Download guia trastornos infantiles 2014

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 1 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNOS
INFANTILES
Trastornos de Eliminación y Trastornos
Hipercinéticos
CIE – 10 F98X, F90X
CÓDIGO
DIAGNÓSTICO
F98.0
Enuresis no orgánica.
F98.1
Encopresis no orgánica.
F90.0 Perturbación de la actividad y la atención.
MAYO 2014
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 2 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
CONTENIDO
PRÓLOGO.
INTRODUCCIÓN.
OBJETIVOS.
JUSTIFICACIÓN.
1. TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN.
1.1.
Definición.
1.2.
Diagnóstico.
1.3.
Factores.
2. TRASTORNOS HIPERCINÉTICOS.
2.1.
Definición.
2.2.
Manifestación Común.
2.3.
Diagnóstico.
2.4.
Diagnóstico Diferencial.
2.5.
Factores.
3. TRATAMIENTO.
3.1.
Generalidades del tratamiento.
3.2.
Intervención Psicológica.
3.3.
Intervención Psicosocial.
3.4.
Supervisión y seguimiento.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.
REFERENCIAS.
PRÓLOGO
Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos
mentales sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de enfocar la
mirada sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 3 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
por dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción
misma de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y
otorgando relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres
humanos.
El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es “un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y agrega, al
referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es
“un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede
afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es
capaz de hacer una contribución a su comunidad”1.
Además, la Salud Mental en la resolución No. 023558 de 1998, es definida como la
“Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en
el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso
óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas al
cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien
común”2.
Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el
componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce
al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las comunidades, las
creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los
entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el
panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también
interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto
individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en
que se presencia un malestar en las relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no
sólo recae sobre el personal de la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a
modo de responsabilización.
De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones
entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención
1
Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de 2007.
2
Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes
territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 4 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar
como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la
prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la
organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social,
recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e
investigación en asuntos prioritarios de salud mental3.
Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan
intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos
poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron
trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en
los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más
frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias,
situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de
intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser
humano.
INTRODUCCIÓN
Teniendo en cuenta que la población infantil también se encuentra dentro de la atención por parte
de las entidades de salud, es importante hacer énfasis en el área de Salud Mental a aquellas
patologías por las cuales se solicita la atención con mayor frecuencia. Además de dar relevancia a
los Trastornos de Eliminación, se hará mayor énfasis a los trastornos Hipercinéticos, pues las
consultas por nombrar deliberadamente a los usuarios infantiles como “hiperactivos” van
aumentando cada vez más.
Estos dos tipos de trastornos que afectan la población infantil son unos de los diagnósticos más
frecuentes presentados en los beneficiarios adscritos al Régimen Especial de Salud, y que además
exigen la necesidad de ser atendidos de forma integral por un conjunto de un equipo
interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la
información y las indicaciones pertinentes acerca de esta patología en función de dar a conocer
acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último término la
colaboración de diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al paciente y su
contexto.
3
Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por
Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 5 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes
áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas
posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con algún trastorno de eliminación o
trastorno hipercinético. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área
psiquiátrica o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes
del proceso por el que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico.
Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente
interdisciplinario, que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y
unidireccional sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos individuos que
puedan verse afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en donde el paciente
hace parte fundamental.
EL TDAH, Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, es un trastorno de origen
neurobiológico de inicio en la edad infantil y cuyos síntomas pueden perdurar hasta la edad
adulta. Es uno de los trastornos psiquiátricos con mayor prevalencia y representa uno de los
motivos más frecuentes de consulta debido a las enormes consecuencias en los diferentes aspectos
de la vida del paciente. Las repercusiones potenciales que tiene sobre el desarrollo personal y
familiar de la persona afectada hacen que sea uno de los trastornos más investigados en los
últimos años4. Y en el último año, se ha diagnosticado en aproximadamente 193 ocasiones, junto
con otros trastornos infantiles, siendo parte de una de las diez primeras causas de morbilidad.
Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel
teórico, etiológico y estadístico respecto a los trastornos de eliminación e hipercinéticos,
pues su incidencia en la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la
atención oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a partir de los diferentes
profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral a los usuarios.
OBJETIVOS
Objetivo General
Proporcionar al personal de salud de la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los
conocimientos necesarios sobre los Trastornos de Eliminación y Trastornos Hipercinéticos a nivel
4
Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
Cataluña, 2010.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 6 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
etiológico, de diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los
docentes y beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud.
Objetivos Específicos
•
•
•
Proveer información suficiente sobre los trastornos de eliminación e hipercinéticos, no sólo en su
detección, sino también en su correcto diagnóstico.
Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a la severidad de los trastornos de
eliminación y los trastornos hipercinéticos a los diferentes profesionales de la IPS para su
adecuado tratamiento.
Involucrar a los profesionales presentes en la IPS en los diversos planes de tratamiento en el
área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral.
JUSTIFICACIÓN
Las repercusiones del TDAH no sólo afectan a los pacientes, sino también a sus familias. Si el TDAH
no es tratado o es infratratado, se asocia, a largo plazo, con una amplia gama de resultados
adversos, como menor rendimiento académico, incremento de las expulsiones del colegio o
abandono escolar, menor categoría profesional, más accidentes de conducción, aumento de
las visitas a urgencias por accidentes, mayor incidencia de divorcio e incluso incremento de la
delincuencia5.
