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THE MANHATTAN LIFE INSURANCE COMPANY
Life Administration Department - Administration Office: 10700 Northwest Freeway, Houston, Texas 77092
Solicitud Parte II - Cuestionario Medico
Las respuestas deben ser dadas por el Asegurado Propuesto al Médico que lo examina.
Asegurado Propuesto
Nombre
Inicial
Apellidos
Favor llenar con letra de molde
Fecha de Nacimiento
Mes
Día
Año
1. a. Nombre y dirección de su médico personal. (Si no tiene, favor de indicarlo)
b. Fecha y razón de la última consulta (con cualquier médico).
c. ¿Qué tratamiento o medicamento le recetó?
2. ¿Durante los últimos 10 años ha sido tratado o ha tenido conocimiento de:
Sí No Si ha contestado “Sí” favor detallar.
a. ¿trastorno en los ojos, oídos, nariz o garganta? ..............................................................
q q IDENTIFIQUE NUMERO DE
PREGUNTA Y CIRCULE LOS
b. ¿mareo, desmayo, convulsiones, dolor de cabeza, defecto del habla, parálisis o hemorragia
cerebral; trastorno mental o nervioso?.............................................................................. q q NUMEROS APLICABLES: Incluir
diagnósticos, fechas, duración y
c. ¿falta de respiración, ronquera persistente o tos, expectorar sangre, bronquitis, pleuresía,
nombres y direcciónes de todo médico
asma, enfisema, tuberculosis o trastorno respiratorio crónico? ....................................... q q de cabecera e instalación médica.
d. ¿dolor de pecho, palpitaciones, tensión arterial alta, fiebre reumática, soplo cardíaco,
ataque cardíaco u otro trastorno del corazón o los vasos sanguíneos? .......................... q q
e. ¿ictericia, sangrado intestinal, úlcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticultis, hemorroides,
indegestión recurrente u otro trastorno del estómago, intestino, higado o vesícula biliar? q q
f. ¿azúcar, albúmina, sangre o pus en la orina, enfermedad venérea, cálculo renal u otro
trastorno del riñón, vejiga, próstata, senos u órganos reproductores? ............................ q q
g. ¿diabetes, problema con la glándula tiroides u otro trasorno endocrinico? ..................... q q
h. ¿neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota o trastorno de los músculos o huesos,
incluyendo la espina dorsal, espalda o articulaciones?.................................................... q q
i. ¿deformidad, cojera o amputación? ................................................................................. q q
j. ¿trastorno de la piel, glándulas linfáticas, quistes, tumor o cáncer? ................................ q q
k. ¿alergia; anemia u otro trastorno de la sangre?............................................................... q q
3. ¿Está bajo observación o recibe tratamiento actualmente?................................................ q q
4. ¿Ha cambiado de peso en el último año? ............................................................................ q q
5. Aparte de lo mencionado, durante los últimos 5 años:
a. ¿ha tenido chequeo, consulta, enfermedad, lesión, cirugía? ........................................... q q
b. ¿ha sido paciente en un hospital, clínica, sanatorio u otra entidad médica?.................... q q
c. ¿se le ha practicado electrocardiograma, radiografía, u otra prueba de diagnóstico? q q
d. ¿le han recomendado a hacerse alguna prueba de diagnóstico, hospitalización o cirugía
que no se ha llevado a cabo?........................................................................................... q q
e. ¿ha sido diagnosticado o tratado por Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
o Complejo Reclacionado al SIDA?.................................................................................. q q
6. ¿Contempla Ud. consultar con un médico por algún síntoma físico o mental que ha
experimentado durante los últimos 60 días? ........................................................................ q q
7. ¿Alguna vez ha tenido prórroga, rechazo o licenciamiento militar por una condición fisica
o mental? .............................................................................................................................. q q
8. ¿Ha pedido o recibido una pensión, beneficio o pago por una lesión, enfermedad o
incapacidad?......................................................................................................................... q q
9. Historia familiar: Tuberculosis, diabetes, cáncer, tensión arterial alta, enfermedad de corazón
o riñón, enfermedad mental o suicidio?................................................................................ q q
¿Edad (si vivo)?
¿Causa de Muerte?
¿Edad (al morir)?
Padre
Madre
Nombre del Agente:
Hermanos
Vivos
Fallecidos
Yo declaro que estas respuestas son verídicas y completas según mi leal saber y entender, y estoy de acuerdo en que dichas declaraciones y
respuestas formarán parte de la solicitud y se hacen para inducir a The Manhattan Life Insurance Company a emitir la póliza o contrato solicitado.
