Download INTRODUCCIÓN A LOS PRINCIPIOS DE LA BIOMECÁNICA

PARTE
I
INTRODUCCIÓN
A LOS PRINCIPIOS
DE LA BIOMECÁNICA
3
SECCIÓN
1
CLASIFICACIONES Y
DEFINICIONES
L
a base de todo buen tratamiento ortopédico
comienza por una buena valoración. Los terapeutas expertos deben poseer unos sólidos
conocimientos prácticos sobre biomecánica articular para elaborar planes apropiados de tratamiento.
En esta sección se definen las bases de la biomecánica incluyendo el movimiento articular, los tipos
de articulaciones, los grados de libertad, la amplitud articular activa del movimiento, los movimientos accesorios, la percepción final, el patrón
capsular, las posiciones de bloqueo y sin bloqueo,
la estabilidad y las pruebas especiales (artrocinemática). Esta sección realiza una revisión de la terminología y sirve de formato al resto del libro. En
la bibliografía aparece información más detallada
sobre la artrocinemática.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS
Articulación
El apartado sobre articulaciones de cada sección
de este libro se dedica a describir la forma de las articulaciones y a definir el área de contacto real entre los huesos que las componen.
Tipo de articulación
En la literatura médica son muchos los tipos de
clasificaciones que podemos encontrar. En este libro se clasifican según el Cunningham’s Textbook of
Anatomy. Las articulaciones se clasifican en tres clases, a saber, articulaciones fibrosas, cartilaginosas y
sinoviales. La descripción de los 12 tipos de articulaciones comienza con las menos móviles y termina
con las de mayor movilidad.
Articulaciones fibrosas
(sinartrosis)
Suturas. Articulaciones fibrosas, que sólo se
hallan en el craneo, con movilidad mínima o nula
(figura 1.1).
Sindesmosis. Dos huesos conectados por tejido
fibroso que permite un movimiento mínimo; mucho más densas que las suturas.
Ejemplo: La conexión membranosa (interósea)
entre la tibia y el peroné (figura 1.2).
Gonfosis. Esta articulación fibrosa es similar a
una «espiga» encajada en una cavidad, con lo cual
el movimiento es mínimo.
Ejemplo: Los dientes en sus alvéolos.
4
Guía de valoración
ortopédica clínica
Articulaciones cartilaginosas
(anfiartrosis)
Sincondrosis. Conexión cartilaginosa entre dos
huesos que termina osificándose durante la madurez; virtualmente inmóvil.
Ejemplo: Las láminas epifisarias (figura 1.3).
Figura 1.1 Una sutura del cráneo.
Figura 1.3 Sincondrosis de una lámina epifisaria.
Sínfisis. Articulación de dos huesos conectados
por cartílago hialino y fibrocartílago; ligeramente
móvil.
Ejemplo: Sínfisis púbica (figura 1.4).
Articulaciones sinoviales
(diartrosis)
Figura 1.2 Sindesmosis entre la tibia y el peroné.
Artrodial. Articulación anfiartrodial con superficies opuestas relativamente planas.
Ejemplo: Articulación tibioperonea superior (figura 1.5).
Sellar (en silla de montar). Dos huesos cada
uno con superficies articulares concavoconvexas recíprocas que encajan como un puzzle; biaxial, flexión y extensión, abducción y aducción.
Ejemplo: Articulación carpometacarpiana del
pulgar (figura 1.6).
11
SECCIÓN
2
VALORACIÓN Y
EXPLORACIÓN
SUBJETIVAS
A
unque la mayor parte de este libro se dedique a valoraciones y pruebas objetivas y
específicas, consideramos obligado realizar una exploración subjetiva o una entrevista al
paciente al comienzo de la valoración. El fisioterapeuta australiano Geoffrey Maitland, autor de numerosos libros sobre terapia manual, destaca la importancia de practicar un interrogatorio a fondo de
los pacientes al comienzo del tratamiento. La exploración subjetiva completa ayuda a los practicantes a formular hipótesis sobre los problemas de los
pacientes que luego hay que probar o alterar de
acuerdo con las pruebas objetivas y con el tratamiento en curso. La información obtenida durante
la exploración subjetiva debe guiar a los terapeutas
en la selección de las pruebas objetivas y el tratamiento, al igual que el vigor con que se practican.
La exploración subjetiva o entrevista a los pacientes es crítica porque con ella los terapeutas valoran
con precisión el problema de los pacientes. Además, la entrevista detallada ofrece una oportunidad
de llegar a un entendimiento entre terapeutas y
pacientes. Éstos descubren que su información es
de gran ayuda para los terapeutas, quienes a su vez
animan a los pacientes a participar en la resolución
del problema.
Maitland hace hincapié en que haya una buena
comunicación entre terapeutas y pacientes para obtener la información. Es esencial no sólo saber qué
preguntas hacer, sino también por qué se preguntan. Dicho de otro modo, hay que predeterminar
lo que se conseguirá con cierto tipo de preguntas.
