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Beneficios
Planes de atención de la salud
para pequeñas empresas de Colorado
Hospital BeneFits Preferred
Plan PPO
Cobertura de calidad a
un precio más accesible
Incluye seguro dental y
cuidado de la visión
Hospital BeneFits Preferred
Plan PPO
Todas las sumas indicadas son responsabilidad del miembro, a menos que se indique lo contrario.
Este folleto contiene una descripción general de la cobertura. Consulte el Formulario de Descripción del Plan
de Beneficios Médicos y el Certificado de Cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios,
de las limitaciones y de las exclusiones de este plan.
Características principales
Suma deducible anual (excluye los copagos)1
Usted paga los servicios elegibles cubiertos y, luego de
alcanzar esta suma, comienzan los beneficios del plan.
Cargos máximos cubiertos de por vida
Beneficios dentro y fuera de la red combinados
Gasto máximo anual de bolsillo
Usted paga los servicios elegibles cubiertos y, luego de alcanzar
esta suma, comienzan los beneficios del plan.
Visitas al consultorio y servicios profesionales relacionados2
Estos servicios están relacionados únicamente con los cargos cubiertos.
Dentro de la red
Fuera de la red
(las tasas negociadas lo ayudan a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
Individual: $750 por miembro
Familia: $1,500 por grupo
$6,000,000 para la mayoría de los servicios cubiertos
Individual: $2,500 por miembro; excluye la suma
deducible y los copagos
Individual: $8,000 por miembro;
excluye la suma deducible
Familiar: $5,000 por grupo; excluye la suma deducible
y los copagos
Familiar: $16,000 por grupo;
excluye la suma deducible
Coaseguro del 50% por los primeros $1,500 de gastos cubiertos; Anthem paga hasta $750 por año calendario
Servicio hospitalario para pacientes internos
Luego de alcanzar la suma deducible anual, usted
paga este porcentaje por los servicios hospitalarios
cubiertos para pacientes internos.
30% después de la suma deducible
Coaseguro del 50% después de la suma deducible,
hasta un máximo de $650 por día
Servicios quirúrgicos ambulatorios/para pacientes externos
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Medicamentos de venta bajo receta
Sólo están cubiertos los medicamentos genéricos que figuran en la
lista. Los medicamentos de marca no están cubiertos, pero puede
adquirirlos a precios con descuento negociados por Anthem en
farmacias dentro de la red si presenta su tarjeta de identificación
del plan de salud de Anthem.
Si desea información sobre los medicamentos genéricos incluidos
en nuestra lista, llame al Servicio de Atención al Cliente al
1-877-833-5734.
Seguro dental
Cuidado de la visión
Maternidad
Atención prenatal (no incluye cargos hospitalarios)
Parto y atención preventiva de bebés sanos como pacientes internos3
Farmacia para pacientes externos
Genéricos: copago de $15
De marca: sin cobertura
30 días de suministro
Farmacia de venta por correo
Genéricos: copago de $30
De marca: sin cobertura
90 días de suministro
Sin cobertura
Medicamentos genéricos autoinyectables: 30%
Se brinda cobertura para la insulina.
Hasta $500 en beneficios después de la suma deducible de $25
Copago de $25 por examen
$120 para armazones
$115 para lentes de contacto
Copago de $200 por embarazo. Coaseguro del 30%
después de la suma deducible por todos los otros
servicios (por ejemplo, servicios de laboratorio y
radiografías) que son parte de la visita al consultorio.
30% después de la suma deducible
Beneficio máximo de hasta $49 para exámenes,
hasta $50 para armazones y hasta $92
para lentes de contacto
50% después de la suma deducible
Características adicionales
Atención de emergencia
Dentro de la red
Fuera de la red
(las tasas negociadas lo ayudan a ahorrar)
(costos de bolsillo más altos)
Copago de $100 por visita. Coaseguro del 30% después del copago y de la suma deducible.
