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Trastornos en el control de impulsos agresividad
Los trastornos en el control de impulsos se definen como la incapacidad
para resistir o manejar un impulso que es peligroso para otros o para sí
mismo, de etiología desconocida y curso crónico que suele verse agravada
por el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos
pacientes presentan EEG anormal y signos neurológicos levemente
patológicos. El impulso es una sensación de tensión que se va
incrementando hasta el momento de cometer el acto, para luego del mismo
experimentar placer y gratificación o simplemente la liberación de la tensión
acumulada. Esta acción puede o no verse acompañada de culpa o
autoreproche (American Psychiatric Association, 1994).
La agresión, por otra parte, es una respuesta o reacción a diferentes
condiciones del medio externo o interno caracterizada por la expresión de
un ataque no planeado contra sí mismo, contra objetos o contra otros
individuos y que en muchos casos puede sugerir una afección orgánica
cerebral [FIG. 1].
Episodios de agresión que conducen a daños en otros y que pueden ser
precedidos por un aura (tabla 1). En algunas ocasiones la intensidad de los
mismos puede incrementarse con el tiempo. Es más común en hombres con
historia familiar positiva. Debe diferenciarse del Trastorno explosivo aislado
en el que sólo se presenta un episodio breve de violencia con conducta
desproporcionada. Entre los episodios pueden encontrarse signos de
impulsividad generalizada y agresividad. En individuos con trastorno de
personalidad narcisística, obsesiva, paranoide o esquizoide pueden
presentarse episodios explosivos de rabia cuando son sometidos a
situaciones estresantes. La prevalencia del trastorno es rara.
A partir de algunos estudios, se ha podido observar que tras un trastorno en
el control de impulsos subyace una perturbación en la neuroregulación
central de serotonina (principalmente en áreas cerebrales como el núcleo del
rafe o el núcleo supraquiasmático) con disminución del 5-HIAA en LCR,
hipoglicemia y alcoholismo de inicio temprano: "Síndrome de serotonina
baja" (Linnoila, & Virkkunen, 1992 ; Kruesi et al., 1992) [FIG. 2].
El tratamiento exhibe respuestas variables con fenotiazinas, Imipramina,
litio, Carbamazepina (cuando el EEG muestra algunos cambios patológicos),
Propranolol, psicoterapia de apoyo y terapia familiar [FIG. 3].
Robos repetidos de objetos no siempre necesarios, a veces de poco valor y
que el individuo podría costear, acompañados de sensación placentera (a
pesar de ser un acto egodistónico), que empeora con el estrés y muchas
veces conducen al individuo al arresto (tabla 2). Los objetos robados pueden
ser guardados o retornados en forma clandestina. El robo es planeado, pero
cuando el individuo se siente en peligro de arresto evita cometerlo y se
realiza sin la colaboración de otros. Puede asociarse a otros trastornos
mentales como Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad
generalizada, Bulimia nerviosa y trastornos de personalidad. Más común en
mujeres, detectado en menos del 5% de los que roban tiendas. Se han
descrito tres formas diferentes, esporádica, episódica y crónica.
El tratamiento se realiza a base de psicoterapias de diversa orientación y en
algunas ocasiones, antidepresivos de perfil serotoninérgico [FIG. 4].
Repetidos episodios de juego que conllevan a deudas, actividades ilegales y
pérdidas socioeconómicas importantes (tabla 3). La impulsividad continúa
aún cuando se deben altas sumas de dinero. Son frecuentes las distorsiones
del pensamiento como supersticiones, sensación de poder o control,
creencia que el dinero es la solución a todos los problemas... Los individuos
suelen ser muy competitivos, energéticos, con poca tendencia al descanso,
generosos en forma extravagante y se aburren fácilmente. Por su estilo de
vida, están propensos a presentar condiciones médicas generales derivadas
del estrés como H.T.A., enfermedad ácido-péptica o migraña. Los trastornos
del afecto, déficit de atención / hiperactividad, dependencia o abuso de
sustancias y trastornos de personalidad antisocial, narcisística o borderline
pueden estar presentes.
El trastorno es más común en hombres (2 : 1); es de alta prevalencia (1-3%) y
el curso suele ser progresivo hasta el deterioro marcado (20% presentan
intentos suicidas).
El tratamiento consiste en psicoterapia de comportamental más terapia
grupal. Debe darse tratamiento para la depresión, manía, disfunción sexual y
abuso de sustancias en caso que estén presentes [FIG. 5].
Inicio de fogatas deliberada (planeada) e irresistiblemente, sin ganancia
personal de por medio (como cobrar un seguro contra incendios, p.ej.) y de
curso progresivo, sin considerar las consecuencias de su acción o
disfrutando con la destrucción que ella pueda llevar (tabla 4). Es más
frecuente en hombres que en mujeres, generalmente jóvenes y de estrato
económico bajo. Su prevalencia y curso no han sido determinados.
El tratamiento es a base de psicoterapia de tipo comportamental. Puede
llegar a requerirse hospitalización parcial o incluso total (en casos de larga
evolución).
Comportamiento compulsivo, considerado como variante del TOC que
consiste en el arrancamiento compulsivo del cabello que conduce a áreas de
calvicie no muy bien delimitadas (tabla 5). La compulsión es repetitiva y
ofrece gratificación inicialmente, para luego dar paso a la agitación y la
ansiedad. La tricofagia, el arrancamiento de los pelos de otras personas o
animales o peluches o la onicofagia, el rascado o roer pueden acompañar al
trastorno. El individuo niega el trastorno y trata de camuflar las áreas de
alopecia. No se presenta en presencia de otros (excepto personas de su
familia) y las situaciones sociales pueden ser evitadas. Puede acompañarse
de otros trastornos mentales como Trastornos del afecto, trastornos de
ansiedad o retardo mental.
