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Beneficios
Planes de atención de la salud
para pequeñas empresas de Colorado
Hospital BeneFits
Plan PPO
Cobertura de calidad a
un precio más accesible
Protección básica a precios que
se acomodan a su presupuesto
Hospital BeneFits
Plan PPO
Todas las sumas indicadas son responsabilidad del miembro, a menos que se indique lo contrario.
Este folleto contiene una descripción general de la cobertura. Consulte el Formulario de Descripción del Plan
de Beneficios Médicos y el Certificado de Cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios,
de las limitaciones y de las exclusiones de este plan.
Características principales
Suma deducible anual (excluye los copagos)1
Usted paga los servicios elegibles cubiertos y, luego de
alcanzar esta suma, comienzan los beneficios del plan.
Cargos máximos cubiertos de por vida
Beneficios dentro y fuera de la red combinados.
Gasto máximo anual de bolsillo
Usted paga los servicios elegibles cubiertos y, luego de alcanzar
esta suma, comienzan los beneficios del plan.
Dentro de la red
Fuera de la red
(las tasas negociadas lo ayudan a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
Individual: $1,250 por miembro
Familia: $2,500 por grupo
$6,000,000 para la mayoría de los servicios cubiertos
Individual: $2,500 por miembro; excluye la suma deducible y los copagos
Familiar: $5,000 por grupo; excluye la suma deducible y los copagos
Visitas al consultorio
Este plan limitado de salud no cubre visitas al consultorio médico
(aunque éstas estén relacionadas con enfermedades mentales de
origen biológico), excepto cuando sean exigidas por ley.
No se brindan beneficios
Servicio hospitalario para pacientes internos
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Servicios quirúrgicos ambulatorios/para pacientes externos
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Medicamentos de venta bajo receta
Sólo los medicamentos genéricos que figuran en la lista tienen cobertura.
Los medicamentos de marca no están cubiertos, pero puede adquirirlos a
precios con descuento negociados por Anthem en farmacias dentro de la
red si presenta su tarjeta de identificación del plan de salud de Anthem.
Farmacia para pacientes externos
Genéricos: copago de $15
De marca: sin cobertura
30 días de suministro
El servicio de farmacia de venta por correo de NextRx lo puede ayudar a
ahorrar dinero. Llame al 1-888-613-6091 para obtener más información.
Si desea información sobre los medicamentos genéricos incluidos en
nuestra lista, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-877-833-5734.
Maternidad
Atención prenatal (no incluye cargos hospitalarios)
Parto y atención preventiva de bebés sanos como pacientes internos2
Farmacia de venta por correo
Genéricos: copago de $30
De marca: sin cobertura
90 días de suministro
Sin cobertura
Medicamentos genéricos autoinyectables: 30%
Se brinda cobertura para la insulina.
Copago de $200 por embarazo. Coaseguro del 30%
después de la suma deducible por todos los otros
servicios (por ejemplo, servicios de laboratorio y
radiografías) que son parte de la visita al consultorio.
50% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
Un miembro de la familia no puede aportar una suma mayor que la correspondiente a la suma deducible individual para alcanzar la suma deducible familiar. Cuando un miembro de
la familia alcanza la mitad de la suma deducible familiar, dicho miembro es elegible para obtener beneficios. Los demás miembros de la familia inscritos son elegibles para obtener
beneficios cuando alcanzan individualmente la suma deducible o alcanzan colectivamente el saldo de la suma deducible familiar. Cuando ningún miembro de la familia alcanza la mitad
de la suma deducible familiar, pero los miembros de la familia alcanzan colectivamente la suma deducible familiar completa, todos ellos son elegibles para obtener beneficios.
1 La atención preventiva de bebés sanos incluye una visita pediátrica de recién nacido en el hospital y un examen de audición de recién nacido. La suma de coaseguro del hospital se
aplica a la madre y al bebé sano en conjunto; no existen sumas de coaseguro separadas.
2
Características adicionales
Atención de emergencia
Dentro de la red
Fuera de la red
(las tasas negociadas lo ayudan a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
Copago de $100 por visita. Coaseguro del 30% después del copago y de la suma deducible.
Sin copago si el paciente es admitido.
Ambulancia
Terrestre
Aérea
30% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
Centro de enfermería especializada
Limitado a 100 días por año calendario;
beneficios dentro y fuera de la red combinados
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Atención domiciliaria de la salud
Limitado a 100 visitas por año calendario
30% después de la suma deducible
Sin cobertura
Hasta los 5 años de edad, coaseguro del 30% después de la
suma deducible. Limitado a 20 visitas por año calendario para
cada uno de los servicios (fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla). Desde el nacimiento hasta cumplir los tres
años de edad, los beneficios se brindan según lo estipula la ley
correspondiente.
Sin cobertura
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla para pacientes externos
Servicios para niños
Servicios para adultos
Enfermedad mental de origen biológico3
Sin cobertura
La cobertura es igual a la que se brinda para cualquier otra enfermedad física.
Otro tipo de atención de la salud mental
Atención a pacientes internos
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible,
hasta un máximo de $650 por día
Atención a pacientes externos
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
para el centro
Atención a pacientes internos
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible,
hasta un máximo de $650 por día
Atención a pacientes externos
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
para el centro
Abuso de alcohol y sustancias
3
Las enfermedades mentales graves incluyen esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno afectivo bipolar, trastorno depresivo grave, trastorno obsesivo-compulsivo específico y trastorno de pánico.
Tenga en cuenta: Los beneficios enumerados se basan en la asignación máxima para beneficios (MBA). Los proveedores no participantes pueden cobrar más que la MBA. Los proveedores
dentro de la red y los proveedores participantes fuera de la red aceptan la MBA de Anthem Blue Cross and Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Para la mayoría de los
beneficios fuera de la red, cuando un miembro recibe servicios de un proveedor no participante, debe pagar la diferencia entre la MBA y los cargos facturados por el proveedor, además de
todos los copagos, las sumas deducibles y los coaseguros aplicables.
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