Download Kaiser Permanente: Approval Letter, California, Spanish

Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Charitable Health Coverage Operations
P.O. Box 12904
Oakland, CA 94604-2904
<Date>
N.º de identificación de solicitud
<XXXXX>
<Covered or Non-covered Subscriber Name>
<Street Address>
<City, State Zip code>
Estimado(a) <Covered or Non-covered Subscriber>:
¡Felicitaciones! Se aprobó una membresía en el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente para
los solicitantes que se mencionan a continuación.
Este programa le ayudará a pagar sus primas mensuales y la mayor parte de los gastos médicos
de su propio bolsillo.
El Programa de Salud Infantil incluye la inscripción en el plan Platinum 90 de la HMO (Health
Maintenance Organization, organización para el mantenimiento de la salud) de Kaiser Permanente,
además de un subsidio de Kaiser Permanente para ayudarle a pagar la prima mensual. El Programa de
Salud Infantil también incluye asistencia financiera para gastos médicos que elimina los gastos de su
propio bolsillo para la mayoría de los servicios que se proporcionan en las oficinas médicas y los
hospitales de Kaiser Permanente.
IMPORTANTE: No todos los gastos de su propio bolsillo para servicios están cubiertos.
Si los servicios no se brindan en un consultorio médico u hospital de Kaiser Permanente, usted deberá
pagar todos los gastos de su propio bolsillo. Consulte el Acuerdo de Membresía Combinado (Combined
Membership Agreement) y el Formulario de Revelación (Disclosure Form) y Evidencia de Cobertura
(Evidence of Coverage) para obtener información detallada sobre los beneficios.
Recuerde que es posible que tenga que cubrir los gastos de su propio bolsillo para algunos servicios
dentales pediátricos.
Solicitantes aprobados
<Member Name>
Número de historia clínica
<#>
Monto del pago mensual: <$XX.00>
Fecha de vigencia de la cobertura en el plan Platinum 90 de la HMO de Kaiser Permanente: <date>
Fecha de vigencia del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente:
del <start date> al <end date>
60353215 CHP Approval Rev_2016
Paquete de bienvenida y tarjetas de identificación de miembros
Usted recibirá por correo un paquete de bienvenida y las tarjeta de identificación de miembro en los
próximos 30 días.
Lleve esta carta con usted en sus primeras visitas a Kaiser Permanente como prueba de la cobertura
hasta que reciba sus tarjetas de identificación de miembro.
Elegibilidad para el subsidio y la asistencia financiera para gastos médicos de Kaiser Permanente
Para seguir recibiendo el subsidio y la asistencia financiera para gastos médicos de Kaiser Permanente,
usted debe seguir cumpliendo todos los criterios de elegibilidad del Programa de Salud Infantil. Aunque
usted tenga la exención de asequibilidad del gobierno federal, debe seguir cumpliendo los criterios de
elegibilidad del Programa de Salud Infantil. Si ya no cumple estos requisitos, el subsidio y la asistencia
financiera para gastos médicos de Kaiser Permanente se terminarán. La inscripción en el plan Platinum
90 de la HMO de Kaiser Permanente continuará, pero usted recibirá una factura y deberá pagar la
totalidad de la prima mensual y todos los gastos de su propio bolsillo, a menos que solicite cancelar su
membresía en el plan.
Además, si se cancela su afiliación al plan Platinum 90 de la HMO de Kaiser Permanente o si es elegible
para otro plan de salud, ya no será elegible para participar en el Programa de Salud Infantil de Kaiser
Permanente.
La fecha de terminación del Programa de Salud Infantil será el último día del mes posterior a la fecha en
que se le declare no elegible (por ejemplo, si determinamos que usted no es elegible el 15 de agosto, su
subsidio y asistencia financiera para gastos médicos terminarán el 31 de agosto).
Si tiene preguntas
La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) está a su
disposición para responder sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al
1-800-464-4000. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-800-777-1370 y las personas con
deficiencias auditivas o del habla pueden llamar al 711.
Gracias por su membresía en Kaiser Permanente.
Atentamente.
Susan D. Fleischman, MD
Vicepresidenta, Medicaid, CHIP (Children's Health Insurance Program, Programa de Seguros de Salud
Infantil) y Atención de Beneficencia
60353215 CHP Approval Rev_2016