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Lista de Beneficios Minimum Essential Coverage Plan (MEC) Beneficios con la red de First Health PPO 
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El Plan de Cobertura mínimo esencial (MEC) es una salud preventiva básica plan de cobertura Para maximizar sus beneficios, y mantener sus gastos de su bolsa un mínimo, le recomendamos que utilice a los proveedores de la red. Los beneficios que se enumeran a continuación se proporcionan para usted por el empleador. Empleado Paga: 0% de la red / 60% fuera de la red El Virus del Papiloma Humano (VPH) prueba de ADN (VPH de alto riesgo Cubiertas Servicios Preventivos Para Adultos (18 años y older) * Aneurisma de la aorta abdominal Abuso de Alcohol Selección y Asesoramiento Uso de la aspirina (para hombres y mujeres de cierta edad) Revisión de la presión de la sangre Detección de colesterol (para los adultos de cierta edad o de alto riesgo)
Detección del cáncer colorrectal (para los adultos más de 50) Detectar Depresión Detección de Diabetes Tipo 2 (para adultos con presión arterial alta)
Asesoramiento Dieta Detección del VIH La inmunización las Vacunas (incluyendo: Hepatitis A y B, Herpes Zoster, el virus del papiloma humano, influenza (gripe), las paperas, el sarampión, la rubéola, antimeningocócica, antineumocócica, el tétanos, la difteria, la tos ferina y la varicela) Detección de la obesidad y la Consejería pruebas de ADN cada tres años para las mujeres con citología normal resultados que son 30 años de edad o más) Osteoporosis (cribado en mujeres mayores de 60 años dependiendo de los factores de riesgo) Las visitas prenatales rutinarias (para mujeres embarazadas)
Incompatibilidad de Rh (para la detección de todas las mujeres embarazadas y las visitas de seguimiento para las mujeres en alto riesgo) La sífilis (para la detección de todas las mujeres embarazadas o a otras mujeres en mayor riesgo) Las infecciones de transmisión sexual (ITS) (consejería de las mujeres sexualmente activas) Consumo de Tabaco (cribado y las intervenciones de todas las mujeres, y ampliaron el asesoramiento para las embarazadas los usuarios de tabaco) Well‐Women visitas (recomendado para obtener servicios preventivos para las mujeres de menos de 65 ) Anticoncepción (Administración de Alimentos y Drogas, aprobado métodos anticonceptivos, la esterilización, y la educación del paciente y la consejería, que no incluye medicamentos abortivos) Nacional y la Violencia Interpersonal (selección y asesoramiento para todas las mujeres) De ácido fólico (suplementos para las mujeres que pueden quedar embarazadas) Gestational Diabetes (screening for women 24 to 28 weeks pregnant and those at high risk of developing gestational diabetes) Desarrollo (análisis de los niños menores de 3 años, o el de la vigilancia durante la niñez) Dislipidemia ( * análisis de los niños en mayor riesgo de trastornos de lípidos)
Fluoruro La quimioprevención (suplementos de flúor en los niños y niñas sin la fuente de agua) La gonorrea (medicación preventiva para los ojos de todos los recién nacidos) Hematocrito o hemoglobina (análisis de los niños)
Hemoglovingpathies (o de células falciformes exámenes para recién nacidos) EL VIH (detección de adolescentes de alto riesgo)
Salud (detección de todos los recién nacidos)
Hierro (suplementos para niños entre 6 y 12 meses en riesgo de anemia) Altura, el peso y el Índice de Masa Corporal (mediciones de los niños) Lead (análisis de los niños en situación de riesgo de la exposición) Depresión (detección de adolescentes) La inmunización las Vacunas (para niños desde el nacimiento hasta la edad de 18 años: dosis, edades recomendadas y Infección de transmisión sexual (ITS) Asesoramiento de Prevención
recomendó las poblaciones varían: difteria, tétanos, tos ferina, Uso de Tabaco y las intervenciones de Gonorrea (para la detección de todas las mujeres con alto riesgo)
Haemophilus Infuezae tipo b, Hepatitis A, hepatitis B, el virus del Detección de la sífilis Hepatitis B (detección de mujer embarazada en su primera visita prenatal)
