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Módulo 1. Concepto y epidemiología del TDAH
MODULO 1: CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA DEL TDAH
PUNTOS CLAVE
- Describir la evolución histórica del TDAH. En este apartado haremos una revisión de los cambios de
terminología paralelamente al concepto de los inicios del trastorno
- Exponer los principales hitos y cambios en las neurociencias que han ido influyendo en cómo se ha
ido perfilando el trastorno
- Explicar la inclusión del trastorno en las clasificaciones diagnósticas actuales
- Exponer los cambios significativos habidos en relación al TDAH en el DSM 5
- Conocer la Epidemiología del TDAH en etapa la infancia y edad adulta.
- Factores asociados a las discrepancias de los resultados de los estudios sobre el TDAH.
1.1 CONCEPTO TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)
- Evolución histórica del TDAH En este apartado haremos una revisión de los cambios de terminología
paralelamente al concepto
- Los cambios en las neurociencias e hitos que han ido influyendo en cómo se ha ido perfilando el
trastorno hasta ser una entidad clínica
- Inclusión en las clasificaciones diagnósticas
- DSM 5 cambios significativos
- Epidemiología del TDAH en etapa la infancia y edad adulta
- Discrepancia en los datos sobre el TDAH y factores asociados a las diferencias entre estudios
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos psiquiátricos
frecuente en las consultas de psiquiatría infanto juvenil que afecta de forma persistente la capacidad
para prestar atención del niño (inatención) o para regular su nivel de actividad (hiperactividad) o su
comportamiento (impulsividad). Produce disfunción en áreas personal, social, académica, familiar y
calidad de vida del niño y un riesgo mayor para otros trastornos psiquiátricos y
psicológicos
(Biederman y Faraone 2005; Taylor et al 1991)
El TDAH es un trastorno del desarrollo de inicio en la infancia descrito hace largo tiempo del que
resulta complejo concretar las primeras alusiones. En ningún caso es un nuevo constructo como se ha
promulgado por algunas corrientes críticas. En 1798 Alexander Crichton describe lo que podía ser un
caso de déficit de atención en niños sin retraso mental con problemas para mantener la atención, con
inquietud mental y motora que les dificulta su rendimiento escolar, recomendando ya que reciban una
intervención educativa especial.
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Heinrich Hoffman, médico alemán, describe en 1845 en un libro infantil, el personaje de “Fidgety Phil”
(“Felipe el inquieto”) un niño de carácter agitado con los comportamientos de hiperactividad e
inatención que conocemos hoy. George Frederick Still (1902), pediatra británico, describe en sus
conferencias a un grupo de niños con intelecto normal y “defectos de control moral” de la conducta.
Mencionó que podía darse por una enfermedad aguda o ser un fenómeno crónico, lo que sería la
primera mención a la persistencia del TDAH en la edad adulta.
Una encefalitis pandémica (1917-1918) con secuelas cognitivas, déficit de atención, impulsividad,
hiperactividad y alteraciones conductuales graves, marcó las teorías de la época. Se extiende la
creencia de que la lesión cerebral, ya sea de forma local o como disfunción difusa, era una causa
mayor del síndrome hipercinético, la cual se mantuvo durante la primera mitad del SXX. El concepto
de hiperactividad se vio potenciado tras el descubrimiento casual por Bradely 1937 del poder de acción
de las anfetaminas para reducir la hiperactividad y conducta disruptiva. En 1947 Strauss y Lehtein
describen el niño con Daño Cerebral referido a niños con conductas perseverantes, desinhibidas, y
alteraciones de percepción que inicialmente se aplicó a aquellos con retraso mental y después también
a niños sin hallazgos de causa orgánica, cambiándose el término por el de “lesión cerebral mínima” y
posteriormente “disfunción cerebral mínima”.