Además, los niños con este trastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar,
problemas de comportamiento y dificultades en las relaciones socio-familiares como
consecuencia de los síntomas propios del TDAH. El curso del trastorno es crónico y requiere
tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social.
En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada
estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones
dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás, con
sus labores. Ello sin mencionar los altos costos que implica el tratamiento de estas
enfermedades tanto de manera directa (diagnóstico, tratamiento y supervisión o control) como
5
Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
Cataluña, 2010.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 7 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
también de manera indirecta (pérdidas económicas causadas por la enfermedad al paciente y a
su entorno social), lo cual implica un alto costo económico y una pérdida importante en la
calidad de vida en las personas implicadas.
Lo anterior haciendo énfasis en que el TDAH se asocia significativamente a costes
financieros y sobrecarga emocional que se reflejan en el sistema de salud, los servicios
educativos, los cuidadores, las familias y la sociedad en general. Un tratamiento adecuado podría
mejorar la calidad de vida de las personas con TDAH, de sus cuidadores y familiares, y al
mismo tiempo reduciría su desgaste psicológico, así como las implicaciones financieras y la
sobrecarga del TDAH para la sociedad.
Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los diversos
trastornos de eliminación y de carácter hipercinético, fundamentalmente de aquéllos con
mayor prevalencia en la IPS, para proporcionar al personal de salud herramientas que
permitan la detección oportuna y el diagnóstico adecuado; ello con el objetivo de brindar una
atención eficiente y propender por el bienestar integral del individuo a partir del aporte que
puede ofrecer cada uno de los profesionales implicados en el plan de tratamiento.
1. TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN.
1.1.
Definición.
La enuresis se define como el repetido vaciado de orina en la ropa o en la cama, tanto si el
vaciamiento es involuntario, como intencionado. Esta conducta debe ocurrir 2 veces por semana
durante 3 meses, por lo menos, o causar malestar clínicamente significativo, o alterar el
funcionamiento social o académico del niño. La edad cronológica o mental del niño debe ser de al
menos 5 años.
La encopresis se define como un patrón de evacuación de heces en lugares inapropiados, tanto si es
involuntario, como intencionado. El patrón debe estar presente durante por lo menos 3 meses, y la
edad cronológica y evolutiva del niño debe ser de al menos 4 años.
Por ello, los trastornos de la eliminación se caracterizan por la emisión de heces o de orina en lugares
inadecuados por un niño, cuyo nivel de desarrollo implica la capacidad de tener control sobre las
mismas. El control del intestino y de la vejiga se desarrolla gradualmente durante un periodo de
tiempo. Esta adquisición de hábitos higiénicos está afectada por muchos factores, tales como la
capacidad intelectual, la madurez social del niño y las interacciones psicológicas entre el niño y
sus padres.
La secuencia normal de desarrollo de control sobre el intestino y la vejiga es el desarrollo de
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 8 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
continencia fecal nocturna, de continencia fecal diurna, el control diurno de la vejiga y el control
nocturno de la misma.
Las alteraciones asociadas a la enuresis dependen de la limitación ejercida sobre las
actividades sociales del niño (por ejemplo, imposibilidad de dormir fuera de casa) o de su efecto
sobre su autoestima, las expectativas sociales a que los someten sus iguales y el enojo, el castigo
y el rechazo ejercido por los padres o cuidadores. Aunque la mayoría de los niños con enuresis no
presentan un trastorno mental coexistente, la prevalencia de síntomas de alteración del
comportamiento es mayor en niños con enuresis que en niños sin este trastorno. Algunos niños
con enuresis presentan además retrasos del desarrollo, incluyendo retrasos en habla, lenguaje,
aprendizaje y habilidades motoras. Puede asociarse encopresis, sonambulismo y terrores
nocturnos. Las infecciones de tracto urinario son más frecuentes en niños con enuresis, en
especial del tipo diurno, que en los continentes. La enuresis suele persistir tras el tratamiento
adecuado de una infección asociada.
El niño con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar situaciones sociales
como campamentos o asistir a la escuela que pudieran producirle vergüenza. La importancia de la
alteración depende de su efecto sobre la autoestima del niño, el grado de aislamiento social
determinado por los compañeros y el enojo, el castigo y el rechazo manifestados por padres y
cuidadores del niño. El embadurnamiento con heces puede ser deliberado o accidental, resultando
del intento del niño por limpiar u ocultar las heces que expulsó involuntariamente. Cuando la
incontinencia es claramente deliberada se puede sospechar de la presencia de un trastorno
negativista desafiante o de trastorno disocial.
1.2.
Diagnóstico.
CÓDIGO
F98.0
F98.1
DIAGNÓSTICO
Enuresis no orgánica.
Encopresis no orgánica.
1.2.1. Enuresis no orgánica. (F980)
No existe una línea de separación clara entre las variaciones normales en la edad de
adquisición del control vesical y el trastorno enurético. Sin embargo, la enuresis, por lo general,
no debe diagnosticarse en niños menores de cinco años o con una edad mental menor a cuatro
años.
En ocasiones puede existir una enuresis transitoria, como consecuencia de una cistitis o poliuria
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 9 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
(por ejemplo, en la diabetes). Sin embargo, esto no explica la enuresis que persiste después
de que la infección o la poliuria hayan remitido. No es raro que una cistitis sea secundaria a una
enuresis, debido a la infección ascendente del tracto urinario (en especial en niñas), como
consecuencia de la humedad persistente.
