Download ¿Su hijo asistió algunos de los siguientes? Nombre Legal del

Teléfono Principal de su Hogar: (____) _____-_______
Fecha: ___________________
(Note: Su teléfono principal será utilizado para comunicaciones a través de ConnectEd)
Escuela Previa en el Condado de Walton
____ Si
_____ No
¿El estudiante estuvo matriculado en una Escuela del Condado de Walton?
Indique la Escuela: _________________________________________________ _______ ________
Nombre de la Escuela
Grado
Año
Nombre Legal del Estudiante:
_______________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Sufijo
Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____ ¿Vive usted en el Condado de Walton? □ Si □ No
Lugar de Nacimiento:
Ciudad: _________________________ Estado: ________ País: ___________________________
Grado: ________ Sexo del Estudiante: M
F
Número del Seguro Social: ____-____-_____
Domicilio de Residencia: Donde el estudiante normalmente duerme cada noche.
______________ _______________________________________________________________
Numero de Casa
Nombre de la Calle
Cuidad: ____________________
Estado: ___________
Código Postal: __________
¿Es la previa información la misma donde usted recibe la correspondencia? □ Si □ No
Si es diferente, favor de apuntar la dirección donde recibe su correspondencia:
______________ _______________________________________________________________
Numero de Casa
Nombre de la Calle
Cuidad: ____________________ Estado: _______ Código Postal: ______________
(Si usted tiene algún cambio en la previa información, favor de reportarlo a su escuela inmediatamente.)
(Si hay algúna restricción de custodia, usted debe proveer los documentos legales a la escuela)
¿Su hijo asistió algunos de los siguientes?
□ Georgia PK Programa – Escuela Pública
□ Publicly - Patrocinado (Título I)
□ Head Start
□ Otra Escuela Pública
□ Privada, sin fines de lucro
□ Privada, con fines de lucro
□ Ningún Programa de Pre-K
□ Georgia PK Programa - Escuela
Etnia/Raza del Estudiante – Nuevas preguntas del Mandato Federal. Por favor responda a las dos partes.
Parte A – Designación de Etnia: ¿Es el estudiante Hispano o Latino?
(Indique solamente uno)
□ No, no es Hispano/Latino
□ Si es Hispano/Latino (Las personas de origen Cubano, Mexicano, Puertorriqueño, Sud o
Centroamericano o de otro origen o cultura Española, independientemente de su raza).
La información que usted contesto arriba es sobre etnia, no raza. Debe completar la Parte B sin importar la designación de la
etnia.
Usted puede seleccionar más de una respuesta para indicar lo que usted considera ser la raza del estudiante.
Parte B – Designación de Raza: ¿Cuál es la raza del estudiante?
(Seleccione todas las respuestas que se apliquen.)
□ Indoamericano(a) o nativo(a) de Alaska: persona cuyos orígenes se remontan a cualquiera de los
pueblos originarios de Norte y Sudamérica (incluido Centroamérica) y que mantiene una
afiliación tribal o apego a la comunidad.
□ Asiático(a): persona cuyos orígenes se remontan a cualquiera de los pueblos originarios del
Lejano Oriente, Sudeste asiático o el subcontinente indio, incluido, por ejemplo, Camboya,
China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.
□ Negro(a) o Afroamericano(a): persona con orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de
África.
□ Nativo(a) de Hawái o de las otras islas del Pacífico: persona con orígenes en cualquiera de los
pueblos originarios de Hawái, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico.
□ Blanco(a): persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, Medio
Oriente o Norte de África.
¿Con quién vive el Estudiante?:
□
□
Ambos padres □ Padre solamente □ Madre solamente □ Padre y Madrastra
*Tutor Legal (*Debe proveer la escuela con papeles legales)
□ Madre y Padrastro
El Hogar Principal – Donde el estudiante normalmente duerme cada noche.
Padre Principal en el Hogar Principal;
______________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Sufijo
Su relación al estudiante: (Madre, Padre, Abuelo, Tutor Legal, etc.) _________________________
Teléfono del Trabajo # ( ) ____ - ______
Teléfono Celular # ( ) ____ - ______
Si es diferente al del estudiante, Teléfono de su Hogar # ( ) ____ - ______ □ Mismo que se
encuentra en la primera página.
