Download Desorden del Deseo Sexual Hipoactivo Tratamiento Hipoactivo

Desorden del Deseo Sexual
Hipoactivo Tratamiento
Hipoactivo.
Dr. Santiago Palacios
Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer
P id t de
Presidente
d SIBOMM (Sociedad
(S i d d Ib
Iberoamericana
i
d
de O
Osteología
t l í y
Metabolismo Mineral)
Antonio Acuña, 9 - 28009 Madrid
Tel: +34 91 578 05 17
E-mail: [email protected]
Source: FSDeducation.eu
Diapositivas (Slides)
www.institutopalacios.com
CONTENIDO
• NUEVOS CONCEPTOS
• PREVALENCIA
• CLASIFICACIÓN
• CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• CAUSAS
• DIAGNÓSTICO
• ANDRÓGENOS Y DESEO SEXUAL
• TRATAMIENTOS ACTUALES
• TRATAMIENTOS FUTUROS
*
Necesidad
vital de
desear
Aburrimiento,
falta de deseo
SEXUALIDAD
FEMENINA
Daños
relacionados
S Palacios 2011
Fisiología
g e
investigación
Trastorno sexual femenino
• Problema multicausal, multidimensional que combina
elementos biológicos,
biológicos psicológicos e interpersonales1
• Relacionado con la edad, progresivo y muy prevalente2–4
• Podría afectar mucho a la calidad de vida y a las
relaciones con la pareja
• Una afección sexual se define como un trastorno
cuando causa angustia personal; es decir, cumple los
requisitos para merecer atención clínica
1. Basson, R et al.(2000). J. Urol, 163, 888:893
2. Dennerstein et al (2005). JSM, 2(3) 118-132
3. Laumann et al (1999). JAMA, 281(6) 537-544
4. Oberg, et al (2004). JIR, 16, 261-269
Entendimiento actual del deseo sexual
• El deseo sexual consta de dos componentes fundamentales:
el impulso físico y la motivación
• El impulso
p
físico está modulado p
principalmente
p
ppor:
•
•
•
•
La edad
La salud general
L requisitos
Los
i it hormonales
h
l
El estado de ánimo
• La motivación está modulada p
principalmente
p
ppor:
• Las experiencias previas
• La calidad de la relación
• La duración de la relación
• En mujeres
j
individuales los dos componentes
p
pueden
p
interactuar y variar durante la vida y los distintos contextos
CONTENIDO
• NUEVOS CONCEPTOS
• PREVALENCIA
• CLASIFICACIÓN
• CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• CAUSAS
• DIAGNÓSTICO
• ANDRÓGENOS Y DESEO SEXUAL
• TRATAMIENTOS ACTUALES
• TRATAMIENTOS FUTUROS
*
Prevalencia de trastornos sexuales en
mujeres europeas
• Datos obtenidos en una encuesta por correo (Estudio “Women’s International Sexuality and Health
Survey” (WISHeS)) de 1.356 mujeres de edades comprendidas entre 20 y 70 años de Alemania, el
Reino Unido, Francia e Italia
% de mu
ujeres con trastornos sexuales
s
• El bajo interés sexual es el trastorno sexual notificado más comúnmente
40
30
29%
22%
19%
20
14%
10
0
Deseo sexual
Excitación
Orgasmo
Dolor
Graziottin & Koochaki, 2004. Presented at Lorenzini Foundation Meeting on Women’s Health and the Menopause. Florence, Italy
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• CLASIFICACIÓN
• CAMBIOS FISIÓLOGICOS
• CAUSAS
• DIAGNÓSTICO
• ANDRÓGENOS Y DESEO SEXUAL
• TRATAMIENTOS ACTUALES
• TRATAMIENTOS FUTUROS
*
Clasificación de los trastornos sexuales
Trastorno del deseo sexual
Trastorno de
excitación sexual
Trastornos del
deseo sexual
Trastorno de deseo sexual hipoactivo
Deficiencia (o ausencia) persistente o
recurrente de fantasías/pensamientos
sexuales, y/o deseo de o receptividad a la
actividad sexual, que causa angustia
personal
Dispareunia
Trastorno
orgásmico
Trastorno de aversión sexual
Aversión fóbica persistente o recurrente al
contacto sexual y evitar el contacto sexual