1.2.2. Encopresis no orgánica. (F981)
El rasgo principal para el diagnóstico es la emisión inadecuada de heces, que puede
manifestarse de diferentes maneras. En primer lugar, puede ser la expresión de una falta de
entrenamiento adecuado del control de esfínteres o de un fracaso en la respuesta a dicho
entrenamiento, con antecedentes de un fracaso continuo, a pesar de haber adquirido un
control adecuado. En segundo lugar, puede ser expresión de un determinado trastorno psicológico
en el que hay un control fisiológico normal de la defecación, pero por alguna razón hay un
rechazo, resistencia o fracaso a aceptar las normas sociales acerca de defecar en determinados
lugares. En tercer lugar, puede ser consecuencia de una retención fisiológica por la impactación
de heces con un rebosamiento secundario y deposición de heces en lugares no adecuados. Esta
retención puede tener como origen las tensiones entre padres e hijos sobre el entrenamiento
del esfínter o el evitar una defecación dolorosa (por ejemplo, a consecuencia de una fisura anal) o
por otras razones.
En algunas ocasiones, la encopresis puede ir acompañada de conductas alteradas, como untar con
heces el propio cuerpo o el medio circundante, y menos frecuente, puede haber manipulaciones o
masturbaciones anales. Con frecuencia se acompaña de alteraciones de las emociones o del
comportamiento.
1.3.
Factores.
Se han sugerido varios factores predisponentes, entre los que se incluyen un
adiestramiento del control de esfínteres retrasado o laxo, el estrés psicosocial, retraso en el
desarrollo de los ciclo circadianos normales de producción de orina, con la consiguiente poliuria
nocturna o anormalidades de la sensibilidad central de los receptores de vasopresina y
reducción de la capacidad vesical funcional, con hiperactividad vesical (síndrome de la vejiga
inestable).
La encopresis con frecuencia es una complicada interrelación entre los factores
psicológicos y fisiológicos. La escasa o inadecuada adquisición de hábitos higiénicos puede retrasar el
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 10 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
logro de la continencia por parte del niño. La encopresis puede ocurrir en niños con un control
intestinal adecuado que, por una variedad de razones emocionales, que incluye la ira, ansiedad,
el miedo o la combinación de éstos, no depositan sus heces adecuadamente. Hasta un 75% de
los niños con encopresis sufren estreñimiento y tienen un desbordamiento por acumulación
excesiva de líquidos.
2. TRASTORNOS HIPERCINÉTICOS.
2.1.
Definición.
El TDAH, conocido como Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, o Trastorno
Hipercinético, es un trastorno de inicio en la infancia que comprende un patrón
persistente de conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad. Se considera que el
trastorno está presente cuando estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo que es
habitual según la edad y el desarrollo de la persona, y tales manifestaciones interfieren de forma
significativa en el rendimiento escolar o laboral, y en sus actividades cotidianas.
Es un trastorno que normalmente se presenta con comorbilidad; entre un 85% de quienes lo
padecen presentan al menos una comorbilidad, mientras que aproximadamente el 60% tienen al
menos dos, siendo los más frecuentes el trastorno negativista desafiante, el trastorno de
ansiedad y el trastorno disocial6.
La media de edad de inicio de los síntomas se sitúa entre los 4 y 5 años; los niños presentan
impulsividad, hiperactividad, desobediencia y tienen mayor propensión a tener accidentes. El
diagnóstico en edad preescolar puede ser más difícil debido a que los síntomas son propios de
la edad, siendo la intensidad, la frecuencia y la repercusión sobre el entorno lo que orientaría sobre
un TDAH. Es un trastorno que se caracteriza por un nivel de impulsividad, actividad y atención, no
adecuados a la edad de desarrollo. Muchos niños y adolescentes con TDAH tienen dificultades
para regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad y, como
consecuencia, presentan dificultades de adaptación en su entorno familiar, escolar y en las
relaciones con sus iguales. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar
trastornos emocionales y del comportamiento.
2.2.
Manifestación Común.
6
Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
Cataluña, 2010.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 11 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
Los datos o conductas que se toman en consideración para valorar un TDAH son
dimensionales, distribuyéndose en un continuo que va desde la normalidad hasta la patología.
Los síntomas nucleares son: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad, a los que con frecuencia
se suman los síntomas secundarios a la comorbilidad. En relación con los síntomas nucleares,
los niños y niñas con TDAH presentan diferentes patrones de comportamiento. Las niñas
tienden a presentar mayor inatención y los niños, mayor componente de hiperactividadimpulsividad.
A continuación se describirán aquellos síntomas de carácter nuclear:
2.2.1. Hiperactividad.
Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que
resulta inadecuado hacerlo. Estos niños muestran una actividad motriz elevada en diferentes
ámbitos. Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo
requieren, tanto en contextos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en
aquellos no estructurados (la hora del patio).
El momento evolutivo influye significativamente en la manifestación de la hiperactividad. Así, los
niños preescolares tienen una hipercinesia generalizada menos dependiente del entorno. En la
edad escolar, puede suceder que la conducta hiperactiva del niño se limite a algunas situaciones,
especialmente cuando éstas están poco estructuradas. Hablan en exceso y producen demasiado
ruido durante actividades tranquilas. La hiperactividad en adolescentes suele ser menos
evidente, predominando una sensación interna de inquietud, tratando de hacer varias cosas a
la vez y pasando de una actividad a otra sin finalizar ninguna.