Esta previsión permite determinar si el paciente
aporta o no información adecuada, y, de no ser así,
qué estrategias emplear para obtener la información necesaria. Por ejemplo, si se pregunta al paciente dónde se localizan los síntomas y éste responde «en la pierna», la respuesta no permitirá
identificar la posible estructura lesionada. Por tanto, hay que esclarecer la respuesta: «¿Puede señalar
con las manos la parte exacta de la pierna donde se
manifiestan los síntomas?» Al señalar el paciente
el área específica, tal vez señale un dermatoma concreto en contraposición al patrón de un nervio
periférico. Esta información supone un paso pequeño pero importante en el establecimiento del
diagnóstico diferencial y, por tanto, en la aplicación del tratamiento adecuado.
PARTE
II
CABEZA Y COLUMNA
VERTEBRAL
17
SECCIÓN
3
ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
E
sta sección se dedica al estudio de la articulación temporomandibular. Se trata de una
articulación compleja muy relacionada con
la parte superior de la columna cervical. Es, por
tanto, esencial que, cuando se examine a un paciente con este tipo de disfunción, el terapeuta descarte la columna cervical como origen de los síntomas del paciente y/o como factor asociado.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS
Articulación
El hueso temporal a lo largo de las superficies
de la eminencia articular, la fosa mandibular y la
espina suprameática se articula con el disco, que a
su vez lo hace con la cabeza de la mandíbula (figura 3.1).
Tipo de articulación
La cabeza de la mandíbula y la superficie inferior del disco forman un gínglimo; la superficie superior del disco y la eminencia articular constituyen una articulación anfiartrodial.
Grados de libertad
El eje de rotación de la parte inferior de la articulación es por lo general una línea que atraviesa
ambos polos de la cabeza mandibular (es importante recordar que se producen variaciones anatómicas, incluso de un lado al otro en la misma persona, que tal vez afecten este eje). Se producen movimientos de traslación y deslizamiento a lo largo
de la superficie inferior del hueso temporal y la superficie superior del disco articular.
Amplitud articular del
movimiento activo
Abertura de la boca (depresión mandibular): 40-55 mm (2-3 articulaciones interfalángicas
proximales flexionadas). Para calcular correctamente la abertura de la boca, debe añadirse el grado de sobremordida o superposición vertical de los
dientes del maxilar sobre los dientes de la mandíbula (medición en milímetros).
Cierre de la boca (elevación mandibular):
Aproximación completa de los dientes.
Desviación lateral: Aproximadamente un
cuarto de la amplitud de abertura (por lo general,
8-10 mm); simétrica.
18
Hueso temporal
Arco cigomático
Tubérculo
Ligamento lateral
(temporomandibular)
Guía de valoración
ortopédica clínica
Cápsula articular
Mandíbula
Figura 3.1 Articulación temporomandibular.
Protrusión (movimiento en sentido anterior de la mandíbula): 3-6 mm. Para calcular correctamente la protrusión, hay que añadir el grado
de superposición horizontal o distancia anteroposterior entre los dientes superpuestos de la mandíbula
y el maxilar (medición en milímetros).
Retrusión (movimiento en sentido posterior de la mandíbula): 3 mm.
Durante la valoración de la amplitud activa del movimiento (AROM= active range of emotion), hay que
buscar cualquier desviación y limitación de la amplitud:
1. Una curva en forma de C durante la abertura tal
vez manifieste hipermovilidad articular en el lado de la desviación.
2. Una curva en forma de S durante la abertura suge un desequilibrio muscular y/o capsulitis.
Movimiento accesorio
En sedestación o tumbado con la
mandíbula relajada.
Posición del terapeuta: Situar un pulgar enguantado (del lado contrario a aquel sobre el que
se trabaja) sobre los molares anteriores del pacientes con los dedos fuera de la boca y rodeando
la mandíbula. Se sostiene la cabeza del paciente
con la otra mano si está sentado.
Dirección del movimiento: Dirección caudal;
puede usarse para el dolor, la movilidad, la reducción del disco (si el paciente lo tolera).
Paciente:
Tracción con deslizamiento
anterior (unilateral)
Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-
Tracción (unilateral)
Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-
lidad articular.
lidad articular.
Paciente: Igual que antes.
Posición del terapeuta:. Igual que antes.
Procedimiento: Como antes, pero después
de
la tracción, se añade fuerza de traslación anterior;
puede emplearse con propósitos similares.
27
SECCIÓN
4
COLUMNA CERVICAL
L
a columna cervical (figura 4.1, a y b) tal vez
sea responsable de síntomas que se manifiestan en el cuello, hombro, brazo, cabeza y
cara. Es importante que los terapeutas tengan presentes los muchos cuadros clínicos posibles de una
disfunción de la columna cervical.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS
Articulación
Hay dos articulaciones únicas en la columna cervical: la articulación atloideoccipital (AO) entre el
cráneo y C1, y la articulación atloidoaxoidea (AA)
entre C1 y C2. En la AO, los dos cóndilos occipitales convexos se articulan con las dos carillas superiores cóncavas del atlas. La articulación AA está compuesta en realidad por tres articulaciones: la AA media (articulación atloidododontoidea) y las dos articulaciónes laterales. La AA media es la articulación
formada por el diente y el atlas, mientras que las articulaciones laterales son las comprendidas entre las
carillas inferiores convexas del atlas y las carillas superiores cóncavas del axis. Las vértebras C3-C7 son
articulaciones intervertebrales muy similares a las
restantes articulaciones de la columna. Las articulaciones se dan entre el cuerpo y el disco intervertebrales, así como entre las carillas superiores derecha
e izquierda de una vértebra y las carillas inferiores
derecha e izquierda del cuerpo inmediatamente superior. Las vértebras cervicales son únicas en cuanto
que sobre su cara anterior poseen bilateralmente una
articulación adicional. Las articulaciones uncovertebrales, o de von Luschka, no están presentes al nacer
pero se desarrollan en torno a los 10 años de edad
como resultado del soporte vertical del peso del
cuerpo. Las articulaciones uncovertebrales derecha e
izquierda de una vértebra cervical se articulan con
las articulaciones uncovertebrales inferiores derecha
e izquierda del cuerpo cervical situado inmediatamente encima (figura 4.2).
