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Planes de salud dirigidos por el consumidor:
Planes de atención de la salud para pequeñas empresas de Colorado
EmployeeElect
Lumenos® HSA
Plan compatible con la Cuenta de Ahorros de Salud
Suma deducible de $2,000
El plan de salud
que aumenta el control
del miembro y las
oportunidades financieras
EmployeeElect Lumenos HSA
Plan compatible con la Cuenta de Ahorros de Salud
Suma deducible de $2,000
Todas las sumas indicadas son responsabilidad del miembro, a menos que se indique lo contrario.
Este folleto contiene una descripción general de la cobertura. Consulte el Formulario de Descripción del Plan de
Beneficios Médicos de Colorado y el Certificado de Cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios,
de las limitaciones y de las exclusiones de este plan.
Dentro de la red
Fuera de la red
Características principales
(las tasas negociadas lo ayudan a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
Suma deducible anual1
Atención médica/farmacia combinadas
Se aplica al gasto máximo anual de bolsillo
Individual: $2,000
Familiar1: $4,000
Cargos máximos cubiertos de por vida
Dentro de la red y fuera de ésta combinados
$6,000,000 para la mayoría de los servicios cubiertos
Gasto máximo anual de bolsillo1
Atención médica/farmacia dentro de la red combinadas
Incluye la suma deducible y el coaseguro
Individual: $3,000
Familiar1: $6,000
Individual: $6,000
Familiar1: $12,000
Visitas al consultorio
0% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
Atención preventiva2
Incluye los servicios de atención preventiva recomendados a
nivel nacional
$0 no sujeto a la suma deducible
30% después de la suma deducible2
Otros servicios profesionales
0% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
Servicios hospitalarios para pacientes internos
0% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
Servicios quirúrgicos ambulatorios/para pacientes externos
0% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
Después de alcanzar la suma deducible:
Nivel 1: copago de $15
Nivel 2: copago de $40
Nivel 3: copago de $60
Nivel 4: copago del 30% después de la suma
deducible, hasta un copago máximo de $250
Las sumas indicadas corresponden
a un suministro de hasta 30 días.
30% después de la suma deducible
0% después de la suma deducible
Disponible a través del servicio de venta por correo de
Anthem para un suministro de hasta 90 días
Sin cobertura
Medicamentos de venta bajo receta al por menor
Nivel 1: puede incluir medicamentos de bajo costo o preferidos
Nivel 2: puede incluir medicamentos preferidos de costo moderado
Nivel 3: puede incluir medicamentos no preferidos que, en general,
tienen costos más altos
Nivel 4: puede incluir medicamentos que, en general, tienen costos
más altos
Para consultar nuestra lista de medicamentos, comuníquese con el
Servicio de Atención al Cliente al 877-833-5734.
Los pagos de los miembros se aplican a la suma deducible anual
por la atención médica/farmacia combinadas y al gasto máximo
anual de bolsillo.
Medicamentos de venta por correo bajo receta
Maternidad
Atención prenatal (no incluye cargos hospitalarios)
Parto y atención preventiva de bebés sanos como pacientes internos
1
0% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
3
0% después de la suma deducible
Cuando una persona alcanza la suma deducible familiar o el gasto máximo anual de bolsillo familiar, esa persona y todos los demás miembros de la familia cumplen con
los requisitos para obtener beneficios. Si usted elige una membresía familiar, no se aplicará el gasto máximo anual de bolsillo individual y se deberá alcanzar el gasto
máximo anual de bolsillo familiar antes de que Anthem brinde los beneficios. El gasto máximo anual de bolsillo familiar se alcanza de la siguiente forma: cuando un
miembro de la familia alcanza el gasto máximo anual de bolsillo familiar, dicho miembro y todos los demás miembros de la familia son elegibles para obtener beneficios.
Las mamografías, las pruebas de detección de cáncer de colon y los exámenes de próstata no están sujetos a la suma deducible. Los servicios de atención preventiva
para niños de hasta 13 años de edad no están sujetos a la suma deducible.
2
La atención preventiva de bebés sanos incluye una visita pediátrica de recién nacido en el hospital y un examen de audición de recién nacido. La suma de coaseguro del
hospital se aplica a la madre y al bebé sano en conjunto; no existen sumas de coaseguro separadas.
3
Características adicionales
Dentro de la red
Fuera de la red
(las tasas negociadas lo ayudan
a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
Atención de emergencia
0% después de la suma deducible
0% después de la suma deducible
Ambulancia
Terrestre
Aérea
0% después de la suma deducible
0% después de la suma deducible
Centro de enfermería especializada
Limitado a 100 días por año calendario; beneficios dentro y fuera de la red combinados
0% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
Atención domiciliaria de la salud
Limitado a 100 visitas por año calendario
0% después de la suma deducible
Sin cobertura
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla para pacientes externos
Limitado a 20 visitas por año calendario para cada uno de los servicios (fisioterapia, terapia
ocupacional y del habla); beneficios dentro y fuera de la red combinados
0% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
Enfermedad mental de origen biológico4
La cobertura es igual a la que se brinda
para cualquier otra enfermedad física
Otro tipo de atención de la salud mental
Atención a pacientes internos
0% después de la suma deducible5
30% después de la suma deducible5
Atención a pacientes externos
0% después de la suma deducible5
30% después de la suma deducible5
Abuso de alcohol y sustancias
Atención a pacientes internos
0% después de la suma deducible5
30% después de la suma deducible5
Atención a pacientes externos
0% después de la suma deducible5
30% después de la suma deducible5
Las enfermedades mentales graves incluyen esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno afectivo bipolar, trastorno depresivo grave, trastorno
obsesivo-compulsivo específico y trastorno de pánico.
4
Sujeto a los costos compartidos máximos impuestos por ley.
5
Tenga en cuenta: Los beneficios enumerados se basan en la asignación máxima para beneficios (MBA). Los proveedores no participantes pueden cobrar más que la
MBA. Los proveedores dentro de la red y los proveedores participantes fuera de la red aceptan la MBA de Anthem Blue Cross and Blue Shield como pago total por los
servicios cubiertos. Para la mayoría de los beneficios fuera de la red, cuando un miembro recibe servicios de un proveedor no participante, debe pagar la diferencia
entre la MBA y los cargos facturados por el proveedor, además de todos los copagos, las sumas deducibles y los coaseguros aplicables.
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MCOSH5943ASP (9/09)