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TRATAMIENTO
DE
LA
ENFERMEDAD BIPOLAR
Espectro Bipolar
Manuel Suárez Richards
Profesor Titular, Cátedra de Psiquiatría, Facultad de Medicina. U.N. La Plata
L
a mayor parte del esfuerzo investigador en el campo de
los trastornos afectivos fue dirigido hacia la depresión y
especialmente a la depresión mayor, por lo que el trastorno
bipolar quedó desplazado a un segundo plano. Esto se
debió, probablemente, porque los estudios epidemiológicos
estimaban entre un 10 a 17% el riesgo vida para la depresión y en
cambio para el trastorno bipolar este riesgo se situó entre un 0.4 y
1.7%1 2. Además de esto, era frecuente que a los pacientes con
manía psicótica grave se los diagnosticara como esquizofrénicos
antes de la aparición del DSM-III. Debiendo tener en cuenta a
aquellos pacientes que fueron considerados esquizoafectivos,
caracterópatas u otras formas de atipicidad, colaborando con ello
a encubrir la factible relación con su condición de bipolares.
Las investigaciones han puesto de manifiesto varios subtipos de
trastorno bipolar con mayor predisposición a las formas
hipomaníacas que a las formas maníacas. También se otorga gran
importancia clínica a las formas complejas o más graves (mixtas),
que tienen síntomas psicóticos o de ciclación rápida y finalmente
se ha demostrado la eficacia de fármacos anticonvulsivantes en el
tratamiento de los cuadros clásicos como en las formas “nuevas” de
la enfermedad.
Indudablemente esto ha ampliado considerablemente las márgenes
del trastorno bipolar al que podríamos llamarlo espectro , por la
inclusión de diferentes formas dentro del mismo. Espectro se usa
para referirse a una gran amplitud de cada uno de los trastornos,
desde los síntomas centrales del mismo hasta los rasgos
temperamentales. Las manifestaciones del espectro pueden aparecer
durante, entre o hasta en ausencia de un episodio o un trastorno
totalmente definido3.
La primera descripción que se conoce acerca de la manía y melancolía,
apareció con Areteo de Capadocia 4 en el siglo I dc., combinó manía
y melancolía dentro de un estado unificado, donde la manía era un
grado severo de la melancolía. Herófilo ya había citado este vínculo
en el siglo I ac. Con la magnífica tradición de la medicina grecoromana Areteo evidenció un conocimiento de las formas atenuadas
como de las manifestaciones psicóticas, su base temperamental,
estacionalidad y los cambios súbitos de la enfermedad. La
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comprensión moderna de trastorno bipolar nació en Francia5. A
mediados del siglo XIX Baillarger y Falret describieron la doble
forma y las formas circulares de la enfermedad, sin olvidarnos las
descripciones de Pinel (1809) y Esquirol (1819-1838)6.
En 1899, Emil Kraepelin desarrolla el concepto moderno de
enfermedad maníaco - depresiva y consideró que ambas son parte
de un síndrome. La locura maníaco - depresiva de Kraepelin fue
descrita en 1913 y está citada erróneamente como en 1921 por los
autores anglosajones por que en esa fecha hicieron la traducción7.
Describió con precisión los cuadros, su relación familiar e induce a
hablar de “provisoria”, como principio de división más simple, a la
diferencia entre los estados que componen habitualmente la
enfermedad y introduce los cuadros mixtos8.
Los pensamientos de E. Kraepelin predominaron hasta que se instala
una diferenciación entre trastorno afectivos unipolares y bipolares,
comenzando con K. Leonhard9 y continuado en la década de
1960 por Jules Angst y Carlos Perris en Europa y Winokur y
colegas en Estados Unidos10. Esta separación de los trastornos unipolar de los bipolares estuvo basada en la presencia de datos
fenomenológicos, familiares, psicofarmacológicos, epidemiológicos
y longitudinales.
En las pasadas décadas el concepto de síndromes bipolares ha sido
ampliado incluyendo un gran número de trastornos. Hace más de
30 años el Prof. J. Rosa, de La Plata, nos insistía en poner cuidado
en los pacientes que, atendiéndose por depresión, manifestaban
que durante uno o dos días tenían gran actividad, trabajaban sin
descanso, hablaban sin pausa y luego caían en la depresión con
todos sus síntomas, a ellos, decía, había que considerarlos y tratarlos
como bipolares.