El arrancamiento de los cabellos no se presenta sólo en la cabeza, puede
comprometer también las pestañas y cejas, el vello púbico y el corporal. La
tricofagia puede conducir a bezoares, bolas de pelo que causan obstrucción
intestinal o que comprometen la absorción de nutrientes o llevan a
sangrados intestinales. Al examen histológico de las áreas alopécicas se
encuentran cabellos cortos y quebrados, folículos lesionados y sanos, con o
sin restos de queratina y ausencia de inflamación. Es de curso variable con
exacerbaciones y remisiones y se presenta más en mujeres (3.4% vs. 1.5%
en hombres). Prevalencia del 3% a lo largo de la vida (Streichenwein &
Thornby, 1995).
El tratamiento combina la psicoterapia de apoyo y comportamental con el
manejo farmacológico a base de BZD para el control de la ansiedad y
antidepresivos de acción serotoninérgica que parecen disminuir el
comportamiento compulsivo, como la Fluoxetina y la Clomipramina, 25 a 250
mg./día (Swedo et al., 1989). La Clomipramina ha probado ser también más
efectiva que la Desipramina en el tratamiento de la onicofagia (Leonard et al.,
1991). Sin embargo, no existe una estrecha evidencia de la efectividad de
este tipo de antidepresivos en la tricotilomanía, lo que ha llevado a pensar
que la serotonina puede no ser el neurotransmisor disfuncional primario en
este trastorno y que puede comportarse más bien como un neuromodulador
de otros sistemas como el noradrenérgico (Streichenwein & Thornby, 1995)
[FIG. 6].
El término agresión se aplica a un rango de conductas que subyacen
diversas motivaciones. En animales estas conductas son de dos tipos :
predatoria (satisfacción de necesidades básicas) y de defensa (a partir de la
experimentación del dolor). En la agresión humana intervienen muchos más
factores como el género y la psicopatología. Aunque no hay diferencias de
género en la agresividad, los hombres parecen manifestarla más
frecuentemente, posiblemente por influencia androgénica (aunque más en
relación con conducta dominante que con agresión propiamente dicha) [FIG.
7].
Puede presentarse hasta en el 10% de los pacientes con trastornos
psiquiátricos crónicos (Tardiff & Sweillam, 1982) y hasta en el 44% de los
pacientes deprimidos, en quienes se ha encontrado un aplanamiento en la
respuesta de prolactina a la estimulación con TRH a diferencia de los
deprimidos sin agresividad, lo que sugiere una gran disregulación
serotoninérgica central (Fava et al., 1993 ; Rosenbaum et al., 1993) [FIG. 8].
Los pensamientos y actos suicidas, agresivos o impulsivos están
relacionados con la disminución del 5-HIAA en LCR o disminución de la
respuesta de prolactina ante agentes serotoninérgicos como la Fenfluramina
(Coccaro et al., 1989a ; 1989b). Pero otros neurotransmisores como la
noradrenalina también pueden verse afectados. Brown et al. Encontraron
que los humanos con comportamiento impulsivo o agresivo tienen niveles
incrementados de 5-MHPG (Brown et al., 1979). Incrementos en la dopamina
cerebral (por liberación después de lesiones cerebrales) lleva a la agresión
en modelos animales y humanos (Hamill et al., 1987) [FIG. 9].
En los niños con comportamiento disruptivo y altos niveles de agresividad
se encontraron también bajos niveles de 5-HIAA en LCR tanto en la
evaluación inicial como a los 2 años de seguimiento (Kruesi et al., 1990 ;
1992).
El riesgo que un individuo tiene de lesionarse a sí mismo demanda una
rápida evaluación. Dicho riesgo puede ser evaluado a partir de : 1)
presentación o historia de un reciente intento de autoagresión ; 2) ideación
suicida y/o intento de autolesionarse ; 3) presencia de alucinaciones que
conduzcan al paciente a lesionarse ; 4) inhabilidad para proporcionarse los
cuidados básicos o confusión ; 5) sentido de desesperanza ; 6) reciente uso
de alcohol u otras sustancias de abuso. Un individuo con riesgo de
autolesionarse debe ser contenido en un ambiente seguro y tranquilo. En
caso de ideación suicida o intento, el sujeto debe ser hospitalizado
(voluntaria o involuntariamente) [FIG. 10]. Aclarar en qué medida la ideación
o intento suicida se ha convertido en una forma de manejar situaciones
adversas y desarrollar otras alternativas. En caso de optarse por el alta, un
plan de seguimiento debe ser instaurado. El riesgo que un individuo tiene de
lesionar a los otros puede ser evaluado mediante : 1) historia de violencia
hacia otros o sus propiedades ; 2) historia de amenazas a otros ; 3) agresión
verbal ; 4) signos de conflicto físico reciente ; 5) historia de explosividad ; 6)
abuso de alcohol u otras sustancias ; 7)confusión ; 8) trastornos de
personalidad antisocial ; 9) psicosis (manía o elementos paranoides). Estos
sujetos requieren un ambiente tranquilo con bajo número de estímulos bajo
el efecto de una contención física y/o farmacológica [FIG. 11].
Es necesario descartar si la causa del comportamiento violento es debida a
un trastorno médico no psiquiátrico o al consumo de sustancias
psicoactivas (delirium); con tal fin pueden requerirse algunos exámenes de
laboratorio o técnicas imagenológicas ante la sospecha de una entidad en
particular: TAC [TEC, ECV, tumores intracraneanos], niveles de cortisol
plasmático [hipo o hiperadrenalismo], TSH - T3 [hipo o hipertiroidismo],
glicemia [hipoglicemia], gases arteriales [hipoxia], HLG y sedimentación y a
veces punción lumbar [infecciones (especialmente del SNC)], electrolitos
[hipo e hipernatremia], niveles de alcohol en sangre, "screening"
toxicológico (Dagadakis, 1993).