Hacia la segunda mitad del SXX existe un cambio de actitud hacia el estudio más descriptivo que
etiológico. En 1960 Stella Chess define el “síndrome del niño hiperactivo” como un trastorno evolutivo
de inicio en los primeros años de vida que empeoraba entorno a los 6 años y desaparecía en torno a la
adolescencia, y se asociaba con crisis epilépticas. Las teorías psicoanalíticas predominantes en la
psiquiatría americana de la época relacionaban la hiperactividad con factores del entorno familiar y de
la crianza de los niños que afectaban al niño en edades tempranas, lo que se recogió en el DSM–II
(American Psychiatry Association, APA, 1968) con el término “reacción hipercinética de la infancia”,
excluyendo así una causa orgánica cerebral.
A partir de este momento se van diferenciado las tendencias americana y europea. En Europa, se
tendía a considerar que la hiperactividad grave estaba asociada con disfunción cerebral mientras que
los grados más leves de hiperactividad venían derivados del carácter del niño y de factores
ambientales. En Norteamérica, Virginia Douglas (1972) propone
que el síntoma principal es el déficit de atención y no la
hiperactividad, ya que al llegar a la adolescencia observan que
mejora la actividad motora pero no el déficit de atención. En la
década de los 70 se reconoce por primera vez la continuidad en
la edad adulta y Wender et al (1976) lleva a cabo el primer
ensayo clínico en adultos con una respuesta eficaz a los
estimulantes (Wood et al 1976). Todo ello dio lugar a que en el
DSM III (APA, 1980) exista un cambio en la conceptualización
con el reconocimiento del “Trastorno por Déficit de Atención”,
con o sin hiperactividad. Se recoge el “tipo residual” para los casos en que el trastorno persiste. La CIE
9 (World Health Organization, WHO 1980) recoge el término de “síndrome hipercinético” caracterizado
por duración corta de la atención.
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Posteriormente se vuelve a sugerir la necesidad de considerar la importancia de la hiperactividad en el
diagnóstico diferencial con otras entidades. En el DSM III-R se denomina como lo conocemos hoy,
TDAH e incluye el número de síntomas necesarios para el diagnóstico. Hay un desarrollo de modelos
neuropsicológicos del trastorno, que se basan en la alteración del control inhibitorio y de las funciones
ejecutivas o bien del proceso de atención como alteración predominante.
A finales del SXX existe un reconocimiento del trastorno como TDAH con 3 diferentes subtipos
(combinado, predominantemente hiperactivo/impulsivo y predominantemente inatento) definidos en el
DSM IV (APA, 1994). En la CIE 10 se mantiene un concepto más restringido de síndrome hiperactivo
que requiere más síntomas en ambos dominios para realizar el diagnóstico.
En la primera mitad del SXXI los estudios de neuroimagen y los de genética aportan mayor
conocimiento sobre el origen biológico de esta condición. Los estudios de imagen estructural y
funcional muestran un volumen cerebral menor, alteraciones en varias regiones cerebrales (corteza
prefrontal, cerebelo, cíngulo anterior y ganglios basales) y el proceso de maduración cerebral
retardado en sujetos con TDAH (Castellanos et al 2002; Shaw et al 2009) aportando mas evidencia a
los modelos sobre el trastorno. De forma general, un modelo de déficit en control inhibidor y funciones
ejecutivas relacionados con afectación en áreas prefrontal y anteriores y otra hipótesis de alteración de
la focalización y atención sostenida con más afectación de zonas posteriores. Los estudios de
gemelos, familiares y adopción confirman la alta heredabilidad del trastorno 70-80% (Faraone et al
2005; Thapar et al 1999) y el mayor riesgo entre los familiares de primer grado de TDAH así como de
otros trastornos psiquiátricos (Faraone y Doyle 2001; Biederman et al 2004). Se identifican genes
candidatos en la etiopatogenia del trastorno con alteraciones en los sistemas neurotransmisión, como
el transportador de dopamina, receptor D4 postsináptico, o de la NA y serotonina (Thapar A et al.
2013). Se vuelve al estudio de factores etiológicos con un modelo de vulnerabilidad genética que al
interaccionar con factores del entorno (toxinas, consumo de tabaco, alcohol durante el embarazo,
dieta) favorecen la aparición del trastorno. De este modo, va cobrando fuerza el concepto de trastorno
del desarrollo cuya presentación se modifica según la edad y adquiere importancia la evolución y las
consecuencias psicosociales del trastorno a largo plazo.
