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Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
INTRODUCCIÓN
Habrás escuchado alguna vez frases como éstas Fernando no cambia nada, el mismo
payaso de toda la vida.... o .... Clarita... exagerada como siempre.... son descripciones
rápidas, descuidadas, que se suelen hacer de las personas para resaltar algunos de los
rasgos que les caracterizan. Tú no estás exento de estos mismos comentarios; dentro de
unos años, cuando te encuentre con algunos de tus compañeros de estudios van a decir
algo semejante ......fulanito, siempre el mismo, claro un poco más gordo, más calvo,
más arrugado... pero el mismo de siempre.
Son los rasgos de personalidad, que nos identifican, que permiten diferenciarnos de los
demás, aquellos atributos que permanecen con nosotros de manera relativamente
estable, que discretamente se acentúan o atenúan con el paso del tiempo pero que
constituyen nuestra impronta psíquica.
Te has preguntado por qué una persona que lleva una inmovilización de yeso en una de
sus piernas la mantiene limpia, seca, pulcramente blanca, en muy buen estado, otra con
una férula similar la tiene húmeda, deshilachada, sucia, muy deteriorada; una más la
tendrá con múltiples escritos, llena de dibujos hechos en tintas de muy diversos colores,
tendrá una colección de firmas de sus amistades, las condiciones de sequedad y limpieza
serán deficientes; una tercera la tendrá o mejor la utilizará como escondite para ocultar
algo que ha hurtado, para cargar una sustancia de uso prohibido o incluso para guardar
un arma. La respuesta es la misma, son los rasgos de personalidad, son los atributos que
caracterizan la forma en que respondemos ante diversas circunstancias que nos ocurren;
no obstante podemos empezar a observar algunas diferencias, algunos de estos rasgos
no atentan contra la salud del individuo, contra su bienestar o contra la salud o el
bienestar de los demás pero, en ocasiones estos comportamientos se tornan
amenazadores para sí mismo o para los demás; de esta manera surgen las condiciones
que en el lenguaje académico se suelen llamar Trastornos de personalidad, tema que
vamos a estudiar a continuación.
Estos simples ejemplos nos permiten entender como nuestra personalidad influye en la
forma en que afrontamos nuestras enfermedades, asunto que influye de manera
significativa en el tratamiento y evolución de las mismas, máximo cuando se trata no de
meras variaciones en la personalidad sino en alteraciones significativas de la misma.
Recordemos que las personalidades no influyen solamente en el tratamiento y en el
pronóstico de las distintas enfermedades sino que, incluso pueden predisponer a la
presentación, con mayor frecuencia, de ciertos tipos de trastornos. Alguien con una
personalidad antisocial estará más propenso a sufrir accidentes, lesiones con arma de
fuego o las consecuencias mismas del uso de sustancias psicoactivas. De la misma
manera una personalidad esquizoide o esquizotípica, tendrá mayor propensión a los
problemas asociados al consumo de psicoactivos.. Estos asuntos relativos a la aparición
de una enfermedad, su tratamiento, evolución y pronóstico son extensivos a cualquier
1
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
tipo de trastorno, incluidos los demás trastornos psiquiátricos.
Personalidad:
La personalidad ha sido considerada como el patrón de percepciones,
formas de pensamiento, emociones y formas de afrontar las
dificultades, relativamente estables que caracterizan a un individuo y
que permiten, de alguna forma, predecir su comportamiento.
1.-
TEORÍAS DE LA PERSONALIDAD:
Puesto que la personalidad es muy variable de un individuo a otro (enfoque
idiográfico), se han propuesto distintas teorías para tratar de explicar o comprender el
desarrollo de la personalidad y de sus diferentes tipos (enfoque nomotético); si bien se
acepta que existen factores genéticos que pueden incidir en su estructuración, no es
menos cierto que la versatilidad de su configuración está determinada por múltiples
asuntos. Algunas de esas teorías son:
•
•
•
•
•
Derivadas de las teorías psicoanalíticas 1 .
• Psicología de los impulsos
• Psicología del yo.
• Psicología de las relaciones objetales
• Psicología del self
Derivadas del conductismo
Derivadas de la fenomenología
Derivadas de la Teoría de los sistemas
Teorías psicofisiológicas
De cada una de estas teorías pueden surgir diferentes modelos; como lo anota Lolas 2 ,
los modelos que se proponen a partir de una teoría se diferencian entre sí por la
naturaleza de los datos básicos que toman como punto de partida.
En la teoría de los instintos o de los impulsos el individuo es comprendido como el
producto de las vicisitudes y luchas de las distintas pulsiones instintivas que pretenden
su satisfacción. Su principal expositor es Sigmund Freud.
En la psicología del Yo el individuo es comprendido como el producto de sus
necesidades y conductas de adaptación, asunto que se logra a través del surgimiento de
mecanismos de acomodación, de defensa, paulatinamente más complejos y maduros y
que afinan la prueba de realidad (concebida como la habilidad del individuo para
diferenciar el mundo de la realidad objetiva diferente y separado del mundo de la
1
DIAZGRANADOS D., Coincidencias entre las diversas concepciones psicoanalíticas. En Psicoanálisis.
Revista de la Asociación Psicoanalítica Colombiana. Volumen V, No 2. Febrero 1990. Paginas 89-110.
2
LOLAS F., Teorías psicofisiológicas para la personalidad: ejemplos y problemas. Revista de Psiquiatría.
Hospital Psiquiátrico Doctor José Horwitz Barak .Santiago de Chile. IV-IX 1986 páginas 139-147.
2
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realidad mental). Los principales autores, en esta línea son Adler, Anna Freud, E. Kris.
R.M. Lowestein, D. Rapaport, O. Fenichel , R Welter y, finalmente H Hartmann. La
psicología del Yo surge como la necesidad de la psicología de ampliar sus
conocimientos, más allá del estudio de los procesos inconscientes para contemplar los
procesos conscientes y preconscientes e incluir como temas focales: la memoria, la
percepción, la inteligencia, el pensamiento, el conocimiento, que son consideradas
funciones Yoicas independientes del ello, que no nacen únicamente del conflicto entre
el ello y la realidad, sino que están presentes desde el nacimiento y que constituyen el
área libre de conflictos. Igualmente la psicología del Yo comprende el estudio de las
funciones yoicas que en cierto momento estuvieron dependientes de las pulsiones del
ello, pero que posteriormente se han autonomizado
En la teoría de las relaciones objetales el individuo es comprendido como el producto
de su tendencia a establecer -por dependencia y gratificación- relaciones con otros,
incluso hasta asumir distintos roles. Los principales exponentes de esta corriente son M.
Klein, M. Balint, W.R.D Fairbairn, D.W. Winnicot En esta perspectiva el psicoanálisis
pretende develar la forma en la cual se establecen las relaciones objetales, derivadas de
formas muy particulares de relación que, probablemente están teñidas por el
establecimiento de las relaciones con las figuras parentales y otras significativas de la
primera infancia
En la psicología del self, el individuo es comprendido como la expresión máxima de su
subjetividad, particularmente en lo referente a sus posibilidades, consistencia en el
tiempo, autoimagen y autoestima. En otras palabras, el desarrollo de la personalidad
gira en torno a la construcción permanente de la autoestima y al logro de la cohesión, de
una visión o experiencia unificada del sí mismo mediante la cual se provoca cada vez
menos un sentimiento de extrañamiento ante el sí mismo, gradualmente se es más
predecible para sí mismo, paulatinamente se logra una mayor familiaridad, como
respuesta al caos que emerge ante las condiciones de vida de la infancia, confusas,
inciertas, inconsistentes, que pueden provocar en los estadios iniciales una defusión del
self.
En las teorías conductistas el individuo es asumido como la expresión de una paulatina
maduración de un ser elemental que se expresa por automatismos y reflejos y que
gradualmente aprende una conducta compleja.
La teoría de sistemas sostiene que los fenómenos psicológicos solo se hallan en
entidades individualizadas que en el hombre se llaman personalidades, las cuales
muestran las propiedades de un sistema. La actividad psíquica descansa en el sistema
nervioso, que es un conjunto activo, en el cual los estímulos no causan un proceso sino
que modifican algunos que se encuentran activos; en otras palabras, el hombre es
comprendido como el producto de la interacción de un macrosistema con un sistema
orgánico que funciona de manera autónoma -con actividad propia- pero no aislada. Este
sistema, que da soporte a la personalidad, se diferencia gradualmente y, a partir de una
condición general y homogénea, se va particularizando y heterogenizando. Al igual que
otros sistemas, progresivamente se va logrando una centralización, una jerarquización
por estratificación, sin pérdida de los límites, los cuales, en las condiciones patológicas
se diluyen o se hacen excesivamente rígidos.