Orientación de las carillas
Articulación AA: Las carillas se hallan paralelas al plano transversal, y permiten la rotación en
torno a un eje vertical.
Carillas de C3-C7: Las carillas superiores se
orientan hacia arriba, posterior y medialmente,
mientras que las inferiores se orientan hacia abajo,
anterior y lateralmente.
Tipo de articulación
La articulación AO es una articulación sinovial
artrodial. En la articulación AA, la AA mediana es
una articulación sinovial trocoidea, mientras que las
articulaciones laterales son sinoviales artrodiales. En
el resto de segmentos vertebrales, existe una articulación cartilaginosa entre el cuerpo y el disco vertebrales, mientras que la articulación de la apófisis articular superior (carilla) y la apófisis articular inferior
(carilla) constituyen una articulación diartrodial.
28
Guía de valoración
ortopédica clínica
Vértebras
cervicales
Vértebras
torácicas
Vértebras
lumbares
b
Figura 4.1 (a) Columna vertebral: vértebras cervicales.
(b) Vértebras cervicales (vista lateral).
Sacro
Cóccix
a
39
SECCIÓN
5
COLUMNA TORÁCICA
L
a columna torácica es única por la existencia
de articulaciones costales con cada vértebra
torácica (figura 5.1, a y b). Las costillas conectan la columna torácica con el esternón, y la caja así formada aloja múltiples órganos vitales incluyendo los pulmones y el corazón. Debido a las
múltiples estructuras viscerales próximas a la región torácica, es importante que los médicos reconozcan los patrones de dolor visceral referido para
establecer el diagnóstico diferencial. Igualmente,
muchos síntomas musculosqueléticos de origen torácico tal vez reproduzcan síntomas viscerales, por
lo que los médicos deben practicar una valoración
completa de esta región.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS
apófisis transversas de T1-T10; no hay articulaciones costotransversas en T11-T12 porque las costillas
XI y XII no se articulan con las apófisis transversas.
Costovertebrales
La cabeza convexa de cada costilla se articula con
dos semicarillas cóncavas en las vértebras torácicas
adyacentes; las costillas II-X encajan en este ángulo
creado por dos semicarillas, y mantienen contacto
con el disco intervertebral; las costillas I, XI y XII se
articulan sólo con una vértebra (figura 5.3).
Costocondrales
Las costillas I-VII (costillas verdaderas) se articulan con el cartílago costal.
Articulación
Condrosternales
Hay dos tipos primarios de articulaciones a lo
largo de la columna torácica: uno entre los cuerpos
vertebrales y el disco intervertebral, y otro entre las
carillas superiores derecha e izquierda y las carillas
inferiores derecha e izquierda del cuerpo situado
inmediatamente debajo (figura 5.2). Otras articulaciones en la región torácica (teniendo en cuenta
las costillas, cartílagos costales, manubrio y esternón) incluyen las siguientes:
El cartílago que se articula con las costillas IVII se articula a su vez con el manubrio del esternón.
Intercondrales
El cartílago costal de las costillas VIII-X (costillas falsas) se articula con el cartílago situado encima de él (el de las costillas I-VII), con lo cual se
unen al esternón a través de un cartílago costal fusionado.
Costotransversas
Los tubérculos costales convexos de las costillas
se articulan con las carillas costales cóncavas en las
Manubriosternales
El manubrio se articula con el esternón.
40
Guía de valoración
ortopédica clínica
Vértebras
cervicales
Vértebras
torácicas
Vértebras
lumbares
b
Sacro
Cóccix
a
Figura 5.1 (a) Columna vertebral: vértebras torácicas.
(b) Vértebras torácicas (vista lateral).
53
SECCIÓN
6
COLUMNA LUMBAR
E
sta sección está dedicada a la columna lumbar (figura 6.1, a y b). La lumbalgia es uno
de los síntomas más corrientes en los pacientes susceptibles de un tratamiento de fisioterapia.
La capacidad de los terapeutas para realizar una valoración exhaustiva del área y diferenciar el origen
de las distintas patologías vertebrales es esencial.
Los terapeutas deben sospechar una posible implicación de la columna lumbar siempre que un paciente se queje de dolores, hormigueo o debilidad
en las extremidades inferiores de etiología desconocida. En estos casos se pasa muchas veces por alto la
columna, aunque, cuando se identifica correctamente como origen del problema, suele responder
muy bien a las intervenciones de fisioterapia.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS
Articulación
Hay dos tipos primarios de articulaciones a lo
largo de la columna lumbar: uno entre los cuerpos
vertebrales y los discos intervertebrales, y otro entre
las carillas superiores derecha e izquierda y las carillas inferiores derecha e izquierda del cuerpo vertebral inmediatamente superior. Hay cinco pares de
carillas en la región lumbar. Las carillas de L1 a L4
se orientan primariamente en el plano sagital, mirando las carillas cóncavas superiores medial y posteriormente, y las carillas convexas inferiores directamente anterior y lateralmente. Las carillas de L5
desplazan su orientación primariamente al plano
frontal y se mueven con mucho más espacio que las
de las vértebras lumbares situadas por encima.