Sigue habiendo aspectos controvertidos sobre la definición de criterios en la etapa adulta, la exigencia
de síntomas en varias dimensiones, la evaluación de la alteración funcional. El recién publicado DSM 5
(APA, 2013) cambia la consideración del TDAH incluyéndolo como trastorno del desarrollo y flexibiliza
los criterios diagnósticos. Entre estos cambios para el diagnóstico TDAH estarían:
-
Inclusión como trastorno del desarrollo
-
Edad de inicio síntomas anterior a 12 años
-
Requiere 5 síntomas para el diagnóstico en adultos. Da ejemplos en diferentes edades
-
Diferencia 3 presentaciones predominio inatento, hiperactivo/impulsivo y combinada
-
Reconoce la existencia de inatención sin síntomas de hiperactividad/impulsividad.
-
Trastorno del espectro autista (TEA) no es un criterio de exclusión
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1.2 EPIDEMIOLOGIA DEL TDAH
Hay aspectos epidemiológicos sobre el TDAH aún controvertidos con diferentes datos según los
estudios. La existencia de una amplia variabilidad en los datos junto con cuestiones históricas han
favorecido que se cuestione el TDAH como entidad nosológica a pesar de ser una entidad clínica
reconocida desde hace tiempo (Taylor 2011). Las tasas de prevalencia varían de unos estudios a
otros, encontrándose la mayoría entre 1% a un 12% (Faraone et al 2003; Taylor et al 1991). Estas
discrepancias en las tasas se han relacionado con varios factores: definición del trastorno, criterios
diagnósticos empelados (DSM o CIE), población de estudio (general o clínica), métodos de selección
de muestra, fuentes de información, instrumentos de evaluación, definición de hiperactividad
(dimensional o categórica), entorno clínico y relacional de la población de estudio, factores
neurobiológicos, psicosociales y culturales (Faraone et al 2003; Narbona 2001; Taylor et al 1991)
Las tasas de prevalencia en población infantil varían entre 5 y 12% en población escolar americana y
1% en Reino Unido (Biederman y Faraone 2005; Faraone et al 2003; Taylor et al 1991). El concepto de
TDAH según el DSM es más amplio que el diagnóstico más restrictivo del trastorno hipocinético de la
CIE. La amplia utilización de DSM en la investigación y su cada vez mayor influencia en la clínica llevó
a pensar que el diagnóstico estaba sobrestimado, con tasas mayores en US que en países europeos.
Una
revisión
estudios
sobre
incluyendo
la
50
prevalencia
universal del trastorno siguiendo
criterios DSM encuentra que las
cifras del trastorno en US son
similares a la de otros países y
confirma que el TDAH no es solo
un trastorno predominante en US.
Las cifras variaban según el medio
de evaluación y la población de
estudio (Faraone et al, 2003). Si no
se
consideran
criterios
de
funcionalidad se sobreestimaba el trastorno.
En este sentido un estudio transversal británico de población general, entre 5 y 15 años, encontró una
tasa total de TDAH de 2’23% (niños 3’62% y niñas 0’85%), incluyendo criterios de alteración funcional
lo que podía afectar a que las cifras fueran más bajas (Ford et al (2003). El Estudio Nacional de
Comorbilidad en Adolescentes (n=10123) entre 13 y 18 años encuentra una prevalencia total de 8,7%
que disminuía a 4,2% al incluir criterios de disfunción (Merikangas et al 2010). Wolraich et al (1998)
mostraron también una disminución en la prevalencia del 16,1% a un 6-8% al incluir el perjuicio
funcional. El criterio de alteración funcional es fundamental, de forma que sujetos que presenten una
lista de síntomas de las clasificaciones no tienen porqué ser diagnosticadas si su funcionamiento es
adaptado.