2.2.2. Inatención.
Hace referencia a las dificultades para mantener la atención durante un período de tiempo,
tanto en tareas académicas y familiares, como sociales. A los niños les resulta difícil priorizar las
tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido.
Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no
escuchar. No siguen órdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y
actividades con tendencia a los olvidos y pérdidas frecuentes. Suelen distraerse con facilidad ante
estímulos irrelevantes.
En situaciones sociales, la inatención suele manifestarse por cambios frecuentes de
conversación, con dificultades para seguir las normas o detalles en actividades y/o juegos. A nivel
evolutivo, la inatención suele aparecer más frecuentemente durante la etapa escolar, cuando
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 12 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
se requiere de una actividad cognitiva más compleja, y persiste significativamente durante
la adolescencia y la edad adulta.
2.2.3. Impulsividad.
Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno,
interrumpiendo con frecuencia a los demás. A menudo los niños dan respuestas
precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, dejándose llevar por la respuesta
prepotente (espontánea y dominante).
Durante los primeros años, la impulsividad hace que el niño parezca «estar controlado por los
estímulos» de forma que tiene tendencia a tocarlo todo. En la edad escolar, interrumpen
constantemente a los otros y tienen dificultades para esperar su turno.
La impulsividad en la adolescencia conlleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia
a tener más conductas de riesgo (abuso de tóxicos, actividad sexual precoz y accidentes de
tráfico).
2.3.
Diagnóstico.
CÓDIGO
F90.0
DIAGNÓSTICO
Perturbación de la actividad y la atención.
No hay acuerdo en nuestro medio acerca de qué instrumentos hay que utilizar para la
evaluación de niños con posible TDAH; también existe controversia sobre los criterios que se deben
emplear para su diagnóstico. Estas dificultades en la detección, el proceso diagnóstico y la
metodología originan amplias variaciones (geográficas y demográficas), lo que conduce a un
infradiagnóstico o sobrediagnóstico del TDAH. No existen marcadores biológicos que nos permitan
diagnosticar el TDAH, por lo que el diagnóstico es clínico.
El diagnóstico se suele realizar al comenzar la educación primaria, cuando aparecen
problemas en el rendimiento escolar (deberes incompletos, poco organizados y con errores),
el niño se distrae fácilmente, habla impulsivamente, responde antes de acabar la pregunta, y se
observa disfunción social (conducta desadaptada en el aula, dificultades para aceptar las normas,
agresividad, interrumpe y se entromete en todo, etc.)7.
7
Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
Cataluña, 2010.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 13 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
Perturbación de la actividad y la atención. (F90.0)
Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico requiere la
presencia de ambos, que deben manifestarse en más de una situación (por ejemplo, en clase, en la
consulta).
El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución
de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de
una actividad a otra, dando la impresión que pierden la atención en una tarea porque pasan a
entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisión un grado
extraordinario de distracción sensorial o perceptiva).
Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos
para la edad y el CI del afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una
relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin
rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una
verborrea o alboroto o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y
contorsiones. El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del
contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal
teniendo en cuenta la edad y el CI del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en
las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del
comportamiento propio.
En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hipercinético. Los
fundamentos son los mismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad deben valorarse
en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia se presentó únicamente en la
infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la
personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.
El DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición,
texto revisado) de la Asociación Americana de Psiquiatría clasifica el TDAH en tres tipos:
• TDAH, tipo combinado: Se encuentran presentes los tres síntomas principales
(inatención, hiperactividad e impulsividad).
• TDAH, tipo con predominio del déficit de atención: Cuando el síntoma principal es la
inatención.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
•
MANUAL DE CALIDAD
Página 14 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
TDAH, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: La conducta que predomina es la de
hiperactividad e impulsividad.
Déficit de atención:
1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido
en las labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.
5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas como los deberes escolares
que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, como material escolar,
libros, etc.
8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
Hiperactividad:
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en su
asiento.
2. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que
permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse
tranquilamente en actividades lúdicas.
5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable
sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
Impulsividad:
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas
completas.
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 15 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
Además, hay que tener en cuenta los siguientes elementos:
•
•
•
•
2.4.
El inicio del trastorno no es posterior a los siete años.
Los criterios deben cumplirse en más de una situación.
Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad ocasionan
malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social,
académico o laboral.
No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio
depresivo o trastorno de ansiedad.
Diagnóstico Diferencial.
Dentro de la valoración clínica del niño con TDAH hay que tener en cuenta que no todo niño
movido y despistado tiene TDAH; es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades
que pueden ser confundidas con el trastorno.
El primer paso, sin embargo, consiste en descartar que la conducta que presenta el niño se
encuentre dentro de la normalidad. Para ello, es importante valorar la cantidad e intensidad
de los síntomas, la permanencia en el tiempo y su impacto funcional en las diferentes
situaciones.
Los síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención pueden aparecer en una amplia
variedad de trastornos:
•
•
•
•
•
•
•
Retraso mental,
Trastornos de aprendizaje,
Trastornos generalizados del desarrollo,
Trastornos del comportamiento,
Trastornos de ansiedad,
Trastornos del estado de ánimo,
Abuso de sustancias.