Tipo de articulación
Todo segmento vertebral lumbar constituye
una articulación cartilaginosa entre el cuerpo vertebral y el disco, así como una articulacion diartrodial entre la apófisis articular superior (carilla) de
una vértebra y la apófisis articular inferior (carilla)
de la vértebra superior.
Grados de libertad
• Flexión y extensión en un plano sagital en torno
a un eje coronal.
• Inclinación lateral en un plano frontal en torno a
un eje sagital.
• Rotación en un plano transversal en torno a un
eje en los planos frontal y sagital.
Estos movimientos se producen en cualquier
segmento en movimiento; sin embargo, como los
segmentos vertebrales en movimiento funcionan
como parte de un sistema articular, el movimiento
entre dos vértebras cualesquiera suele estar limitado a un pequeño grado de traslación (o deslizamiento) y rotación. Además, puesto que cada articulación intervertebral funciona como parte de un
sistema articular, el eje del movimiento de una articulación dada cambia en respuesta al movimiento
de los segmentos situados por encima y por debajo.
54
Guía de valoración
ortopédica clínica
Vértebras
cervicales
Vértebras
torácicas
Sacro
Vértebras
lumbares
Cóccix
Sacro
Figura 6.1 (a) Columna vertebral: vértebras lumbares.
(b) Vértebras lumbares (vista lateral).
Cóccix
PARTE
III
EXTREMIDADES
SUPERIORES
69
SECCIÓN
7
COMPLEJO ARTICULAR
DEL HOMBRO
E
l complejo articular del hombro consta de
muchos tipos distintos de articulaciones.
En este conjunto se incluyen las articulaciones glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica. Resulta imperativo
valorar los movimientos de cada una de ellas cuando se evalúe la artrocinemática del hombro, razón
por la cual aparece enumerada después de la descripción de todas las articulaciones individuales. El
complejo del hombro goza de una gran amplitud
de movimientos y es un área habitual de patologías
de distinto tipo de las extremidades superiores.
Como siempre, cualquier valoración del hombro
debe incluir así mismo la valoración de la columna
cervical.
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL (GH)
La articulación glenohumeral es la verdadera articulación del hombro. Su constitución anatómica
permite el movimiento en planos múltiples, importante para el empleo funcional de la mano (figura 7.1).
Clavícula
Articulación acromioclavicular
Articulación
esternoclavicular
Articulación glenohumeral
Manubrio del esternón
Escápula
Húmero
Figura 7.1 Huesos y articulaciones de la cintura escapular.
74
Pruebas de compresión
Prueba de compresión de
Hawkins-Kennedy
Evaluación del posible conflicto sensacraneal (figura 7.7, a y b).
Paciente: En sedestación.
Posición para la prueba: Abducción y rotación interna del brazo en el plano escapular.
Terapeuta: Estabilizar el codo y tirar de la muñeca hacia abajo ejerciendo más rotación interna.
Hallazgo positivo: Dolor y reproducción de
los síntomas.
Guía de valoración
ortopédica clínica
Objetivo:
Figura 7.7 Prueba de compresión de Hawkins-Kennedy.
Prueba de compresión del
músculo supraspinoso
Objetivo: Evaluación de la posible tendinitis en
el supraspinoso (figura 7.8).
Paciente: De pie.
Posición para la prueba: Hombro elevado
hasta 90º en el plano de la escápula con rotación
interna completa del hombro.
Terapeuta: Aplicar resistencia a la abducción.
Hallazgo positivo: Debilidad o dolor en la región supraspinosa.
Figura 7.8 Prueba del músculo supraspinoso.
93
SECCIÓN
8
CODO Y ANTEBRAZO
L
os movimientos del codo y el antebrazo son
importantes para la colocación y funcionamiento de la mano. El codo y el antebrazo
se componen de las articulaciones humerocubital,
humerorradial y radiocubitales superior e inferior.
Su compleja artrocinemática constituye la clave del
funcionamiento de las extremidades superiores.
ARTICULACIÓN HUMEROCUBITAL (HC)
Articulación
Está formada por la tróclea convexa del húmero
y la escotadura troclear cóncava de la parte proximal del cúbito.
Tipo de articulación
Movimiento accesorio
Tracción articular
Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-
lidad general.
Paciente: En decúbito supino, ligeramente inclinado sobre el borde; tal vez emplee un cinturón estabilizador para mantener el húmero hacia
abajo.
Posición del terapeuta: Colocar los dedos entrelazados sobre la parte proximal del cúbito en
la superficie volar.
Procedimiento: Aplicar fuerza contra el cúbito
en un ángulo de 45º respecto a la diáfisis.
Articulación troclear diartrodial.
Grados de libertad
• Flexión y extensión en el plano sagital en torno a
un eje coronal a través de los epicóndilos del húmero.
• Abducción y aducción en el plano frontal en torno a un eje sagital a través de los epicóndilos del
húmero.
Amplitud articular del
movimiento activo
Flexión de codo: 0-150º.