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Las tasas de TDAH también varían según el subtipo de TDAH considerado. El más frecuente sería el
combinado (60%), seguido del inatento (30%) y del HI (10%). En niñas las tasas de 59%, 27% y 7%
respectivamente (Bierderman et al 1997; Biederman et al 1999).
La edad de inicio del trastorno corre en los primeros años de vida aunque el diagnóstico se realiza a
edades diferentes según el subtipo, siendo el más precoz el hiperactivo/impulsivo; después la
presentación combinada y la más tardía la de predominio intento, el inicio sería en general similar.
El DSM 5 incrementa la edad de inicio de los síntomas para el diagnóstico de TDAH a los 12 años. El
impacto de esta modificación no supondría un incremento significativo (0,1%) en las tasas del
diagnóstico (Polanczyk et al 2010).
El género también influye en las tasas de prevalencia, siendo más frecuente en varones, sobre todo en
la infancia y disminuyendo hacia la edad adulta. Las proporciones entre ambos sexos varían de un 3:1
en muestras poblacionales a 8:1 ó 9:1 en muestras clínicas (Gaub y Carlson 1997; Arnold 1996;
Szatmari et al 1989). En un estudio naturalisitico en sujetos diagnosticados de TDAH en la clínica en
10 países europeos, las proporciones entre ambos géneros fueron 1:5, variando según el país entre
1:3 y 1:16 (Tabla 1), explicadas por la falta de reconocimiento de niñas y también a las prácticas de
registro de prevalencia y procedimientos de derivación según países (Novick et al 2006).
Las diferencias parecen ser menores a las consideradas históricamente y relacionadas con cuestiones
metodológicas de los estudios, debido en parte a las
manifestaciones
del
TDAH
en
las
niñas.
Estas
presentan menos hiperactividad y agresividad, lo que
lleva a que sean derivadas con menos probabilidad a
los servicios de salud (Biederman y Faraone, 2005).
Además los síntomas de inatención, más frecuentes en
género femenino, pasan más desapercibidos que los de
hiperactividad e impulsividad. Esta presentación con
más síntomas de inatención en el género femenino
puede generar confusión en cuanto a una mayor
frecuencia del TDAH inatento en las niñas que en los niños, cuando no es así. El TDAH es más
frecuente en niños que en niñas aunque se acorten las proporciones en el subtipo inatento (2:1) o en
muestras de edades posteriores (Biederman et al 2004, Faraone et al 2003, American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry 1997)
Otros factores que se han relacionado con esas proporciones, serían el predominio de varones en las
muestras de investigación y en la nosología, las puntuaciones en las escalas de evaluación y las
diferencias en los sistemas diagnósticos (es más probable diagnosticar a las niñas, que presentan más
síntomas de inatención, según el DSM 5 que con la CIE 10, que es más probable que queden por
debajo del umbral de síntomas requeridos para el diagnóstico).
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La prevalencia del TDAH también disminuye con la edad (Faraone et al 2006) y es frecuente la
presentación de consecuencias clínicamente significativas derivadas del trastorno. Los datos
publicados señalan la persistencia del TDAH en el adulto con variaciones en la manifestación de los
síntomas (Faraone et al 2006; Mick et al 2004). La literatura sobre la evolución del trastorno en las
niñas es aún escasa aunque los datos apuntan a que sería similar a los varones con manifestaciones
clínicas diferentes (Biederman et al 2004)
Desde el punto de vista social se ha señalado una mayor prevalencia de TDAH en niveles sociales
bajos y en entornos con factores adversidad psicosocial, así como la asociación en la evolución y
comorbilidad a largo plazo TDAH (Biederman y Faraone, 2005).