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Las teorías psicofisiológicas constituyen otro enfoque que, partiendo de los datos
fisiológicos y bioquímicos disponibles pretende constituirse en un cuerpo comprensivo
de la personalidad y sus trastornos. Su importancia radica, además, en la respuesta que
puedan ofrecer a los trastornos orgánicos de la personalidad. No obstante como lo anota
Millon 3 “El papel general que las lesiones neurológicas y los desequilibrios físico
químicos desempeñan en la producción de patología puede entenderse sólo con una
mínima comprensión de la organización estructural y el carácter funcional del cerebro..
con la excepción de unas pocas lesiones bien localizadas asociadas directamente a
síndromes orgánicos específicos, los datos referentes a lesión neurológica en
psicopatología son ambiguos... es muy complicado correlacionar la psicopatología con
estructuras neurológicas ya que la organización del cerebro presenta diferencias
individuales”.
En una reciente revisión y, siguiendo el modelo psicofisiológico, Carrasco y Díaz 4 han
retomado el modelo de Cloninger, quien propone 4 dimensiones temperamentales de
origen heredo-biológico, que darían origen a grupos de conductas diferentes:
Dimensión
Conducta
Búsqueda de novedad.
Exploración
Evitación del peligro.
Huida
Dependencia de refuerzo.
Aprobación
aceptación del entorno
Repetición de conducta Idem.
Persistencia.
Sistema neuronal
Actividad
dopaminérgica
mesolímbica.
Sistema septohipocámpico.
Proyección serotoninérgica del
rafé
y Sistemas noradrenérgicos.
Existen pues, distintos modelos para aproximarse al estudio de la personalidad normal y
anormal.. Los datos provenientes de la literatura orientan a considerarlos más como
complementarios que como mutuamente excluyentes.
2.-
PERSONALIDAD NORMAL:
Para señalar qué es una personalidad normal -o no trastornada- es preciso detenerse
brevemente en la discusión acerca de la Normalidad.
La normalidad es una condición que se contempla desde diferentes perspectivas, que
han sido señaladas por muy distintos autores. Podemos citar a Canguilhem 5 y
3
MILLON T., Desarrollo de la personalidad: origen, secuencia y evolución. En Trastornos de la
Personalidad. Más allá de DSM IV. Masson Barcelona 1998 página 93.
4
CARRASCO J. L y DIAZ M., Psicobiología de los trastornos de la personalidad. En Revista electrónica
de Psiquiatría. Psiquiatría.Com. Vol. 1. No 3. Septiembre de 1997. ISSN 1137-3148. 11 páginas.
5
CANGUILHEM G. ¿Es el estado patológico sólo una modificación cuantitativa del estado normal? En
Lo normal y lo patológico. Editorial Siglo XXI. 1978. Paginas 17 y siguientes.
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Malherbe 6 , quienes hacen referencia a diferentes aspectos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estadístico
Ideal
Natural
Cultural.
Objetivo
Subjetivo
Adaptativo
Normativo
Evolutivo
La normalidad, en la perspectiva estadística es un promedio aritmético y la patología se
insinúa con los prefijos hiper o hipo. En lenguaje coloquial “Somos normales si somos
como la mayoría”
En una perspectiva cualitativa, la normalidad se asume como la preservación de la
funcionalidad y la anormalidad se designa con el prefijo dis. “Somos normales si
funcionamos bien”
La normalidad subjetiva es aquella considerada así desde la perspectiva empírica del
sujeto que la califica. “Somos normales si nos sentimos bien”
La perspectiva normativa es aquella que satisface unos requisitos previamente
establecidos por el grupo de expertos en el tema. “Somos normales si cumplimos con
las normas(de los expertos) o eventualmente con las leyes”. Este enfoque coincide con
la perspectiva objetiva según la cual la calificación de normalidad no depende de otros
elementos que los establecidos por la ciencia y las disciplinas que en ella se originan.
El enfoque naturalista es aquel que no se aparta de los patrones establecidos por la
naturaleza, ajenos a la intervención del hombre. En este sentido la normalidad ocurre
como lo muestra la naturaleza y no de las maneras alternas como el hombre lo puede
proponer. “Somos normales si dejamos que nuestra existencia transcurra como la
gobierna la naturaleza”
En enfoque adaptativo sugiere que la normalidad está condicionada por la naturaleza de
nuestras reacciones en su pretendida tendencia a responder adecuadamente a las
exigencias del entorno. “somos normales si nuestra reacción es apropiada para la
situación”. La perspectiva adaptativa es la que representa el equilibrio dinámico que se
consigue a través de las múltiples transformaciones del individuo y de su entorno transformaciones recíprocas- que garantizan la supervivencia de aquel y la preservación
de ambiente.
6
MALHERBE J.F. Lo normal y lo patológico. En Hacia una ética de la medicina. Editorial San Pablo.
Santafé de Bogotá. 1993. Paginas 127-137.
5
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
El enfoque evolutivo sugiere que la normalidad depende del éxito logrado en la
satisfacción de las tareas determinadas en cada una de las etapas por las que
atravesamos.
Recordemos que las preocupaciones existenciales en cada etapa de la existencia derivan
de la confluencia varios asuntos entre los que podemos reconocer las necesidades de
supervivencia, la tendencia a la autonomía, a la complejidad, a la afiliación y con ella a
la cooperación, la tendencia a la producción y a la re-producción.
Una breve mirada nos puede ilustrar esta materia
Etapa
< 1 año
1 – 4 años
4 – 7 años
7 – 12 años
12- 18
18 – 25
Necesidad
- Alimentación
- Desarrollo de la discriminación sensorial
- Competencia motora básica.
- Vinculación afectiva
- Reposar
- Comunicación (lenguaje)
- Desplazamiento (marcha)
- Conocer, experimentar, jugar, preguntar.
- Responder a demandas de socialización
- Autocontrol
- Habilidades motoras finas
- Identidad de género
- Filiación a grupo
- Concepto de propiedad
- Socializar: Habilidades de interacción básicas.
- Discriminación elemental entre bien y mal.
- Dominio de los aprendizajes escolares básicos
- Desarrollo de habilidades básicas para la resolución de problemas.
- Socializar, competir, sobresalir
- Desarrollo del sentido de independencia en el contexto familiar.
- Interacción social fluída incluso con desconocidos
- Discriminación y argumentación del bien y del mal
- Adaptación a cambios corporales y nuevas emociones
- Logro gradual de la independencia
- Cuestionamiento de los valores previamente aceptados
- Desarrollo de una filosofía de vida
- Exploración de relaciones interpersonales con pares
- Exploración de alternativas vocacionales
- Seleccionar y aprender a vivir con un compañero
- Iniciarse en una actividad productiva
- Integración de la identidad
- Decidir sobre el servicio militar
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25 – 60
-
> de 60 años
-
Instituir y levantar una familia o decidir no hacerlo.
Adaptación a los cambios fisiológicos de la madurez
Adaptación a los cambios de los hijos
Abordar nuevas responsabilidades incluyendo a los padres
Incrementar la productividad y lograr una consolidación
socioeconómica.
Re-examinar las elecciones tempranas.
Modificar la estructura de la vida a la luz de los cambios
familiares
Adaptación a la vejez fisiológica
Preparación para la jubilación
Re-encontrarse con el cónyuge
Hacer uso del tiempo libre
Compartir la sabiduría de la experiencia con otros
evaluar el pasado y el sentido de la realización y satisfacción con
la propia vida.
Esta visión coincide con un punto de vista cultural, asumiendo que es el grupo social de
esa cultura el que establece la conveniencia de las reacciones.
En el campo de la Salud, la normalidad coincide con la ausencia de dolor o cualquier
otra manifestación indicativa de enfermedad.
La perspectiva objetiva es aquella que pretende satisfacer los patrones establecidos por
la ciencia, a la cual se ha catalogado como exenta de cualquier sesgo emanado del sujeto
que evalúa la condición.
Diversos autores, cuyo pensamiento se expone en la obra de Kaplan 7 , discuten acerca
de la normalidad del psiquismo y sus ideas pueden sintetizarse de la siguiente manera:
•
Es una condición ideal, ajena a la posibilidad humana, siempre en pos de ella y,
por lo tanto, constituida en utopía (Freud).