con un compañero sexual, que causa
angustia
Vaginismo
Basson, R et al.(2000) Report on the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction:
Definitions and Classification. The Journal of Urology, 163, 888:893
CONTENIDO
• NUEVOS CONCEPTOS
• PREVALENCIA
• CLASIFICACIÓN
• CAMBIOS FISIÓLOGICOS
• CAUSAS
• DIAGNÓSTICO
Ó
• ANDRÓGENOS
N ÓG NOS Y DESEO
S OS
SEXUAL
U
• TRATAMIENTOS ACTUALES
*
• TRATAMIENTOS FUTUROS
Cambios psicofisiológicos durante la
respuesta sexual femenina
Durante la excitación
•
•
•
Cerebro: activación de distintas regiones cerebrales y liberación de
neuromediadores que llevan a un sentimiento de excitación mental
Piel: vasodilatación que lleva al sentimiento de calor
Genitales: aumento del flujo de sangre que lleva a la congestión genital/clitorídea
y a la lubricación vaginal percibidos como la excitación genital
Durante el orgasmo
•
•
Liberación de serotonina, oxitocina y otros agentes que producen contracciones
Contracción de los músculos pélvicos (a veces incluyendo los músculos uterinos)
que lleva a sentimientos de “liberación” y placer variable
Durante la resolución
•
Los tejidos vuelven al estado no excitado.
Female Sexual Health in Midlife and Beyond: Addressing Female Sexual Distress, Health and Sexuality,
Publication of the Association of Reproductive Health Professionals July 2005;10,(2)
CONTENIDO
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• CLASIFICACIÓN
• CAMBIOS FISIÓLOGICOS
• CAUSAS
• DIAGNÓSTICO
• ANDRÓGENOS Y DESEO SEXUAL
• TRATAMIENTOS ACTUALES
• TRATAMIENTOS FUTUROS
*
Causas de los trastornos sexuales femeninos
Diagnóstico
Orgánico
Psicológico
De relación y
social
Trastornos médicos
Cambios de humor
Fármacos
Antecedentes de
trauma o abuso
Conflictoos
i t
interpersonales
l
Cambios
urogenitales
Hormonas
Trastorno
psiquiátrico
Autoestima
Conflictoos
intrapersonales
Disfunción sexual
de la p
pareja
j
Mala comunicación
Problemas
familiares y
financieros
CONTENIDO
• NUEVOS CONCEPTOS
• PREVALENCIA
• CLASIFICACIÓN
• CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• CAUSAS
• DIAGNÓSTICO
• ANDRÓGENOS Y DESEO SEXUAL
• TRATAMIENTOS ACTUALES
• TRATAMIENTOS FUTUROS
*
Ejemplos de preguntas de detección de trastornos
sexuales
l
• Trastorno de deseo sexual:
“ H notado
“¿Ha
t d algún
l ú cambio
bi en su deseo
d
de
d practicar
ti ell sexo?”
?”
• Trastorno de excitación sexual:
“¿Ha notado algún cambio en su capacidad para excitarse
sexualmente?”
• Trastorno orgásmico:
“¿Qué hay de sus experiencias en cuanto a los orgasmos?”
• Trastorno de dolor sexual:
“¿Le duele algo al practicar el sexo?”
Todas esta preguntas deben ir seguidas de la pregunta:
¿
angustiada/preocupada
g
p
p
p
por ello?”
“¿Está
Cuestionario validado: Breve perfil de la función sexual en la mujer
Lea atentamente cada frase y rodee con un círculo el número que mejor se corresponda con su experiencia
durante los últimos 2-3 meses. A continuación, sume todos los números para obtener la puntuación total y
escriba la puntuación en la casilla que aparece más abajo.
Nunca
1.
2.
3
3.
4.
He tenido ganas de tener
relaciones sexuales
Me he sentido
descontenta por mi poco
interés en el sexo
Tardaba muchísimo en
excitarme
Me he sentido totalmente
indiferente con respecto
al sexo
Siempre
Rara vez
A
veces
A
menudo
Muy
ya
menudo
0
1
2
3
4
5
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
5.
He sentido poco deseo
sexual
5
4
3
2
1
0
6.
Me he sentido
decepcionada por mi
poco interés en el sexo
5
4
3
2
1
0
7.