Factores ambientales:
•
•
Estrés.
Negligencia/abuso infantil,
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
•
•
MANUAL DE CALIDAD
Página 16 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
Malnutrición.
Inconsistencia en pautas educativas.
Trastornos médicos:
•
•
•
Encefalopatías postraumáticas o postinfecciosas.
Epilepsia.
Trastornos del sueño (apneas del sueño, síndrome de piernas inquietas, síndrome de
movimientos periódicos de las extremidades),
Trastornos sensoriales (déficit visuales y auditivos significativos),
Efecto secundario de fármacos (broncodilatadores, antiepilépticos…),
Disfunción tiroidea,
Intoxicación por plomo.
Anemia ferropénica.
•
•
•
•
•
2.5.
Factores.
Entre los factores relacionados con el pronóstico se incluyen los siguientes:
2.5.1. Edad.
En general, se puede afirmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora se reduce
significativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad y la
inatención tienden a mantenerse. Además, los síntomas del TDAH persisten en la
adolescencia en casi el 80% de las personas afectadas, cumpliendo plenamente criterios de
trastorno alrededor de un tercio de los pacientes. En la edad adulta, entre el 30% y el 65% de
los pacientes presentarán el trastorno o mantendrán síntomas clínicamente significativos8.
2.5.2. Nivel cognitivo.
El nivel cognitivo en la infancia, en conjunción con otros factores, es un factor predictor del
pronóstico del TDAH en la edad adulta9.
2.5.3. Subtipo del TDAH.
8
Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
Cataluña, 2010.
9
Ibídem.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 17 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
Algunos estudios consideran que son factores de mal pronóstico del TDAH que los síntomas
sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos.
2.5.4. Relación padres-hijos.
El nivel de conflicto y/o hostilidad en la interacción paterno-filial se asocia a la conducta agresiva
en la adolescencia.
2.5.5. Nivel socioeconómico.
El bajo nivel académico y la presencia de conductas antisociales en la edad adulta se asocian a
bajo nivel socioeconómico parental.
3. TRATAMIENTO.
3.1.
Generalidades del Tratamiento.
A diferencia con el tratamiento realizado con la población joven y adulta, el
acompañamiento por parte de un tratamiento integral en los trastornos infantiles incluye el
compromiso de los familiares y cuidadores primarios del paciente.
Sin embargo, inicialmente, una vez que se tiene un diagnóstico se escoge el tratamiento de
acuerdo con las características particulares de cada caso, el cual incluye un conjunto de
intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los
componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en cuenta la
importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de trabajo en
salud mental, cuyas acciones y actividades se especifican en el Plan de Tratamiento
correspondiente.
El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno infantil, sea de
eliminación o hipercinético, e incluye, al menos, las siguientes pautas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Locación.
Tratamiento farmacológico.
Tratamiento psicosocial.
Intervención psicoterapéutica.
Psicoeducación.
Elaboración de redes de apoyo.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 18 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
Además, es fundamental mencionar y dar cuenta de la importancia que tiene el
compromiso y la responsabilidad del paciente y sus familiares con su tratamiento, debido a que
éste, si bien no altera los factores externos que pueden generar estrés y malestar, ayuda en la
capacidad de afrontar los desafíos y concienciar respecto al sentido de vida; todo ello gracias al
compromiso del individuo consigo mismo al ser partícipe directo del proceso de tratamiento. Y en
los casos de la población infantil, requiere de un trabajo en conjunto con los familiares o
cuidadores del paciente, ya que la responsabilidad no sólo recae en el paciente sino en quienes son
responsables por su cuidado.
En los trastornos de eliminación suelen presentarse en mayor medida la intervención
psicoterapéutica, mientras que en aquéllos de tipo hipercinético suele tratarse de manera
combinada de acuerdo a la severidad del trastorno.
El tratamiento combinado para el TDAH se refiere al empleo de una combinación de
tratamientos que posibilitan el incremento de los efectos de las intervenciones en diferentes
ámbitos: la medicación dirigida a los síntomas nucleares, y el tratamiento psicológico a los
problemas secundarios y comórbidos asociados al TDAH.
La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos ejerce efectos inmediatos en los
síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación, así como efectos de larga duración
mediante el desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento.
Otra área de interés en relación al tratamiento combinado es la posibilidad de reducir el riesgo de
los efectos secundarios de la medicación, si los efectos del tratamiento combinado son
equivalentes a los del tratamiento farmacológico solo pero con menores dosis de medicación10.
El tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se realiza de manera individualizada en función
de cada paciente y su familia. Tiene por objetivo mejorar los síntomas y reducir la aparición de otros
trastornos asociados, ya que por el momento no existe una cura para el TDAH.
En niños y adolescentes con TDAH con repercusión moderada o grave en su vida diaria, se
recomienda el tratamiento combinado, que incluye tratamiento psicológico, farmacológico e
intervención psicopedagógica.
10
Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
Cataluña, 2010.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 19 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos tiene la potencialidad de que
ejerce efectos inmediatos en los síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación,
así como efectos de larga duración gracias al desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas
y de comportamiento proporcionadas por el tratamiento psicológico.
A continuación se dará una descripción de los diferentes modos de intervención y sus
características principales a tener en cuenta tanto por aquellos profesionales que realizan la
atención de manera directa, como también para los que pueden llegar a derivar o recomendar
cierto tipo de intervención.