El comportamiento autoagresivo es un síndrome uniforme que comienza en
la adultez temprana, se presenta en forma impulsiva como una forma de
liberar tensión y puede ser visto como un continuum, desde formas leves o
superficiales de autoagresión (onicofagia, halamiento del cabello,
pellizcamiento de la piel) hasta actos ablativos como la autoamputación,
autocastración, autoenucleación, quemaduras autoinfringidas o cabezazos
(Pies & Popli, 1995). Es frecuente encontrarlo en pacientes con trastornos de
la alimentación, farmacodependencia, retardo mental (con prevalencias
hasta del 14% y asociación a la fase folicular del ciclo menstrual), autismo,
síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de Prader-Willi y hasta adolescentes
"normales" (Winchel & Stanley, 1991); aunque también ha sido descrito en
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. La calidad del afecto que
precede a dicho comportamiento es caracterizada por la disforia. Dos grupos
fueron diferenciados en un estudio con 54 pacientes femeninas
hospitalizadas : aquellas con trastorno de personalidad borderline y aquellas
que no lo tenían. Una pobre regulación del afecto podría ser la dimensión
psicopatológica subyacente (Herpertz, 1995). Se han encontrado hallazgos
biológicos de alteración dopaminérgica (activación de receptores D1
(hipersensibilidad) (Goldstein et al., 1985 ; Breese et al., 1989), actividad
opioide cerebral excesiva con elevación de met-encefalinas en plasma (Coid
et al., 1983) y depleción de serotonina (que podría llevar a una
hipersensibilidad o "up-regulation" de receptores dopaminérgicos en vías
nigroestriales (Van Praag et al., 1986) [FIG. 2].
El tratamiento del comportamiento agresivo o autoagresivo es sumamente
variable y diverso. Los antipsicóticos son los más usados a nivel
institucional (Winchel & Stanley, 1991). La Flufenazina, por ejemplo, fue
encontrada efectiva en pacientes con Lesch-Nyhan (Goldstein et al., 1985). El
uso de Haloperidol puede ser útil en pacientes con trastorno de personalidad
Borderline, en especial para el control de la irritabilidad (Cornelius et al.,
1993). Los antipsicóticos atípicos han probado ser promisorios en el manejo
de la agresividad con menores efectos extrapiramidales y menor riesgo de
discinesia tardía (Cohen & Underwood, 1994).
La Fluoxetina fue efectiva en cinco pacientes con trastorno de personalidad
limítrofe, a diferencia de la Amitriptilina en un estudio previo (Soloff et al.,
1986 ; Cornelius et al., 1991). La Fluoxetina también ha sido útil en pacientes
autistas con TOC y pobre control de impulsos (Cook et al., 1992). El Litio, por
su acción serotoninérgica, ha probado ser efectivo en pacientes con retardo
mental y comportamiento agresivo (Lapierre & Reesal, 1986).
Los beta-bloqueadores como el Propranolol a dosis de 320 a 520 mg./día,
pueden ser útiles en pacientes con síndromes cerebrales crónicos y
agresividad (Yudofsky et al., 1981). La Naltrexona puede ser una alternativa
en pacientes en niños autistas con agresividad y autoagresividad (Campbell
et al., 1989). La Carbamazepina y el Valproato también exhiben reducciones
significativas de la agresión en sujetos con retardo mental, epilepsia,
trastorno afectivo bipolar o trastorno de personalidad borderline (Cowdry &
Gardner, 1988 ; Kastner et al., 1993). Las BZD pueden desinhibir e
incrementar la agresión en pacientes con demencia o pacientes con
trastorno de personalidad borderline (Alprazolam) (Rosenbaum et al., 1984 ;
Cole & Kando, 1993).
Pies & Popli recomiendan clasificar adecuadamente los pacientes con
comportamiento agresivo o autoagresivo para decidir un apropiado
tratamiento del mismo. Así, sujetos con trastornos de personalidad, daño
cerebral o prominentes características obseso-compulsivas, pueden
beneficiarse en primera instancia de ISRS ; siendo alternativas la CBZ, los
beta-bloqueadores y el Litio, respectivamente. En sujetos con características
psicóticas prominentes, es preferible iniciar con un antipsicótico estándar,
dejando como alternativas al Litio, los anticonvulsivantes, la Clozapina o los
ISRS (Pies & Popli, 1995) [FIG. 12].
Impulso autodestructivo que puede llevar a la muerte del que lo practica. Un
acto suicida se define como un comportamiento (o gesto) adoptado
voluntariamente por el paciente que puede llevarle a la muerte o lesiones de
diversa índole; por lo tanto no hace referencia a sobredosis accidental,
intento de incrementar la eficacia por ingestión masiva de una medicación,
intoxicación con drogas, ni a otros tipos de autoagresión. La ideación
suicida se define como pensamientos de muerte (auto o heteroinfringida) o a
pensamientos acerca del suicidio con intentos de neutralización (American
Psychiatric Association, 1994). Debido a la baja especificidad la ideación
suicida sola es un pobre predictor del riesgo futuro de intento suicida. Es
importante distinguir los pacientes que presentan un intento suicida fallido
de aquellos cuyos intentos suicidas no representan un peligro médico
inmediato. El comportamiento de estos últimos ha sido llamado parasuicidio
o gesto suicida, el cual se caracteriza por la impulsividad y la utilización de
métodos menos letales, muchas veces sin fines determinados de quitarse la
vida. Las mujeres llevan a cabo más gestos suicidas, mientras los hombres
presentan más suicidios consumados o intentos severos fallidos, los cuales
se caracterizan por un mayor grado de planeación (Mann & Arango, 1992)
[FIG. 13].