La prevalencia del TDAH en relación a la condición étnica es un aspecto aún controvertido en la
actualidad. Hasta qué punto la repercusión funcional está en función del niño y del contexto en el que
crece. El entorno cultural es un aspecto importante en el reconocimiento del trastorno y en determinar
la prevalencia real. Los comportamientos socialmente tolerados pueden influir también en el
diagnóstico. La aplicación de criterios de forma consistente en diferentes grupos étnicos llevaría a
tasas de prevalencia similares (Taylor 2010; Canino et al 2008; Dwivedi y Banhatti, 2005)
Con el objetivo de aclarar los datos epidemiológicos sobre el trastorno y la influencia de la metodología
en la variabilidad de los resultados de los estudios Polanczky et al (2007) llevan a cabo una revisión
sistemática de los datos sobre la prevalencia del TDAH en la infancia y la adolescencia. Realizan un
análisis de meta regresión de 102 estudios con un total de 171.756 sujetos de todo el mundo. La
prevalencia total del TDAH basada en los datos de todos los estudios fue de 5.3%. La tasa en niños
fue de 6.48% y en adolescentes de 2.74%. La prevalencia en Norteamérica (6.2%) y Europa (4.6%) no
fueron significativamente diferentes, sí en otros continentes como Africa (8.5%) Sudamerica (11.8%).
La variabilidad se explicaba sobre todo por los distintos criterios diagnósticos (DSM-IV o CIE-10)
empleados y de repercusión funcional requerido en algunos estudios, no por la localización geográfica.
Recientemente han confirmado estos resultados en una revisión de 135 estudios de este mismo grupo,
en la que no encuentran evidencia de que exista un incremento en la prevalencia del trastorno en las
tres últimas décadas. La variabilidad de los datos se explicaría por cuestiones metodológicas de los
estudios, no relacionadas con zona geográfica, confirmando la universalidad del trastorno (Polanczyk
et al, 2014)
Epidemiología en edad adulta
Hasta la década de los 70 se consideraba un trastorno limitado a la infancia que mejoraba y
desaparecía con la maduración de las estructuras cerebrales. En las últimas décadas S XX fueron
apareciendo investigaciones que mostraban la persistencia del trastorno en la edad adulta en un
porcentaje considerable de casos. Se ha observado que las tasas de prevalencia síntomas del TDAH
disminuyen con la edad (Faraone et al. 2006) especialmente los de hiperactividad, seguidos de los de
impulsividad y se mantienen sobre todo los síntomas de inatención, que es la dimensión más estable
en el tiempo. Hay que tener en cuenta que la diferenciación entre subtipos o presentaciones puede
variar en función de la presencia de solo 1 o 2 síntomas.
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Los estudios de seguimiento aportan cifras de persistencia del trastorno en niños con
diagnóstico de TDAH entre 50-70% (Biederman et al 2012, Biederman y Faraone 2005; Faraone et al
2006).
El grupo de Margaret Weiss en sus estudios de seguimiento de muestras diagnosticadas en la
infancia a los 5, 10, 15 años a lo largo de las distintas etapas de la vida encuentra que el 36%
presentaban síntomas del trastorno a la edad media de 25 años (Weiss et al 1985). Otros análisis
encuentran cifras de un 40% a la edad de 18 años (Gittelman et al 1985), y el 11% a los 26 años
(Mannuzza et al. 1993). En este análisis los autores consideran estas tasas bajas por cuestiones de la
metodología del estudio.
El grupo de Biederman encuentra remisión sindrómica (definido como 8 síntomas o más de 14)
en un 69% y remisión funcional (<5 síntomas y GAF >60) en menos del 10% a la edad media de 18
años (Biederman et al 2000). En una muestra niñas la tasa de persistencia del trastorno completo o
parcial fue de 71% a los 16 años (Mick et al 2011).
Aún son controvertidos el concepto, definición y criterios requeridos para el diagnóstico de
TDAH en adultos. En esta etapa la patoplastia del trastorno cambia, el exceso de actividad motora
disminuye o se transforma en inquietud interna, se ponen más en evidencia las dificultades derivadas
de las funciones ejecutivas. Es frecuente la presentación con comorbilidad asociada que puede
complicar el diagnóstico del trastorno y no ser identificado en muchos casos. Se ha sugerido la
conveniencia de criterios específicos para el diagnóstico del trastorno en la edad adulta (Barkley 2009)
aunque el DSM-5 no los incluye, sí se ha reducido los síntomas requeridos para el diagnóstico en
adultos de 6 a 5 (APA 2013).