En el apartado correspondiente a la intervención psicológica se hará mención de las
características del proceso psicoterapéutico a nivel general, sin hacer énfasis en alguna corriente
teórico-metodológica específica con el objetivo de promoverla interdisciplinariedad de los diferentes
profesionales de psicología que pueden aportar de su saber al tratamiento del trastorno. Parte
de las características a mencionar son el número de sesiones aproximadas, teniendo en cuenta
que su duración es de 30 minutos, decisión que ha sido establecida por la institución.
3.2.
Intervención Psicológica.
3.2.1. Descripción.
El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los
trastornos infantiles de todas las severidades, utilizándose técnicas de acuerdo a las necesidades
clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las habilidades del
psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional.
A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología expresada
por el paciente, sus familiares y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración
psicológica. A partir de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino que
se comienzan a identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los factores a nivel
relacional que se encuentran involucrados con el malestar y la estructura psíquica que corresponde
de manera directa con la manifestación sintomática, principalmente a nivel familiar y escolar.
Usualmente en el área de la salud se utilizan intervenciones psicoterapéuticas breves, que se
enfocan en la remoción del síntoma a partir del entrenamiento en nuevos
comportamientos que permitan el cambio a nuevas formas de vida11. Sin embargo, sea para un
11
Guía de Manejo para Trastorno Depresivo. Colombiana de Salud S.A. 2009.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 20 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
tratamiento a partir de reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es
necesario en el primer momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias
identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico, rol
neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente
psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo que se encuentra
relacionado con la sintomatología.
Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del
paciente y de la familia en el proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se
proponga influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso
terapéutico. Por este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su
postura de persona que padece, un rol de carácter pasivo y desresponsabilizado frente a lo
que tiene lugar en su propia vida, activando la responsabilidad y reflexión por parte de los
familiares, impidiendo que se alejen de la problemática al “entregar” al paciente al profesional
para que “arregle” los problemas que tenga.
Para promover un proceso terapéutico basado en una relación psicólogo-paciente se pueden
tener en cuenta algunas habilidades básicas para la entrevista clínica, las cuales se han demostrado
ser más importantes y eficaces12, las cuales son:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mantener el contacto visual con el paciente.
Actitud empática.
Empleo de preguntas abiertas.
Escucha activa.
Ritmo sosegado.
Clarificar el motivo de consulta.
No excesiva preocupación por tomar notas.
Estar alerta a las claves sutiles de malestar psicológico.
Estilo negociador.
Estar atento al lenguaje no verbal (expresión facial, corporal,...).
Apertura a lo social.
Mostrar interés por la cotidianidad, los gustos e intereses del paciente.
Además, para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un
diagnóstico de los trastornos infantiles, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica, en
12
Guía Clínica para el Manejo de la Depresión. México, 2010.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 21 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
la cual principalmente participa el acompañante del paciente y se establecen o actualizan las bases
de la relación y se recoge la información necesaria no sólo para orientar el diagnóstico, sino
también para determinar el plan de tratamiento13.
La entrevista semiestructurada, es decir, aquella que se encuentra entre una entrevista libre y
una dirigida, se adapta a las características del encuentro entre el profesional y el paciente. Se
inicia con preguntas de carácter más abierto que promueven la narración del paciente, para luego
realizarse preguntas más específicas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en
la identificación del diagnóstico y el plan de manejo. A continuación se mencionarán algunos
elementos fundamentales a la hora de realizar una entrevista semiestructurada.
En las situaciones en que en dicha entrevista se encuentra el paciente con su acudiente
responsable, es importante tener en cuenta el componente verbal y no verbal que surge
en esta relación familiar a partir del transcurso de la entrevista.
Fase Preliminar
• Recepción empática.
• Conocer el motivo de consulta.
• Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta.
Fase Exploratoria
13
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
2008.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 22 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
• Obtener información específica básica:
Cómo son los síntomas.
Localización.
Intensidad.
Cronología y evolución.
• Recoger información específica complementaria:
Presencia de patología orgánica o iatrogenia.
Factores desencadenantes: cambios, duelos…
Entorno sociofamiliar.
Antecedentes personales: episodios maníacos, depresiones previas…
Situaciones que empeoran o mejoran.
• Exploración de la esfera psicosocial:
Creencias y expectativas.
Contenido del pensamiento.
Afectividad.
Personalidad.
Fase Resolutiva
• Síntesis y enumeración de los problemas.
• Información al paciente de la naturaleza del problema.
• Comprobación de que ha entendido las explicaciones.
• Implicación del paciente en la elaboración de un plan diagnóstico-terapéutico:
Acuerdos.
Negociación.
Pactos.
Fase Final
• Toma de precauciones.
• Acuerdo final.
• Despedida.
3.2.2. Objetivo.
Con base en el primer encuentro se comienza a diseñar un plan de
psicológica que tiene en cuenta la historia personal del paciente, su
características, con el objetivo de fomentar el cambio a partir de las aptitudes y
paciente en el momento presente, con su historia personal y familiar, contando con
de colaboración por parte de los familiares, su compromiso y reflexión, y así llegar
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
intervención
contexto y
actitudes del
la disposición
a resignificar
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 23 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
la experiencia de vida, no sólo a nivel de la sintomatología y el trastorno, sino también
nutriendo las relaciones consigo mismo y los demás a partir de la meditación en cuanto al presente
y la teleología de la afección. Todo ello con el objetivo de posicionar al individuo y la familia como
agentes activos en el proceso de tratamiento.