Extensión de codo: 0-10º de hiperextensión
Deslizamiento medial
del cúbito
Objetivo: Evaluación y tratamiento de la exten-
sión del codo.
En decúbito supino con el codo flexionado 70º y el antebrazo supinado.
Posición del terapeuta: De pie junto al paciente, una mano estabiliza la parte distal del
húmero y la otra mantiene el antebrazo proximalmente cerca del codo.
Procedimiento: Aplicar una fuerza dirigida
medialmente.
Paciente:
105
SECCIÓN
9
MUÑECA Y MANO
L
a muñeca y la mano acaparan el 90% del
empleo que se hace de las extremidades superiores. El complejo formado por la muñeca y la mano consta de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana en la muñeca, y de las articulaciones carpometarcarpianas, metacarpianas e
interfalángicas de los dedos. Aunque los hombros,
el codo y la muñeca y la mano aparezcan en secciones aparte, los médicos necesitan valorar toda la cadena de las extremidades superiores.
ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
Articulación
Superficie bicóncava formada por la carilla del
radio y el disco radiocubital, y una superficie biconvexa compuesta por los huesos escafoides, semilunar y piramidal.
Tipo de articulación
Diartrosis elipsoidea.
Grados de libertad
• Flexión y extensión en el plano sagital en torno a
un eje coronal que atraviesa la cabeza del hueso
grande.
• Desviación cubital y radial en el plano coronal en
torno a un eje sagital que atraviesa el hueso grande.
Amplitud articular del
movimiento activo
(Academia Norteamericana de
Cirujanos Ortopedas)
Flexión: 0-80º
Extensión: 0-70º
Desviación cubital: 0-30º
Desviación radial: 0-20º
Movimiento accesorio
Tracción articular
Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-
lidad articular de la muñeca.
Paciente: Sentado con el antebrazo apoyado en
la mesa, la palma de la mano boca abajo y la muñeca sobre el borde de la mesa.
Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
huesos del carpo; los antebrazos del terapeuta se
mantienen paralelos a los del paciente.
Procedimiento: Tirar en la dirección del eje
largo del antebrazo.
106
Deslizamiento palmar
Objetivo: Evaluación y tratamiento de la exten-
sión de la muñeca (figura 9.1).
En sedestación con el antebrazo apoyado en la mesa, la palma de la mano boca abajo,
y la muñeca sobre el borde.
Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
huesos del carpo.
Fuerza de movilización: La fuerza se dirige
en dirección palmar.
Paciente:
Figura 9.1 Deslizamiento palmar durante la movilización de la muñeca.
Guía de valoración
ortopédica clínica
Deslizamiento cubital
Evaluación y tratamiento la desviación radial (figura 9.2).
Paciente: En sedestación con el antebrazo apoyado en la mesa, la palma de la mano boca abajo
y la muñeca sobre el borde.
Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
huesos del carpo.
Procedimiento: La fuerza se dirige hacia el
borde del cúbito, perpendicular a la línea del antebrazo.
Objetivo:
Figura 9.2 Deslizamiento cubital durante la movilización de la muñeca.
Deslizamiento dorsal
Deslizamiento radial
Evaluación y tratamiento de la flexión de la muñeca.
Paciente: En sedestación con el antebrazo apoyado en la mesa, la palma de la mano hacia abajo
y la muñeca sobre el borde.
Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
huesos del carpo.
Procedimiento: La fuerza se dirige en dirección dorsal.
Objetivo: Evaluación y tratamiento de la desviación cubital.
Paciente: En sedestación con el antebrazo apoyado en la mesa, el pulgar hacia arriba.
Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
huesos del carpo.
Procedimiento: La fuerza se dirige hacia el
borde del radio, perpendicular a la línea del antebrazo.
Objetivo:
131
SECCIÓN
10
VALORACIÓN FUNCIONAL
DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
E
n la actualidad, en la asistencia sanitaria se
da importancia a la recuperación funcional
del paciente, motivo por el cual es importante emplear herramientas diagnósticas válidas y
fiables con que valorar el progreso de las terapias.
En esta sección presentamos herramientas de objetivo funcional que han empleado abundantemente
los ortopedas, traumatologos y fisioterapeutas. La
amplitud de movimiento funcional necesaria para
las actividades de la vida diaria (AVD) de hombros, codos, manos y muñecas aparecen así mismo
en una lista, al igual que una tabla sobre los mecanismos del lanzamiento útil para los terapeutas
que tratan a deportistas que ejecutan movimientos
de lanzamiento.
HOMBRO
Amplitud funcional
Alcance por encima de la cabeza: Flexión del
hombro hasta 160º.
Alcance por detrás de la espalda (en el bolsillo trasero del pantalón): Rotación interna
completa.
Colocar la mano detrás de la cabeza (peinarse): Rotación externa completa.
Lavarse la axila: Aducción horizontal completa.
Prueba de fuerza funcional
del hombro
Prueba de deslizamiento
escapular lateral (Kibler, Davies)
Cuantificar la comparación bilateral
de la escápula.
Paciente: De pie.
Posición para la prueba: Cinco posiciones
para la prueba:
1. El brazo colgando en reposo.
2. Manos sobre la cadera con el pulgar posterior.
3. Lata vacía.
4. 120º de elevación en el plano escapular.
5. 150º de elevación en el plano escapular.
