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Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1703 Sección 22 ■ Capítulo 247 Dolor cervical en atención primaria F. Santonja, P. Andújar, D. Bouzas, E. Castresana Es el dolor en la región del cuello que puede asociarse a limitación funcional, dolor irradiado al miembro superior, cefalea, mareo y/o inestabilidad. Se calcula que alrededor de un 30% de la población sufren algún episodio de cervicalgia en algún momento de su vida. Esto hace que sea una patología muy prevalente en las consultas de atención primaria y en rehabilitación y que sea causa de un importante gasto sanitario y laboral. Generalmente tiene un curso autolimitado y, en la mayoría de los pacientes, no suele pasar de los 2 meses, pero en un 10-15% los síntomas se mantienen durante más de 6 meses. Etiología • Lo más frecuente es un origen posturalposicional por sobrecarga física, posiciones fijas o forzadas del cuello. Se conoce como cervicalgia funcional. Síndromes dolorosos cervicales • Síndrome cervical posterior. El dolor suele ser paravertebral y no se suele irradiar. El torticolis espasmódico entraría en este grupo con una presentación aguda que suele remitir en las primeras 72 h. Si presenta dolor cervical subagudo o crónico y en la radiografía simple del cuello se aprecian signos degenerativos, lo más probable es que la cervicalgia sea debida a espondiloartrosis (fig. 1). • Síndrome cérvico-cefálico. Suelen ser cervicalgias crónicas con irradiación a la región cefálica y generalmente asociadas a mareos, vértigos, inestabilidad y/o ansiedad. Entre los posibles cuadros encontramos: - Síndrome simpático cervical posterior de Barré-Lieou. Está muy asociado a factores psíquicos más que a orgánicos. • Artrosis cervical (fig. 1). • Traumáticas: esguince cervical. • Hernia del disco (fig. 2). • Torticolis. • Cervicalgia en el síndrome miofascial y en la fibromialgia (fig. 3). • Artropatías inflamatorias. • Hiperostosis deformante anquilosante. • Infección: espondilodiscitis infecciosa. • Neoplasias. Generalmente, metástasis. • Otras. Figura 1. Cervicoartrosis en una mujer de 72 años. La afectación se produce sobre todo en los espacios C5-C6 y C6-C7. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1703 Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1704 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Anamnesis Ante un paciente con dolor cervical debemos realizar unas preguntas básicas tras lo que dirigiremos el interrogatorio y la exploración física. Hay que anotar datos demográficos (sexo, edad, puesto laboral), estado general, antecedentes personales e historia del dolor. También es importante registrar si está en litigio por esta patología. Figura 2. Varón de 43 años con hernia discal en el lado derecho C4-C5. Se asocia a irritación del simpático posterior, que acompaña a la arteria vertebral. - Insuficiencia vértebro-basilar. Se suele presentar en pacientes geriátricos. Los movimientos de la cabeza desencadenan la sintomatología; en ocasiones, puede ocasionar el desplome brusco del paciente por una isquemia aguda bulbar. - Cefaleas cervicales. Suele haber una alteración mecánico-funcional del raquis cervical junto con una gran influencia psicógena. Dentro de este grupo está la cefalea occipito-supraorbitaria, que es la más frecuente, con dolor por irritación de C2 y C3. La cefalea occipital o neuralgia de Arnold se presenta generalmente como hemioccipitalgia crónica por afectación del ramo posterior de C2 y la cefalea aurículo-temporal en la que existe dolor en el ángulo de la mandíbula que está inervado por C2 y C3. • Cervicobraquialgia. Se caracterizan por presentar dolor cervical con irradiación al miembro superior. Existe dolor radicular, neuropático, con distribución metámera. Suele acompañarse de síntomas neurológicos como hipoestesia, hiporreflexia y pérdida de fuerza muscular. 