De esta manera, el objetivo de la intervención no se reduce únicamente a la disminución o anulación
de la sintomatología, o del malestar referido por el paciente, sino que está demarcado por el
bienestar integral y el reconocimiento de las propias formas de ser, pensar, comportarse y
sentir a nivel estructural por parte del individuo y de los integrantes de la familia, para
prevenir la aparición de nueva sintomatología y tener herramientas que puedan facilitar sus
relaciones en el futuro o procesos psicológicos posteriores a partir del trabajo con la afección que
acontece en el presente.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que el proceso psicoterapéutico va de la mano con
el tratamiento por parte de los demás profesionales, teniendo en común los objetivos
mencionados en las generalidades del tratamiento, proceso en el cual se ven implicados
diferentes profesionales como médicos, personal de enfermería, de psicología, psiquiatría, trabajo
social, entre otros.
3.2.3. Duración.
A partir de lo mencionado anteriormente puede determinarse una cantidad de sesiones
aproximada para la intervención psicoterapéutica, teniendo en cuenta que la duración de cada una
de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a partir de la severidad del
trastorno y de las características del paciente. Por este motivo se sugieren entre 10 y 15
sesiones para la intervención individual o familiar de los trastornos infantiles, dependiendo
del caso.
Es importante tener en cuenta que en este tipo de trastornos en particular es
fundamental el acompañamiento constante, como también la diferencia en las
características del proceso psicoterapéutico debido a que en la mayoría de los casos la capacidad
de verbalizar, reflexionar e interiorizar por parte de los pacientes es muy poca, por lo que
inicialmente es fundamental la conexión empática y transferencial para trabajar luego a nivel
verbal o simbólico de acuerdo a los elemento a fomentar en el proceso terapéutico.
3.3.
Intervención Psicosocial.
La intervención psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del individuo consigo mismo,
con su componente psicológico, social, familiar, e interpersonal en las diferentes áreas del ser
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 24 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
humano, la cual no se refiere únicamente al tratamiento psicoterapéutico debido a los
diferentes objetivos, herramientas y profesionales implicados; por este motivo se diferencia del
apartado psicosocial aquél dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.
Así, los diferentes profesionales del área de la salud ofrecen un aporte fundamental en la
intervención psicosocial a partir del enfoque que corresponde a cada disciplina; sin embargo,
su mención y delimitación se hace más específica en los planes de tratamiento, en los cuales se
definen las funciones y responsabilidades, y que involucra no sólo al área psicológica y psiquiátrica,
sino también a los médicos, trabajadores sociales, químicos, enfermeros, entre otros.
3.3.1. Psicoeducación.
El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos a partir del
conocimiento de la enfermedad, disolución de tabúes y solución de dudas que puedan emerger a
partir de la mención, diagnóstico o tratamiento del trastorno. A partir de este tipo de intervención
se favorece la adherencia al tratamiento, el compromiso por parte de los cuidadores, se disminuye
la ansiedad y se invita a los implicados a continuar con el ritmo de vida normal, apoyándose a
enfrentar las dificultades. Por este motivo la dinámica de intervención es de carácter educativo,
fomentando al conocimiento y comprensión, y en algunos casos, a la reflexión y
responsabilización, no sólo a partir de la enfermedad como tal, sino también de su participación
en las diferentes maneras de intervención y de los medicamentos que pueden ser prescritos,
invitando a los usuarios a comprender más de su proceso e involucrando además a sus familiares o
personas allegadas.
3.3.2. Entrenamiento para padres.
En los trastornos infantiles es fundamental el acompañamiento por parte de los padres en el
proceso de tratamiento, ya que en gran medida puede estar presentándose dinámicas familiares
que incentiven la manifestación sintomática. Por este motivo se busca invitar a la reflexión y al
cambio a los padres, familiares y cuidadores de los pacientes, incrementando su
competencia, mejorando la relación paterno-filial mediante una mejor comunicación y atención al
desarrollo del niño.
3.3.3. Entrenamiento en Habilidades Sociales.
Los niños y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de relación con la familia,
déficit en habilidades sociales y problemas de relación con los iguales. El entrenamiento en
habilidades sociales suele hacerse en grupos pequeños de edades similares, y se emplean
técnicas en torno a la reflexión y la proposición de nuevas formas de relación.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 25 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
3.3.4. Reeducación Psicopedagógica.
La reeducación psicopedagógica es un refuerzo escolar individualizado que se lleva a cabo durante
o después del horario escolar y que tiene como objetivo paliar los efectos negativos del
TDAH en el niño o adolescente que lo presenta, en relación a su aprendizaje o competencia
académica. Se trabaja sobre la repercusión negativa del déficit de atención, la impulsividad y
la hiperactividad en el proceso del aprendizaje escolar. La reeducación psicopedagógica debe incluir
acciones encaminadas a:
•
•
•
•
•
•
•
•
Mejorar el rendimiento académico de las diferentes áreas, las instrumentales y aquellas
más específicas para cada curso escolar.
Trabajar los hábitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje (como el
manejo del horario y el control de la agenda escolar) y las técnicas de estudio
(prelectura, lectura atenta, análisis y subrayado, síntesis y esquemas o resúmenes).