He llegado al orgasmo
con facilidad
0
1
2
3
4
5
Cuestionario validado: Preocupación sexual femenina
Este cuestionario consta de 12 preguntas cuyas respuestas nos permiten analizar el grado de preocupación
de la mujer por su vida sexual en el último mes.
Es necesario un resultado > a 15 puntos para considerar la existencia de un trastorno sexual.
Nunca
Pocas veces
Algunas
veces
Con
frecuencia
Siempre
1. Angustiada por su vida sexual
0
1
2
3
4
2. Infeliz con respecto a sus relaciones sexuales
0
1
2
3
4
3. Culpable por sus problemas sexuales
0
1
2
3
4
4. Frustrada por sus problemas sexuales
0
1
2
3
4
5. Estresada por sexuales
0
1
2
3
4
6. Inferior por sus problemas sexuales
0
1
2
3
4
7 Preocupada por el sexo
7.
0
1
2
3
4
8. Sexualmente inadaptada
0
1
2
3
4
9. Con remordimientos por su vida sexual
0
1
2
3
4
10. Avergonzada por sus problemas sexuales
0
1
2
3
4
11. Insatisfecha por su vida sexual
0
1
2
3
4
12 Enfadada
12.
E f d d por su vida
id sexuall
0
1
2
3
4
Un ejemplo:
Establecer un diagnóstico de TDSH
TDSH*
“He perdido interés por el sexo”
¿Eso le causa malestar?
Sí
No
Descartar
D
t
TDSH
TDSH
¿Cree que se trata de una pérdida
general o limitada a una situación
específica de su relación amorosa?
General
Comprobar
p
depresión,
p
,
fármacos, enfermedades y
aspectos propios de la persona,
como imagen corporal,
preocupaciones,
p
p
, hormonas
Específica
Estrés,,
trabajo,
familia,
etc.
Relación
Sentimientos,,
conducta,
conflicto
sexual/problemas
de salud
Comprobar también la comorbilidad por otros trastornos sexuales (propios o de su pareja)
www.fsdeducation.eu; Educational Slide Sets, Module 2 : Classification of Female Sexuality
CONTENIDO
• NUEVOS CONCEPTOS
• PREVALENCIA
• CLASIFICACIÓN
• CAMBIOS FISIÓLOGICOS
• CAUSAS
• DIAGNÓSTICO
• ANDRÓGENOS Y DESEO SEXUAL
• TRATAMIENTOS ACTUALES
• TRATAMIENTOS FUTUROS
*
CONTENIDO
• NUEVOS CONCEPTOS
• PREVALENCIA
• CLASIFICACIÓN
• CAMBIOS FISIÓLOGICOS
• CAUSAS
• DIAGNÓSTICO
• ANDRÓGENOS Y DESEO SEXUAL
• TRATAMIENTOS ACTUALES
• TRATAMIENTOS FUTUROS
*
Consejos basicos sobre sexualidad
• Dar la oportunidad a la paciente de hablar de su propia
sexualidad
• Escuchar activamente
• Informar acerca de la realidad de la sexualidad humana
• Quitar mitos sobre la sexualidad del hombre y mujer
TRABAJAR INDUCTORES
SEXUALES
• LECTURAS Y PELÍCULAS
• CAMBIAR APARIENCIA
• FANTASÍAS SEXUALES
• HABILIDADES PAREJA
TRABAJO ASPECTOS RELACIONALES
•
•
•
•
•
COMUNICACIÓN
RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS
MANEJO DE LA IRA
RELACIONES DE PODER ASIMÉTRICAS
TRABAJO CON LA INTIMIDAD
RELACIONAL
L'Abate
L
Abate y McHenry (1983), Weeks y Treat (1992)
TRATAMIENTOS HORMONALES
• Terapia estrogénica, local y sistémica
• Terapia con estrógenos y progesterona
• Tibolona
• DHEA
Tratamiento con estrógenos
• Estrógenos son importantes para mantener el trofismo
vaginal
– Síntomas vaginales en relación con la sexualidad se producen más
con niveles de estradiol < 50 pg/ml
• Los estrógenos tienen un efecto vasodilatador en todo el
aparato genital vía la Óxido Nítrico Sintetasa (NOS) y
Polipéptido Activo Intestinal (VIP) responsable de la
congestión y lubricación genital
• Estrógenos son moduladores de los niveles sensoriales
Overview in Traish AM, Kim NN: Modulation of female genital sexual arousal by sex steroid hormones