•
La normalidad resulta una utopía porque la persona debería ser plenamente
consciente de pensamientos y sentimientos, para ser dueña de sí, asunto que riñe
con las formulaciones teóricas del psicoanálisis. (Eissler)
•
Es la habilidad para enfrentar y superar favorablemente los conflictos emocionales
y tener la capacidad de amar y vivenciar el placer sin sentimientos de culpa
(Klein).
•
Habilidad para satisfacer las distintas demandas de cada etapa del desarrollo y
7
KAPLAN H., SADOCK B., GREEB J., El desarrollo humano a lo largo del ciclo vital. En Sinpsis de
Psiquiatría. 7ª. Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1996. Páginas 17 y siguientes.
7
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resolver satisfactoriamente los obstáculos que ellas implican (Erikson)
•
Capacidad de aprender de la experiencia y, en consecuencia, implica ser flexible y
hábil para adaptarse a los cambios del entorno (Kubie)
•
Presencia de áreas psíquicas libres de conflicto que conducen a la autonomía y a
la capacidad de adaptación (Hartmann)
•
Manejo adaptativo del proceso de aculturación (Menninger).
•
Capacidad que tiene el individuo para desarrollar sentimientos/lazos sociales,
tener una adecuada autoestima, capacidad para el trabajo y habilidad para la
adaptación (Adler)
•
Capacidad de vivir sin angustia, culpa o ansiedad y con responsabilidad por las
propias actuaciones (Rank)
Los psicoanalistas que discuten el problema de la normalidad infantil reconocen su
dificultad 8 y se alejan de los parámetros considerados por los analistas de adultos.
En consecuencia con lo anterior, es posible hacer algunos planteamientos que tiendan a
caracterizar el trastorno mental.
Anormalidad psíquica o trastorno mental:
Siguiendo los lineamientos del DSM IV 9 , se ha identificado como trastorno mental:
Síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece
asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado
de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de la libertad. Además, este síndrome
o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un
acontecimiento particular. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la
manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica.
Ni el comportamiento desviado, ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son
trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una
disfunción.
Bajo este punto de vista, los llamados trastornos de la personalidad quedan involucrados
en la categoría de los trastornos mentales.
3.-
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO DE ESTOS TRASTORNOS:
Historias como las de Nerón, Hitler, Juan Roa (el homicida de Jorge Eliécer Gaitán), o
8
ISENBERG L., CHESS S. Trastornos de personalidad. En El niño perturbado. Paidós: Buenos Aires.
1978. Paginas 146 y siguientes.
9
American Psychiatric Association: Diagnostic and Styatistical Manual of Mental Disorders. 4ª edition,
Washington D.C, American Psychiatric Association , 1994
8
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quizás recientemente Garavito (el presunto violador y asesino de más de una centena de
niños), nos causan inquietud acerca de personas que sin presentar una sintomatología
psicótica (o eso que de ordinario llamamos locura) exhiben unos comportamientos que
no solamente causan un asombro desagradable sino que además ponen en tela de juicio
todo su funcionamiento psíquico, la naturaleza adaptada de sus conductas; historias
como estas son las que constituyen el grupo de los trastornos de personalidad
4.-
DEFINICIÓN:
Los trastornos de personalidad se pueden definir como aquellas formas crónicas,
relativamente inmodificables, de aparición al inicio de la adultez, generalmente de
naturaleza egosintónica que alteran la capacidad de adaptación del individuo sin
menoscabo de la prueba de realidad y que no tienen un sustrato orgánico que las
explique, demostrable con los métodos paraclínicos utilizados convencionalmente.
Teniendo en consideración la definición de personalidad como el conjunto de
características que identifican de manera estable la forma de percibir, pensar, sentir y
actuar del individuo, se puede argumentar que los trastorno de personalidad son aquellas
condiciones en las cuales dichas funciones son de naturaleza maladaptativa sin que haya
menoscabo en la confrontación de la realidad.
Los elementos que caracterizan a un individuo con un trastorno de personalidad son,
entre otros, los siguientes:
Rigidez o inflexibilidad:
Significa que las respuestas de las personas tienden a ser similares ante situaciones
correspondientes y existe una severa dificultad para que haya reacciones alternas.
Aloplastia
Implica que, en la concepción del paciente, las correcciones ante las dificultades
surgidas deben provenir de cambios en el entorno, más que en las propias
modificaciones, asunto que de alguna manera sugiere la tendencia a la proyección
masiva que tienden a desarrollar estas personas.
Conductas maladaptativas
Se refiere al desarrollo de conductas que atentan contra la libertad de los demás, contra
su bienestar o que amenazan las propias condiciones del paciente.
Egosintonía
Significa que el paciente no encuentra en su propia estructura de personalidad rasgos
que le generen dolor, preocupación o que le induzcan un cambio. Por el contrario
considera que su condición es sana y que son, quienes le rodean, aquellos que deben
cambiar. Cabe advertir que no todos los trastornos de personalidad son egosintónicos.
Sociodistonía.
Alude al sentimiento de malestar generado en el grupo social en el cual se desenvuelve
9
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el individuo.
5.-
EPIDEMIOLOGÍA:
Los datos epidemiológicos de estos trastornos no son muy precisos por varias razones
que exponemos a continuación:
•
•
•
•
Sub-registro.
Falta de sensibilidad de los instrumentos clínicos
Pobre demanda de atención por esta causa
Inconsistencia en los sistemas taxonómicos.
A pesar de estas razones se ha considerado que los trastornos de personalidad afectan a
cerca de un 15% de la población general. No obstante esta cifra asciende cuando se
habla de algunas poblaciones específicas.
Los datos son muy variables; en la población general se estiman cifras que oscilan entre
el 6 y el 16%. En población carcelaria se ha considerado que la Prevalencia es de 8090%; en población que asiste a consulta psiquiátrica ambulatoria oscila se aproxima al
25%.
6.-
METODOS DE EXPLO RACION:
6.1 ENTREVISTA CLÍNICA
Cuando se hace una entrevista clínica es conveniente recabar la información que pueda
ser entregada por personas allegadas a quien se evalúa. No resulta muy conveniente
indagar “cómo se describe usted mismo?” porque no provee mayor información.
Resulta más apropiado hacer aproximaciones a partir de las respuestas que el paciente
da ante solicitudes de descripción de su conducta en situaciones específicas de su
biografía. Se han desarrollado entrevistas estructurales que suelen ser llevadas a cabo
por el personal especializado
6.2
INVENTARIOS DE PERSONALIDAD
6.3
PRUEBAS PROYECTIVAS
7.-
LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN:
Existen varios sistemas de clasificación utilizados en el ámbito psiquiátrico. Uno de
ellos es la agrupación propuesta por la OMS (CIE), otro es la propuesta por la
Asociación Psiquiátrica Americana (DSM) y algunos otros clásicos que parten
fundamentalmente de propuestas personales realizadas por investigadores que se han
aplicado al estudio de estas alteraciones y que reflejan la postura teórica de los mismos.
CIE 10
DSM IV
Personalidad esquizoide
Personalidad esquizoide
10
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Personalidad paranoide
Personalidad paranoide
Personalidad esquizotípica
Personalidad disocial
Personalidad emocionalmente inestable
•
Personalidad impulsiva
•
Personalidad límite
Personalidad antisocial
Personalidad limítrofe
Personalidad histérica
Personalidad histriónico
Personalidad narcisista
Personalidad obsesivo compulsiva
Personalidad ansiosa
Personalidad por dependencia
Personalidad anancástico
Personalidad por evitación
Personalidad dependiente
7.1 LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGÚN EL CIE 10:
7.1.1
T. DE PERSONALIDAD PARANOIDE
7.1.1.1
Manifestaciones clínicas:
La característica fundamental de esta persona es su desconfianza, que contamina las
diversas interacciones en las cuales se ve involucrado. Durante la juventud la
personalidad paranoide tiene dificultades para participar en actividades grupales;
considera que es objeto de críticas, de burlas o incluso de que los demás se aprovechen
de ella. Estos rasgos hacen que muy difícilmente establezca relaciones de pareja que, si
ocurren, son motivo de desconfianza, pues la persona duda intensamente de la lealtad,
de la sinceridad, de la espontaneidad y de intencionalidad.