El concepto ha seguido avanzado más allá en los últimos treinta
años: el desarrollo del mismo incluye el renacimiento de los estados
mixtos de Kraepelin y la ciclotimia de Kahlbaum (1882) y Hecker
(1898), como también los temperamentos afectivos, el concepto
de espectro bipolar leve (Akiskal) y la distinción de los desórdenes
esquizoafectivos dentro de las formas unipolares y bipolares.
3
Prevalencia de los trastornos de espectro
bipolar
Algunas estimaciones tempranas del trastorno bipolar estuvieron
basadas en la presencia de episodios maníacos (trastorno bipolar
I), con tasas que oscilaron entre 0.5% a 1%11. Cuando los bipolar
II y cuadros relacionados se incluyeron, las estimaciones de
prevalencia en la población general se incrementaron hasta
alrededor del 5%.
Se ha estimado que entre un 30% a 55% de los pacientes con
trastorno depresivo mayor sufren de trastorno de espectro bipolar12. Benazzi13 ha observado que los pacientes con depresión bipolar fueron más propensos a presentar cuadros atípicos; la tasa de
depresión atípica fue 45.4% en pacientes con trastorno bipolar II
comparado con un 25.4% en pacientes con depresión unipolar.
En poblaciones clínicas, la prevalencia fue considerablemente alta,
en un estudio multicéntrico, bien diseñado, realizado en Francia
encontraron que un 45% de los pacientes depresivos fueron
diagnosticados dentro del espectro bipolar cuando se tuvo un
especial cuidado con la hipomanía por parte de los médicos para
su diagnóstico14.
Las evidencias actuales indican que la mayor parte de las hipomanías
siguen un curso recurrente y su duración común es de 1-3 días.
En el estudio de Angst y col15 aplicando una nueva definición de
hipomanía, más leve (en las que solo se requiere las consecuencias
sociales de la misma), encontraron que el trastorno bipolar es mucho
más frecuente que lo esperado, con una tasa de prevalencia de por
vida del espectro bipolar de un 11.3%, incluido el BP I (0.5%),
comprendidos en: trastorno BP-II 4.8%, trastorno bipolar menor
(MinBP) 2.4% e hipomanía pura 3.5%.
Manning y col., en dos investigaciones separadas, encontró un
26%16 y 39% de pacientes depresivos y ansiosos con diagnóstico
bipolar (frecuentemente bipolar II)17.
Sobre la base de su validez clínica demostrada, un concepto más
amplio de bipolaridad leve debe ser considerada, donde alrededor
del 11% constituye el espectro de desórdenes bipolares apropiado,
y otro 13% representa la expresión más leve, intermedia, de
bipolaridad, probablemente entre el desorden bipolar y la
normalidad18
Trastorno de Espectro Bipolar
El Trastorno de Espectro Bipolar (TEBP) es un diagnóstico longitudinal caracterizado por cambios anormales del humor que
comprenden algunos de los siguientes estados clínicos19:
Manía, Hipomanía, Estados Mixtos, Temperamento Hipertímico,
Episodio Depresivo Mayor y Estado Depresivo Mixto.
La mayor parte de los pacientes con TEBP se presentan para
tratamiento durante un episodio depresivo, y por lo tanto a
menudo, los psiquiatras equivocan el diagnóstico de TEBP.
Muchos estudios documentan que con frecuencia los pacientes
esperan 10 años para tener el diagnóstico correcto de TEBP.
Desde1959, Angst en estudios epidemiológicos20 ha observado
prospectivamente alrededor de una sexta parte de la población de
4
Suiza entre 22 y 41 años. El primer trabajo de Angst, como
recientes estudios, otorga consistencia para decir que 1 a 3 días de
presencia de síntomas hipomaníacos son más característicos de
trastorno bipolar II que los 4 o más días requeridos por el DSMIV. Los criterios del DSM son restrictivos para el trastorno bipolar
II otorgando una prevalencia de 0.5% si es comparada con 5.3%
cuando se utilizan criterios de 1-3 días para la hipomanía y asciende
al 11% cuando es un 1 día.
