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Comorbilidad de trastorno depresivo mayor,
trastorno distímico y trastornos de ansiedad con migraña
G.P. Cardona-Castrillón a, R. Isaza b, A.P. Zapata-Soto a,
J.G. Franco a, C. González-Berrío a, C.P. Tamayo-Díaz a
COMORBILIDAD DE TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR,
TRASTORNO DISTÍMICO Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD CON MIGRAÑA
Resumen. Introducción. Desde que la migraña fue descrita, se asoció a trastornos psiquiátricos. Esta asociación tiene repercusiones clínicas y se han sugerido factores predisponentes genéticos, ambientales y psicológicos comunes. Objetivo. Determinar la prevalencia de los trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor y trastorno distímico comórbidos a la migraña, en pacientes de la consulta de cefaleas del Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín, Colombia). Pacientes y métodos. Es un
estudio analítico transversal. Se evaluó a todos los pacientes con edades entre 18 y 65 años y migraña según criterios de la
Sociedad Internacional de Cefaleas que asistieron a la consulta durante el período de un año. Para el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos se usó la escala de ansiedad y depresión hospitalaria, seguida de una entrevista semiestructurada según
criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV, tratado revisado. Resultados. Se evaluó a 89
pacientes con migraña. La frecuencia de migraña con aura fue del 35,9%, y la de migraña sin aura, del 25,8%. El trastorno
depresivo mayor tuvo una prevalencia del 21,3%; el trastorno distímico, del 4,5%; el trastorno de ansiedad generalizada, del
14,6%; la fobia social, del 6,7%; la fobia específica, del 5,6%; el trastorno de angustia, del 5,6%; el trastorno por estrés postraumático, del 4,5%; y el trastorno obsesivo-compulsivo, del 2,2%. Diecisiete personas (19,1%) tenían dos trastornos mentales. Conclusiones. Se encontró una alta prevalencia de los trastornos mentales evaluados en este grupo de pacientes. Este
trabajo sugiere la necesidad de evaluar posibles factores de riesgo y etiológicos comunes, así como tratamientos multidisciplinarios para estos estados comórbidos. [REV NEUROL 2007; 45: 272-5]
Palabras clave. Comorbilidad. Migraña. Prevalencia. Trastorno depresivo mayor. Trastorno distímico. Trastornos de ansiedad.
INTRODUCCIÓN
La migraña produce un impacto significativo en términos de
dolor, funcionalidad y calidad de vida de quienes la padecen
[1]. Es un trastorno muy frecuente, con una incidencia del 14,1%
en consulta externa de neurología [2]. En Colombia la prevalencia/año en población urbana mayor de 15 años es de 13,8% para
mujeres y 4,8% para hombres [3]. En un estudio reciente sobre
el perfil epidemiológico de la zona centro del departamento de
Caldas en este país se comunica una prevalencia de 278 casos
por cada 1.000 habitantes [4].
Desde que se describió esta entidad, se ha asociado a varios
trastornos mentales. Se ha referido, por ejemplo, una mayor frecuencia de trastornos afectivos, de ansiedad, ideación suicida,
dependencia de fármacos y alcoholismo [5-7]. Entre los trastornos psiquiátricos comórbidos con la migraña, los de ansiedad
son los más frecuentes, y se pueden presentar hasta en el 50%
de los casos, seguidos por los de tipo afectivo, en un 20% [8].
Pareja-Ángel y Campo-Arias informaron de una prevalencia de
síntomas ansiosos del 70% y depresivos del 52,7% en un grupo
de mujeres con migraña de Cartagena (Colombia) [9].
Aceptado tras revisión externa: 20.04.07.
a
Grupo de Investigación en Psiquiatría de Enlace. Facultad de Medicina.
Universidad Pontificia Bolivariana. b Servicio de Neurología. Hospital Pablo Tobón Uribe. Facultad de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
Correspondencia: Dr. José Gabriel Franco. Calle 33 AA, n.º 81-66. Medellín, Colombia. E-mail: [email protected]
Agradecimientos. A las directivas y personal del Hospital Pablo Tobón Uribe, por su colaboración en la ejecución de este proyecto.
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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La asociación entre migraña y síntomas psiquiátricos tiene
repercusiones clínicas en cuanto al diagnóstico, tratamiento y
pronóstico; además, se ha sugerido que existen factores predisponentes comunes de tipo genético, ambiental y psicológico
[10-13].