Sin copago si el paciente es admitido.
Ambulancia
Terrestre
Aérea
30% después de la suma deducible
30% después de la suma deducible
Centro de enfermería especializada
Limitado a 100 días por año calendario;
beneficios dentro y fuera de la red combinados
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible
Atención domiciliaria de la salud
Limitado a 100 visitas por año calendario
30% después de la suma deducible
Sin cobertura
Hasta los 5 años de edad, coaseguro del 30% después de la suma
deducible. Limitado a 20 visitas por año calendario para cada uno
de los servicios (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del
habla). Desde el nacimiento hasta cumplir los tres años de edad, los
beneficios se brindan según lo estipula la ley correspondiente.
Sin cobertura
Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla para pacientes externos
Servicios para niños
Servicios para adultos
Enfermedad mental de origen biológico4
Sin cobertura
La cobertura es igual a la que se brinda para cualquier otra enfermedad física.
Otro tipo de atención de la salud mental
Atención a pacientes internos
Atención a pacientes externos
30% después de la suma deducible
50% después de la suma deducible, hasta
un máximo de $650 por día
50% (no sujeto a la suma deducible), sujeto
30% (no sujeto a la suma deducible), sujeto a un beneficio
a un beneficio máximo de $1,000 por año
máximo de $1,000 por año calendario para visitas al consultorio
calendario para visitas al consultorio
30% después de la suma deducible para el centro
50% después de la suma deducible para
el centro
30% después de la suma deducible
Coaseguro del 50% después de la suma
deducible, hasta un máximo de $650 por día
Abuso de alcohol y sustancias
Atención a pacientes internos
Atención a pacientes externos
50% (no sujeto a la suma deducible),
50% (no sujeto a la suma deducible), sujeto a un beneficio
máximo de $750 por año calendario para visitas al consultorio sujeto a un beneficio máximo de $750 por
año calendario para visitas al consultorio
30% después de la suma deducible para el centro
50% después de la suma deducible para
el centro
Un miembro de la familia no puede aportar una suma mayor que la correspondiente a la suma deducible individual para alcanzar la suma deducible familiar. Cuando un miembro de la familia
alcanza la mitad de la suma deducible familiar, dicho miembro es elegible para obtener beneficios. Los demás miembros de la familia inscritos son elegibles para obtener beneficios cuando
alcanzan individualmente la suma deducible o alcanzan colectivamente el saldo de la suma deducible familiar. Cuando ningún miembro de la familia alcanza la mitad de la suma deducible
familiar, pero los miembros de la familia alcanzan colectivamente la suma deducible familiar completa, todos ellos son elegibles para obtener beneficios.
2
El pago máximo se aplica a los gastos cubiertos para las visitas al médico y los servicios relacionados (laboratorio, radiografías, etc.), incluso cuando estos servicios se realicen fuera del consultorio del médico o por otro proveedor.
3
La atención preventiva de bebés sanos incluye una visita pediátrica de recién nacido en el hospital y un examen de audición de recién nacido. La suma de coaseguro del hospital se aplica a la madre y al bebé sano en conjunto; no existen sumas de coaseguro separadas.
4
Las enfermedades mentales graves incluyen esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno afectivo bipolar, trastorno depresivo grave, trastorno obsesivo-compulsivo específico y trastorno de pánico.
Tenga en cuenta: Los beneficios enumerados se basan en la asignación máxima para beneficios (MBA). Los proveedores no participantes pueden cobrar más que la MBA. Los proveedores dentro de la red y los
proveedores participantes fuera de la red aceptan la MBA de Anthem Blue Cross and Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Para la mayoría de los beneficios fuera de la red, cuando un miembro
recibe servicios de un proveedor no participante, debe pagar la diferencia entre la MBA y los cargos facturados por el proveedor, además de todos los copagos, las sumas deducibles y los coaseguros aplicables.
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Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
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