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SOLO USO OFICINA SEGUIMIENTO
2 PAGE PARTICIPANT MEDICAL RECORD
HISTORIAL MÉDICO
JUVENIL 2 PÁGINAS
APROBACIÓN
INSTRUCCIONES Todas las preguntas de este formulario son importantes. Las respuestas son necesarias para evaluar su nivel de participación en
el programa. Por favor responda cada pregunta en cada sección y devuelva el formulario lo antes posible, a fin de dar tiempo para cualquier seguimiento
necesario. Los formularios incompletos demorarán el proceso de selección, y puede hacer que usted se pierda su programa Outward Bound. Por favor
escriba de manera legible con tinta azul o negra.
PARTE I – INFORMACIÓN GENERAL
NÚMERO DE PROGRAMA/CURSO:
________ FECHA DE INICIO: _______
Solicitante
Nombre: ______________________________________________ Edad al inicio del programa: ________ Fecha de nacimiento:
Dirección: _____________________________________________ Altura: __________ pies __________ pulgadas Peso: ______________ libras
Ciudad/Estado/Código postal: ___________________________ Género identificado como:
Teléfono de casa: _______________________________________
Teléfono celular: _______________________________________
Correo electrónico: ______________________________________
 Masculino
 Femenino
 _______________
Padre/Tutor Legal (si el solicitante es menor de 18 años)
Nombre: _________________________________________________ Relación con el Solicitante: ____________________________________
Correo Electrónico: _________________________________________ Ocupación: __________________________________________________
Dirección: _______________________________________________ Ciudad/Estado/Zip: __________________________________________
Teléfono Celular: _________________________________________ Teléfono Casa: _______________________________________________
Teléfono Trabajo: ___________________________________________
Contacto para Emergencias (distinto del padre o tutor)
Nombre: _________________________________________________ Relación con el Solicitante: ____________________________________
Teléfono Casa: ____________________________________________ Teléfono Trabajo o Celular: ____________________________________
Antecedentes Étnicos (opcional)
❑Asiático
❑Caucásico (No Hispano)
❑Indio Americano/Nativo de Alaska
❑Múltiples Etnias
❑Nativo de Hawái o Isleño del Pacífico
❑Desconoce Orígenes Étnicos
❑Hispano o Latino
❑Afroamericano
❑Otro: ____________________________
Información de Seguro
Si usted tiene seguro, por favor adjunte una fotocopia de la parte delantera y trasera de su tarjeta de seguro. Cada participante es responsable de cualquier gasto médico
y debe ser cubierto por su propia seguro de enfermedad y accidentes.
PARTE II – INFORMACIÓN MÉDICA
A. ALERGIAS Incluye alergias a medicamentos, alimentos, mordidas/picaduras de insectos, medioambiente, etc.
Alergia lista abajo
Reacción Haga una lista abajo
Medicamentos Requeridos
(si corresponde)
B. MEDICAMENTOS QUE ESTÁ TOMANDO ACTUALMENTE Si es medicamento psiquiátrico, por favor haga una lista de
cualquier medicamento tomado o cambiado en los últimos 3 meses. Además, haga una lista de cualquier medicamento de
venta directa al público, inhaladores, complementos herbales, etc.
Medicamento lista abajo
Tomado Para
Síntoma/Condición
Dosis
Tamaño/Frecue
ncia
Fecha de
Inicio
Efectos Secundarios
Actuales (si los hay)
NOTA: Si está tomando medicamentos con receta, usted DEBE traerlos en sus ENVASES ORIGINALES con las instrucciones de
dosificación del médico. Si es posible, traiga un suministro doble. Si hay algún cambio, por favor comuníquese con Outward Bound.
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C. ACTIVIDAD DE EJERCICIO ACTUAL Por favor haga una lista con las actividades que usted desarrolla a diario o
semanalmente y que indiquen su actual nivel de acondicionamiento físico. Procure incluir todas las actividades. Se esperará
que usted desarrolle actividad física vigorosa durante su experiencia su Outward Bound. Es importante que usted empiece
(o continúe) un régimen de acondicionamiento en preparación para su programa.
