regional ha presentado un impulso muy
importante gracias a la aparición del neuroestimulador y a una mejor comprensión de la
anatomía funcional basada en técnicas modernas de iconografía (RNM, Eco doppler). Así,
bloqueos que estaban prácticamente en desuso han recobrado un papel importante en la
actividad clínica diaria y debido al mejor manejo de las técnicas regionales se han descrito
nuevos abordajes y nuevas indicaciones.
La eficacia de los bloqueos para el manejo intraoperatorio se ha ido prolongando
progresivamente en el postoperatorio con las técnicas de cateterización y con nuevos
anestésicos locales más seguros y de mayor duración.
El esfuerzo por mejorar los equipos de anestesia regional ha llevado, en los últimos
años, al desarrollo de nuevos catéteres que permiten incluso estimular eléctricamente al
nervio para confirmar, al igual que en el caso de las agujas de neuroestimulación, su
correcta colocación. Su uso generalizado todavía está por determinar pero constituye sin
duda un paso más en las técnicas de neuroestimulación.
Bloqueo del plexo braquial:
I-Bloqueo interescaleno:
Indicaciones:
Principalmente para la cirugía del hombro, también para cirugía del brazo. Generalmente
asociado a una anestesia general para confort del paciente.
Referencias (abordaje de Winnie):
Con el paciente en decúbito supino y con la cabeza ligeramente rotada al lado contralateral,
hacemos levantar la cabeza y palpamos la inserción en la clavícula del músculo
esternocleidomastoideo (ECM). A la altura del cartílago cricoides, palpamos el surco entre
el músculo ECM y el escaleno anterior e inmediatamente por fuera palpamos el surco entre
los músculos escaleno anterior y medio.
En este punto de intersección, puncionamos en dirección medial, caudal y posterior
(perpendicular a la superficie de la piel). Una vez localizado el plexo, para cateterizar
inclinamos la aguja caudalmente para alinearnos con el plexo y facilitar la entrada del
catéter.
Otros autores como Boezaart recomiendan el abordaje posterior al disminuir la incidencia
de paresia frénica pero existe mayor riesgo de inyección epidural e intravascular y no se
bloquea el plexo cervical superficial.
Respuestas neuroestimulador:
Flexión y extensión del codo, abducción del hombro (aguja 23G de 35mm).
Dosificación bolus:
25-30 ml mepivacaina al 1,5% (duración 3 horas) o de bupivacaina al 0,5% o ropivacaina al
0,75% (10 horas).
Analgesia postoperatoria:
Bolus inicial 20 ml
→ perfusión 4-8 ml/h bupivacaina al 0,125-0,25% o ropivacaina al 0,2-0,375%.
→ PCA 5ml/h + bolus 2,5 ml cada 30 min.: al disminuir el volumen total se disminuyen los
efectos indeseables (Claude Bernard Horner, paresia frénica y del nervio laríngeo superior)
En cirugía del hombro, puede ser necesario suplementar con un bloqueo plexo cervical
superficial: punción en borde externo del músculo esternocleidomastoideo a la altura del
cartílago tiroides, 5 ml de mepivacaina al 1% o bupivacaina al 0,25% o ropivacaina al
0,375%.
Complicaciones:
- inmediatas: inyección intravascular, bloqueo espinal total, reflejo de Bezold-Jarisch,
paresia frénica homolateral, afonía, síndrome de Claude Bernard-Horner,
neumotorax.
- tardías: lesiones neurológicas, disnea tardía
II-Bloqueo supraclavicular:
Indicaciones:
Cirugía del brazo y codo.
Referencias (abordaje de Dupré):
Línea entre el ángulo superior del triángulo de Sedillot (formado por la inserción del
músculo ECM en la clavícula y en el esternón) y la inserción del músculo trapecio en la
clavícula. Se punciona en la intersección de esta línea con la vena yugular externa, evitando
a ésta última y en dirección ligeramente posterior y lateral.
Otros autores, como Phan-Dang, recomiendan un abordaje interesternocleidomastoideo
para una inserción del catéter más sencilla y con menor riesgo de neumotorax.
Respuestas neuroestimulador:
Ídem al bloqueo interescalénico aunque si obtenemos respuesta en el territorio cubital sería
recomendable no profundizar más la aguja para no puncionar la pleura.
Dosificación:
Ídem interescalénico.
III- Bloqueo infraclavicular:
Indicaciones:
Cirugía del tercio medio del brazo, codo y mano, especialmente si no se puede realizar la
abducción del hombro para realizar un bloqueo axilar. Colocación de un catéter para
analgesia mantenida (>48h) y rehabilitación.