1704 Datos demográficos En el sexo femenino, el dolor cervical se asocia a las cefaleas cervicales, al síndrome simpático cervical posterior y a pacientes con fibromialgia. En pacientes jóvenes y adultos con dolor mecánico la causa suele ser traumática o por hernia discal. Si el dolor es inflamatorio hay que buscar una artropatía inflamatoria o una tumoración benigna. Cuando se trate de una mujer joven con dolor inflamatorio generalizado y problemas para descansar por las noches, habrá que localizar los puntos de la fibromialgia (fig. 3). Figura 3. Puntos habituales de dolor en la fibromialgia. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1705 Capítulo 247: Dolor cervical en atención primaria Cuando la cervicalgia la presenten pacientes con más de 65 años, la causa más frecuente suele ser la espondiloartrosis cervical. El puesto laboral nos puede ayudar al diagnóstico. Existen puestos de trabajo en los que la región cervical ha de mantener posturas en flexión (costureras, trabajo de oficina…) o en rotación (conductores-transportistas, trabajo de oficina...), por lo que son más propensos a sufrir cervicalgia posicional. Estado general y antecedentes personales Si tiene fiebre y pérdida de peso, habrá que dirigir nuestra exploración hacia una patología infecciosa o tumoral maligna. Los tumores suelen ser metástasis de mama o próstata. Aquellos pacientes que relaten disminución de fuerza en las extremidades, junto a una falta de control de los esfínteres, requieren una valoración de la médula espinal, que debe realizarse urgentemente. Entre los antecedentes de interés, preguntar por enfermedades sistémicas que puedan afectar a la columna cervical, como poliartrosis, artritis reumatoidea, infecciones (ADVP, HIV, brucelosis, tuberculosis…) o neoplasias. También hay que preguntar por accidentes de tráfico a los que, en una primera valoración, el paciente pudo no darle importancia, así como por cualquier traumatismo importante. La práctica deportiva bien planificada suele proteger del dolor cervical pero, si se fuerza o se realiza mal, puede ocasionar una cervicalgia. Por otro lado, el sedentarismo y el desacondicionamiento físico puede ser causa de cervicalgia y de cronicidad. Historia y características del dolor Si el paciente refiere cervicalgia al cargar pesos en los miembros superiores y con los movimientos del cuello, el dolor suele ser matutino, va acompañado de cierta rigidez durante unos minutos y suele empeorar a lo largo del día, debemos pensar en una cervicalgia mecánica. En la cervicalgia de tipo inflamatorio, sucede al contrario. Mejora con la actividad diaria, el dolor es en reposo y durante la noche, también se levanta con rigidez pero suele ser más duradera. La forma de comienzo del dolor suele recordarse con precisión cuando se ha sufrido un traumatismo, al igual que cuando se ha producido una hernia discal aguda; en el resto de las cervicalgias, el paciente suele desconocer desde cuándo la presenta, relatando la fecha de inicio por estaciones. En un importante número de pacientes con cervicalgia se produce irradiación hacia la región cefálica (cefaleas cervicales) o hacia el hombro. Este dolor irradiado hay que distinguirlo del radicular. El irradiado no suele pasar del hombro y no sigue ningún dermatoma; sin embargo, el dolor radicular puede llegar hasta la mano siguiendo los dermatomas. Es importante recoger si el paciente está en litigio por indemnizaciones, incapacidades o demandas por el algia cervical; ya que se ha visto que aquellos pacientes que están en litigio la probabilidad de volver al trabajo se reduce a la mitad y, además, dan puntuaciones más altas en los tests de incapacidad. Exploración Inspección Debemos observar la actitud y postura de la cabeza junto con la presencia de atrofias musculares y contracturas. En el torticolis el paciente tiene la cabeza rotada hacia el lado contrario del esternocleidomastoideo, que está contracturado, y lateralizado hacia el lado afectado. En la contractura de trapecios por esguince cervical el paciente se “defiende” Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1705 Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1706 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia del dolor inmovilizando la cabeza en posición neutra, rectificando su lordosis cervical. Algunos pacientes disponen habitualmente su cabeza en antepulsión (la colocan por delante de la línea de los hombros), lo que genera cervicalgia