papiloma humano, antipoliomielítica inactivada, influenza (gripe), el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) (cribado y consejería para Cubiertas Servicios Preventivos Para Las Mujeres (incluidas las las paperas, el sarampión, la rubéola, meningococo, Neumococo, Las mujeres sexualmente activas) embarazadas women) * Rotavirus y varicela) La anemia (cribado en forma rutinaria para mujeres embarazadas)
infección por Clamidia (cribado en las mujeres más jóvenes y otras mujeres Salud Oral (la evaluación de riesgos para los niños)
de alto riesgo) Bacteriuria (tracto urinario u otra infección de las mujeres embarazadas)
La fenilcetonuria (PKU) (detección de este trastorno genético en Cubiertas Servicios Preventivos Para Los Niños * recién nacidos) BRCA (asesoría acerca de las pruebas genéticas para las mujeres con alto riesgo) Consumo de Alcohol y Drogas (cuotas para los adolescentes)
infección de transmisión sexual (ITS) (asesoramiento de prevención y detección de los adolescentes de alto riesgo) Cáncer de mama mamografía El autism (detección de niños a los 18 y 24 meses) La tuberculina (prueba de los niños con mayor riesgo de tuberculosis) Cáncer de Mama Quimioprevención (asesoría para las mujeres con alto riesgo) Comportamiento (cuotas para los niños de todas las edades)
Visión (detección de todos los niños)
Cáncer de cuello uterino (cribado de las mujeres sexualmente activas)
Presión Arterial (análisis de los niños)
La obesidad (consejería)
Lactancia Materna (integral de apoyo y asesoramiento de personal capacitado, Displasia cervical (detección de las mujeres sexualmente activas)
Historia de la Medicina (para todos los niños a lo largo de su así como el acceso a la lactancia materna, para las mujeres embarazadas y Hipotiroidismo congénito (detección de recién nacidos) desarrollo) lactantes) MEC COSTO PARA: Empleado: __________ Empleado + Cónyuge : __________ Empleado + Niño (s) : __________ Familia: _________ REV. 1014 CA. Insurance License #0708956 Lista de Beneficios Minimum Essential + Coverage Plan (MEC+) Beneficios con la red de First Health PPO 
El Plan de Cobertura mínimo esencial (MEC) es un plan que abarca la salud preventiva y está diseñado para cumplir con valor mínimo.  Para maximizar sus beneficios, y mantener sus gastos de su bolsa un mínimo, le recomendamos que utilice a los proveedores de la red.  Las ventajas que se enumeran a continuación se proporcionan para usted por el empleador. Las exclusiones de MEC+: consulte a su documento de plan para obtener una descripción detallada de todas las exclusiones 1. Servicios de internación hospitalaria no están cubiertos por el plan. Esto significa que cualquier servicio hospitalario facturados por el hospital.Ambulatory Surgical Center Services are not covered. 2. Centro quirúrgico ambulatorio servicios no están cubiertos. 3. Servicios de maternidad no están cubiertos con la excepción de los servicios cubiertos por el MEC. 4. El comportamiento de la Salud Mental y Abuso de Sustancias Servicios Ambulatorios Trastorno no están incluidos con la excepción de los servicios cubiertos por el MEC.. 5. Rehabilitación ocupacional y servicios de Terapia Física no están incluidos.. 6. Centro de enfermería especializada servicios no están cubiertos. 7. Cirugía Ambulatoria Médico/quirúrgica servicios no están cubiertos. 8. Centro de Cirugía Ambulatoria los honorarios (p. ej. centro de cirugía ambulatoria) no están cubiertos. 9. Cargos que no son para el cuidado de tratamiento de una enfermedad o de un accidente excepto en los casos específicamente previstos en el plan. 10. Tratamiento necesario como resultado de uso ilegal de drogas o el uso de alucinógenos en cualquier forma a menos que hayan sido prescritos por un médico o por lo dispuesto en el presente 11. Tratamiento de la discapacidad o derivadas de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto de guerra. Un acto de terrorismo no será considerado un acto de guerra, declarada o no declarada 12. Tratamiento de los servicios proporcionados por otra persona que no sea un profesional de la salud como se define en este documento a menos que se indique específicamente en el plan. 13. Investigación y tratamiento experimental, los servicios y los consumibles. 14. Trasplantes de órganos. Deducible Coaseguro Empleado Paga