Por medio de la presente autorizo a cualquier médico, práctica médica, hospital, clínica o entidad médica, compañia de seguros, MIB, Inc. u otra
organización, institución o persona que tenga mi historial médico o que tenga conocimiento de mi propuesto seguro, o de salud, o la de mi familia,
que entregue a The Manhattan Life Insurance Company, o a sus reaseguradores, cualquier información que puedan necesitar para determinar
elegibilidad para el seguro. Una fotocopia de esta autorización se considera tan válida como la original.
Firma de
Fechada en
Asegurado Propuesto
Padre, si el Asegurado Propuesto es menor de 16 años
,
ML-INT 2-SP 1007
Testigo
Firma de Médico
REPORTE DEL MÉDICO
10. a.
Estatura
(con zapatos)
Peso
(vestido)
Pecho
(inhalación)
Pecho
(exhalación)
Abdomen
(en el ombligo)
Detalles de las respuestas “Sí” Identifique
la pregunta.
pies
plgds.
lbs.
plgds.
plgds.
plgds.
b. ¿Se pesó?
q Sí q No
¿Se midió?
q Sí
q No
c. ¿Tiene apariencia no saludable o mayor de su edad? q Sí
q No
11. Presión sanguínea (registrar TODAS las lecturas)
Repetir si marca más de 135/85 la primera vez.
Sistólico
Diastolic
4ta. fase
5ta. fase
12. Pulso:
Descansado
Después de Ejercicio
3 Mins. Después
Frecuencia del Pulso
Irregularidades por minuto
13. a. Corazón: Hay:
Agrandamiento q Sí q No
Disnea
q Sí
Soplo(s)
q Sí q No
Edema q Sí
(describa, si más de uno, describa por separado )
b. Indicar:
Apice
Marque con X
Area del soplo
Punto de intensidad Marque con
mayor
Marque con
Transmisión
Marque con
q No
q No
Ubicación
Constante
Inconstante
Transmitido
Localizado
q
q
q
q
q
q
q
q
Sistólico
Presistólico
Diastólico
q
q
q
q
q
q
Suave (Gr. 1-2)q
Mod. (Gr. 3-4) q
Fuerte (Gr. 5-6)q
q
q
q
13. c. ¿Su impresión?
Después de ejercicio:
Aumentado
q
q
Ausente
q
q
Sin cambio
q
q
Disminuido
q
q
14. Existe alguna anormalidad de (Circule los que aplican y dé detalles):
Sí
No
a. ¿Ojos, oídos, nariz, boca, faringe? (Si el sentido de la vista u oído se
encuentra notablemente defectuoso, favor de indicar el grado y corrección.) ................. q
q
b. ¿Piel (incluyendo cicatrices), ganglios linfáticos, varices o arterias periféricas?.............. q
q
c. ¿Sistema nervioso (incluyendo reflejos, paso, parálisis)? ................................................ q
q
d. ¿Sistema respiratorio?...................................................................................................... q
q
e. ¿Abdomen (incluyendo cicatrices)?.................................................................................. q
q
f. ¿Sistema genitourinario (incluyendo próstata)? ............................................................... q
q
g. ¿Sistema endocrino (incluyendo la glándula tiroides y sensos)?..................................... q
q
h. ¿Sistema musculoesquelético (incluyendo espina dorsal, articulaciones, amputaciones,
deformidades)? ................................................................................................................. q
q
15. a. ¿Hay hernia?.................................................................................................................... q
q
b. ¿Hay hemorroides?.......................................................................................................... q
q
16. ¿Tiene conocimiento de historia médica adicional? ............................................................. q
q
(Un informe confidencial puede ser enviado al Director Médico)
Urinálisis
Gravedad Especifica
Albúmina
Azúcar
CASA MATRIZ REQUIERE ESPECIMEN. ENVIAR AL LABORATORIO
DE REFERENCIA DE LA CASA MATRIZ.
¿Se envia muestra a la casa matriz?
q Sí
q No
Por la presente certifico que he efectuado este examen en la: q A.M. q P.M. el
día de
Examen efectuado en q Mi Oficina, q Oficina del Individuo, q Casa de Individuo, q Otro:
MEDICO:
Nombre (en letra de molde):
Firma:
Dirección
Escuela de Medicina:
Fecha de Graduación:
ML-INT 2-SP 1007
de
Fecha de Nacimiento:
.