posicional. mayor, tubérculo de Lisfranc (escaleno) y apófisis transversa (en la de C4 se origina el elevador de la escápula) y ángulo superointerno de la escápula (fig. 4). Respecto a la musculatura, hay que palpar los extensores del raquis cervical, los músculos de la región anterolateral del cuello (escalenos y esternocleidomastoideo), trapecios (fig. 5a) y músculos aproximadores de la escápula (romboides). También debe palparse el espacio interescalénico, por si se produce irradiación o parestesias hacia el miembro superior o en sentido ascendente (fig. 5b). Palpación Se realiza con el paciente sentado cómodamente. Colocamos una mano bajo su barbilla para sujetar la cabeza. Hay que palpar aquellas zonas que suelen ser dolorosas: base occipital, apófisis espinosas, procesos transversos cervicales, salida del nervio occipital a b c Figura 4. a) Palpación de la apófisis espinosa cervical estando el paciente sentado. Con la otra mano sujetamos la barbilla. b) Palpación de la apófisis espinosa de la primera vértebra dorsal, en decúbito prono. c) Palpación de los procesos transversos cervicales. Se está palpando el tubérculo del elevador de la escápula. a b Figura 5. a) Palpación del trapecio. b) Palpación del espacio interescalénico. Puede producirse irradiación dolorosa. 1706 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1707 Capítulo 247: Dolor cervical en atención primaria La palpación también puede realizarse en decúbito prono, pero se precisa una camilla que disponga de un orificio para introducir la cara (fig. 6b). A continuación, hay que realizar una presión selectiva en determinados puntos del cuello: • Presión en sentido póstero-anterior sobre las apófisis espinosas. • Presión sobre las facetas posteriores, que permite detectar el dolor de las interarticulares del lado derecho o del izquierdo (fig. 6a). • Presión lateral sobre cada apófisis espinosa, indicando si el dolor se produce al presionar desde lado derecho o el izquierdo. • Presión lateral de apófisis espinosas en sentido contrario. Se ejerce una presión lateral sobre la apófisis espinosa dolorosa y una presión en sentido contrario sobre las apófisis espinosa suprayacente e infrayacente, para intentar localizar con exactitud el origen del dolor (fig. 6b). • Presión sobre el ligamento interespinoso con la ayuda de una llave. Se utiliza para a b localizar el dolor por un esguince de estos ligamentos (fig. 6c). Movilidad Hay que explorar la movilidad activa del cuello (la máxima amplitud articular que es capaz de realizar el propio paciente) y la pasiva (la máxima amplitud que obtenemos nosotros al realizar cada uno de los movimientos). Generalmente, en las cervicalgias, la movilidad activa suele estar mucho más limitada que la pasiva. La movilidad normal suele ser > 70º de flexión, 70º de extensión, 80º-90º de rotaciones y 20º45º de inclinación o flexión lateral. La movilidad ha de ser cuantificada para detectar la limitación funcional, así como para realizar un adecuado seguimiento y para establecer las secuelas del mismo. El método más asequible y fiable es el uso del inclinómetro (fig. 7). Existe un dispositivo diseñado para facilitar su medición, que es el CROM (rango de movimiento cervical), que permite cuantificar los tres movimientos del cuello de forma rápida y precisa (fig. 8). c Figura 6. a) Presión sobre las facetas cervicales. b) Presión lateral sobre cada apófisis espinosa. c) Presión sobre el ligamento interespinoso con la ayuda de una llave o el mango del martillo de reflejos. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1707 Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1708 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Figura 7. a) Medición de la flexión del cuello con inclinómetro. La espalda debe estar apoyada contra el respaldo en todo momento. b) Medición de la inclinación o flexión lateral con inclinómetro. La mano del explorador evita que el paciente incline el tronco. a a b b c Figura 8. a) Medición de la extensión con el CROM. El inclinómetro lateral dará los grados de movimiento. Hay que evitar que el paciente extienda el tronco. b) Medición de la inclinación derecha con el CROM. El inclinómetro frontal