El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de
los trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor y trastorno distímico comórbidos a la migraña en los pacientes que asistieron durante el período de un año a la consulta de cefaleas del
Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) de Medellín (Colombia),
con el fin de generar información que permita ampliar el mapa
epidemiológico nacional, plantear estrategias de intervención y
generar nuevas preguntas de investigación.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio observacional, analítico transversal, aprobado por el
instituto de bioética de la Universidad Pontificia Bolivariana y por el comité de investigación del HPTU. La población estuvo constituida por personas
entre los 18 y 65 años de edad, con migraña, evaluados en la consulta de
cefaleas del HPTU durante el período de un año (julio de 2005 a julio de
2006). Para el diagnóstico de los diferentes tipos de migraña se usaron los
criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas, aplicados a los pacientes
y registrados en un formulario por un neurólogo experto.
A los pacientes que cumplían con los criterios para cualquier tipo de
migraña se les pidió cumplimentar la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD) como tamiz para trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y trastornos de ansiedad. La escala HAD tiene los mismos puntos de
corte para las dos subescalas; así: 0-7, normal; 8-10, dudoso; y mayor o
igual que 11, problema clínico [14]. A quienes tenían una puntuación mayor
de 7 en la subescala de depresión o de ansiedad se les consideró ‘casos’ y
fueron evaluados con una entrevista semiestructurada, en la cual un psiquiatra o un estudiante de último año de especialización en psiquiatría debían
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TRASTORNOS MENTALES Y MIGRAÑA
Tabla. Prevalencia de trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y
trastornos de ansiedad en 89 pacientes con migraña, vistos en la consulta de cefaleas del HPTU entre julio de 2005 y julio de 2006.
n
%
19
21,3
4
4,5
13
14,6
Fobia social
6
6,7
Fobia específica
5
5,6
Trastorno de angustia
5
5,6
Trastorno por estrés postraumático
4
4,5
Trastorno obsesivo compulsivo
2
2,2
Trastorno depresivo mayor
Trastorno distímico
Trastorno de ansiedad generalizada
registrar si cumplían con los criterios del Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales IV, tratado revisado (DSM IV-TR), para trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno de ansiedad generalizada
(TAG), trastorno de angustia, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC), fobia específica y trastorno por estrés postraumático (TEPT).
Antes de iniciar el estudio se hizo una prueba piloto en 10 pacientes de la
consulta de cefaleas para evaluar los instrumentos y estandarizar los investigadores.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v. 10.0. Se usaron
promedios, desviaciones estándar (DE) y porcentajes. Para explorar diferencias entre promedios se usó la prueba t para muestras independientes y
para diferencias entre porcentajes, la prueba de χ2 (p < 0,05). Para evaluar la
fiabilidad de las subescalas de la HAD se usó el α de Cronbach.
RESULTADOS
Ochenta y nueve pacientes, 74 (83,1%) mujeres y 15 (16,9%) hombres, cumplieron con los criterios de inclusión. El promedio de edad fue de 35,25
años (DE: 11,89), 81 (91%) tenían estudios secundarios o universitarios, 43
(48,3%) tenían pareja estable y 67 (75,3%) eran de estrato socioeconómico
medio o alto. No se encontraron diferencias estadísticas al comparar las características sociodemográficas de las personas que tenían comorbilidad
psiquiátrica con las que no la tenían.
Treinta y dos personas (35,9%) tenían migraña con aura; 23 (25,8%),
migraña sin aura; 17 (19,1%), migraña crónica sin aura; 11 (12,4%), migraña crónica con aura; y 3 (3,4%), migraña con y sin aura. Las migrañas de tipo
menstrual, con aura prolongada y complicada, se presentaron en un sujeto
(1,1%) cada una. Además del diagnóstico de migraña que motivó la consulta, cuatro personas (4,5%) tenían cefalea tensional.
El α de Cronbach para la subescala de ansiedad del HAD fue de 0,7365, y
para la subescala de depresión, 0,7567. La puntuación promedio en la subescala de depresión fue de 4,3 (DE: 3,5); en la de ansiedad, 7,6 (DE: 3,8); y en
toda la HAD, 12 (DE: 6,5). 41 pacientes (46,1%) tuvieron una puntuación
mayor que 7 para la subescala de ansiedad y 17 (19,1%) para la de depresión.
Treinta y cinco (39,3%) personas tenían al menos uno de los trastornos
mentales (según criterios del DSM-IV-TR) objeto de este estudio. De éstos,
17 (19,1%) tenían dos de dichos diagnósticos y tres (3,4%) tenían tres trastornos mentales incluidos en el estudio.
El diagnóstico de trastorno depresivo mayor se hizo en 19 pacientes
(21,3%) y el de trastorno de ansiedad generalizada, en 13 (14,6%). En la tabla se informa de la frecuencia de los trastornos psiquiátricos evaluados en
este estudio.