De la misma manera, la personalidad paranoide tiene dificultades en el trabajo.
Considera que es objeto de explotación; piensa que sus compañeros son objeto de
menores exigencias, sostiene que a los demás se les disculpan los errores que cometen,
mientras que a ella se le destacan; esta característica le hace estar atenta al desempeño
de los demás para establecer puntos de referencia, que no son objetivos.
Tiene dificultades para establecer relaciones interpersonales con vecinos o con
pretendidos amigos, considera que no son fieles y que ante el menor descuido será
objeto de explotación.
Pretende encontrar intenciones o significados adversos en los comentarios o actuaciones
de los demás. Percibe significados ocultos, degradantes o amenazadores en el
comportamiento de los demás
En situaciones nuevas se muestra particularmente atenta, con actitudes francamente
suspicaces y prevenidas. Suele tener frecuentes dificultades en circunstancias cotidianas
al dudar o reclamar la honestidad y rectitud de los demás, pues se considera única en ese
sentido; hace gala de una moral que considera incomparable.
Es bastantes susceptibles a las sonrisas de los demás, a las miradas furtivas, a los
sonidos, a los gestos, en fin, a cualquier cambio en el ambiente que pretenden descifrar
como clave de comunicación entre quienes le acompañan. Guardan rencores durante
mucho tiempo (no olvidan injurias, insultos o desprecios). Percibe ataques a su persona
11
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
o a su reputación, no aparentes para los demás; predisposición a reaccionar con ira o a
contra-atacar
7.1.1.2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial:
Duda de la idoneidad del profesional y de los demás integrantes del equipo
asistencial.
Vacilación en relación con el genuino interés de las personas que les atienden
Recelo de otros pacientes con quienes comparten la habitación.
Temor por la posibilidad de ser convertido en sujeto de experimentación
Con frecuencia temen ser robados o violentados por personas del hospital.
Intentan vigilar continuamente sus pertenencias
Teme que su enfermedad vaya a ser divulgada y que se deriven consecuencias
negativas.
Manifiestan malestar significativo por las demoras y otras molestias derivadas de
los procedimientos que se realizan
Expresan múltiples dudas en relación con su enfermedad, con el diagnóstico, con
el tratamiento y con el pronóstico.
Dudan de las condiciones de privacidad para entrevistas o procedimientos.
Recelan acerca del beneficio buscado.
7.1.1.3
Epidemiología:
0.5-2.5% de la población general.
7.1.1.4
Factores etiológicos:
El hecho de que este tipo de trastorno sea más frecuente en pacientes cuyas familias
tienen integrantes con esquizofrenia y otros trastornos delirantes ha sugerido la
implicación de factores genéticos.
Por otra parte, es más frecuente en personas cuyo historial indica que han tenido padres
que presentan descargas de temor, de ansiedad, o de conductas engañosas o humillantes,
que no permiten el desarrollo de una actitud de confianza en el niño.
7.1.1.5
Tratamiento:
Ofrecer disculpas por las demoras y otras molestias que se puedan derivar de los
procedimientos que se realizan.
Garantizar la resolución de cualquier duda que pueda albergar el paciente.
Buscar las mejores condiciones de privacidad para entrevistas o procedimientos.uede
ser útil, formular por escrito el tratamiento que se propone.
Señalar, en el momento apropiado, que el mayor beneficio buscado es la recuperación y
el bienestar del paciente.
Mostrar tolerancia/comprensión.
Antipsicóticos a dosis bajas, según necesidad.
Considerar y atender a los temores del paciente.
Destacar la importancia y preservación el sigilo profesional.
Explicar franca y ampliamente los procedimientos diagnósticos y terapéuticos,
incluyendo la elaboración de la historia clínica.
Especificar los efectos secundarios o colaterales de los diferentes tratamientos. Explicar
12
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
las modificaciones implementadas en el curso del tratamiento.
7.1.2
T. DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE
7.1.2.1
Manifestaciones clínicas:
Una persona esquizoide se distingue por la pobreza en el establecimiento de las
relaciones sociales y la limitación en las expresiones emocionales. Muestra poco interés
por las relaciones interpersonales, que se extiende incluso hasta el pobre interés por
formar parte de una familia o por tener experiencias sexuales interpersonales. Esta
forma de ser le lleva a preferir actividades solitarias y a disfrutar con muy pocas
actividades. Se muestran indiferentes ante los elogios o las críticas Por lo general no
tienen amigos íntimos o personas de confianza, salvo algunos de sus parientes más
cercanos.
7.1.2.2
•
•
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial.
Usualmente sus consultas son tardías a pesar de que se pueda haber presentado
alguna insistencia familiar.
Se relaciona muy poco con otras personas, bien durante la preconsulta o si se
encuentra hospitalizado.
Muy poco interés por los asuntos relativos a su enfermedad.
Poco emotivo ante las implicaciones de su enfermedad.
Se muestra apático ante los comentarios del profesional que le atiende.
Se muestra reservado ante indagaciones que no encuentra claramente relacionadas
con su enfermedad.
7.1.2.3
Epidemiología:
0.5-7.0 % de la población general.
7.1.2.4
Factores etiológicos:
Influencias genéticas
Familias con estimulación emocional muy deficiente.
7.1.2.5
Tratamiento:
Antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, según necesidades particulares.
No forzar la resocialización.
No indagar enfáticamente sobre asuntos o problemas particulares que el paciente
pretende mantener en reserva.
Concentrarse en el motivo de la consulta.
Propiciar la asociación entre las manifestaciones orgánicas y las repercusiones
emocionales.
7.1.3
7.1.3.1
T. DE PERSONALIDAD DISOCIAL:
Manifestaciones clínicas:
En esencia, las personas que tienen un trastorno de esta naturaleza muestran una actitud
13
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
de desprecio y una conducta violatoria de los derechos de los demás; visible desde muy
tempranamente (15 años o antes). En otras palabras, estas personas no logran adaptarse
a las normas sociales, particularmente en lo relativo al comportamiento legal lo cual les
lleva a cometer, repetidamente, actos que son motivo de detención.
La conducta inapropiada con frecuencia empieza a hacerse evidente desde edades muy
tempranas. Los niños que más adelante desarrollen un trastorno disocial mienten con
frecuencia, son deshonestos, hurtan las pertenencias de su familia y de sus compañeros,
sin una aparente explicación, sus conductas maladaptativas surgen más del placer que
derivan del realizarlas que de las necesidades que pudieran motivarlas.
Despliegan un comportamiento imprudente, que pone en riesgo su propia seguridad y la
de los demás , son impulsivos y no miden las consecuencias de sus acciones; son
irritables y con frecuencia se ven implicados en riñas o agresiones.
Son francamente irresponsables con sus compromisos económicos y no logran mayor
estabilidad laboral. Cuando incurren en faltas, en infracciones no muestran ningún
remordimiento y, por el contrario, justifican haber dañado, maltratado o robado a otros.
7.1.3.2
•
•
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial:
Tendencia a manipular y a explotar cualquier condición clínica; por ejemplo pide
incapacidades en forma injustificada. Demanda exámenes o medicamentos sin
ninguna argumentación racional.
En el ámbito hospitalario no sigue las normas o instrucciones propias de la
Institución; esto puede conducir al mal uso de las instalaciones o al daño de las
mismas. Puede hurtar objetos de la institución.
Culpa a los demás de las dificultades que provoca.
Minimiza o descalifica el eventual impacto ocasionado por su conducta
maladaptativa.
Asume una actitud y una conducta inapropiada, desafiante o excesivamente
confianzuda con el personal asistencial o con otros pacientes.
Durante la realización de la entrevista se identifican patrones de conducta que
denotan el desprecio por los patrones de autocuidado.
7.1.3.3
Epidemiología:
3–4%
7.1.3.4
Factores etiológicos:
Antecedentes de parientes con el mismo trastorno o con alcoholismo.
Grupo primario inconsistente, particularmente con pobre soporte emocional y pocas
manifestaciones de afecto.
Familias desorganizadas.
Familias muy rígidas que provocan la exclusión del hijo.
7.1.3.5
Tratamiento:
El carbonato de litio y betabloqueadores han sido utilizados para el manejo de las
conductas violentas.
Fluoxetina = Manejo de la agresión.
Carbamazepina = Alteraciones del EEG, particularmente del lóbulo temporal.
14
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
Antidepresivos = Manejo de depresión, abuso de Alcohol y cocaína.