indicará los grados de movimiento. Hay que evitar que el paciente incline el tronco. c) Medición de la rotación del lado derecho con el CROM. El inclinómetro craneal indicará los grados de movimiento. Hay que evitar que el paciente gire el tronco. Exploración neurológica básica según la raíz afectada están expuestas en la tabla I. Motora Se debe realizar en ambos miembros superiores, con o sin afectación radicular. Los pacientes con cervicobraquialgia suelen referir su dolor como “descarga” o “quemazón” por todo el miembro superior, acompañado de parestesias en la mayoría de los casos. Debemos realizar una valoración metámera de los dermatomas y los miótomos, y una exploración de los reflejos osteotendinosos (tabla I). Las alteraciones de la sensibilidad 1708 Se explorará la fuerza muscular de determinados movimientos que informan de la adecuada función muscular o de su debilidad. Se realiza una contracción isométrica resistida de la flexión del cuello (C1-C2), inclinación lateral del cuello (C3), elevación de los hombros (C4), abducción de los hombros (C5), flexión del codo o extensión de la muñeca (C6), extensión del codo (C7), extensión del pulgar (C8) y abducción y aducción de los dedos de la mano (T1). Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1709 Capítulo 247: Dolor cervical en atención primaria Tabla I • Localización del dolor, alteraciones de la sensibilidad, debilidad muscular y reflejos alterados, según la raíz cervical afectada Raíz cervical C5 C6 C7 C8 D1 Dolor Cuello, hombro, anterolateral brazo Cuello, hombro, lateral brazo Cuello, hombro, lateral brazo, dorso antebrazo Cuello, hombro, medial brazo Cara interna brazo y antebrazo Cambios sensitivos Hormigueo en área deltoides Dorsolateral pulgar e índice Índice y medio, dorso de la mano Anular y meñique Meñique y cara medial antebrazo La resistencia hay que mantenerla durante cinco segundos, para poder poner de manifiesto las debilidades musculares. Cuando sea posible, hay que comparar la fuerza entre ambos lados. Debilidad Deltoides y bíceps Bíceps, extensor largo pulgar y muñeca Tríceps Flexo-extensores largos Intrínsecos de mano Cambios reflejos Reflejo del bíceps Reflejo del supinador Reflejo del tríceps Cúbitopronador tendón bicipital en la región anterior del codo. Tras golpear el tendón, obtenemos una contracción del bíceps braquial (flexión del codo y supinación del antebrazo). Reflejo estilorradial Reflejos osteotendinosos Los reflejos osteotendinosos se examinan poniendo el músculo y su tendón bajo una ligera tensión; a continuación golpeamos el tendón con un martillo de reflejos y con ello obtenemos una contracción muscular refleja. Podemos clasificar la respuesta en cinco niveles: 0/++++, ausencia de contracción; +/++++, contracción pero sin movimiento; ++/++++, normal; +++/++++, hipereflexia; ++++ /++++, clonus. Generalmente en el miembro superior exploramos el reflejo bicipital, el estilorradial, el cubitopronador y el tricipital. Reflejo bicipital Con el antebrazo del paciente en ligera flexión del codo y apoyado, buscamos el Con el antebrazo en ligera flexión, se golpea sobre la apófisis estiloides del radio y se produce una flexión del codo. Reflejo cubitopronador Con el antebrazo del paciente en flexión y en posición neutra entre pronación y supinación, al percutir sobre la apófisis estiloides del cúbito se produce una pronación. Reflejo tricipital Mantenemos el brazo horizontalmente con el antebrazo colgando (ángulo recto) y golpeamos sobre el tendón tricipital inmediatamente proximal a su inserción en el olécranon. Cuando es normal, obtendremos una extensión del antebrazo. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1709 Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1710 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a b c d e e’ f f’ g h 1710 Figura 9. Exploración de la fuerza muscular de determinados movimientos que informan de la adecuada función muscular o de su debilidad. a) Contracción isométrica resistida de la flexión del cuello (C1-C2). b) Contracción isométrica resistida de la inclinación del cuello (C3). c) Contracción isométrica resistida de la elevación de los hombros (C4). d) Contracción isométrica resistida de la abducción de los hombros (C5). e) Contracción isométrica resistida de la flexión de los codos (C6). e’) Contracción isométrica resistida de la extensión de las muñecas (C6). f) Contracción isométrica resistida de la extensión de los codos (C7). f’) Contracción isométrica resistida de la flexión de las muñecas (C7). g) Contracción isométrica resistida de la extensión de los pulgares (C8). h) Contracción isométrica resistida de la abducción o separación de los dedos (T1). Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1711 Capítulo 247: Dolor cervical en atención primaria Pruebas especiales Existen varias exploraciones que nos ayudan a localizar el origen del dolor y las posibles estructuras dañadas. Siempre debe realizarse la prueba de compresión del agujero y la de distracción. Otras pruebas son optativas de realizar, sirviendo para la confirmación del cuadro clínico. • Prueba de compresión del agujero o test de Spurling. Consiste en realizar una flexión lateral del cuello hacia un lado y el médico realiza una compresión progresiva. Se considera positivo cuando se produce dolor irradiado hacia el lado flexionado. Se produce por estrechamiento del agujero de conjunción, que ocasiona una compresión de la raíz nerviosa (fig. 10a). interpretación es la misma. Buscan, con diferentes posturas, la compresión de la raíz al estrechar el orificio de conjunción. • Prueba de distracción. Colocamos una mano bajo la barbilla y la otra, alrededor del occipucio, cuidando de no presionar áreas dolorosas. Hay que traccionar de la cabeza con suavidad. Se considera positiva si se alivia el dolor. Cuando existen contracturas intensas, el dolor cervical puede incrementarse (fig. 11a). • Prueba de la depresión del hombro. Puede realizarse simultáneamente sobre ambos hombros con el cuello en posición neutra, o comprimiendo sólo un hombro colocando el cuello en flexión lateral. Se considera positivo cuando se reproduce la irradiación hacia el miembro superior (fig. 11b). • Prueba de compresión cervical máxima. Es una combinación de las dos anteriores. Se realiza con inclinación (flexión lateral) y rotación del cuello seguida de compresión axial (fig. 10b). • Prueba de la abducción del hombro. Consiste en llevar la mano que presenta dolor irradiado a la parte superior de la cabeza, abduciendo el hombro y flexionando el codo. Se considera positivo cuando se alivia el dolor radicular, debido a que la tensión del nervio por hernia discal o compresión radicular disminuye con la abducción del hombro (fig. 12). Todas estas pruebas se realizan primero para un lado y después hacia el otro lado. Su Estas pruebas se basan en que la extensión de la región cervical disminuye el diámetro • Prueba de compresión de Jackson. Es una variedad de la prueba anterior al realizarse con rotación del cuello. a b Figura 10. a) Test de Spurling o prueba de compresión del agujero. Se coloca el cuello en flexión lateral y se aplica una compresión progresiva. b) Prueba de la compresión cervical máxima. Se coloca el cuello en flexión lateral y rotación, tras lo que se aplica una compresión progresiva. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1711 Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1712 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Figura 11. a) Prueba de distracción cervical. Se aplica una suave y progresiva tracción de la cabeza. b) Prueba de depresión del hombro. Se coloca el cuello en flexión hacia el lado contrario del hombro a explorar. Se aplica una compresión progresiva sobre el hombro. a Figura 12. Prueba de abducción del hombro. Postura en la que se alivia el dolor radicular. del agujero de conjunción, lo que ocasiona la compresión de la raíz. La flexión y la tracción cervical aumentan el diámetro de este agujero, aliviando la radiculopatía. Las protrusiones del disco intervertebral, los cambios degenerativos de las articulaciones uncovertebrales e interapofisarias y la hipertrofia de los ligamentos, reducen el espacio disponible para el nervio. Cuando se sospeche un síndrome de la desembocadura torácica, habrá que explorar el pulso en diferentes posiciones del brazo y del cuello. • Maniobra