Terapeuta: Medir la distancia desde T7 hasta el
ángulo inferior de la escápula en cinco posiciones.
Hallazgo positivo: Superior a 1 cm de asimetría en una comparación bilateral.
Objetivo:
PARTE
IV
EXTREMIDADES
INFERIORES
143
SECCIÓN
11
LA ARTICULACIÓN
COXOFEMORAL
L
a articulación coxofemoral se parece anatómicamente a la articulación del hombro, si
bien es mucho más estable por la sujeción
que proporcionan los fuertes ligamentos y porque
la fosa articular es más profunda. La articulación de
la cadera soporta primariamente el peso del cuerpo
y aguanta grandes fuerzas compresoras.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS
Articulación
La cabeza convexa del fémur y el acetábulo cóncavo de la pelvis.
Tipo de articulación
Articulación esferoidea diartrodial.
Grados de libertad
• Flexión y extensión en el plano sagital en torno a
un eje coronal a través de la cabeza del fémur.
• Abducción y aducción en el plano coronal en torno a un eje sagital a través de la cabeza del fémur.
• Rotación interna y rotación externa en el plano
transverso en torno a un eje longitudinal a través
de la cabeza del fémur.
Amplitud articular del
movimiento activo (AAOS)
Flexión coxofemoral: 0-120º
Extensión coxofemoral: 0-30º
Abducción coxofemoral: 0-45º
Aducción coxofemoral: 0-30º
Rotación interna de la cadera: 0-45º
Rotación externa de la cadera: 0-45º
Movimiento accesorio
Deslizamiento caudal
Objetivo: Valorar la movilidad articular.
Paciente: El paciente en decúbito supino con la
cadera y la rodilla flexionadas y apoyadas en el
hombro del practicante.
Posición del terapeuta: Rodea la parte proximal del muslo con ambas manos.
Procedimiento: Fuerza de movilización caudal
sobre la parte proximal del fémur mientras el terapeuta se echa hacia atrás. El deslizamiento caudal aumenta la amplitud del movimiento de la
cadera y reduce el dolor articular.
159
SECCIÓN
12
LA RODILLA
L
a articulación de la rodilla se compone de
las articulaciones tibiofemoral, tibioperonea superior y femororrotuliana. La rodilla
es susceptible de sufrir lesiones porque su principal estabilidad depende de la sujeción de los ligamentos.
ARTICULACIÓN TIBIOFEMORAL
Articulación
El cóndilo lateral y medial convexo de la parte
distal del fémur y los dos cóndilos lateral y medial
cóncavos de la parte proximal de la tibia.
Tipo de articulación
Trocleartrosis diartrodial.
Grados de libertad
• Flexión y extensión en el plano sagital en torno a
un eje horizontal a través de los cóndilos del fémur.
• Rotación interna y externa en el plano transverso
en torno a un eje vertical a través de la eminencia
intercondílea medial.
• Abducción y aducción en el plano frontal en torno a un eje sagital a través del centro de la rodilla.
Amplitud articular del
movimiento activo
Flexión: 0-135º
Extensión 0-10º de hiperextensión
Rotación interna de la tibia: 0-30º
Rotación externa de la tibia: 0-40º
Movimiento accesorio
Deslizamiento anterior
Objetivo: Evaluación y tratamiento del desliza-
miento anterior de la tibia sobre el fémur; para
facilitar la extensión.
Paciente: En decúbito supino con la rodilla flexionada hasta 20º (también puede hacerse en decúbito prono).
Posición del terapeuta: Coger la parte proximal de la tibia con una mano y estabilizar la parte distal del fémur con la otra.
Procedimiento: Deslizar la tibia anteriormente.
175
SECCIÓN
13
PIE Y TOBILLO
E
l pie y el tobillo se componen de las articulaciones tibioperonea, tibioastragalina, subbastragalina, transversa del tarso, tarsometatarsiana, metatarsofalángica e interfalángicas
de los dedos de los pies, así como del mesopié en
el cual no se produce movimiento activo alguno.
ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA
DISTAL (TPD)
Articulación
El extremo inferior convexo del peroné y la escotadura peronea cóncava en el extremo distal de la
tibia.
Tipo de articulación
Movimiento accesorio
Deslizamiento posterior
Evaluación y tratamiento del movimiento accesorio de la dorsiflexión.
Paciente: En decúbito supino con la rodilla en
extensión.
Posición del terapeuta: Colocar los dedos de
la mano medial debajo de la tibia y el pulgar encima para estabilizarla. Colocar la mano lateral
empleando la eminencia tenar sobre el maléolo
lateral, con los dedos debajo.
Procedimiento: Deslizar el maléolo lateral
posteriormente dirigiendo la fuerza a través de la
eminencia tenar izquierda.
Objetivo:
Sindesmosis sinartrosis.
Grados de libertad
Ninguno.
Amplitud articular
del movimiento activo
Ninguna.
Percepción final del movimiento
Inaplicable.
Patrón capsular
Dolor cuando se somete la articulación a tensión.
197
SECCIÓN
14
PRUEBAS FUNCIONALES
DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
E
sta sección se inicia con la descripción de los
desequilibrios musculares asociados con las
extremidades inferiores. A continuación enumeramos las amplitudes funcionales del movimiento
necesarias para la mayoría de las actividades de la vida
diaria. El resto de la sección consiste en una lista de
las pruebas funcionales habituales que emplean los
médicos para valorar la cadera, la rodilla y el tobillo.