Evitar ser manipulado; documentar muy bien los signos clínicos que el paciente
presenta.
Confrontar abiertamente con un plan de tto racional. Debe especificar las normas, las
restricciones y advertir las consecuencias.
Tener en cuanta que pretenden generar culpa en el personal asistencial, asunto que
puede señalarse.
Tratamiento en adolescentes:
Examinar las premisas o valores que subyacen a la expresión de la conducta.
Trasformar o modificar dichas premisas, de tal manera que el joven pueda adquirir un
autoconcepto propio, diferente al de antisocial.
Preservar el rol y la jerarquía del subsistema parental
Hacer seguimiento para interrumpir la conducta antisocial. Remitir para manejo
especializado si no hay modificaciones tempranas
7.1.4
T.
DE
PER SONALIDAD
POR
INESTABILIDAD
EM OCIONAL:
7.1.4.1
Tipo impulsivo
1.1.1.1.1
Manifestaciones clínicas:
Estas personas se dejan llevar por sus impulsos, es decir no miden las consecuencias de
sus actos, lo que les lleva a realizar acciones que amenazan su salud, su bienestar, su
seguridad, su tranquilidad. Hacen gastos o negocios desproporcionados para sus
posibilidades y por ello muchas veces no pueden cumplirlos. Se involucran en
relaciones afectivas e incluso en actividades sexuales peligrosas, sin tener en cuenta las
características, las costumbres de sus compañeros; con frecuencia usan sustancias
psicoactivas, despreciando los riesgos. Sus relaciones interpersonales son inestables.
Idealizan a las personas y cualquier dificultad les lleva a despreciarlas con la misma
intensidad.
Exhiben amenazas, intentos o comportamientos autolesivos o suicidas reiterativos..
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla.
7.1.4.2
Tipo límite:
1.1.1.1.2
Manifestaciones clínicas
Inestabilidad en relaciones interpersonales, auto imagen y afectividad.
Alteración de la identidad: auto imagen o sentido de sí mismo, acusada y
persistentemente inestable.
Sentimientos crónicos de vacío
Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado
Ideación paranoide transitoria, relacionada con el estrés, o síntomas disociativos graves
7.1.4.3
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial:
Exhibe expectativas irracionales ante la naturaleza de sus problemas y ante los
15
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
•
•
•
•
•
•
tratamientos posibles.
Manifiesta gran inestabilidad frente a sus deseos, temores y expectativas.
Muestra dificultades para observar las normas institucionales. Su explicación
tiende a ser elusiva..
Hace interpretaciones sesgadas, extremistas de las comunicaciones, relacionadas
con u enfermedad, con las recomendaciones terapéuticas, con el pronóstico y con
las normas que debe observar en caso de ser hospitalizado o sometido a
procedimientos particulares.
Se muestra confundido y maltratado ante las habituales variaciones provocadas
por los turnos que cumple el personal asistencial, asunto que interpreta
desfavorablemente.
Duda de la oportunidad, de la calidad y de la eficacia de los tratamientos
instaurados. Por momentos se muestra confiado y por momentos los califica
negativamente
Fluctúa permanentemente de ánimo, ora sintiéndose bien, ora sintiendo que
empeora sin que se haga nada para evitarlo.
7.1.4.4
Epidemiología
2–4%
7.1.4.5
Factores etiológicos:
Disturbios en el proceso de separación individuación => Problemas de identidad.
Abuso infantil (sexual, físico y psicológico), que genera uso de la disociación, la
escisión y alteraciones del humor como mecanismos de defensa contra la ansiedad.
7.1.4.6
Tratamiento:
Antipsicóticos = microcrisis (no por tiempos prolongados). La clozapina se ha
encontrado útil para estas personas.
Antidepresivos IMAO
Fluoxetina
Antidepresivos tricíclicos (resultados inciertos)
Carbamazepina = Si hay síndrome de discontrol de impulsos
Litio = manejo de la inestabilidad del humor.
Valproato = regulador de humor
Ansiolíticos = Buspirona parece ser alternativa. Las benzodiazepinas pueden inducir
dependencia o conductas desinhibidas
Mantener expectativas de tratamiento reales, plausibles.
No usar diagnóstico en forma despectiva.
No resaltar sarcásticamnte la inestabilidad del paciente.
Proporcionar normas y restricciones en forma abierta, clara.
Mantener una comunicación sencilla, directa
Evitar las continuas y típicas sustituciones del personal asistencial.
Asegurar al paciente que va a recibir el mejor tratamiento posible y así evitar
convertirse en blanco de sus demandas (en concordancia con la poca capacidad de
tolerancia)
16
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
Hacer revisiones periódicas de las expectativas y planes de tratamiento; hacerlo
particularmente en situaciones de emergencia
Tener en cuenta que, no obstante, la especificación de límites y expectativas de
tratamiento, el paciente retorna en forma persistente a las quejas, a las demandas y a las
amenazas; asumir una actitud comprensiva. Inducir, a través de la conversación,
procesos de anticipación de eventos y de sus consecuencias.
No subestimar los eventuales cambios de tratamiento o del personal asistente. Informar
anticipadamente al paciente sobre esto; anticiparse a sus reacciones.
Los moduladores del afecto deben ser monitorizados clínica y paraclínicamente, en
forma periódica.
7.1.5
T. DE PERSONALIDAD HISTRIONICO:
7.1.5.1
Manifestaciones clínicas:
Las personalidades histriónicas se caracterizan por ser particularmente llamativas, rasgo
que revela su necesidad de obtener la atención en cualquier situación social en las que
participen.
Es notorio el cuidado que ponen en su indumentaria, en su arreglo personal, en su
apariencia, rasgos que les confieren una actitud seductora. Una personalidad de este tipo
se reconoce por la tendencia, aparentemente conciente, a ser el centro de interés en
cualquier reunión; su voz es destacada, muy modulada, particularmente distintiva,
donde el énfasis de la comunicación está dado por el tono más que por el contenido de
la misma. Su pensamiento parece hueco, petulante, fatuo. Su lenguaje es igualmente
rimbombante, su actitud es jactanciosa, su conducta es teatral, impresionante. Las
respuestas emocionales parecen exageradas; con frecuencia alternan expresiones de
alegría, de ira, de enojo, de asombro...que parecen exceder los límites de las reacciones
habituales. Tienen dificultades para participar en una polémica y sus “argumentos”
suelen ser de naturaleza emocional, mientras que sus razonamientos son pobres y
complacientes
Quienes presentan este trastorno, usualmente mujeres, suelen revelar su necesidad de
ser el centro de interés y para ello acuden a innumerables conductas; logran interponerse
entre dos interlocutores con el fin de llamar la atención de uno de ellos y desplazar al
otro; en una reunión pueden sufrir incluso, hasta un accidente, que de alguna manera les
convertirá en el foco de las miradas, rasgo que les conduce a pensar que sus relaciones
son más significativas de lo que realmente es.
Sus respuestas ante situaciones de frustración suelen ser aparatosas, dramáticas y
revelan muy poca capacidad de tolerancia ante las mismas.
7.1.5.2
•
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial:
Manifiesta sus dolencias a través de un lenguaje melodramático.
Es trágico(a) para comentar las implicaciones o limitaciones causadas por su
enfermedad o pretende exhibir una falso estoicismo.
Suele mostrar una respuesta emocional exagerada, que por momentos se torna
pueril ante la comunicación del diagnóstico.
Parece estar más preocupado(a) por los sentimientos despertados que por las
genuinas y reales implicaciones de su problema médico.
Se torna seductor(a) demandando compasión, atención o trato especial.
17
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
•
•
•
•
•
•
Utiliza la consulta para destacar las implicaciones psicosociales negativas de su
problema médico.
Muestra su fragilidad con comentarios que insinúan su imposibilidad para
responder en forma apropiada a las demandas derivadas de los tratamientos
(costos, procedimientos, medicamentos).
Pretende explicar sus problemas como la responsabilidad de acciones u omisiones
de terceros.
Parece no mostrar conformidad con la naturaleza de la atención que se le ofrece.
Con frecuencia suscita sentimientos de manipulación en el personal asistencial.
Demanda consejo ante situaciones que son de su absoluta competencia.
7.1.5.3
Epidemiología:
Es más frecuente en mujeres. 2 – 3 %
7.1.5.4
Factores etiológicos:
En la historia de muchas personas histriónicas se establece la ocurrencia de una pobre
relación parento-filiales que genera baja autoestima y pobre desarrollo del autoconcepto
y autoimagen que conduce a la persona a dramatizar su comportamiento para llamar la
atención.