de Adson. Con el brazo cerca del cuerpo se toma el pulso radial. A continuación se abduce y extiende el brazo horizontalmente. Se pide al paciente que realice una inspiración profunda y que la mantenga, y que gire el cuello hacia el brazo explorado (fig. 13). Con frecuencia se invita a 1712 b que a continuación gire el cuello hacia el otro lado. La prueba es positiva cuando desaparece el pulso. En muchas ocasiones, al cesar la apnea, se recupera el pulso; cuando la compresión sea mayor, sólo se recuperará el pulso al descender el brazo. • Prueba de Allen. Es similar a la anterior. Se realiza con el brazo en rotación externa, abducción de 90º y extensión horizontal, y el codo flexionado 90º. La cabeza se gira hacia el lado contrario. Se considera positiva cuando desaparece el pulso radial e indica un síndrome de desembocadura torácica. Con frecuencia, los pacientes refieren, al realizar estas pruebas, la existencia de parestesias distales, que desaparecen al bajar el brazo. Hay que intentar distinguir entre la cervicalgia de origen discal de la facetaria, aunque no siempre ello es posible. Ambas cervicalgias producen un dolor de características mecánicas con irradiación y pueden ocasionar el estrechamiento del agujero de conjunción, ocasionando una braquialgia. Si el dolor se produce por una patología discal, éste suele ser progresivo, se agrava con los esfuerzos y suele empeorar con la flexión y al mantener el cuello la misma posición. El alivio se produce con el reposo. Si la cervicalgia se debe a un síndrome facetario, el dolor empeora con la extensión, se Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1713 Capítulo 247: Dolor cervical en atención primaria a b Figura 13. a) Prueba de Adson para el síndrome de la desembocadura torácica. Posición de partida con palpación del pulso radial. b) Prueba de Adson. Se abduce y extiende horizontalmente el hombro. Máxima inspiración y giro del cuello. intensifica con la presión sobre las facetas posteriores y puede que no empeore con la movilización. tico de espondiloartrosis cervical al observarse osteofitos, esclerosis subcondral y estrechamiento del espacio discal (fig. 1). Exploraciones complementarias Hay que prestar atención a la “rectificación de la lordosis cervical” (fig. 14a), que puede deberse a la postura adoptada en el momento de realizarse la radiografía (con frecuencia incitada por el propio técnico de rayos para que se pueda ver la charnela cérvico-torácica); a una incorrecta postura del paciente; o a una frecuente variante de la normalidad, al presentar esta disposición e, incluso, una cifosis cervical (fig. 14b) en sus posturas habituales. Generalmente, la cervicalgia no requiere ninguna prueba complementaria; la anamnesis y la exploración clínica aportan la suficiente información para realizar una buena orientación diagnóstica y pautar un tratamiento preciso. Debemos ser cautos a la hora de pedir pruebas de imagen dado que existe un importante número de pacientes con dolor cervical en los que se objetiva una disociación clínico-radiológica. En estos pacientes es frecuente que presenten una cervicalgia postural, pero se les diagnostica de “cervicoartrosis” o de “patología discal”. Con frecuencia, muchos pacientes se “agarran” a la interpretación de esta prueba para justificar y, en ocasiones perpetuar, su patología. Hay que evitar convertir en “más enfermos” a nuestros pacientes de lo que puedan ser. Las radiografías laterales del raquis cervical nos pueden servir de apoyo en el diagnós- Cuando se observe una RECTIFICACIÓN CERVICAL, no debe asociarse sólo a una contractura muscular, sino realizar el diagnóstico diferencial mediante la exploración física, con los otros cuadros descritos. En la proyección ántero-posterior podemos ver la existencia de uncoartrosis (fig. 14c) y, si se sospecha estrechamiento de algún agujero de conjunción, pueden ser útiles las proyecciones oblicuas (fig. 14d). En caso de sospecha de lesión de los ligamentos cervicales, las proyecciones laterales del cuello en flexión y extensión pueden Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1713 Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1714 