Desde el punto de vista biológico, los pensamientos y actos suicidas están
relacionados en proporción directa con la disminución del 5-HIAA en LCR en
pacientes deprimidos, esquizofrénicos y con trastornos de personalidad
(Asberg et al., 1976, 1986 ; Traskman et al., 1981 ; Brown et al., 1982 ; Ninan
et al., 1984 ; Traskman-Bendz et al., 1986 ; Roy et al., 1989 ; Traskman-Bendz
et al., 1992 ; Cooper et al., 1992), al igual que lo reportado en pacientes con
marcada impulsividad, violencia o agresión contra personas o propiedades
(Virkkunen et al., 1989). Aunque estudios tempranos mostraban una
reducción en el número de sitios de unión a la Imipramina radiomarcada en
la corteza prefrontal de víctimas suicidas (Stanley et al., 1982), estudios
posteriores han sido menos consistentes, mostrando que la unión de
[3H]Imipramina estaba incrementada en algunas regiones cerebrales y
disminuida en otras (Stanley & Mann, 1983 ; Gross-Isseroff et al., 1989). La
disminución de serotonina (9.1 ng./ml. vs. 16.8 ng./ml. en sujetos sin
tendencias suicidas) lleva a un incremento en el número de receptores 5HT1A y 5-HT2A postsinápticos en corteza prefrontal ventral (área 9 de
Brodmann) e hipocampo como manifestación de un "up-regulation" (Mann et
al., 1986 ; Coccaro et al., 1988; Marazitti et al., 1989 ; Meltzer, 1990 ; Arango et
al., 1990 ; López-Ibor, 1992). Un estudio comparó la unión del ácido lisérico y
de pindolol radiomarcados para detectar su grado de unión a receptores 5HT2A y b-adrenérgicos, respectivamente, en cerebros de 13 víctimas
suicidas vs. 13 controles, permitiendo descubrir que la unión al receptor 5HT2A es mayor en las capas corticales II y IV de la corteza prefrontal (sitios
de mayor up-regulation y sensibilización del receptor) (Arango et al., 1992).
La disminución de serotonina se debe a una alteración, posiblemente de
origen genético, de las vías que se proyectan rostrocaudalmente desde los
núcleos del rafe dorsal a la corteza prefrontal ventral para ejercer allí un
efecto sobre neuronas GABAérgicas de tipo inhibitorio (Arango et al., 1997).
Incluso, un polimorfismo en el gen de la triptófano-hidroxilasa ha sido
asociado a comportamiento suicida en criminales alcohólicos y en
individuos con depresión mayor (Mann et al., 1997). Por lo tanto, ya que la
corteza prefrontal ventral está implicada en la función ejecutiva de
inhibición, la disminución en el "input" de serotonina hacia esta región
resulta en desinhibición y a una mayor propensión a comportamientos
suicidas o heteroagresivos (los cuales suelen presentarse alternadamente
en el mismo paciente) (Mann, J.J., 1995). Aunque en forma modesta, los
niveles de serotonina o de 5-HIAA también se han encontrado disminuidos a
nivel del tallo cerebral (Bourne et al., 1968 ; Mann, J.J. et al., 1989) [FIG. 14].
Los niveles de prolactina en respuesta a la Fenfluramina (un inhibidor de la
recaptación de serotonina que adicionalmente libera la serotonina
presináptica almacenada en las vesículas y estimula directamente
receptores postsinápticos) sirven como medida indirecta de la función
serotoninérgica en el eje hipotálamo-hipofisiario. La prolactina es liberada
por el estímulo serotoninérgico sobre receptores 5-HT1A y 5-HT2A / 2C
(Siever et al., 1984 ; Weiss & Coccaro, 1997). En pacientes con
comportamiento suicida de gran letalidad o en individuos con marcado
comportamiento agresivo o impulsividad se ha demostrado una disminución
en la respuesta de la prolactina a la Fenfluramina al igual que niveles muy
bajos de 5-HIAA en LCR (Coccaro et al., 1988, 1989a ; Virkkunen et al., 1989 ;
Malone et al., 1996). Los estudios con plaquetas ofrecen una buena fuente de
estudio de receptores 5-HT2A en sujetos vivos porque tales receptores son
similares a los encontrados en el cerebro (incluso desde el punto de vista de
codificación genética), al punto de ser considerados como un marcador
biológico para evaluar el evento suicida y la respuesta al tratamiento
(sensibilidad del 55% y especificidad del 76%) durante el episodio en curso.
En pacientes con intentos o ideación suicida se han reportado elevados
números de receptores 5-HT2A en plaquetas (up-regulation) y aumento en su
capacidad de unión al neurotransmisor, sin importar el diagnóstico
acompañante. Desafortunadamente el número de receptores 5-HT2A
plaquetarios se restablece cuando el paciente tiene resolución del episodio
psiquiátrico subyacente (Pandey et al., 1995).