El aumento de las tasas de prevalencia también está en razón de
las formas clínicas “leves” de bipolaridad, señaladas por Akiskal, las
que se sitúan entre los extremos de trastorno bipolar total, donde
la persona tiene al menos un episodio maníaco (bipolar I) y un
trastorno depresivo mayor unipolar estrictamente definido21.
Asentado sobre la base de trabajos importantes, las siguientes
presentaciones “depresivas” pueden ser consideradas como
“bipolares leves”: Depresión + intraepisodio de “hipomanía” (estado
mixto depresivo); Depresión agitada (estado mixto depresión
severa); Depresión postparto, especialmente aquellas con cuadros
psicóticos; Ciclotimia + depresión (forma especial de bipolar II);
Depresión + hipomanía por antidepresivos (bipolar III);
Hipertimia + depresión (bipolar IV); Depresión cíclica y/ o
disregulación episódica del sueño; Depresión atípica y/ o episodios
de quejas neurasténicas; Depresión refractaria (luego de 3
antidepresivos de 3 clases diferentes); Depresión con historia familiar bipolar (depresión pseudo-unipolar); Depresión con
trastorno (s) errático de personalidad; Depresión breve recurrente;
Crisis periódicas de irritabilidad y/ o suicidio; Depresión en personas con una actividad extrovertida. Estas formas mencionadas
no están reconocidas oficialmente como bipolares.
Los estados mixtos ocurren en un porcentaje del 40% de los
pacientes bipolares durante su vida; las evidencias actuales
sostienen una definición amplia de los estados mixtos consistente
en manía clara con dos o más síntomas concomitantes depresivos.
Las nuevas investigaciones desafían las tasas de los Trastornos
Bipolares a la luz de un concepto amplio de bipolaridad y que
abarca en un extremo los estados maníacos psicóticos, y en el otro,
las depresiones cíclicas con disregulación temperamental22.
El reconocimiento clínico completo de un espectro de bipolaridad
detrás de las “máscaras” que podrían ocultarlo, tiene importantes
implicancias tanto en la práctica psiquiátrica como en la
investigación Por ejemplo trastornos ahora considerados trastornos
de personalidad o temperamento pueden ser mejor considerados
si se los incluye como parte del espectro bipolar23.
La dificultad para reconocer las formas clínicas de comienzo muy
poco elocuentes de la manía también contribuyen a que existan
frecuentemente bajos diagnósticos de trastornos bipolares. Es
necesario, entonces, que la atención deba dirigirse a las
manifestaciones sintomáticas medias de la diátesis maníaca, más si
estas manifestaciones pueden, a veces, mejorar la calidad de vida.
Hay muchas razones para esta baja tasa de reconocimientos de los
comienzos de síntomas maníacos, especialmente si se hace una
comparación con los síntomas análogos que aparecen en la
depresión. Los factores que colaboran para que existan estas
dificultades incluyen (Cassano et al, 1999): Falta de sufrimiento
subjetivo, aumento de la producción, egosintonía, ritmicidad diurna
y estacional asociada con muchos de los síntomas maníacos e
hipomaníacos y la tendencia de los psiquiatras a clasificar síntomas
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Pudiera ser también que la importancia del diagnóstico central
ajustado a las alteraciones del humor distraiga a los profesionales
para prestar atención a otros síntomas sutiles pero que son
clínicamente importantes, como: los cambios en la energía, los
síntomas neurovegetativos y la cognición distorsionada.
durante el episodio de hipomanía. En otro estudio30 las tasas de
trastorno bipolar fueron de 15.7% en pacientes con TOC,
muchos de esos pacientes sufrían de trastorno bipolar tipo II.
Un total de 34.8% de los observados se los asoció con trastorno
unipolar. El curso es más crónico en estos individuos que por
otra parte tuvieron más hospitalizaciones e intentos de suicidio;
también presentaron más fácilmente obsesiones agresivas así
como de contenido filosófico, supersticioso o bizarro.
Hay evidencias recientes que están indicando que la inhibición
ansiosa puede parcialmente suplir la fase depresiva en ciertos
pacientes con tendencias hipermaníacas y ciclotímicas24,
resultando, como variables de bipolaridad, cuadros de fobia
social, de pánico y obsesivo- compulsivo. A estos pacientes se
los considera rápidamente como depresivos ansiosos, con
inestabilidad del humor y sensibles a ser incluidos en el grupo
de personalidades erráticas.