Si es diferente al del estudiante, Domicilio de Residencia: □ Mismo que se encuentra en la primera
página.
______________ ______________________________________________________________________
Numero de Casa
Nombre de la Calle
Cuidad: ____________________
Estado: ___________
Código Postal: _______________
Correo Electrónico del Padre/Guardián: ___________________________________________
El Segundo Padre en el Hogar Principal:
_____________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Sufijo
Su relación al estudiante: (Madre, Padre, Abuelo, Tutor Legal, etc.)__________________________
Teléfono del Trabajo # (
) ____ - ______
Teléfono Celular # (
Si es diferente al del estudiante, Teléfono de su Hogar # (
) ____ - ______
) ____ - ______ □ Mismo que se encuentra en la
primera página.
Si es diferente al del estudiante, Domicilio de Residencia: □ Mismo que se encuentra en la primera página.
_____________
Numero de Casa
______________________________________________________________________
Nombre de la Calle
Cuidad: ____________________
Estado: ___________
Código Postal: _______________
□ Es el mismo correo electrónico que se encuentra en la primera pagina. Si es diferente que el de la primera
pagina, escríbalo en la línea siguiente: ___________________________________________
El Hogar Secundario: El hogar donde el estudiante duerme parte del tiempo. Deje sin completar esta
información si esto no se aplica a su familia.
El Tercer Padre en el Hogar Secundario:
_______________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Sufijo
Su relación al estudiante: (Madre, Padre, Abuelo, Tutor Legal, etc.)__________________________
Teléfono del Trabajo # (
) ____ - ______
Si es diferente al del estudiante, Teléfono de su Hogar # (
Teléfono Celular # (
) ____ - ______
) ____ - ______ □ Mismo que se encuentra en la
primera página.
Si es diferente al del estudiante, Domicilio de Residencia: □ Mismo que se encuentra en la primera página.
______________
______________________________________________________________________
Numero de Casa
Nombre de la Calle
Cuidad: ____________________
Estado: ___________
Código Postal: _______________
Correo Electrónico del Padre/Guardián: ___________________________________________
Contactos de Emergencia - En caso de emergencia, se intentará localizar primero a los padres
y si no podemos localizar a los padres se llamará a los contactos de emergencia que usted indique a
continuación.
Contacto de Emergencia_______________________________________________
Relación con el Estudiante_____________________________________________
_____________________
____________________
__________________
Teléfono de casa
Teléfono de su trabajo
Teléfono celular
Contacto de Emergencia_______________________________________________
Relación con el Estudiante_____________________________________________
_____________________
____________________
___________________
Teléfono de casa
Teléfono de su trabajo
Teléfono celular
Contacto de Emergencia_______________________________________________
Relación con el Estudiante_____________________________________________
_____________________
____________________
___________________
Teléfono de casa
Teléfono de su trabajo
Teléfono celular
Las personas siguientes son
autorizadas a recoger a mi hijo:
1.
2.
3.
4.
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Las personas siguiente NO
son autorizadas a recoger a mi hijo:
1. ______________________________
2. ______________________________
¿Usted ha presentado documentación legal para su hijo? □ Si
□No
Otros Miembros y Hermanos en su Hogar – por favor indique los nombres de todas las personas
adicionales en su hogar, incluyendo los hermanos (edades menos de 21 años).
__________________________________________________________________________________
Apellido
Primer Nombre
Edad
Relación con el Estudiante
Escuela
__________________________________________________________________________________
Apellido
Primer Nombre
Edad
Relación con el Estudiante
Escuela
__________________________________________________________________________________
Apellido
Primer Nombre
Edad
Relación con el Estudiante
Escuela
__________________________________________________________________________________
Apellido
Primer Nombre
Edad
Relación con el Estudiante
Escuela
__________________________________________________________________________________
Apellido
Primer Nombre
Edad
Relación con el Estudiante
Escuela
HISTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE
Si es aplicable, escriba la(s) escuela(s) que anteriormente asistió el Estudiante:
1. Nombre de la Escuela: _______________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________
Fecha del último día escolar: __________________________________________________
2. Nombre de la Escuela: _______________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________
Fecha del último día escolar: __________________________________________________
3. Nombre de la Escuela: _______________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________
Fecha del último día escolar: __________________________________________________
4. Nombre de la Escuela: _______________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________
Fecha del último día escolar: __________________________________________________
PROGRAMAS ESPECIALES
Indique cuales servicios de educación suplementaria o apoyo estudiantil recibió su hijo:
□Early Intervention Program (EIP)
Plan de Intervención Temprana
□Gifted Program
Programa para Estudiantes Dotados
□Pyramid of Intervention (POI)/
Response to Intervention (RTI)
Pirámide de Intervención
¿Su hijo recibió servicios de Educación Especial
(Plan de Educación Individualizado)?