Se acepta actualmente que el up-regulation de los receptores 5-HT2A se
debe a la disminución del neurotransmisor, pero algunos autores afirman
que los cambios en el número y porcentaje de unión en pacientes con
comportamiento suicida se deben a la interacción con otros sistemas
aminérgicos (receptores adrenérgicos y del ácido gama aminobutírico) o con
el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (por elevados niveles de cortisol en LCR)
(Traskman et al., 1980 ; Arango et al., 1990). Los hallazgos en el sistema
noradrenérgico, sin embargo, son menos consistentes que los del
serotoninérgico. Las neuronas del locus coeruleus (23% menos) y los
niveles de noradrenalina en el tallo cerebral están disminuidos en las
víctimas suicidas, con incremento de los receptores a2 adrenérgicos en
dicha área cerebral (Mann et al., 1986 ; Arango et al., 1992). Adicionalmente,
los niveles de tirosina-hidroxilasa, enzima implicada en la síntesis de
noradrenalina, están elevados en forma compensatoria. A nivel de corteza
prefrontal la situación es diferente, pues los niveles de noradrenalina están
elevados y los receptores beta1 y alfa1 adrenérgicos aunque incrementados,
presentan un estado conformacional de baja afinidad por el neurotransmisor
(desensibilización) (Mann et al. 1998) [FIG. 15] [FIG. 16].
Mann propone un modelo diátesis-estrés para explicar diferentes
manifestaciones de intentos suicidas que corresponden a diferentes
hallazgos neurobiológicos. Estresores típicos asociados a intentos suicidas
que se expresan como hiperactividad del sistema noradrenérgico incluyen :
episodios agudos de un trastorno psiquiátrico, episodio de consumo de
alcohol o sedantes que desinhiben al individuo, una enfermedad médica
aguda o eventos vitales adversos. En cambio, otros individuos presentan
una vulnerabilidad o predisposición al comportamiento suicida sin importar
el tipo de estresores o su severidad con una considerable estabilidad a
través del tiempo. La severidad de la depresión, por ejemplo, no difiere entre
los que ejecutan un intento suicidas y los que no, lo que sugiere que un
factor adicional al estresor determina el riesgo suicida (Minkoff et al., 1973).
La hipoactividad del sistema serotoninérgico a nivel de corteza prefrontal
ventral y la disminución del 5-HIAA en LCR pueden servir como marcadores
biológicos para eventos suicidas futuros independientemente del
diagnóstico psiquiátrico (Asberg et al., 1986 ; Roy et al., 1986 ; Cooper et al.,
1992), con excepción tal vez, de los pacientes con trastorno afectivo bipolar
donde los que intentan el suicidio no difieren en los niveles de 5-HIAA en
LCR con respecto a los que no lo intentan (Berrettini et al., 1986). En estos
casos un intento suicida es seguido por múltiples intentos cuya letalidad se
incrementa y el comportamiento suicida está determinado por factores
genéticos, enfermedades crónicas (como epilepsia), migraña, enfermedad de
Huntington, alcoholismo o dependencia a sustancias y niveles bajos de
colesterol [FIG. 17].
Existe suficiente evidencia para asegurar que los factores genéticos están
involucrados en el suicidio y que posiblemente se trate de una herencia de
tipo poligénico. La predisposición genética para el suicidio podría ser
independiente del trastorno psiquiátrico subyacente. El factor genético
puede ser una inhabilidad para controlar el comportamiento impulsivo y el
trastorno psiquiátrico o el estrés medioambiental pueden servir como
mecanismos potenciadores (Roy et al., 1997). Nielsen y colaboradores
encontraron una asociación entre comportamiento suicida y una variante
genética molecular. Identificaron un polimorfismo en el gen para la
triptófano-hidroxilasa en el brazo corto del cromosoma 2 con la participación
de 2 alelos : U y L. En impulsivos alcohólicos con bajos niveles de 5-HIAA en
LCR se encontraron más genotipos LL y UL, al igual que en sujetos con
múltiples intentos suicidas. Así, el alelo L se asoció al comportamiento
suicida repetitivo. Este alelo puede ser el responsable de una capacidad
reducida de la triptofano-hidroxilasa para hidroxilar el triptófano a serotonina
(Nielsen et al., 1994) [FIG. 18].
Cuando se evaluaron las historias de 5845 pacientes psiquiátricos
hospitalizados, Roy encontró que el 4.2% tenían una historia familiar de
suicidio, pero esto fue mucho más notorio cuando los pacientes tenían un
diagnóstico de trastorno afectivo, donde el 56.4% tenían antecedentes
familiares positivos para suicidio (40.6% para unipolares y 37.9% para
bipolares) (Roy, 1983). Garfinkel y colaboradores encontraron que en 505
adolescentes con intento suicida la historia familiar de comportamiento
suicida es más evidente que en los controles (8.3% vs. 1.1%), especialmente
si el intento suicida es severo (Garfinkel et al., 1982). Un porcentaje similar
(11%) fue encontrado en un estudio con adultos (Robins et al., 1957). En los
parientes de los pacientes del Iowa-500 Study (con diferentes diagnóticos
psiquiátricos) se encontró un riesgo de suicidio casi 8 veces mayor que en
los parientes de los controles. El riesgo también fue mayor (de unas 4 veces)
cuando se compararon los parientes de primer grado de los pacientes que
cometieron suicidio (29) con los parientes de los no suicidas. Igualmente, el
riesgo fue mayor entre los parientes de pacientes deprimidos que entre los
parientes de pacientes maníacos o esquizofrénicos (Tsuang, 1983). Un
estudios con 176 mellizos de los cuales uno cometió suicidio mostró tasas
de concordancia del 11.3% en MZ vs. 1.8% en DZ lo cual fue interpretado
como estadísticamente significativo (p < 0.01) (Roy et al., 1991). Al combinar
estos datos con los de otro estudio (399 mellizos en total), las diferencias se
mantuvieron, con tasas de concordancia de 13.2% para MZ vs. 0.7% para DZ
(Roy, 1993). Otro estudio con 35 mellizos evaluó las tasas de concordancia
para intentos suicidas en los mellizos que vivían. 10 de los 26 mellizos MZ
habían tenido al menos un intento suicida comparado con ninguno de los 9
mellizos DZ (p < 0.04) (Roy et al., 1995) [FIG. 19].