La personalidad borderline tiene muchas de las características
observadas en los trastornos de espectro bipolar31. Los oscilantes estados
de ánimo o las tormentas afectivas de un individuo con personalidad
borderline son similares al rápido e intenso cambio contemplado en
muchos pacientes con trastornos bipolares.
Inciden en el espectro bipolar las consideraciones que se tienen acerca
del rol del temperamento, la ciclotimia, la hipertimia, la manía, la
hipomanía y por ello se harán consideraciones respecto de ellos.
La presencia de trastorno de déficit de la atención puede ser una
señal de bipolaridad25.
Rol del Temperamento. La literatura psiquiátrica actual describe
los siguientes cuatro temperamentos: hipertímico; distímico;
ciclotímico e irritable. Se han asociado temperamentos diferentes
con las variaciones del curso clínico, un total de 72 pacientes con
trastorno bipolar tipo I fue diagnosticado con temperamento
depresivo o hipertímico32 ; aquellos con un puntaje alto para
temperamento depresivo o un bajo puntaje para temperamento
hipertímico tuvieron un alto porcentaje de episodios depresivos
mayores. Alternativamente, aquellos con puntaje alto para
temperamento hipertímico fueron asociados con tasas altas de
presentaciones maníacas.
persistentes o alternantes maníacos o hipomaníacos entre los trastornos
de la personalidad.
En la bipolaridad leve el paciente va a responder pobremente a la
monoterapia antidepresiva. La base de este aserto se encuentra en
la experiencia clínica en bipolares y trastornos del humor26 27 y
es un área que puede beneficiarse de estudios más rigurosos
que demuestren la eficacia de los estabilizadores del humor en
estos pacientes.
Los patrones específicos comórbidos de depresión con alcohol y
abuso de múltiples drogas, así como fobia social, pánico, y el
TOC, podrían hacer sospechar de una diátesis bipolar28.
Akiskal HS. Medscape coverage of: American Psychiatric Association 155th Annual Meeting bipolar. Familial-Genetic Principles
for Validating the Bipolar Spectrum: Their Application in Clinical Practice, 2002.
Con esta amplia concepción de bipolaridad, que integra todo un
espectro, que ensancha los límites impuestos por las clasificaciones,
asentada sobre la base de la realidad clínica sostenida por las
investigaciones inherentes, los candidatos propuestos para ser
incluidos en un amplio Espectro BP (Akiskal, 2001), son:
- Trastorno esquizobipolar
- Manía
- Depresión con hipomanía (independiente de la
duración) o hipomanía movilizada farmacológicamente
- Depresión asociada con ciclotimia y temperamentos
hipertímicos
- Depresión recurrente (pseudo-unipolar) con historia familiar BP
- Depresiones cíclicas sensibles al Li (y por extensión a
otros estabilizadores del humor)
Comorbilidad
Los trastornos de ansiedad son frecuentes entre los pacientes
con trastorno bipolar tipo II. Se ha hallado, en un estudio, que
la fobia social tiende a preceder el inicio del episodio de
hipomanía y remite después del inicio de la misma 29.
Alternativamente, el trastorno de pánico y TOC tienden a
persistir durante los episodios hipomaníacos y aproximadamente
un tercio de los pacientes con los síntomas de pánico comenzaron
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El temperamento puede también predecir comportamientos
comprometidos con conductas suicidas33. Los intentos de suicidios
como los llevados a término, mostraron que tienen características
acentuadas cíclicas y bipolar mixtas así como la impulsividad.
Esta impulsividad y la rigidez fueron los mejores predictores de
suicidio después de 12 meses de observación.
Ciclotimia: El primer estudio contemporáneo de ciclotimia entre
jóvenes adultos dio como resultado que se encontraron los siguientes
cambios en ellos: disrupciones sociales, cuadros románticos,
extravagancia financiera, cambios repetidos en el trabajo y estudio,
frecuentes movilizaciones geográficas y abuso de poli sustancias.