En el caso de las 17 personas (19,1%) con dos diagnósticos psiquiátricos,
el trastorno depresivo mayor se encontró asociado a fobia social en cuatro
casos (4,5%); el trastorno de angustia en cuatro (4,5%); la fobia específica y
el trastorno distímico en dos casos cada uno (2,2%); el TOC, el TEPT y el
TAG en un caso cada uno (1,1%); el trastorno distímico se encontró asociado con trastorno de angustia en un caso (1,1%); y el TAG se asoció con
fobia específica en un caso (1,1%).
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Para las personas con tres diagnósticos psiquiátricos, se encontró la asociación entre trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y TEPT en un
paciente (1,1%); trastorno depresivo mayor, TOC y fobia social en uno
(1,1%); y TAG, fobia social y TEPT en uno (1,1%).
No se encontró diferencia estadística en cuanto a la frecuencia de comorbilidad con trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor o trastorno
distímico al comparar el grupo de personas que tenían migraña con aura y
los que presentaban migraña sin aura (χ2 = 2,568, p = 0,109).
DISCUSIÓN
La edad y el sexo de las personas evaluadas en este estudio concuerdan con la bibliografía [3,15,16]. Se ha visto que los pacientes que tienen un nivel intelectual y estrato socioeconómico
alto son los que más consultan por migraña, sin que esto implique que esta enfermedad sea mas prevalerte en ese grupo [1517]. Este estudio se realizó en población que consulta a un programa de cefaleas, y el nivel de escolaridad y estrato socioeconómico fueron altos.
Se encontró que la comorbilidad de la migraña con los trastornos evaluados es muy frecuente. Estos resultados son similares a los reportados por otros autores [5-7,12,13,18,19]. De estos dos grupos de trastornos psiquiátricos, los de ansiedad se
diagnosticaron con más frecuencia, lo que también se evidencia
en otros estudios similares [12,19].
La prevalencia del trastorno depresivo mayor en este estudio fue más alta que su prevalencia de vida en la población
general de Colombia (12,1%). Lo mismo puede decirse para los
trastornos de ansiedad, que tienen una prevalencia de vida del
19,3% en todo el país [20].
La frecuencia del TAG en esta investigación fue mayor que
la prevalencia de vida poblacional (1,3%) [20]. La prevalencia
de vida del trastorno de angustia en Colombia es del 1,2% [20];
la frecuencia encontrada en este estudio (5,6%) fue mayor y se
ha notificado una prevalencia de vida del 15,9% para el trastorno de angustia en pacientes con migraña [21]. La frecuencia de
TEPT en este trabajo (4,5%) fue mayor que la prevalencia de vida en Colombia (1,8%) [20]. De Leeuw et al comunicaron una
prevalencia de TEPT del 25% en pacientes con varios tipos de
cefalea [22].
Aunque no conocemos la frecuencia simultánea de dos o
más trastornos psiquiátricos en la población general de Colombia, se sabe que la comorbilidad entre trastornos afectivos y de
ansiedad es alta, y que la presencia de alguno de ellos puede incrementar la prevalencia de otro; por ejemplo, las personas con
trastorno de angustia tienen un riesgo mayor de presentar otros
trastornos de ansiedad y quienes tienen trastorno depresivo mayor poseen un riesgo mayor de presentar fobia social y otros
trastornos de ansiedad [23]. El 22,5% de los pacientes evaluados tenía más de un diagnóstico de tipo depresivo o ansioso y
las combinaciones más frecuentes eran: migraña, trastorno depresivo mayor, fobia social y migraña, trastorno depresivo mayor y trastorno de angustia. Tanto el trastorno depresivo mayor
como la fobia social y el trastorno de angustia se notifican en la
bibliografía como comorbilidades frecuentes en personas con
migraña con aura [24]. Es necesario hacer estudios para valorar
la relación entre estas combinaciones de tres diagnósticos y
esclarecer si hay una susceptibilidad o factores de riesgo específicos en esta población de pacientes.
La relación entre migraña y trastornos afectivos y de ansiedad es más compleja que la simple relación unidireccional. La
migraña no es la simple causa o consecuencia de una enferme-
273
G.P. CARDONA-CASTRILLÓN, ET AL
dad mental, y esta relación bidireccional puede responder a factores de riesgos ambientales y genéticos comunes [5,25]. La alta
frecuencia de trastornos mentales en personas con migraña no se
explica por el solo hecho de tratarse de una condición crónica.
Kowaks et al analizaron la asociación de síntomas de trastornos
mentales (según el SRQ, Self-Report Questionnaire), en pacientes con migraña atendidos en una clínica de cefaleas, en comparación con otros pacientes con una condición crónica, como la
psoriasis, y con voluntarios sanos, y encontraron que los pacientes con migraña tenían una frecuencia estadística mayor de síntomas de trastornos mentales que los otros dos grupos [26].