Las características de personalidad del individuo juegan también un papel
importante en la génesis del comportamiento suicida. Desde la perspectiva
cognitiva, se ha demostrado que los individuos suicidas tienen mucha
dificultad para resolver problemas, su pensamiento es dicotómico (todo o
nada) y son poco flexibles en sus operaciones cognitivas. Exhiben además
un bajo umbral para el "dolor emocional", tienen redes de soporte social
limitadas y caracterizadas por el conflicto frecuente y experimentan
constantes e intensas situaciones de estrés vital (Chiles & Strosahl, 1993)
[FIG. 20]. Bajo esta perspectiva, el comportamiento suicida es visto como un
comportamiento aprendido enfocado a la resolución de problemas y
empleado cuando el individuo siente que no tiene otras opciones
disponibles. El comportamiento suicida es formado y mantenido a través de
reforzadores internos y externos : el alivio de la ansiedad y el aislamiento del
entorno estresante, respectivamente. Existen tres condiciones básicas que
predisponen a un individuo al comportamiento suicida : experimentar un
dolor físico o emocional como intolerable, inescapable e interminable (Chiles
et al., 1989) [FIG. 21].
El Estudio de Salud Mental con una muestra de 15.045 entrevistados revela
una prevalencia a lo largo de la vida de 5.6% para ideación suicida y de 1.5%
para intento suicida, con mayor riesgo de ideación suicida en individuos
entre los 25 y 29 años de edad (6.7%) y mayor riesgo de intento suicida en
los individuos entre 38 y 49 años de edad (3.7%) seguido por el grupo de
aquellos entre 25 y 29 años de edad (3.2%) (Torres & Montoya, 1997).
En Estados Unidos el suicidio es la novena causa de muerte con cerca de 30
mil casos en 1994 (11.2 / 100 mil hab./año), y se calcula que por cada suicidio
consumado se presentan 10 a 20 intentos suicidas (Mann & Arango, 1992).
Es más frecuente en mayores de 75 años que en jóvenes como en el resto de
países industrializados. Sin embargo es la tercera causa de muerte que los
que se ubican entre los 15 y los 24 años con tendencia al aumento (de 7.1 /
100 mil en 1986 a 16.6 / 100 mil en 1994). Los hombres cometen más suicidio
que las mujeres y la proporción se ha incrementado en EUA de 3.1 en 1979 a
4.5 en 1994. Es más frecuente en hombres blancos (73%) que en negros. En
hispanos que viven en EUA las tasas de suicidio son inferiores a las de los
blancos caucásicos. Con respecto a los intentos suicidas, la prevalencia es
mayor en mujeres, en jóvenes y en personas de una raza diferente a la
blanca. Las tasas de prevalencia a lo largo de la vida para la población adulta
están cercanas a 1.1% a 4.3% (Moscicki, 1997).
El suicidio consumado es también común en los países del este europeo,
escandinavos (Suecia, Finlandia) y Japón. Platt estimó la tasa de suicidios
en 24 países europeos en 33.2 y 12.1 por 100 mil hab./año para hombres y
mujeres respectivamente (Chen & Ruch, 1993). En Suecia, Wasserman
encontró tasas de intentos suicidas de 154.2, 182.8 y 169 por 100 mil para
hombres, mujeres y ambos géneros combinados respectivamente
(Wasserman & Spellerberg, 1989). En Nueva Zelanda, un estudio con 302
individuos que tuvieron intentos suicidas severos mostró una proporción
similar entre hombres y mujeres (Beautrais et al., 1996). La mayor proporción
de suicidio consumado en hombres parece deberse a que estos presentan
una disminución de la actividad serotoninérgica dos a tres veces mayor que
las mujeres (Mann, 1998).
En Colombia, el método más utilizado es la ingestión de venenos
(insecticidas), le siguen en orden de frecuencia armas de fuego, ingestión de
drogas y ahorcamiento. También se ven casos por lanzamiento al vacío, a un
vehículo en marcha o desde el mismo, la sumersión y la incineración
(Giraldo, 1989). En EUA el método más usado en los suicidios consumados
son las armas de fuego quizá por su alta disponibilidad, pero el
envenenamiento es el más frecuente cuando de intentos suicidas se trata
(70%) (Moscicki, 1997) [FIG. 22] [FIG. 23].
Son varios los factores de riesgo para suicidio como un trastorno
psiquiátrico, intento o gesto suicida previo reciente, especialmente en
ancianos (70% de los casos), manejo de armas, aislamiento, enfermedad
médica crónica, terminal, dolorosa, debilitante, neoplásica o infecciosa
(SIDA), desempleo, alcoholismo y farmacodependencia, habitar en área
urbana, en clases sociales extremas, inmigración, encarcelamiento, edad
mayor de 45 años, raza blanca, antecedentes familiares de suicidio, pérdida
parental temprana, relaciones familiares caóticas y escasa prescripción
psicotrópica (Roy, 1982 ; Heikkinen et al., 1992).