La diátesis afectiva subyacente fue validada sobre la base de criterios
fenomenológicos que comprenden cambios subsindrómicos
bifásicos a largo tiempo en la energía, la actividad, el humor y la
cognición; algunas oscilaciones tienden más a la dirección
depresiva, otras concurren en dirección hipomaníaca, pero siempre
en ambas direcciones al menos en algún momento de la vida.
El estudio realizado en 1000 estudiantes encontró una alta
consistencia interna y especificidad diagnóstica para 6 de los 8
criterios desarrollados para el temperamento ciclotímico por la
Universidad de Tennessee34. Las oscilaciones del subumbral para la
hipomanía y de los períodos sub depresivos sucedieron en un
6.3% de la población estudiantil, representando un grupo de
alto riesgo predispuesto a episodios afectivos mayores.
Otro estudio anterior sobre ciclotimia, llevado a cabo en
estudiantes, encontró un 4% a 6% de sujetos con criterios para
ciclotimia35. Asimismo la ciclotimia fue significativamente más
alta entre los nacidos de bipolares vs los controles. Muchos de
5
estos estudiantes desarrollaron estados depresivos o suicidio (y
abuso de sustancia examinados prospectivamente) enfatizando
una diátesis bipolar fuerte.
La labilidad del humor es una de las características de la
ciclotimia. Los pacientes con ciclotimia presentan períodos
cortos de depresión subsindrómica alternando con breves
períodos de exaltación del estado de ánimo. Esta variabilidad
cíclica refleja la gran labilidad característica de estos pacientes36.
Es interesante observar los criterios válidos para considerar el
temperamento ciclotímico, para el mismo deben haber: cambios
de humor bifásicos; cambios abruptos de una fase de humor a
otra; cada fase tiene que presentar algunos días con un tiempo
de interfase infrecuente de eutimia.
Hipertimia: El temperamento hipertímico, con su equivalente
Greco- Romano de temperamento sanguíneo, es el temperamento
de muchos empresarios y otras personas exitosas quienes parecen
fuera de lo común en su capacidad de crear, coordinar y participar.
Fue descrito por Kraepelin37 como el “ temperamento maníaco”:
“...Inteligente, pero irregular la personalidad. . . ellos nos encantan
por su movilidad intelectual, su versatilidad, su riqueza de ideas,
su accesibilidad lista y su deleite en la aventura, su capacidad
artística, su naturaleza buena, su humor alegre, soleado. Pero al
mismo tiempo ellos nos ponen en un estado incómodo por una
cierta inquietud, locuacidad, necesidad excesiva para la vida social, el temple caprichoso, falta de fiabilidad, firmeza y
perseverancia en el trabajo, con una tendencia a construir castillos
y planes en el aire”.
En el estudio colaborativo ya mencionado (Akiskal et al, 1998)
entre estudiantes, el 8% pudo ser categorizados como
hipertímicos sobre la base de 7 rasgos persistentes de
hipomanía. En sus historias familiares había datos ciertos de
bipolaridad en los depresivos, los que fueron más altos
significativamente que aquellos pacientes estrictamente
unipolares sin esos atributos temperamentales y familiarmente
no distinguibles de pacientes con bipolar II (Cassano et al,
1992). En estudios focalizados en los estados de subumbral38
hipomaníacos durante la vida el 6% de una población de
estudiantes se encontraban dentro de los criterios de tendencia
hipomaníaca, que en algunos casos fueron asociados con
minidepresiones.
las manifestaciones del comportamiento de la manía sostienen
que también son síntomas comunes: hablar apresuradamente
(98%), logorrea (89%), agitación psicomotora (87%),
disminución de la necesidad de dormir (81%), hipersexualidad
(57%), comportamiento extravagante (55%). Síntomas menos
prevalentes son: violencia (49%), religiosidad (39%), regresión
pronunciada (28%) y catatonía (22%)40.
Hipomanía: el mejor conocimiento de la hipomanía es crucial
para el diagnóstico del espectro maníaco del trastorno bipolar. Así
como la euforia y la irritabilidad, los síntomas de sobreactividad
deben ser incluidos dentro de los criterios de hipomanía acorde a
las investigaciones de Angst y col, por lo que aconsejan una revisión
de los criterios diagnósticos para la hipomanía (Angst y col, 2003).