Igualmente se ha postulado que puede corresponder a patrones parentales que se
internalizan, es decir que se produce una identificación con un progenitor de las mismas
características
7.1.5.5
Tratamiento:
Antidepresivos, inhibidores de MAO par el manejo de la disforia
Concretar muy bien la información y os sentimientos del paciente.
Realizar un inventario de las responsabilidades y realizar la confrontación
correspondiente.
Discutir el riesgo que se constituye con este trastorno, para aquellas personas cuando
realmente no son atractivas o cuando han perdido su encanto (incluir manejo de la
enfermedad)
Entender la conducta seductora como una respuesta al estrés
Asegurar al paciente el genuino interés por la atención a sus dolencias
Mantener una distancia adecuada y evitar cualquier coqueteo o aventura.
El médico debe advertir/interpretar cualquier maniobra del (de la) paciente para
responsabilizarlo de las condiciones de la atención y debe evitar ser manipulado, para
generar cambios en ese sentido
Evitar tomar decisiones que corresponden al paciente
Aclarar la responsabilidad en las consecuencias derivadas de las conductas del paciente
o de sus propias determinaciones
7.1.6
7.1.6.1
T. DE PERSONALIDAD ANANCÁSTICO:
Manifestaciones clínicas:
Preocupación general por el orden, el perfeccionismo y el control mental e
18
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y eficiencia, que empieza a
principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los
horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad
Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (por ejemplo, es incapaz
de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado
estrictas)
Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad, con exclusión de las actividades de
ocio y las amistades, no atribuibles a necesidades económicas evidentes.
Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores
(no atribuible a la identificación con la cultura o la religión..
Incapacidad para deshacerse de los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen
un valor sentimental.
Reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que estos se sometan, exactamente, a
su manera de hacer las cosas.
Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera
algo que hay que acumular, como una precaución ante eventuales catástrofes futuras.
Rigidez y obstinación.
7.1.6.2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial:
Preocupación significativa por los resultados de los tratamientos instaurados.
Obsesión por las eventuales reacciones adversas de los tratamientos instaurados o
por el efecto de incumplimientos menores (atraso horario, dosis inexactas)
Preocupación excesiva o reiterativa por efectos de combinación de medicamentos,
marcas o laboratorios productores; efecto de dietas y similares.
Obstinación por lecturas o información adicional acerca de enfermedades
similares en personas conocidas o medicamentos utilizados y los efectos
comunicados por otros.
Insistencia sobre complicaciones o secuelas.
Obsesión por el cumplimiento de recomendaciones profesionales.
Excesiva escrupulosidad en relación con las complicaciones que pudieran
derivarse de utilizar instrumentos, objetos o muebles que hayan sido utilizados por
otros pacientes. Excesiva preocupación por la idoneidad del personal que le
atiende.
Preocupación exagerada por los costos que demanda la atención de su enfermedad
o por dejar el trabajo y otras obligaciones en caso de una eventual hospitalización.
Dificultad para expresar sus verdaderos o profundos sentimientos ante la
comunicación de diagnósticos amenazadores.
Excesiva necesidad de que se le asegure atención en caso de cualquier cambio de
su condición clínica. (quiere tener una información de las actividades del
profesional que le atiende para asegurarse de encontrarlo ante cualquier
eventualidad incluso menor.
7.1.6.3
Epidemiología:
1.0%
19
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
7.1.6.4
Factores etiológicos:
Control parental excesivo.
Fijación en etapa anal del desarrollo psicosexual
7.1.6.5
Tratamiento:
Antidepresivos
Durante la relación asistencial debe asegurarse al paciente que no hay respuestas
correctas o erróneas y que, en consecuencia, son las respuestas genuinas las que resultan
benéficas para el propósito asistencial
Puede ser expresar emociones propias, esto puede ayudar a facilitar el contacto
emocional y la cooperación.
Recuerde que estos pacientes no se sienten bien con la mera enunciación del
tratamiento; puede ser útil suministrar información adicional sobre la naturaleza de la
enfermedad y sobre aspectos pertinentes, de acuerdo con el tratamiento instaurado
Evitar hablar de los pensamientos del paciente acerca de un asunto específico, y más
bien invitarlo para que hable de los sentimientos ligados con el mismo asunto
Evitar hacer preguntas que sugieran la necesidad de tomar una decisión ante un asunto
particular
Evitar el uso de BDZ, sus efectos sedativos pueden ser interpretados como una amenaza
a su autonomía.
Propiciar su activa participación en esquemas o procedimientos sencillos, propios de su
autocuidado (fortalecimiento de la autonomía
Atender a las quejas o preocupaciones, sin dejarse envolver en actitudes de
manipulación o sometimiento
En aquellos casos en los que el paciente lanza diatribas contra el profesional o el
sistema asistencial, puede ser útil señalar cálidamente –según el caso- la pertinencia, la
improcedencia o la necesidad de tratar de sacar el mejor provecho de la situación
Puede ser importante señalar aquellas tendencias evasivas o distracciones del paciente.
Puede señalarse su importancia o su improcedencia –según sea el caso-.
Es útil garantizar la disponibilidad asistencial, incluso para momentos posteriores, así se
disminuye la necesidad, que tiene el paciente, de preparar la entrevista o la consulta.
No minimizar los efectos colaterales de medicamentos o procedimientos
7.1.7
7.1.7.1
T. DE PERSONALIDAD ANSIOSO:
Manifestaciones clínicas:
Tipo de comportamiento general caracterizado por inhibición social; sentimientos de
incapacidad e hipersensibilidad la evaluación negativa.
La persona con este trastorno evita trabajos o actividades que impliquen un contacto
interpersonal importante, debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
Se muestra reacio a implicarse con la gente, si no está seguro de que va a agradar.
Muestra inhibición en las relaciones íntimas, debido al miedo a ser avergonzado o
ridiculizado. Se preocupa por la posibilidad de ser criticado o rechazado en situaciones
sociales.
20
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
Se muestra cohibido en situaciones sociales nuevas, a causa de sentimientos de
incapacidad.
Autopercepción social de ineptitud, se ve poco interesante o inferior a los demás
Extremadamente reacio a correr riegos personales o a implicarse e nuevas actividades,
debido a que pueden ser comprometedoras
7.1.7.2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial:
Se muestra excesivamente ansioso ante el diagnóstico, el tratamiento y el
pronóstico.
Teme ser descalificado, criticado o rechazado por razón de su enfermedad.
Se muestra profundamente inhibido ante los procedimientos a los cuales debe ser
sometido.
Muestra gran inseguridad y ansiedad cuando se reclama su activa participación en
algún procedimiento menor (por ejemplo cambiar la bolsa de una colostomía
propia)
Se muestra ansioso en la interacción con otros pacientes o con el personal
asistencial.
Patrón general de inhibición social; sentimientos de incapacidad e
hipersensibilidad la evaluación negativa.
Muestra temor para manifestar asuntos íntimos relacionados con su enfermedad o
con las implicaciones que ella pueda tener.
Muestra temor ante la exploración física ante la presencia de varios profesionales
o ante personal estudiantil, por el miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
Se muestra muy preocupado ante la eventualidad de una hospitalización, por las
implicaciones sociales que ello entraña.
Se siente incapaz de tolerar procedimientos ue impliquen alguna molestia pero
teme comunicarlos.
7.1.7.3
Epidemiología:
0,5 – 1 %
7.1.7.4
Factores etiológicos:
Experiencias de desarrollo dramáticamente atemorizantes, que producen fijación en
alguna de las etapas de desarrollo.
7.1.7.5
Tratamiento:
IMAO
Betabloquedores
Benzodiazepinas
No forzar procedimientos, pero advertir riesgos –sin amenazas_
Anticipar o anunciar l paciente todo procedimiento y su importancia
21
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
7.1.8
T. DE PERSONALIDAD POR DEPENDEN CIA:
7.1.8.1
Manifestaciones clínicas:
Necesidad general excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento
de sumisión y adhesión y temores de separación.
Dificultades para tomar decisiones cotidianas, si no cuenta con excesivo consejería y
reafirmación por parte de los demás
Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales áreas de su vida
Dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor a la pérdida de
apoyo o aprobación. No incluye los temores reales a un castigo
Dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a a su manera (debido a la falta
de confianza en su propio juicio o en sus capacidades, más que a una falta de
motivación o de energía.