in Goldstein I, Meston C, Davis S (eds): Women's Sexual Function and Dysfunction
Formas de aplicación vaginal
Cremas
Anillo Vaginal
Vaginales
Premarin®
Crema vaginal
(PVC)
estrógenos
conjugados
equinos (ECE)
Estring®
contiene
estradiol,
Libera estradiol
de manera
consistente
durante
90 días
Ortho Gynest®
Supositorios
vaginales de
estriol
Estrace®
Crema estradiol
en tubo
aplicador
Tabletas
Vaginales
Vagifem®
La primera y
única tableta de
estrógenos
vaginales
Tratamiento con estrógenos
g
y andrógenos
g
• Los andrógenos juegan un papel en el deseo, excitación
orgasmo y satisfacción
• Estos efectos están más relacionados con receptores
hipotalámicos
• En ensayos clínicos los andrógenos solos y con estrógenos
h mostrado
han
d un incremento
i
de
d los
l actos sexuales
l
satisfactorios
• Otros parámetros como la energía, vitalidad y humor
también mejoran
APHRODITE (Solo Parche de Testosterona Transdérmica)
Aumento del ámbito de PFSF a las 24 semanas:
Cambio M
Medio desd
de la Basal (SEM)
Placebo
Parche transdérmico de testosterona (300μg/día)
30
*
*
25
*
20
*
15
*
*
*
10
5
0
Deseo
Excitación Orgasmo
Placer Preocupacio Sensibilidad Auto Imagen
-nes
recucidas
*p<0.05, vs. placebo
Testosterona
RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS
Corto plazo?
Riesgos a largo plazo
?
RECOMENDACIONES FUTURAS
11.
2.
3.
4.
55.
6.
7
7.
8.
9.
Más estudios doble ciego
Debería señalarse el numero de mujeres que mejoran,
j
y empeoran….
p
no mejoran
Los beneficios de la testosterona más allá de la
sexualidad
Efectos adversos, hematocrito, fact. de la
coagulación
Complicaciones a largo plazo
Testosterona sola vs testosterona con estrógenos
¿ Y la progesterona?
Población diana, ¿subgrupos?
Duración del tratamiento
TIBOLONA mejora la función sexual en mujeres
postmenopáusicas
Palacios et al 1995
1.6
Tibolona (n=14)
Placebo (n=14)
1.2
0.8
0.4
0
-0.4
Tibolona significativamente diferente para todos los
valores p <0.01 at 12 m
Terapia Hormonal – DHEA
• Es un andrógeno
• Una pro-hormona convertida a una variedad de esteroides
activos biológicamente
• La acción específica y seguridad de los metabolitos finales
no se han aclarado todavía
• Hay datos conflictivos sobre el papel específico de DHEA
en la función sexual
• DHEA es una sustancia sin licencia. Debe haber
pprecaución; Caution should be exercised, el contenido no
estáá siempre
i
controlado
l d en cuanto a su calidad
lid d (sustancia
(
i y
dosis)
Hay que preguntar al paciente si está tomando DHEA,
ya que ell uso concomitante
i
interfiere
i
fi con ell tratamiento
i
hormonal
CONTENIDO
• NUEVOS CONCEPTOS
• PREVALENCIA
• CLASIFICACIÓN
• CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• CAUSAS
• DIAGNÓSTICO
• ANDRÓGENOS Y DESEO SEXUAL
• TRATAMIENTOS ACTUALES
• TRATAMIENTOS FUTUROS
*
TRATAMIENTO PSICOFÁRMACOS
para el deseo sexual hipoactivo
• TRAZODONA (Gatrell, 1986)
• BUPROPION (Crenshaw,
(C
h
Golberd
G lb d y Sterm,
S
1987;
198 Walker
lk et al.,
l
1993; Segraves et al., 2004)
• FLIBANSERINA agonismo 5-HT1A, antagonismo 5HT2A
(Segraves y Woodard, 2006)
RESULTADOS
• EROS DEVICE
• Orgásmicas: 60 pruebas. 16.6% eficacia
• T. Orgasmo: 80 pruebas. 1.25% eficacia
Flibanserina: Forma de Acción
¿¿Cómo funciona el deseo en el
cerebro?