DESEQUILIBRIOS MUSCULARES
• La tensión de los músculos extensores de la cadera provoca un aumento de la flexión lumbar
cuando se flexiona el muslo.
• La tensión de los músculos flexores de la cadera
provoca un aumento de la extensión lumbar y de la
inclinación anterior cuando el muslo se extiende.
• La tensión de los músculos aductores provoca inclinación pélvica lateral en sentido opuesto e inclinación lateral del tronco hacia el lado de la tirantez cuando se soporta el peso del cuerpo.
• La tensión de los músculos abductores provoca
inclinación lateral de la pelvis e inclinación lateral del tronco hacia el lado contrario al de la tirantez cuando se soporta el peso del cuerpo.
• El acortamiento de la pierna provoca abducción
de la cadera sobre el lado más corto, aducción de
la cadera sobre el lado más largo, convexidad de
la columna lumbar hacia el lado más corto, tirantez de la banda iliotibial (BIT) del lado más
corto y debilidad del músculo glúteo medio en el
lado más largo.
• El mayor sobreuso de los músculos diartrodiales
flexores de la cadera que del músculo psoasilíaco
tal vez provoque fallos en el mecanismo coxofemoral o dolor en la rodilla.
• El mayor sobreuso de los músculos isquiotibiales
que del músculo glúteo mayor tal vez cause problemas por sobreuso en los isquiotibiales.
• La inclinación pélvica posterior provoca extensión coxofemoral y flexión lumbar causadas por
la cortedad de los músculos extensores de la cadera y los flexores del tronco. Los músculos flexores de la cadera y el erector de la columna se
elongan.
• Durante la inclinación hacia delante, a medida
que la cabeza y la parte superior del tronco comienzan a flexionarse, la pelvis se mueve en sentido posterior no más de 6 cm para mantener el
PARTE
V
POSTURA Y
MARCHA
215
SECCIÓN
15
LA POSTURA
E
sta sección examina el tema de la postura
ortostática normal y anormal desde las vistas posterior y lateral. El término «postura
normal» es probablemente engañoso ya que la mayoría de las personas no adoptan una postura «normal». Sin embargo, al identificar la postura normal o ideal, los médicos cuentan con una postura
con la cual establecer comparaciones. En esta sección se identifican los desequilibrios musculares
asociados con las posturas incorrectas.
TERMINOLOGÍA
Lordosis: curva anterior de la columna.
Cifosis: curva posterior de la columna.
Escoliosis: curvatura lateral de la columna.
Curvatura cervical: convexa anteriormente.
Curvatura torácica: convexa posteriormente.
Curvatura lumbar: convexa anteriormente.
Curvatura sacra: convexa posteriormente.
POSTURA IDEAL
Después ofrecemos normas sobre la postura
«normal» para comparar los desequilibrios. La alineación con plomada, la distribución del peso y la
actividad electromiográfica (EMG) son tres medios
de valorar la postura.
Alineación con plomada
1. Ligeramente anterior al maléolo lateral; a través
de la articulación calcaneocuboidea.
2. Justo en el centro de la articulación de la rodilla.
3. A través de trocánter mayor del fémur; ligeramente posterior al centro de la articulación coxofemoral.
4. A medio camino a través del tronco; a través de
los cuerpos de las vértebras lumbares.
5. En el centro de la articulación del hombro.
6. En el centro de los cuerpos de las vértebras cervicales.
7. En el centro de la apófisis odontoides.
8. En el centro del lóbulo de la oreja; a través del
conducto auditivo externo.
Distribución de la presión
del peso
El 45-65% del peso corporal debe cargarse sobre los talones.
El 30-47% del peso corporal debe cargarse sobre el antepié.
El 1-8% del peso corporal debe cargarse por encima del mesopié.
Actividad EMG estando de pie
y relajado
1. Los músculos de los pies están en reposo.
216
Alineación ideal
Cifosis-lordosis
Dorso
plano
Retroversión
pélvica
Figura 15.1 Posturas ortostáticas.
Guía de valoración
ortopédica clínica
2. El músculo sóleo está activo para mantener la
posición erguida.
3. El cuádriceps y los isquiotibiales están inactivos
en su mayor parte, aunque tal vez muestren una
ligera actividad de vez en cuando.
4. El músculo psoasilíaco permanece activo constantemente.
5. El músculo glúteo mayor está inactivo.
6. El músculo glúteo medio y el tensor de la fascia
lata están activos para controlar la inclinación
lateral de la pelvis.
7. El músculo erector de la columna está activo para contrarrestar el movimiento anterior.
8. Los músculos abdominales permanecen inactivos.
9. Se aprecia actividad mínima en la parte superior
de los músculos trapecio, serrato anterior, supraspinoso y parte posterior del deltoides.
221
SECCIÓN
16
LA MARCHA
L
a valoración de la marcha o deambulación
debe formar parte de toda evaluación funcional. Esta sección facilita la evaluacion de
la marcha aportando la información de forma accesible. Se enumera la terminología habitual empleada en su evaluación; se describe la secuencia de la
marcha y se incluye una tabla con los movimientos
articulares y la actividad muscular asociada con cada fase de la deambulación. También se identifican
las características habituales de la deambulación
errónea (figura 16.1).