Va demasiado lejos, llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás,
hasta el punto de mostrarse voluntario para realizar tareas desagradables.
Incomodidad y desamparo cuando se encuentra solo, debido a temores exagerados a no
ser capaz de cuidar de sí mismo.
Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le
proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
Preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de
sí mismo
7.1.8.2
•
•
•
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial.
Usualmente consulta por insinuación o sugestión de terceros.
Tiene dificultades para tomar decisiones ante la insinuación de diversas
alternativas de tratamiento Usualmente las consulta con varios de sus allegados.
Ante la necesidad de una eventual hospitalización se muestra temerosos por la
separación de las personas de quienes usualmente depende.
Muestra excesivo temor derivado de las reacciones adversas de los medicamentos
recomendados o de la falta de apoyo ante una eventual complicación.
No se muestra asertivo para demandar el cumplimiento de los deberes del
personal asistencial y se muestra conforme o complaciente incluso ante
situaciones de maltrato.
Muestran gran ansiedad para diligenciar atenciones por fuera del ámbito que les
resulta enteramente familiar y reclaman la compañía de parientes o amigos
Se muestran excesivamente preocupados por el temor a que les abandonen y
tengan que cuidar de sí mismos.
7.1.8.3
Epidemiología:
2–3%
7.1.8.4
Factores etiológicos:
Entornos poco favorecedores de las conductas de independencia.
Patrones de autonomía desestimulados.
Sobre-protección
22
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
7.1.8.5
Tratamiento:
Ansiolíticos (BDZ)
Procurar asegurar al paciente atención en casos de emergencia
Aclarar muy bien las condiciones de manejo para que, eventuales acciones, no sean
interpretadas como castigos o retaliaciones
7.2
T. DE PERSONALIDAD SEGÚN EL DSM IV.:
DSM IV
Grupo 1
Personalidad esquizoide
Personalidad paranoide
Personalidad esquizotípica
Grupo 2
Personalidad antisocial
Personalidad limítrofe
Personalidad histriónico
Personalidad narcisista
Grupo 3
Personalidad anancástico
Personalidad por evitación
Personalidad dependiente
7.2.1
7.2.1.1
GRUPO 1
Mecanismos de defensa
Proyección: Percibir y reaccionar a los impulsos interiores inaceptables como si
estuvieran fuera de sí mismo.
Fantasía: Modificación de la realidad mediante la utilización de la fantasía, de la
imaginación, y a incurrir en una retirada autista con el fin de resolver conflictos u
obtener gratificación.
Distorsión: Remodelación de la realidad exterior para adaptarla a las necesidades
interiores que incluye creencias megalomaniacas irreales, alucinaciones, delirios de
satisfacción de deseos y empleo de sentimientos reiterados de superioridad.
7.2.2
GRUPO 2
7.2.2.1
Mecanismos de defensa:
Disociación: Modificación temporal y drástica del carácter o del sentido de la identidad
personal para evitar un trastorno emocional; incluye estados de fuga y estados de
conversión histéricas.
Negación: Es una afectación de la percepción de la realidad exterior, más que una
alteración de la percepción de la realidad interior. El ver pero negarse a reconocer lo que
23
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
uno ve y oír pero negar lo que se ha oído son ejemplos de negación que muestran la
estrecha relación de la negación con la experiencia sensorial. No toda negación es
necesariamente psicótica
Escisión: Los objetos externos se dividen en: absolutamente buenos o absolutamente
malos y los pasos de una categoría a otra son abruptos. Pueden producirse inversiones
repentinas y absolutas en los sentimientos u opiniones sobre una persona. Otra
manifestación de este mecanismo es la oscilación repetitiva y contradictoria del
concepto de sí mismo.
Acting out: Expresión directa de un deseo o impulso inconsciente a fin de evitar cobrar
conciencia de su efecto asociado. La fantasía inconsciente que implica a objetos se
traduce en una conducta impulsiva que gratifica más al impulso que a su prohibición. A
nivel crónico supone ceder a los impulsos a fin de evitar la tensión que produciría
posponer su expresión.
7.2.3
7.2.3.1
GRUPO 3
Mecanismos de defensa:
Aislamiento: Escisión o separación intrapsíquica del afecto y el contenido produciendo
la represión de la idea, el afecto o el desplazamiento del afecto a un contenido
sustitutivo diferente.
Agresión pasiva: Agresión hacia un objeto expresada indirecta o ineficazmente
mediante pasividad, masoquismo o vuelta hacia el Self.
Hipocondriasis: Transformación del reproche a los demás producida por aflicción,
soledad o impulsos agresivos inaceptables en autorreproches y quejas de dolores,
enfermedad somáticas y neurastenia. La enfermedad real puede ser aumentada y
exageradas sus posibilidades evasivas o regresivas; de esta forma el sujeto se sustrae a
su responsabilidad, salva su sentimiento de culpa y evita los impulsos instintivos.
Somatización: Conversión defensiva de los derivados psíquicos en síntomas somáticos.
Tendencia a reaccionar con manifestaciones más somáticas que psíquicas. Las
respuestas somáticas infantiles son sustituidas por el pensamiento y el afecto durante el
desarrollo. La regresión a anteriores formas somáticas de respuesta puede derivar de
conflictos no resueltos y desempeñar un importante papel en las reacciones
psicofisiológicas
Desplazamiento: Cambio intencionado pero inconsciente de objeto a fin de resolver un
conflicto; aunque se cambie el objeto la naturaleza instintiva del impulso y su finalidad
sigue siendo la misma.
Formación reactiva: manejo de impulsos inaceptables permitiendo la expresión del
impulso de forma antitética; es una expresión equivalente del impulso de forma
negativa. Cuando el conflicto instintivo es persistente la formación reactiva puede
convertirse en un rasgo de carácter permanente generalmente como aspecto de carácter
obsesivo
Se hará una referencia a los 2 trastornos que no coinciden con los contemplados por la
CIE 10.
24
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
7.2.4
TRASTORNO ESQUIZOTÍPICOS DE LA PERSONALIDAD.
7.2.4.1
Manifestaciones clínicas
Las personas con este trastorno, se distinguen por excentricidades del pensamiento, la
percepción, la comunicación y el comportamiento, pero nunca tan extremas como las
que se encuentran en la esquizofrenia.
Al igual que los esquizoides, son retraídas, con emociones superficiales y carecen de
habilidad para establecer una buena interacción social pero los patrones de
comunicación son muy diferentes.
Suelen no darse a entender, ya sea porque emplean palabras y frases poco comunes o
porque utilizan palabras de uso común en forma extraña. Tienden a expresar sus ideas
de manera confusa. En ocasiones, cuando están estresados, su pensamiento se deteriora
y expresan ideas que parecen ilusorias. Estas características cognitivas y perceptuales
son quizá lo más importante para distinguir este trastorno de las personas con trastornos
limítrofes o fronterizos y esquizoides de la personalidad.
El comportamiento de las personas que padecen un trastorno esquizotípico de la
personalidad puede llegar a ser extraño. Gran parte del tiempo parecen ser suspicaces,
supersticiosas, y reservadas
7.2.4.2
•
•
•
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial
Paciente que exhibe vaguedad para relatar su enfermedad.
Utiliza un lenguaje desconocido, extraño, impregnado de neologismos y
descripciones esotéricas, nebulosas, fuertemente alusivas a fenómenos
metafísicos.
Alude a sensaciones extrañas, que no concuerdan con fenómenos médicamente
comprensibles.
Plantea unas creencias extrañas, mágicas, que no concilian con las creencias del
grupo sociocultural de procedencia, en relación con los eventuales factores
explicativos de su enfermedad.
Muestra interés por manejos impregnados por creencias folclóricas.
El paciente hospitalizado exhibe rituales relativamente extraños relacionados con
su comportamiento durante su ingreso a la Unidad hospitalaria.
Otorga al pronóstico significaciones particulares.
7.2.4.3
Epidemiología:
2%
7.2.4.4
Teorías etiológicas
Se argumentan factores biológicos.
Personas cuyos antecedentes muestran alteraciones en el desarrollo del pensamiento
lógico.
7.2.4.5
Pautas de tratamiento
Antipsicóticos en cuanto haya alteraciones de la prueba de realidad.