Desafortunadamente los criterios para el episodio hipomaníaco
son considerados insuficientemente diferentes de la manía en el
DSM IV. El estudio de la hipomanía otorga una rica
fenomenología41, que valida una duración para la misma de 2
días o más. La hipomanía se puede distinguir de la manía por el
poco deterioro que implica, si algo implica y por el menor tiempo
de duración. Un exceso de la tasa de familiares con bipolaridad es
otra de las importantes evidencias para su inclusión dentro del
espectro bipolar.
Utilizando una definición de hipomanía de 2 días, en un
importante estudio42 realizado en pacientes con trastorno Bipolar I, se encontró que esos pacientes tienen una historia de
familiares bipolares más significativa que los pacientes
unipolares y estadísticamente no hubo diferencias con el
trastorno bipolar I. Los trabajos epidemiológicos de Angst
(1998) sostienen un rango modal de 1-3 días para la
hipomanía.
Una cuestión vital en la práctica psiquiátrica es la hipomanía
como primera manifestación del cambio producido por la
prescripción de antidepresivos.
Manía: en una minoría de pacientes hay un estado de euforia
sostenida y grandiosidad.
El Consenso, realizado a este respecto, obtenido en recientes
revisiones exhaustivas la ubican dentro de una variante del Espectro
Bipolar. La decisión unánime, de éste consenso, fue que estos
pacientes representan una variante del trastorno bipolar, a juzgar
por el hecho de que durante el curso prospectivo de ellos se observo
un inequívoco curso bipolar43. La presencia de tres o más de los
siguientes síntomas44, sería la salida desde el estado basal habitual
del paciente de >/= 2 días:
- Alegre y jocoso
- Gregario y búsqueda de contacto con gente
- Comportamiento sexual elevado
- Locuacidad
- Sobre optimismo y confidencialidad
- Actitudes de desinhibición y descuido
- Hiposomnia
- Eutonía y vitalidad
- Embarcado en proyectos nuevos
Los cuadros que predominan son: irritabilidad (80%), humor
depresivo (72%), humor lábil (69%) y euforia rápida (71%)39.
La preeminencia de los estados específicos del humor parecen
ser determinados por la severidad de la manía y la co-ocurrencia
de enfermedades psiquiátricas como trastorno por uso de alcohol y de sustancias. Otras observaciones realizadas acerca de
Actualmente se entiende que el concepto de hipomanía necesita
una revisión. Sobre esta base, sustentada por un cuerpo de
demostraciones clínicas, el concepto ampliado de bipolaridad leve
está propuesto45. En la práctica el diagnóstico de BP II requiere
repetidas evaluaciones desde diferentes puntos de vista para
obtener una historia más fidedigna de hipomanía.
La posible inclusión de estos “hipertímicos depresivos”, dentro
del espectro bipolar, depende del criterio usado para
diagnosticar el temperamento hipertímico pudiendo reducir
el diagnóstico unipolar en un 10% a 20%. Los datos actuales
son inciertos acerca del límite de temperamento hipertímico y
la normalidad. Este temperamento, puede ser considerado
anormal solo en presencia de una depresión clínica.
6
Actualizaciones en Psiquiatría | Vol. 1 | Año 2003
Prevalencia de Bipolar II en la Depresión Mayor
El diagnóstico de BP II es crucial, no solo por sus implicancias
terapéuticas, también por razones pronósticas (p.ej. alto suicidio).
Es gratificante que una gran parte de los trabajos recientes han
conducido a reparar en la prevalencia clínica del T. Bipolar II
entre los pacientes que se presentan con Trastorno Depresivo
Mayor en las clínicas privadas y públicas de todo el mundo
(Akiskal HS, et al 2000).
El estudio nacional francés EPIDEP, ha dado un preciso informe
sobre la alta prevalencia del BP II entre los pacientes con
Depresión Mayor. Un hallazgo esencial del estudio fue que el
22% de los pacientes con DM pueden ser diagnosticados como
BP II, basado esto en una historia de hipomanía pasada. Un mes
más tarde de la entrevista un 40% de los pacientes fueron
diagnosticados como BP II sobre la base de una más profunda
evaluación e información colateral, en donde fue reconocida la
hipomanía por el médico.