Actividad
Frecuencia
Tiempo/Distancia
Sin prisa
Con
moderación
Con
intensidad
PARTE III - PERFIL DE SALUD
Alguna de los siguiente aplica a usted? Si haz indicado SI en la casilla junto al elemento declare detalles sobre los espacios de abajo. ❑ Asma (Si es sí, por favor traiga inhalador)
❑ Hospitalización, visita a la Sala de Emergencia/Cuidado de
❑ Incontinencia nocturna
Urgencia en el último año
❑ Convulsiones en los últimos 6 meses
❑ Dolor/presión en el pecho sin explicación, falta de
❑ Condiciones cardiacas, p. ej., soplo al corazón
aliento, latidos acelerados, sudoraciones, mareos o
u otra anormalidad en el ritmo
sensación de desmayo
❑ Problemas ortopédicos actuales
❑ Consumo de tabaco/fumador
(cuello/espalda/rodilla/hombro)
❑ Otros problemas de salud/enfermedades/síntomas/
❑ Embarazo actual
requerimientos/prótesis
Describa: _______________________________________________________________________________________________________________
Describa: _______________________________________________________________________________________________________________
Presión arterial:
Fecha de la toma:
tomada en los 6 meses previos al inicio del curso.
La presión arterial se puede tomar con el aparato de un supermercado local o en una farmacia.
PARTE IV – HISTORIA PERSONAL Basado en el último año.
1. ¿ Alguna de los siguiente aplica a usted? Si haz indicado un SI en la casilla junto al elemento declare detalles sobre los espacios de abajo. ❑ ADHD
❑ Trastorno del espectro autista
❑ Desorden de ansiedad
❑ Trastorno bipolar
❑ Trastorno depresivo
❑ Trastorno de conducta perturbadora
❑ Desórdenes alimenticios
❑ Discapacidad intelectual
❑ Trastorno de aprendizaje
❑ Trastorno obsesivo-compulsivo
❑ Trastorno de la personalidad
❑ Trastorno del espectro Esquizofrenia
❑ Trastorno relacionado con sustancias
❑ Trastorno de trauma relacionados
❑ Otro: ______________________________
2. ¿Ha recibido tratamiento o terapia por alguna de las siguientes, sea actualmente o en el último año?
❑ Medicamento(s)
❑ Tratamiento a domicilio
❑ Tratamiento diurno
❑ Hospitalización psiquiátrica
❑ Consejería ambulatoria
3. Por favor entregue el nombre y los números de teléfono y fax de su terapeuta o médico que le emite recetas:
Nombre Médico que Receta: ____________________________________
Número de Teléfono: __________________________________________
Número de Fax: _______________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
Nombre Terapeuta: __________________________________________________
Número de Teléfono: _________________________________________________
Número de Fax: ______________________________________________________
Correo Electrónico: __________________________________________________
Describa: _______________________________________________________________________________________________________________
PARTE V – FIRMA OBLIGATORIA
Toda la información permanecerá confidencial salvo aquella que pueda ser divulgada a un proveedor de atención médica según sea necesario para mi
cuidado (o el de mi hijo). A través de los años, muchos participantes con una serie de dificultades médicas/psicológicas han completado con éxito nuestros
programas, pero nosotros debemos estar en conocimiento de estas condiciones. No divulgar información médica podría derivar en perjuicio grave para
usted (o su hijo) y compañeros participantes. Entiendo que puedo estar en un área donde la comunicación, el transporte o la evacuación están
sujetos a demora. Yo (o mi hijo) asistiré a un programa Outward Bound y otorgo mi permiso para cualquier anestesia, operación u hospitalización de
emergencia u otro tratamiento que pueda llegar a ser necesario. Acepto hacerme responsable de cualquier y todo cargo asociado con dicho tratamiento.
Firma Postulante _______________________________________________________________________________________________________
Fecha ______________________
Firma Padre/Tutor______________________________________________________________________________________________________ Fecha ______________________
(Obligatorio si postulante es menor de 18 años O si el postulante es residente de Alabama y menor de 19 años O si el postulante
es residente de Mississippi y menor de 21 años).
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