Para una respuesta sexual saludable, se cree
que es necesario el equilibrio entre la
actividad excitatoria impulsada por el deseo
(DA) y la excitación (NE), y la actividad
inhibitoria impulsada por la 5-HT (saciedad)
Este equilibrio puede ser interrumpido en la
disfunción sexual
A través de una modulación selectiva de estos
neurotransmisores en regiones específicas,
específicas la
flibanserina puede actuar para reequilibrar
estos sistemas en las mujeres con TDSH
July 27, 2011
Flibanserina MOA – Mensajes Clave
• Dos principales objetivos farmacológicos en el cerebro:
– Receptores post-sinápticos 5-HT1A (agonismo)
– Receptores 5–HT2A (antagonismo)
• La administración de flibanserina conduce a la región
específica:
p
– Incremento en dopamina (DA) y norepinefrina (NE)
– Reducción en serotonina (5-HT)
Æ Nuestra hipótesis:
Por la modulación de estos neurotransmisores en áreas del
cerebro selectivas, flibanserina ayuda a restablecer el
equilibrio entre los factores inhibitorios y excitatorios que
conducen
d
a una respuesta
t sexuall saludable
l d bl
July 27, 2011
Desarrollo clínico de flibanserina
Estudios Pivotales fase III
Objetivos
• Establecer la eficacia de FLIBANSERINA produciendo una
respuesta terapéutica
é i significativa
i ifi i en mujeres
j
premenopáusicas
á i
con TDSH en 24 semanas
• Documentar
D
t ell perfil
fil de
d seguridad
id d de
d FLIBANSERINA
cuando se administra a mujeres premenopáusicas con TDSH
durante 24 semanas.
Datos agrupados de Flibanserina 100mg qhs
Cambios en SSE:
**
**
**
***
****
*
*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, ****p<0.0001 versus placebo
Pooled data from VIOLET, DAISY and ORCHID. Statistical significance was not reached in ORCHID.
Perfil de seguridad
• No hubieron grandes problemas de seguridad asociados
con la dosis de Flibanserina100mg qhs en mujeres
premenopáusicas con TDSH en 24 semanas
• Los efectos adversos más frecuentes fueron: mareos
nausea, cansancio, somnolencia, insomnio, boca seca y
ansiedad.
• Más del 90% de estos efectos adversos fueron reportados
como leves
l
o moderados.
d d
• La mayoría de efectos adversos aparecieron a los 14 días
de iniciar el tratamiento y mejoraron con la continuación
contin ación
del mismo.
Pooled
l d ddata ffrom DAHLIA,
A
A VIOLET,
T DAISY
A
and
d ORCHID
TRATAMIENTOS ERECTÓGENOS
PARA LA EXCITACIÓN Y ORGASMO
• SILDENAFIL (11 ensayos)
• FENTOLAMINA (Vasofem; Rubio et al.,
2000)
• APOMORFINA (intranasal 0’10- 0’75 mg.)
• PGE1 (Femprox, Alista)
• HMP-12 (Adrenoceptor antagonista)
• PT-141 (alpha-melanocyte-stimulating hormone)
Tratamiento no hormonal
•
•
•
•
•
GINKO BILOBA (Cohen y Barlik,1996)
EFEDRINA (Meston y Heiman, 1998)
L-ARGININA (Ty et al, 2001)
YOHIMBINA (Meston
(Meston, 2002)
QUINELORANE ((Pomerantz,, 1991))
Q
TRATAMIENTO CON
PSICOFÁRMACOS
Á
HOLIDAY DRUG
–
–
–
–
–
METACUALONA
VILOXACINA
MIRTAZAPINA
AMINEPTINO
MIANSERINA
Conclusiones
• Gran prevalencia que afecta la calidad de vida
• Debemos especificar el trastorno y hacer el diagnóstico
correcto con los factores de riesgo observados
• Medidas no farmacológicas y psicológicas
• Existen tratamientos que han demostrado efectos positivos
• Vienen gran cantidad de nuevas terapias que permitirán
nuevas aproximaciones.
AREA NUEVA
NUEVA, SABEMOS POCO,
POCO POR
LO QUE DEBEMOS EMPEZAR POR
FORMARNOS.
*