(Si es así, indique cual(es) servicio(s) estuvo recibiendo):
□Autismo
□Sordera/Ceguera
□Perturbación emocional/comportamiento
□Des habilidad Intelectual
□Impedimento Ortopédico
□Otro Impedimento de Salud
□ Otro (Explique:___________________________)
□Remedial Ed Program (REP)
Programa Correctivo
□Section 504 Plan
Plan 504
□Title I Program (TA only – targeted
assistance)
Programa Titulo I (solamente asistencia designada)
□Readiness Class
Clase de Preparación de Escuela
□ Si
□ No
□ Severo impedimento emocional o de
comportamiento
□Trastorno Significante del Desarrollo
□Incapacidad Especifica del Aprendizaje
□Trastorno en la Comunicación
□Lesión Cerebral Traumática
□Impedimento de la Vista
Por favor indique si su hijo participa o es elegible por cualquier de los siguientes servicios
(marque todos cuales apliquen):
□SSI
□TANF
□Medicaid
□Amerigroup
□ Estampillas de Comidas □Wellcare
□Comidas gratis o de precio reducidas según el programa escolar de nutrición
□Peachstate
□Peachcare
Registrar: Please forward a copy to the Director of Federal Programs
Declaración de Residencia del Estudiante – (opcional)
Esta encuesta esta se dirige al Acto McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435. Las respuestas a la
información de su residencia nos ayuda a determinar los servicios que el estudiante pueda
tener derecho a recibir.
1. ¿Es su Domicilio de Residencia un arreglo temporal?
□ Si □ No
2. ¿Es su arreglo temporal de vivienda por perdida de vivienda o apuro económico?
□ Si □ No
Si es así, completa lo siguiente. Si marco no, entonces no es necesario completar lo siguiente.
¿Dónde está viviendo actualmente el Estudiante? (marque uno)
□ Compartiendo la vivienda de otras personas debido a pérdida de vivienda, apuro económico o una
razón similar (ejemplo: desalojado de la casa, no puede pagar la vivienda, etcétera).
□ En un motel, hotel, campamento o escenario similar debido a falta de alojamiento adecuado
alterno.
□ En refugios de emergencia o transitorios tales como de violencia doméstica, refugios para personas
sin hogar o vivienda transitoria u otro refugio o agencia.
□ Tiene una residencia nocturna primaria que es un lugar que no está diseñado para eso o que
normalmente no se usa como alojamiento regular para dormir para humanos.
□ En carros, parques, espacios públicos, edificios abandonados, viviendas de calidad inferior,
estaciones de autobús o tren o escenarios similares.
□ Ninguna de las opciones mencionadas se aplican.
¿Qué tiempo usted anticipa vivir en esta localidad? _____________________________________
(Registro Escolar – Presente esta forma al consejero escolar para que se complete la hoja de trabajo - Estudiante sin Hogar.)
Encuesta del Idioma que se Habla en el Hogar En conforme con la pautas estatal, nos requieren que el distrito obtenga información en una
Encuesta del Idioma que se habla en el hogar para cada estudiante.
Nombre Legal del Estudiante:
_________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Sufijo
Domicilio de Residencia:
_____________ __________________________________________________________
Numero de Casa
Nombre de la Calle
Cuidad: ____________________
Estado: ___________
Teléfono de su Hogar# ( ) ____ - ______
Código Postal: __________
Teléfono Celular # ( ) ____ - ______
Teléfono del Trabajo # ( ) ____ - ______
Padre/Guardián:
_________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Sufijo
1.