Referencias:
- abordaje de Winnie: punto de punción 2 cm. por debajo de la clavícula en el punto
medio clavicular o mejor, en la técnica modificada de Winnie, justo a la altura del
lugar de palpación de la arteria subclavia. Insertamos la aguja en dirección hacia la
axila siguiendo el surco deltopectoral.
- abordaje lateral: punción vertical 2 cm. por dentro y 2 cm. por debajo de la apófisis
coracoides
Respuestas neuroestimulador:
Movimientos en muñeca y mano (ver respuestas en el bloqueo axilar). Movimientos de
flexión del codo y abdución del hombro no son adecuadas (aguja 21G de 50mm en el
abordaje lateral pero de 100mm en el abordaje de Winnie).
Dosificación:
35 ml de mepivacaina al 1,5% (duración 3horas) o de bupivacaina al 0,5% o ropivacaina al
0,75% (10 horas).
Analgesia: 6-8 ml/h de bupivacaina al 0,125% o ropivacaina al 0,2%.
Contraindicaciones especiales:
Neumotórax contralateral.
Efectos secundarios:
Bloqueo frénico raramente.
Complicaciones:
Neumotórax, hematoma.
IV-Bloqueo axilar:
Respuestas neuroestimulador:
N. musculocutáneo: flexión codo.
N. mediano: flexión muñeca y dedos, oposición del pulgar y pronación.
N. cubital: inclinación cubital de la muñeca, flexión 4º y 5º dedo, aducción del pulgar.
N. radial: extensión codo, muñeca y dedos. Supinación.
(aguja 21G de 50mm).
Dosificación:
Bolus de 20-30 ml mepivacaina al 1,5% o de bupivacaina al 0,5% o ropivacaina al 0,75%
→ perfusión 6-10 ml/h de bupivacaina al 0,125% o ropivacaina al 0,2%.
Si la zona intervenida es en la muñeca o en la mano también se puede colocar un
catéter mediante un abordaje mediohumeral o de forma selectiva en el codo (n. mediano y
n. radial).
Otros factores:
I-Bombas de infusión elastoméricas versus electrónicas:
Bombas elastoméricas:
Son bombas que mediante un sistema mecánico, proporcionan una perfusión continua y
algunas incluso con posibilidad de bolus extras
- mayor simplicidad frente a las electrónicas: menos problemas técnicos y mayor
satisfacción del paciente
- perfusión basal es fundamental, pocas veces se requieren bolus en los bloqueos
periféricos
- coste global ligeramente menor a las electrónicas
- cuidado bolus excesivos según sistema de administración (llave abierta)
Bombas electrónicas:
- más caras
- mayor exactitud de las perfusiones (las mecánica varían hasta un 18% del volumen
pautado, las electrónicas < 5%)
-
permiten un volumen de reserva de anestésico local mayor (hasta 1000ml)
perfusiones y bolus variables: mayor adaptación a las necesidades del paciente
II-Introducción del catéter:
Cuanto más introduzcamos el catéter más probabilidad de acodamiento pero si introduce
poco, existe el riesgo de una salida prematura. Por tanto se recomienda introducirlo 4 cm.
aunque en los catéteres estimulantes podemos introducirlos algo más (hasta 7 cm.) y luego
retirar estimulando hasta obtener una respuesta muscular.
III-Fijación del catéter:
Fundamental en caso de mantener el catéter > 24 horas, especialmente en zonas de mayor
movilidad como en el bloqueo interescalénico y el bloqueo axilar.
Existen varias opciones:
-tunelización del catéter
-fijación con un punto
-steri-strip
-fijador epidural (catheter clamp Portex)
IV-¿Catéteres estimulantes?:
Aunque todavía disponemos de pocos estudios, en nuestra experiencia y de otros autores,
aunque se requiere mayor experiencia y tiempo para su inserción, parece que mejoran la
eficacia de la perfusiones al permitir colocar la punta del catéter en la cercanía del nervio.
Bibliografía:
- PJ Zetlaoui, O Choquet. EMC-Anesthesie-Reanimation 1: 267-293, 2004.
- R Brull et al. Acute Pain 6: 57-77, 2004.
- S Ganapathy. Techniques in regional anestesia and pain management 7(3):148-154, 2003.
- FJ Singelyn. Best practice and research clinical anesthesiology 15 (1):113-126, 2001.