La prevalencia de trastornos psiquiátricos es alta tanto para suicidio
consumado como para intentos suicidas severos no fatales. Las personas
con un diagnóstico psiquiátrico tienen cuatro veces más riesgo de intento
suicida que aquellos sin un diagnóstico psiquiátrico (el riesgo es superior a
18 veces si se cuenta con más de un diagnóstico psiquiátrico) (Moscicki,
1997). Para algunos autores un trastorno psiquiátrico es una condición
necesaria para que el suicidio ocurra (Rich et al., 1986). Más del 90% de los
pacientes que hacen un intento suicida severo tienen un trastorno
psiquiátrico (el 56.6% dos o más trastornos en forma comórbida),
principalmente trastornos del afecto y en menor medida, trastornos por el
uso de sustancias psicoactivas, trastornos de conducta o personalidad
antisocial y trastornos de ansiedad (principalmente en pacientes masculinos
jóvenes). (Barraclough et al., 1974 ; Rich et al., 1986 ; Beautrais et al., 1996 ;
Greenhill & Waslick, 1997). Algunos síntomas psiquiátricos parecen
asociarse en mayor medida al comportamiento suicida : delirios o ataques
de pánico en pacientes con depresión mayor, episodios mixtos en pacientes
con trastorno afectivo bipolar o delirios paranoides o síntomas negativos en
esquizofrenia (Mann, J.J., 1998). El suicidio consumado se presenta
igualmente en una alta proporción de pacientes con diferentes trastornos
psiquiátricos cuando se compara con tasas menores del 1% en la población
general : trastorno depresivo mayor (15%), trastorno bipolar (10% a 20%),
trastornos psicóticos (esquizofrenia) (10% a 13%), abuso de sustancias
psicoactivas (15%), alcoholismo (10% a 25%), trastornos de personalidad
(5% a 10%) (Roy, 1982 ; Jamison, 1986 ; Frances, 1986a, 1986b ; Goodwin &
Jamison, 1990 ; Murphy & Wetzel, 1990 ; Harkavy-Friedman and Nelson,
1997).
En un estudio neoyorquino en 1635 casos de suicidio consumado entre 1992
y 1994, se encontró que la prescripción de psicotrópicos fue detectada sólo
en el 16.4% de aquellos, sin que los mismos fuesen el método empleado en
la mayoría de los casos. Cuando se logró detectar la presencia de
antidepresivos o neurolépticos, se observó que más de la mitad de las
víctimas utilizó un método letal diferente al de la ingestión masiva de
aquellos (Marzuk et al., 1995) [FIG. 24].
En adolescentes, además de un trastorno psiquiátrico, la agresión impulsiva,
el comportamiento suicida familiar, un intento suicida previo y el uso y
abuso de sustancias, son factores de riesgo para suicidio consumado. Los
intentos suicidas son más frecuentes en adolescentes con trastornos
psiquiátricos (principalmente depresión mayor) y comportamiento antisocial.
Estados emocionales intensos como ansiedad, rabia, desesperanza y
depresión han sido descritos previos al intento suicida en este grupo de
edad (Greenhill & Waslick, 1997). La ideación suicida en adolescentes es tan
alta como el 60% según un estudio realizado en un "high-school" americano.
Sin embargo, sólo una minoría llegaron a intentarlo (1.9% a 9%). Los intentos
suicidas a su vez, son 10 a 20 veces más frecuentes que el suicidio
consumado. Mientras en las adolescentes el intento suicida es más
frecuente, en los adolescentes es el suicidio consumado es 2 a 3 veces más
común. La sobredosis fue el método más usado en el intento, mientras el
uso de armas y el salto al vacío fueron más usados para el suicidio (HarkavyFriedman et al., 1987). El comportamiento suicida es más letal en ancianos,
siendo las tasas de suicidio consumado mucho mayores que las de adultos
jóvenes. La proporción entre intentos suicidas y suicidio consumado
disminuye dramáticamente con la edad, de 200 : 1 en adultos jóvenes a 4 : 1
en la vejez (Parkin & Stengel, 1965). Un 7% a 33% de los ancianos con
suicidio consumado presentaban una historia de intentos suicidas previos,
vivían solos y expresaban sentimientos de desesperanza más que rabia o
culpa. Los eventos vitales desencadenantes para el suicidio en ancianos
(enfermedad física [cáncer, enfermedades del SNC, úlcera péptica,
complicaciones cardiopulmonares, artritis reumatoidea y enfermedades
urogenitales], trastornos psiquiátricos [depresión mayor] y otras pérdidas)
son diferentes a los de los adultos jóvenes (problemas interpersonales,
financieros, laborales y legales) (Conwell, 1997).
En adición a la edad y al género, otros factores demográficos interactúan
con mecanismos de predisposición biológica y conducen a la presentación
de diferentes tasas de suicidio de acuerdo a la raza, estado marital, religión o
nivel laboral. Las tasas de suicidio son más altas en protestantes que en
católicos o judíos, en desempleados, en solteros, divorciados y viudos
(Giraldo, 1989 ; Chiles & Strosahl, 1993) [FIG. 25].
El tratamiento en caso de gestos o intentos suicidas consiste en hospitalizar
al paciente o dejar en observación por lo menos 24 horas, ojalá contando
con la aceptación del paciente, si no está inconsciente o en una crisis
psicótica. Debe procurarse además, el manejo de las entidades psiquiátricas
asociadas, terapia familiar, terapia cognitiva y la instauración de medidas
preventivas como el retirar las armas de fuego de la casa.
La intervención terapéutica debe propender por enseñar al paciente a utilizar
estrategias alternativas al comportamiento suicida y a reconocer eventos
discretos que los impulsan al mismo. El énfasis no debe estar en prevenir la
ocurrencia de la ideación suicida sino en ofrecer respuestas alternativas
para la resolución de problemas (Chiles & Strosahl, 1993). Sin embargo, las
diversas intervenciones terapéuticas y psicosociales que han sido evaluadas
no revelan ningún efecto positivo en cuanto a la reducción de los intentos
suicidas (Montgomery et al., 1992). La terapia comportamental
(entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en el manejo de la
ansiedad, y contratos de contingencia) demostró ser superior a la
psicoterapia orientada al insight en la reducción de síntomas y a la
reducción del comportamiento suicida en un seguimiento a 2 años de 24
pacientes con intento suicida que requirió hospitalización (Lieberman &
Eckman, 1981).