¿Dónde nació el estudiante (en que país)?____________________________________
Fecha cuando entro a los E.U. (si es aplicable) _______/______/______
Fecha cuando el estudiante comenzó la
escuela por primera vez in los E.U.
2.
_______/______/______
¿Qué idioma aprendió a hablar el estudiante cuando empezó a hablar?
3. ¿Qué idioma usa el estudiante con más frecuencia en la casa?
4. ¿Qué idioma se usa con más frecuencia en su hogar?
COLOQUE EN EL ARCHIVO
PERMANENTE ESTUDIANTIL
Si la respuesta a cualquiera de las preguntas mencionadas es un idioma otro afuera del inglés, envíe una copia de
esta forma al contacto designado de ESOL en la escuela para obtener un examen de idioma estudiantil.
Nombre del Estudiante_________________________________
La Disciplina
1. ____ Si
_____ No
¿Está el estudiante bajo una orden actual de
expulsión de este u otro sistema escolar?
2. ____ Si
_____ No
¿El estudiante ha sido expulsado alguna vez?
Complete la siguiente información si usted respondió si a
cualquiera de las preguntas anteriormente.
La razón por la Expulsión: ________________________________
Sistema Escolar: ________________________________________
La Fecha que fue Expulsado o Suspendido____________________
3. ____ Si
_____ No
¿El estudiante ha sido adjudicado a delincuente o
condenado de asesinato, homicidio voluntario,
violación, sodomía agravada, molestia de niño
agravada, batería agravada, o robo armado?
Si indico así ¿Dónde ocurrió esta ofensa?
______________________________________________________
Corte
Condado
Estado
Nombre de la Persona Completando Esta Planilla
Nombre (el Tutor Legal o Guardián): _________________________________________
Nombre – imprima por favor
Firma:
________________________
Fecha:
CUALQUIER
________________________
Mes
Día
Año
PERSONA QUE INTENCIONALMENTE PROPORCIONA INFORMACIÓN O DOCUMENTACIÓN FALSA EN CONEXIÓN CON LA
MATRÍCULA DE UN ESTUDIANTE PUEDE SER CRIMINALMENTE RESPONSABLE BAJO O.C.G.A. 16-10-20. SI LOS OFICIALES ESCOLARES
DETERMINAN QUE ALGUNA INFORMACIÓN O DOCUMENTACIÓN FALSA HA SIDO SOMETIDA, UN INFORME SERÁ REPORTADO CON LOS
OFICIALES APROPIADOS DE LA LEY.
Instrucciones de Clausura Escolar de Emergencia
Si la escuela se despide temprano, necesitamos saber si su hijo se irá en el autobús escolar, a la
guardería infantil, o será recogido por usted. A veces pasan emergencias que causan que la
escuela se despida temprano por ejemplo, problemas con el tiempo, la plomería y electricidad.
En estas situaciones, no podemos esperar al último minuto para poder comunicarnos por teléfono
con usted porque las líneas telefónicas se ocupan. Es importante tener en lugar arreglos de
emergencia. Si la necesidad de despedir temprano ocurre, nuestras escuelas elementarías
llamarían a todas las guarderías infantiles que normalmente recogen en su escuela.
Nombre del Estudiante ________________________________________________________
Su Domicilio de Residencia:
________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________
Marque Uno:
________ Mi hijo montara el autobús escolar
________ Mi hijo ira a la guardería infantil
Nombre: ___________________________ Teléfono: __________________________
_______ El Padre/La Madre lo recogerá
_______ Otro (por favor explique):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Firma del Padre/Guardián _____________________________ Fecha: ____________________
Muchas Gracias. Esperamos que no se necesite esta información. Favor de hablar con su hijo(s) sobre este plan.
Opción de Recibir Correo Electrónico Escolar
Estimado Padre/Guardián:
En una atmósfera de preocupación económica verdadera y confrontada con reducciones
financieras inminentes, deseamos ser tan fiscalmente responsables como posible. Una cosa que
podemos hacer es reducir el número de hojas de papel informativas que son imprimidas y
enviadas. A través del condado, nuestras escuelas tratan de gastar menos en costos de tinta y
papel y por lo tanto están utilizando correo electrónico cuando posible.