De la Red
Fuera de la Red $0 / $0
$500 / $1,000 100%
40%
Maximo de bolsillo Atención Primaria Visita para tratar una lesión o enfermedad (exc. Así bebé, preventiva y de rayos X) Co‐pagos aplicará a visitar al médico sólo de carga. Especialista Visita ‐ Co‐pagos a visitar al médico sólo de carga. Tratamiento de Imágenes (TAC, PET, IRM's) ‐ Cubre los gastos de CT, MRI y PET y los cargos por concepto de servicios relacionados. Laboratorio ambulatorio y Servicios Profesionales, abarca los componentes profesionales de laboratorios externos y la oficina. Los rayos‐X y de diagnóstico por imágenes ‐ Cubre los componentes profesionales de los rayos‐X como la oficina y gastos ambulatorios. $6,350 / $12,700
$15 Co‐pay N/A
Ded / Coins $25 Co‐pay $400 Co‐pay + 20% $50 Co‐pay Ded / Coins Ded / Coins $50 Co‐pay Ded / Coins Atención urgente ‐ Co‐pagos a cargo del médico visita solamente. $50 co‐pay + 20%
$400 Co‐pay + 20% (Deductible waived) Ded / Coins Servicios de sala de emergencia ‐ Cubre todos los servicios realizados en la $400 Co‐pay + 20% $400 Co‐pay + 20% sala de emergencias incluyendo las instalaciones del hospital, médico, y (Deductible waived) todos los servicios auxiliares. Ded / Coins Manejo de las Enfermedades Crónicas (MDL) Beneficio: cubre los requisitos 100% Covered mínimos de los servicios de atención de las enfermedades crónicas por ACA. Atención Preventiva / Proyección / Inmunización (MEC) ** ‐ abarca todos los 100% Covered Ded / Coins servicios enumerados en el MEC beneficios cubiertos. Medicamentos Recetados * Los genéricos / Nivel 1 $25 Co‐pay Ded / Coins Marca preferida Drogas / Nivel 2 $50 Co‐pay Ded / Coins Non‐Preferred medicamentos de marcas / Tier 3 $75 Co‐pay Ded / Coins * Especialidad las drogas no están cubiertos; correo electrónico fin co‐pagos son 2.5 veces la venta al por menor co‐pago
MEC+ COSTO PARA: Empleado: __________ Empleado + Cónyuge : __________ Empleado + Niño (s) : __________ Familia: _________ OFRECER RECONOCIMIENTO Y RENUNCIA Seleccione todas las opciones que aplican: Entiendo que ambos planes están siendo ofrecido a mí, y elijo a renunciar a (no inscripción) en: MEC PlanMEC+ Plan Ambos planes Renuncio a la cobertura médica para:  Empleado Cónyuge Niño (s)
Motivo de renuncia: Otro Aseguranza Otro: __________________ Si yo he renunciado cobertura para mi y/o mis dependientes (incluyendo a mi cónyuge) por otra cobertura de seguro de salud. En el futuro podre inscribirme a mí y/o a mis dependientes en la cobertura, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de 31 días después de que termina mi otra cobertura debido a la pérdida involuntaria de otra cobertura (divorcio, muerte, separación legal, terminación del empleo, la reducción en el número de horas de trabajo). Además, si tengo un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, podre inscribir a mis dependientes, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de 31 días después de la fecha del evento. Además, entiendo que si se me considera un afiliado tardío, yo puedo ser rechazado de la cobertura, excluido de la cobertura durante un periodo de tiempo, o sujeto a limitaciones de condiciones preexistentes tal como se define y sea permitido por la ley, y puedo ser requerido a proporcionar, donde permitido por la ley, historial médico satisfactorio para el Plan de patrocinador o administrador, para mí y mis dependientes. Además, entiendo que si este formulario se presenta tras el período de inscripción, y yo estoy aprobado para la cobertura, una limitación más puede aplicarse a las condiciones preexistentes divulgadas adjunto. Nombre Impreso: ____________________________________________ La Firma: _____________________________________________ Fecha:________________