Los análisis del NIMH Collaborative Depression Study en 559
pacientes “unipolares” mostraron que 48 se convirtieron en BP
II durante un período de observación de 11 años. Qué caracterizó
a estos BP II: depresión recurrente; altos niveles de divorcio o
separación; altos niveles de mala adaptación al trabajo o estudios;
“actos antisociales” aislados; abuso de drogas; una historia de
vida y afectividad tempestuosa. Adicionalmente, el índice de los
episodios depresivos fue más caracterizado por cuadros tales
como: ansiedad fóbica; sensibilidad interpersonal; síntomas
obsesivo-impulsivos; somatización (frecuentemente con
síntomas de subpánico); desmejoramiento por la tarde; auto
compasión; demandante; subjetivo o muy enojado, celoso,
suspicacias e ideas de autorrefrencia. Todas ellas testifican de
una amplia melange de síntomas depresivos “atípicos” con
cuadros “borderline”.
reformulaciones sobre la base de la observación y los estudios.
Estos van dando muestras de formas mas precisas de los trastornos
de la afectividad. Estas mejores precisiones permiten optimizar
los diagnósticos y modificar las terapéuticas, ambos aunados
van a provocar cambios en los pronósticos.
En general es ineludible para la definición clínica, lo realización de
estudio biológicos en la etiología y patofisiología de una enfermedad,
de tener la condición de ser tan preciso y homogéneo como sea
posible. Desde que el concepto de espectro es, por definición, amplio
y heterogéneo, podría dificultar la capacidad de los estudios
biológicos para poder encontrar los problemas subyacentes que
llevan a los trastornos bipolares. Ésta es una preocupación real.
Como dice N. Ghaemi “...si estoy en el papel de investigador
continuaría el enfoque en un encuadre ceñido y claramente definido
del bipolar; pero si estoy en el papel del médico, yo ensancharía mi
visión para incluir el espectro bipolar”. Es imprescindible considerar
que en cualquier etiología biológica las manifestaciones clínicas de
esa etiología pueden variar inmensamente, sobre todo cuando esas
manifestaciones podrían ser influenciadas por factores
medioambientales. Esto se ha reconocido desde hace mucho tiempo
en medicina, donde el concepto de formas frustras se han invocado
para describir formas apacibles y sutiles de enfermedades específicas
durante mucho tiempo46.
Es necesario ser prudentes, recordando las características que
rodearon la exageración del diagnóstico en el caso de esquizofrenia
y que como era de esperar se fue restringiendo con el paso del
tiempo merced al conocimiento y la mejora en los criterios
diagnósticos. No es para limitar al “espectro”, al contrario es para
no hipertrofiar y luego tener que cercenar quedando a expensas
de críticas científicas y lo que es aún más importante a la
producción de fallas en el tratamiento de los pacientes, que son los
que van a ser más perjudicados.
Los análisis del estudio colaborativo nacional francés EPIDEP
demostraron que la hipersomnia y la ideación suicida fueron más
comunes en BP II vs UP (que tiene más insomnio). En un
nuevo análisis, basado en 493 pacientes, los cuadros diferenciales
de los dos trastornos emergen más claramente:
- Uniformidad de la intensidad global de la depresión
(HAM-D)
- El puntaje de los pacientes BP II es alto en pensamientos
suicidas, culpa, despersonalización, desrealización,
hipersomnia, y aumento de peso
- Los depresivos mayores UP estrictamente tienen más
ansiedad e insomnio
- Los puntajes de UP con varios exámenes de auto valoración
son altos en términos de enlentecimiento del pensamiento,
falta de energía, sentimientos de lo peor, evitación,
percepción de la vida como triste y apagada.
Referencias Bibliográficas
El retardo psicomotor fue más alto en los UP, esta diferencia aparece
como más significativa cuando se la compara con la depresión BP II.
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8
Conclusiones
Es interesante considerar al Espectro Bipolar como parte
integrante de nuestro arsenal de conocimientos asistenciales a
utilizar en la consulta. Es necesario la realización de
Actualizaciones en Psiquiatría | Vol. 1 | Año 2003
9
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Actualizaciones en Psiquiatría | Vol. 1 | Año 2003