Nos damos cuenta de que todos no tienen acceso al correo electrónico pero muchas familias si lo
tienen. Una escuela informó ahorros de 75% solamente en actualizando su directorio de correo
electrónico y utilizando el correo electrónico en vez de distribuciones de papel.
Por favor complete la porción apropiada de esta planilla abajo y regrésela a la escuela tan pronto
como posible. Si tiene correo electrónico donde la escuela podría enviarle información, por
favor incluye esa información también. Si usted necesita continuar recibiendo información por
papel, por favor indique con cuál de sus hijos (para familias con más de un niño) desea que se les
mande la información para su casa.
Gracias por su ayuda and comprendimiento durante estos tiempos.
______________________________________________________________________________
Nombre del Estudiante
Maestro/a
Por favor escriba claramente y entre mayúsculas y minúsculas.
Correo Electrónico Preferido___________________________________________
Padre/Guardián______________________________________________________
Correo Electrónico Secundario__________________________________________
Padre/Guardián______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Yo deseo continuar recibiendo copias de papel. Por favor mándelas a mi casa con (escoja solo
un hijo).
Nombre del Estudiante_______________________________
Maestro/a__________________________________________
Información de Salud Estudiantil
(Año Escolar 20___ a 20___)
Estudiante #________________ Grado __________ Maestro/Salón de Clases_____________________
Estudiante _______________, ____________________ Sexo: M F
Apellido
Nombre
Fecha de Nacimiento: ______/_______/_______
Domicilio de Residencia: ______________________________________________________________
Historia de Salud
Alergias
□Si
Diabetes
□Si
Anemia de
Células Falciformes □Si
Cáncer
□Si
□No
□No
□No
□No
Discapacidades Físicas
□Si
Trastorno de Convulsiones
□Si
Asma
□Si
Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad/ □Si
Trastorno por Déficit de
Atención
□Si
□No
□No
□No
□No
□No
Si es así en cualquiera opción arriba, en el espacio proporcionado siguiente, por favor escriba los detalles
específicos y también explique otros asuntos físicos o mentales de salud que pueden ser una preocupación en
la escuela.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
□ ¿Su hijo tiene alguna condición que impida participar en Educación Física?
Cual(es) _____________________________________________________________________________
□ ¿Su hijo toma alguna medicina prescrita rutinariamente?
Cual(es) _____________________________________________________________________________
¿Tenemos permiso para completar una investigación de visión y/o audición de su hijo? □ Si
□ No
Escriba el nombre/los nombres de hermano(s) con edad escolar:
1._____________________________________Grado/Escuela__________________________
2._____________________________________Grado/Escuela__________________________
3._____________________________________Grado/Escuela__________________________
Información de Contacto de Emergencia
Padre/Guardián #1___________________________, __________________ Relación________________
Apellido
Nombre
Teléfono de Casa_____/_____/_____Teléfono del Trabajo_____/_____/_____Teléfono Celular_____/_____/_____
Padre/Guardián #2___________________________, __________________ Relación________________
Apellido
Nombre
Teléfono de Casa_____/_____/_____Teléfono del Trabajo_____/_____/_____Teléfono Celular_____/_____/_____
En caso que los padres o los guardianes no puedan ser localizados, escriba 2 personas que asumirán el
cuidado de su hijo.
Nombre____________________________ Relación _________________ Teléfono _____/______/_____
Nombre____________________________ Relación _________________ Teléfono_____/______/_____
Proveedor de Servicio Médico ________________________________ Teléfono_____/_____/_____
Doy permiso a la escuela en que le den a mi hijo (verifique todo que aplica) □ Tylenol □ Advil (o su
equivalente genérico) según las instrucciones indicadas. □ Si □ No (El padre será avisado antes de
la administración.) Yo también comprendo que en caso de emergencia y la escuela no se pueda
comunicarse conmigo, mi hijo será transportado al hospital a través del EMS (servicios médicos de
emergencias)/911 para recibir tratamiento apropiado. □ Si □ No
Firma del Padre/Guardián__________________________________________ Fecha_______________