Con respecto a la medicación, los antidepresivos fueron la causa más
frecuente de muerte por ingestión de fármacos en 1983 y 1984 en EUA. La
alta incidencia de suicidios se debió a la toxicidad de estos agentes, pero no
se descarta que ellos mismos hayan inducido o promovido el
comportamiento suicida, debido tal vez a la mejoría inicial de la iniciativa y
del retardo psicomotora antes que la mejoría del afecto ("Rollback
phenomenon" : así como la enfermedad remite, se dan recapitulaciones
concomitantes, de etapas y síntomas de la misma) (Damluji & Ferguson,
1988). Los ADTs han sido clasificados según el índice de toxicidad fatal y de
acuerdo al número de muertes por sobredosis entre 1975 y 1985 en Gran
Bretaña. Los que poseen un perfil noradrenérgico como la Desipramina,
Amitriptilina (46.9 muertes por millón de prescripciones), Nortriptilina (40.8)
o Maprotilina (35.7) se ubican entre los más letales, a diferencia de los más
serotoninérgicos como la Mianserina (6.2), Trazodone (11.0) y la
Clomipramina (10.6) (Cassidy & Henry, 1987 ; Montgomery et al., 1989).
Mianserina fue superior a la Amitriptilina en la disminución tanto de la
ideación suicida como de los intentos suicidas (Inman, 1988). El uso de
Maprotilina, en cambio, se acompaña de mayor número de intentos suicidas
y de agresión, en estrecha correlación con los niveles incrementados de
MHPG en LCR (Montgomery et al., 1992) [FIG. 26].
Los ISRS se han convertido en el manejo ideal no sólo de la depresión
concomitante, sino también de los gestos y actos suicidas per se, ya que
producen una mejoría más rápida (al cabo de 2 semanas de tratamiento) que
los antidepresivos no serotoninérgicos los cuales alcanzan tal beneficio sólo
al cabo de 4 a 6 semanas. Los nuevos antidepresivos son además seguros
en sobredosis y se asocian a más bajas tasas de intentos suicidas por
prescripción (Nathan et al., 1990 ; Beasley et al., 1991 ; Kapur et al., 1992 ;
Montgomery et al., 1992). Un estudio evaluó a más de 1000 pacientes
tratados para depresión con cinco clases de terapia antidepresiva :
Fluoxetina sola o con ADT, ADT solos o con Litio, IMAOs y otros agentes. No
se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de
emergencia de ideación suicida asociada a cualquiera de los grupos de
tratamiento. Desafortunadamente no se evaluaron por separado los
diferentes ADT utilizados. Los autores concluyen que la Fluoxetina es un
tratamiento altamente seguro y que no se encontró asociación alguna entre
su administración y la aparición de comportamiento suicida (Fava &
Rosenbaum, 1991) [FIG. 27].
A pesar de lo anterior persisten algunas inquietudes por afirmaciones que la
ideación y el comportamiento suicida pueden aumentar tras el tratamiento
con estos antidepresivos (Teicher et al., 1990). Se sugiere hacer un estrecho
monitoreo en las primeras semanas del tratamiento con antidepresivos
serotoninérgicos y prescribir dosis iniciales bajas en pacientes con alto
riesgo suicida, para prevenir la presentación de acatisia, altamente ligada a
la ideación suicida (Montgomery & Pinder, 1987 ; Rotschild & Locke, 1991 ;
Kapur et al., 1992). Una excelente alternativa, que ha mostrado incluso tasas
de reducción de intentos suicidas más significativas en pacientes
deprimidos es la terapia electroconvulsiva (Avery & Winokur, 1976).
La Clozapina ha sido asociada a un menor comportamiento suicida en
pacientes esquizofrénicos que el reportado con antipsicóticos clásicos,
debido posiblemente a su mayor afinidad para bloquear receptores 5-HT2A.
Los antipsicóticos clásicos pueden conducir a la presentación de acatisia
por el bloqueo sobre receptores D2 a nivel de ganglios basales hasta en el
75% de los pacientes, lo cual ha sido ampliamente asociado a intento suicida
(Van Putten et al., 1984 ; Drake & Ehrlich, 1985 ; Meltzer & Okayli, 1995) [FIG.
28]. La Olanzapina, también ha demostrado ser eficaz en la reducción del
comportamiento suicida en sujetos con esquizofrenia, mostrando mayor
eficacia que el Haloperidol (Tollefson et al., 1996) [FIG. 29] y la Risperidona
(Tran et al., 1997) [FIG. 30] en estudios a largo plazo. El Litio incrementa la
actividad serotoninérgica y por ello ha demostrado ser eficaz en el manejo
de los episodios depresivos del trastorno afectivo bipolar y en el manejo del
comportamiento suicida en el mismo grupo de pacientes (Mann, 1998). Las
BZD se asocian a un riesgo importante de desinhibición comportamental e
intentos suicidas. En un estudio placebo controlado con Alprazolam, se
demostró una diferencia significativa en la capacidad de este último de
incrementar la suicidalidad y la agresión (Gardner & Cowdry, 1985). La
Carbamazepina y el Ácido Valproico han mostrado efectos benéficos en el
control de los síntomas explosivos de pacientes con trastorno de
personalidad limítrofe, lo que sugiere un potencial beneficio en el control de
la frecuencia e intensidad de los actos suicidas en estos pacientes (Stein et
al., 1995) [FIG. 27].