TERMINOLOGÍA
Ciclo de la marcha: Desde una fase de apoyo
del talón a la siguiente con el mismo pie.
Fase ortostática: Fase de la marcha durante la
cual un pie se apoya en el suelo y permanece en
contacto con él; se incluye el contacto inicial, la
respuesta a la carga, la posición media, la posición
final y el prebalanceo.
Fase de balanceo: Fase de la marcha determinada por el momento en que el pie deja el suelo
hasta que vuelve a tocarlo; incluye el balanceo inicial, el balanceo medio y el balanceo terminal.
Tiempo ortostático: El tiempo transcurrido
durante la primera fase; incluye el apoyo sobre uno
o los dos pies.
Tiempo de balanceo: El tiempo transcurrido
durante esta fase.
Doble apoyo: La fase de la marcha durante la
cual ambas extremidades inferiores están tocando
el suelo.
Apoyo unipodal: La fase de la marcha durante
la cual sólo una extremidad inferior está tocando el
suelo.
Fuerza de reacción con el suelo: Fuerza generada por el contacto del pie con la superficie en
que se apoya.
Longitud de zancada: La distancia entre dos
ciclos sucesivos realizados con la misma extremidad inferior.
Duración de la zancada: El tiempo transcurrido en dar una zancada.
Longitud de un paso: La distancia entre el
contacto del talón con el suelo de una pierna y el
contacto del talón que toca el suelo de la otra.
Duración de un paso: El tiempo transcurrido
entre el contacto del talón de una pierna con el
suelo y el contacto de la otra.
Cadencia: El número de pasos por unidad de
tiempo.
Anchura de los pasos: La distancia lineal entre el punto medio del talón de un pie y el mismo
punto del otro.
222
Longitud del
Longitud del
paso (35-41 cm) paso
Ciclo de la marcha
Longitud de zancada (70-82 cm)
Figura 16.1 Secuencia de la marcha.
SECUENCIA DE LA MARCHA
Fase ortostática o de doble
apoyo (60% del ciclo de la
marcha)
Guía de valoración
ortopédica clínica
(Terminología del Rancho Los Amigos; los términos
tradicionales aparecen entre paréntesis)
1. 1% contacto inicial (golpeo del talón): Contacto del pie con el suelo.
2. 2-10% respuesta a la carga (pie plano): Desde
el contacto inicial hasta el punto en que la pierna contralateral deja de tocar el suelo (figura
16.2).
3. 10-30% posición media: Desde la respuesta a
la carga hasta que el cuerpo se halla directamente sobre la extremidad de apoyo.
4. 30-50% posición terminal (despegue del talón): Desde la posición media hasta un punto
justo antes del contacto inicial de la extremidad
contralateral.
5. 50-60% prebalanceo (despegue de los dedos
del pie): Desde la posición terminal hasta justo
antes del despegue de la extremidad de referencia.
Balanceo (40% del ciclo
de la marcha)
1. 60-73% balanceo inicial (aceleración): El
punto de elevación hasta la máxima flexión de la
rodilla.
2. 73-87% balanceo medio: Desde el momento de
máxima flexión de la rodilla hasta el punto en que
la tibia se halla en posición vertical (figura 16.3).
3. 87-100% balanceo terminal (desaceleración): Desde el balaceo medio hasta el contacto
inicial.
229
SECCIÓN
17
OTRAS FORMAS DE
MARCHA (DEAMBULACIÓN)
L
a marcha o deambulación adoptada al correr
o al subir escaleras con o sin ayuda difiere
de la que se sigue al andar. En esta sección
ahondamos en estas diferencias.
CORRER
Correr se diferencia de caminar en tres aspectos.
Correr implica:
1. Un periodo de flotación doble durante el cual
ambas extremidades inferiores no tocan el
suelo.
2. Existencia de movimientos en las caderas de
mayor amplitud excepto el de extensión.
3. Una fuerza de reacción con el suelo que es cuatro
a siete veces el peso del cuerpo.
La secuencia deambulatoria al correr incluye las
fases de contacto y balanceo.
Fase de contacto
Un pie está en contacto con el suelo; 38% del
ciclo deambulatorio en carrera.
Golpeo del pie: El corredor toca el suelo con el
talón, el mesopié o el antepié.
Fase de soporte medio: El pie está relajado y
se adapta al terreno, absorbe el choque; comienza a
supinarse cuando el talón deja de tocar el suelo.
Despegue: La extremidad se prepara para la fase de golpeo del pie.
Fase de balanceo
La pierna y el pie no tocan el suelo; 62% del ciclo deambulatorio en carrera.
Acompañamiento: Término del momento hacia atrás de la pierna.
Balanceo hacia delante: La extremidad comienza a avanzar hacia delante.
Descenso del pie: La extremidad se prepara
para el golpeo del pie.
CALZADO
Los clientes suelen preguntar a los médicos y fisioterapeutas por el tipo de calzado apropiado para ellos.
Cada tipo de pie requiere un tipo distinto de calzado
(figura 17.1). Los pies rígidos necesitan un calzado
con más almohadillado y absorción de choques, mientras que los pies flexibles precisan un calzado más estable. También es importante que el calzado se ajuste
correctamente de acuerdo con los distintos componentes del calzado que enumeramos a continuación.