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a b c d e f Figura 14. a) Rectificación del raquis cervical en una adolescente de 16 años. Existe una ausencia de consolidación lateral del atlas. b) Mujer joven de 32 años con cifosis cervical, sin cervicalgia. c) Uncoartrosis cervical en una mujer de 72 años. d) Rx oblicua en la que se aprecia que los orificios de conjunción son normales, pero existe una costilla cervical en C7. e) Mujer de 20 años con una apertura anormal del espacio C6-C7 de 18º, tras un accidente de tráfico. Obsérvese que persiste leve lordosis cervical alta entre C2-C4. f) Mujer de 19 años con retrolistesis C3-C4 y C4-C5 de 2 mm, tras accidente de tráfico, con cervicalgia persistente. informar de su integridad. La movilidad anormal en flexión (fig. 14e) indicará la lesión de los ligamentos posteriores (longitudinal común posterior y del interespinoso) y en extensión de los anteriores (fig. 14f). La RM aporta detalles precisos sobre la morfología cervical. Es muy útil para alteraciones discales como: deshidratación del disco, pérdida de altura, protrusiones o hernias cervicales (fig. 15a y b). También puede informar de la probable afectación 1714 radicular y, con menor frecuencia, sobre las lesiones ligamentosas (fig. 15c). Un 20% de individuos asintomáticos con edades comprendidas entre 45 y 54 años presentan en la RM una hernia discal; este porcentaje se eleva a cerca del 60% en los mayores de 64 años. Cuando sospechemos la existencia de patología medular o estenosis del canal (fig. 15d) es la prueba básica a solicitar. Otras pruebas de imagen, como la TAC, Doppler o la arteriografía, son menos utilizadas en la región cervical. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1715 Capítulo 247: Dolor cervical en atención primaria a b Figura 15. a) RM de un hombre de 43 años con una gran hernia C4-C5 y otra pequeña hernia entre C3-C4. b) Hombre de 31 años con discartrosis C5-C6 y protrusión discal. c) Mujer de 20 años que, tras accidente de tráfico, presenta inflamación y derrame en el espacio del ligamento interespinoso C5-C6 que indica una rotura de este ligamento. d) Mujer de 73 años con estenosis de canal en C4, C5 y C6, mielopatía edematosa y cervicoartrosis. e Las pruebas de laboratorio, como el hemograma, VSG, bioquímica, orina elemental, pruebas reumáticas y HLA B27, son útiles para descartar patologías inflamatorias u oncológicas. d La electromiografía es de gran utilidad cuando sospechamos la existencia de una afectación radicular, indicando el nivel en el que se produce la compresión radicular y el grado de lesión de la misma. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1715 Cap.247 17/7/06 11:32 Página 1716 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Derivación a especializada • Urgente: - Síntomas neurológicos progresivos. - Traumatismo grave. - Proceso infeccioso. - Sospecha de neoplasia. - Cervicalgia acompañada de signos vasculares cérvico-cefálicos. • Normal: - Cervicalgia mecánica y/o cervicobraquialgia que, tras tratamiento correcto durante 6-8 semanas, no mejora. - Cervicalgia recurrente o crónica. Inclusión en atención primaria • Cervicalgia mecánica. • Fases agudas o subagudas de cervicalgia y cervicobraquialgias. Protocolo en cervicalgia Véase el algoritmo 1. Comentario final La cervicalgia es una patología muy prevalente en la población y uno de los principales motivos de baja laboral, con unos importantes costes económicos. La anamnesis y la exploración clínica son la base para la orientación diagnóstica y no suele ser necesario solicitar pruebas de imagen en la mayoría de los casos. Con una adecuada exploración clínica, debemos seleccionar a aquellos pacientes que precisan para su diagnóstico de las exploraciones complementarias. Médico de familia (6-8 semanas) Normas básicas Calor local MEJORÍA Añadir*: • Calor profundo (OC o microondas) • Control postural • CNT MEJORÍA *Si hay equipo de fisioterapia disponible desde atención primaria. Algoritmo 1. Protocolo de derivación de cervicalgias. 1716 Ejercicios domiciliarios SIN MEJORÍA Recurrencia ALTA Fármacos Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia SIN MEJORÍA Derivar al médico rehabilitador