Los adultos con TDAH se identifican en unos casos cuando leen información sobre el trastorno
y se “autodiagnostican”. En otros, cuando se evalúa y diagnostica a sus hijos pues identifican sus
propios síntomas y dificultades de la infancia. En las consultas de psiquiatría de adultos se sospecha a
hacer la de trastornos comórbidos asociados al TDAH o ante la falta de respuesta a tratamientos. El
diagnóstico en muchos casos se realiza de forma retrospectiva en sujetos no identificados en etapas
tempranas.
Varios estudios estiman cifras de TDAH en la edad adulta del 2,5-5% (Simon et al 2009;
DuPaul et al et al 2001; Kooij et al 2005; Murphy y Barkley 1996). La Organización Mundial de Salud
Mental (WMH) llevó a cabo un estudio multicéntrico para evaluar con más precisión la prevalencia en
población adulta entre 18 y 44 años, de 10 países, encontrando una prevalencia global de TDAH de
3.4% (rango 1.2-7.3%), diferenciando entre países menos desarrollados (1.9%) y desarrollados (4.2%)
(Fayyad et al 2007). Esta última cifra está en línea con la tasa de 4.4 % de TDAH hallada en una
muestra de sujetos entre 18 y 44 años, del Estudio Nacional de Comorbilidades en Estados Unidos.
La tasa de TDAH en mujeres fue 3,2% y del 5,4% en los varones, siendo la proporción entre hombres
y mujeres fue 1:1,6 (Kessler et al 2006). Los cambios en le DSM 5 han generado preocupación sobre
las posibles consecuencias tal como un incremento en la tasa de prevalencia del trastorno, el
sobrediagnóstico y sobretratamiento (Matte B 2014). En un estudio en población general de una
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muestra de 4000 adultos, entre 18 a 19 años, encuentran una prevalencia de 3.55% aplicando los
criterios DSM- 5. La comparación con la tasa de 2.8% siguiendo criterios del DSM-IV supondría un
incremento del 27% (Matte et al 2014).
Según el género la proporción de TDAH en la edad adulta es 2:1 siendo menor que la de la
infancia. La disminución en la proporción en etapa adulta se ha explicado en parte por la búsqueda de
ayuda en los servicios de salud de las mujeres con síntomas relacionados con trastornos comórbidos
con TDAH, como ansiedad, síntomas depresivos entre otros, o por las dificultades en el
funcionamiento de la vida diaria derivadas del TDAH no identificado en la infancia. Esto también se
refleja en los escasos estudios prospectivos en muestras femeninas con TDAH. El grupo de Biederman
a los 11 años de seguimiento (edad de media de 22 años) de una muestra de niñas con diagnóstico de
TDAH en la infancia, encuentra la remisión completa del trastorno en el 23% de la muestra, y una tasa
de persistencia de trastorno completo 33% o parcial del 30%. En los casos que el TDAH había remitido
continuaban presentando alteración funcional (Biederman et al 2012).
CONCLUSIONES
El TDAH es un trastorno de larga evidencia histórica reconocido como entidad clínica hace
tiempo. Los cambios en la terminología acompañados de los hitos en las neurociencias han ido
modificando el concepto hasta la entidad clínica actual.
Los cambios en el recién DSM 5 suponen la ampliación de la edad de inicio a los 12 años, la
presentación de inatención, sin hiperactividad impulsividad así como la posibilidad de diagnosticar un
TEA coexistente.
Las tasas de prevalencia más aceptadas están entre 5-10%. Estas cifras se estiman alrededor de un
4% en adultos. Existen discrepancias en los datos sobre el trastorno que responden fundamentalmente
a cuestiones de la metodología empleada en las investigaciones.
Las diferencias entre géneros dependen fundamentalmente de la edad y del tipo de población de
estudio siendo menores en la etapa adulta y en población general que en muestras clínicas. Los datos
indican la importancia de identificar el trastorno también en la edad adulta y en el género femenino.
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