La investigación de la comorbilidad de migraña con trastornos de tipo depresivo o de ansiedad en estudios de familias
apunta a que estas entidades pueden resultar de una diátesis
compartida. Se han implicado trastornos en el mismo sistema
neuroquímico en la fisiopatología de los tres tipos de trastornos
[27]. Hay evidencia de que la serotonina es importante en la
fisiopatología de la migraña [28]. La serotonina es uno de los
neurotransmisores más estudiados en enfermedades como el
trastorno depresivo mayor y los trastornos de ansiedad [29,30].
Por otra parte, el aumento en la frecuencia de los episodios de
cefalea aumenta el riesgo de depresión y trastornos de ansiedad
[31]. Si la migraña se asocia con trastornos de tipo depresivo o
de ansiedad, es fundamental tratar todo el síndrome, más que
limitarse al tratamiento de la cefalea [27,32].
Es difícil evaluar la prevalencia de los trastornos afectivos y
de ansiedad comórbidos con la migraña. Algunos síntomas que
pueden presentarse durante la fase premonitoria o de resolución
de una crisis de migraña pueden ser similares a los de los trastornos psiquiátricos, como la depresión [33]. La escala HAD se
diseñó para detectar trastornos ansiosos y depresivos en personas con enfermedades medicoquirúrgicas, ya que excluye síntomas somáticos, como el dolor, y se focaliza en síntomas centrales de los trastornos afectivos (anhedonia) y las manifestaciones
cognitivas de la ansiedad [14]. En este estudio se usó antes de la
aplicación de los criterios clínicos para el diagnóstico de trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor y trastorno distímico para no sobredimensionar la frecuencia de éstos. Su fiabilidad, según el coeficiente α de Cronbach, fue adecuada. Esta
escala ha sido ampliamente utilizada para evaluar la prevalencia
de trastornos afectivos y de ansiedad en poblaciones medicoquirúrgicas, incluyendo pacientes con migraña [8].
Estudios de este tipo no pueden entenderse como representativos de la prevalencia de la comorbilidad entre migraña y trastornos mentales en la población general; este estudio se orientó a
una población de pacientes con migraña atendidos en una clínica
de cefaleas. En trabajos de este tipo, el pequeño número de sujetos puede acarrear un error tipo II, no detectar asociaciones
cuando éstas en realidad existen al explorar la relación entre las
variables [26,34]; por esta razón, se requieren estudios multicéntricos, lo que aumentaría el tamaño de la muestra y reduciría el
riesgo de este tipo de error.
En conclusión, se encontró que en 89 pacientes con migraña de
una consulta de cefaleas, el trastorno depresivo mayor, el trastorno distímico y los trastornos de ansiedad presentaron una
prevalencia alta. Se propone realizar estudios sobre factores de
riesgo comunes para trastornos psiquiátricos y migraña en esta
población, así como valorar de qué manera las intervenciones
multidisciplinarias impactan en la evolución de los pacientes.
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THE COMORBIDITY OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDER,
DYSTHYMIC DISORDER AND ANXIETY DISORDERS WITH MIGRAINE
Summary. Introduction. Since migraine was first reported it has been associated with psychiatric disorders. This association
has clinical repercussions and common genetic, environmental and psychological predisposing factors have been suggested.
Aim. To determine the prevalence of anxiety disorders, major depressive disorder and dysthymic disorder as conditions that
are comorbid to migraine in patients visiting due to headaches at the Pablo Tobón Uribe Hospital (Medellín, Colombia).
Patients and methods. We conducted a cross-sectional analytical study that evaluated all patients aged between 18 and 65
years with migraine according to the International Headache Society criteria who visited during a one-year period.
Psychiatric disorders were diagnosed using the Hospital Anxiety and Depression Scale, followed by a semi-structured
interview according to criteria in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, Text Revision. Results. A total
of 89 patients with migraine were evaluated. The frequency of migraine with aura was 35.9% and that of migraine without
aura was 25.8%. The prevalence of major depressive disorder was 21.3%; that of dysthymic disorder was 4.5%; generalised
anxiety disorder was 14.6%; social phobia was 6.7%; specific phobia was 5.6%; panic disorder was 5.6%; post-traumatic
stress was 4.5% and obsessive-compulsive disorder was 2.2%. Seventeen people (19.1%) had two mental disorders. Conclusions.
Prevalence of the mental disorders evaluated in this group of patients was found to be high. This work suggests the need to
evaluate possible common risk and aetiological factors, as well as multidisciplinary treatments for these comorbid states.
[REV NEUROL 2007; 45: 272-5]
Key words. Anxiety disorders. Comorbidity. Dysthymic disorder. Major depressive disorder. Migraine. Prevalence.
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