Respetar sus sistemas de creencias, pero destacar que la perspectiva profesional es
25
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
diferente, lo cual no excluye la posibilidad de que se establezca una relación asistencial
No discutir o involucrarse en las creencias.
Aclarar las posibles interferencias que ellas pueden representar para el manejo
convencional de la enfermedad por la cual se consulta.
Evitar comentarios peyorativos, propios o del equipo asistencial
Enseñar habilidades para comprobar la realidad.
Las personas con trastornos paranoides, esquizoides y esquizotípicos de la personalidad
tienen en común un grado de alejamiento social y manifiestan comportamiento
"extraño" o idiosincrásico que se puede observar en forma extrema en la esquizofrenia.
El trastorno paranoide de la personalidad centra la atención en la sospecha y
desconfianza hacia los demás; el trastorno esquizoide de la personalidad en la
preferencia por las actividades solitarias, sin que necesariamente haya distorsiones en
las percepciones de la realidad; y el trastorno esquizotípico de la personalidad se enfoca
hacia
la
excentricidad
y
las
distorsiones
cognitivas-perceptuales.
7.2.5
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA
7.2.5.1
Manifestaciones clínicas
La palabra "narcisismo" proviene del mito clásico acerca de un hombre joven, Narciso,
quien se enamoró de su reflejo en un estanque. Como nunca pudo asir su propia imagen,
se desesperó y murió de angustia.
Las personas con este trastorno tienen un sentido exagerado de su propia importancia o
singularidad y pueden pasar por horas fantaseando acerca de sus éxitos, belleza y poder.
Son incapaces de comprender cómo se sienten los otros; si se le critica, desprecia o
ignora, puede reaccionar con una fría indiferencia o sentir rabia, humillación, etc.
Muestran un sentimiento exagerado de la importancia de sí mismo, de los logros y
talentos personales y necesidad de que los demás reconozcan su superioridad.
Se sienten especiales y únicos y en consecuencia solo les resulta adecuado relacionarse
con personas o instituciones especiales o de alto nivel (por ejemplo, los patrones).
Reclaman admiración y atención excesiva. Esperan un trato especial favorable o el
cumplimiento automático de las expectativas personales. Abusan y explotas a otras
personas, se aprovecha de ellas. No muestran simpatía por las necesidades y
sentimientos de otras personas. Sienten envidia de los demás o creen que los demás lo
envidian (se resiente por los privilegios o logros de aquellas personas que considera
menos especiales o merecedoras). Sus comportamiento o actitudes son arrogantes y
altaneros.
7.2.5.2
•
•
•
•
Manifestaciones clínicas en el ámbito asistencial
Insinúa originalidad en su enfermedad, en sus manifestaciones o en la forma de
afrontarla.
Reclama un manejo muy especializado, incluso requiriendo exámenes
innecesarios, costosos y en ocasiones impracticables.
Exagera su actitud de afrontamiento
Espera ser reconocido por su enfermedad y por su sistema de afrontamiento.
26
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Se muestra particularmente preocupado por las implicaciones estéticas que su
problema pueda ocasionar.
Insinúa ante sus familiares o amigos que es objeto de atenciones especiales por el
personal asistencial.
Se muestra excesivamente optimista ante sus problemas de salud, sin reconocer
eventuales pronósticos desfavorables.
Demanda la presencia del personal más calificado incluso para situaciones que no
lo ameritan
Pretende que sus necesidades (particularmente en situaciones de hospitalización)
sean atendidas inmediatamente incluso por encima de las prioridades derivadas de
la situación clínica de otros pacientes, lo cual revela su carencia de empatía,
aunque en ocasiones este rasgo queda muy bien mimetizado al mostrarse como
demasido complaciente y comprensivo de la fatiga del personal asistencial.
Su relación con otros pacientes o con el personal asistencial es arrogante y
soberbia, a veces francamente despectiva.
Sugiere tener una comprensión muy elevada de sus problemas, sin que ello sea
cierto.
Parece no preocuparse por sus problemas como si ineludiblemente no tuvieran
ninguna significación.
Aparente un afrontamiento omnipotente.
Pretende cierta relación igualada y aparentemente confidencial.
7.2.5.3
Epidemiología:
Próximo al 1%
7.2.5.4
Teorías etiológicas:
Acompañamiento parental no realístico durante el crecimiento que produce ausencia de
relaciones objetales humanizadas.
Sobreindulgencia parental
7.2.5.5
Pautas de tratamiento:
Antidepresivos IMAO.
Antidepresivos tricíclicos
Mantener una actitud que permita el logro de un equilibrio en torno a las expectativas
del paciente; no esgrimir superioridad por el conocimiento frente a la enfermedad y
otras intimidades; la situación puede tornarse insoportable.
Reflejar que el tratamiento ha sido individualizado realmente, sin que por ello el
paciente pueda asumir que se trata de un individuo especial, el paciente podría desertar,
con la intención de buscar un tratamiento diferente o asumir actitudes que predispongan
negativamente al personal asistencial.
Es prudente no asumir una actitud de confidente especial
7.3 TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD
Un trastorno de personalidad que no cumple los criterios generales de estos grupos pero
contemplado en la literatura es el que corresponde al del trastorno orgánico de la
personalidad; se caracteriza por una alteración consistente de los patrones habituales de
comportamiento que aparece tras el padecimiento de un trastorno neurológico.
27
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
Se caracteriza por una seudoperseveración; el paciente se muestra incapaz de perseverar
funcional y creativamente en la resolución de problemas pero en cambio se observa
perseverante en conductas improductivas, parece necio, terco. Su humor, su estado de
ánimo se muestra superficial, lábil, con continuas oscilaciones entre la euforia, la
irritabilidad o la apatía, que son aparentemente inexplicables y en ocasiones
francamente pueriles.
Despliega actitudes extrañas, se muestra interesado por asuntos que antes de su
trastorno neurológico primario no resultaban tan significativos, como si mostrara un
exageración particular de algunos rasgos, lo que traduce o representa alteraciones
cognitivas inespecíficas, su discurso se hace extraño, excéntrico, tangencial,
circunstancial Se muestra extrañamente desinhibido, lo cual le conduce a desplegar
conductas abiertamente inapropiadas y, en ocasiones, hasta antisociales.
Por otra parte cabe recordar que el CIE 10 admite además otros trastornos que denomina
así:
- Cambio de personalidad debido a enfermedad médica.
- Cambio de personalidad duradero tras experiencia catastrófica.
- Cambio de personalidad tras una enfermedad psiquiátrcia.
Estos trastornos, en general guardan las manifestaciones clínicas generales, pueden
ocurrir en un momento diferente al señalado para los trastornos contemplados hasta este
momento y su diagnóstico requiere la ocurrencia de los eventos específicamente
señalados en cada categoría.
8.-
TABLA DE CONTENIDO
LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
1
INTRODUCCIÓN
1
1.-
TEORÍAS DE LA PERSONALIDAD:
2
2.-
PERSONALIDAD NORMAL:
4
3.-
JUSTIFICACIÓN
8
4.-
DEFINICIÓN:
9
5.-
EPIDEMIOLOGÍA:
10
6.-
METODOS DE EXPLORACION:
10
6.1
6.2
ENTREVISTA CLÍNICA
INVENTARIOS DE PERSONALIDAD
10
10
28
Trastornos de personalidad. Documento en revisión. Junio de 2006
6.3
PRUEBAS PROYECTIVAS
10
7.-
LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN:
10
7.1 LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGÚN EL CIE 10:
7.1.1 T. DE PERSONALIDAD PARANOIDE
7.1.2 T. DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE
7.1.3 T. DE PERSONALIDAD DISOCIAL:
7.1.4 T. DE PERSONALIDAD POR INESTABILIDAD EMOCIONAL:
7.1.5 T. DE PERSONALIDAD HISTRIONICO:
7.1.6 T. DE PERSONALIDAD ANANCÁSTICO:
7.1.7 T. DE PERSONALIDAD ANSIOSO:
7.1.8 T. DE PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA:
7.2 T. DE PERSONALIDAD SEGÚN EL DSM IV.:
7.2.1 GRUPO 1
7.2.2 GRUPO 2
7.2.3 GRUPO 3
7.2.4 TRASTORNO ESQUIZOTÍPICOS DE LA PERSONALIDAD.
7.2.5 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA
7.3 TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD
11
11
13
13
15
17
18
20
22
23
23
23
24
25
26
27
8.-
28
TABLA DE CONTENIDO
29