Elaborar y enseñar estrategias para la preparación y elaboración de exámenes.
Mejorar la autoestima en cuanto a las tareas y el estudio, identificando habilidades positivas
y aumentando la motivación por el logro.
Enseñar y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen estudio y
cumplimiento de tareas.
Reducir o eliminar comportamientos inadecuados como conductas desafiantes o malos
hábitos de organización.
Mantener actuaciones de coordinación con el especialista que trate al niño o
adolescente y con la escuela para establecer objetivos comunes y ofrecer al docente
estrategias para el manejo del niño o adolescente con TDAH en el aula.
Intervenir con los padres para enseñarles a poner en práctica, monitorizar y reforzar
el uso continuado de las tareas de gestión y organización del estudio en el hogar.
3.3.5. Terapia Grupal.
El acompañamiento psicoterapéutico a nivel individual se ve reforzado a partir de la
intervención psicológica de carácter grupal, en donde participan grupos de individuos con el mismo
diagnóstico, a sus familias o responsables, con el objetivo de fortalecer el vínculo con el tratamiento
y brindar apoyo a sus pares.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 26 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
El trabajo grupal ofrece gran variedad de técnicas de trabajo y de ahondamientos respecto a la
intervención, pues puede dirigirse por medio de talleres informativos o psicoeducativos,
comprometer la reflexión y la responsabilización, o ahondar en el contenido privado de cada
uno de los presentes con el objetivo de intervenir al grupo con las especificidades de cada uno de
ellos.
Los planes de intervención en el trabajo grupal competen al área de psicología,
principalmente en la intervención psicoterapéutica del grupo. Sin embargo, el aporte de los
diferentes profesionales en el componente reflexivo e informativo aporta un mayor panorama en
la intervención de los componentes que conciernen al paciente.
Además, es importante a la hora de configurar un grupo de apoyo o grupo terapéutico, delimitar
los objetivos del tratamiento, los profesionales encargados, las sesiones a invertir, las
temáticas a trabajar y la población a abordar, para así propender por una intervención eficaz
en la medida de ser diseñada exclusivamente para cada caso o patología.
3.3.6. Intervención Social.
A partir de la detección de algún factor de riesgo, es importante la explicación al paciente y su
familia de la repercusión que dicho factor tiene sobre el estado de salud, como también de la
conveniente derivación al área de Trabajo Social que se encarga de un estudio e intervención
que consiste en:
a) Estudio y valoración socio-familiar completa.
b)
Diagnóstico socio-familiar, como aportación al diagnóstico global y al plan general de
tratamiento.
c)
Tratamiento social individual-familiar. (El apoyo emocional puede ir acompañado de
información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales).
d) Atención social a nivel grupal.
En algunos casos en que se presentan trastornos infantiles, la dinámica familiar es el factor
principal que promueve la manifestación sintomática. Por este motivo, se puede considerar la
intervención social en los casos en que se considere necesario.
3.4.
Supervisión y Seguimiento.
Posteriormente al tratamiento mencionado con anterioridad se recomienda realizar un
proceso constante de supervisión de cada uno de los casos con trastorno infantiles,
variando en su constancia de acuerdo a los criterios del profesional encargado.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 27 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
s importante evaluar el progreso de las habilidades sociales, escolares y relacionales en el
paciente
Evaluar constantemente los cambios a nivel familiar a partir del tratamiento.
Se recomienda realizar consultas de supervisión con los familiares
aproximadamente en el mes siguiente a la culminación del tratamiento.
y
el
paciente,
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.
Nota:
La descripción de este apartado queda pendiente a la construcción de un Plan en Salud Mental,
en donde se enuncien las rutas de intervención de los pacientes de esta área a partir de la
atención de los distintos profesionales implicados. Para ello es importante la delimitación de cada
una de las funciones de éstos, con el objetivo de ofrecer un plan amplio de tratamiento que
abarque las distintas áreas del individuo. Sin embargo, a continuación se dará un bosquejo
acerca de la ruta clínica respecto al área de Salud Mental a manera provisional:
PROCESO
PROFESIONAL ENCARGADO
Valoración inicial, independiente del motivo de
Médico Familiar, Enfermería.
consulta.
Médico Familiar, Enfermería,
Consideración de remisión para el área de Psicología y/o
Psiquiatría.
Trabajo Social.
Intervención individual, de pareja o familiar de acuerdo a las
Psicólogo.
características del caso.
Elaboración de redes de apoyo, inclusión a la familia y
Trabajador Social.
personas interesadas en el paciente.
Psicoeducación, historia de la enfermedad, aspectos básicos Psicólogo, Trabajador Social y/o
a nivel biológico, Información sobre fármacos y psicoterapia,
profesionales implicados en el
cultura de autocuidado, favorecer adherencia al tratamiento.
tratamiento.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 28 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
Ante la presencia o sospecha de un trastorno de la conducta alimentaria es importante tener en
cuenta ciertas acciones a realizar por el personal competente.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar el diagnóstico diferencial correspondiente.
Tener en cuenta la forma como el paciente manifiesta sus dolencias físicas.
Determinar la severidad del trastorno.
Realizar la detección del riesgo suicida.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSICOLOGÍA
Presencia de alteraciones psicopatológicas asociadas.
Presencia de sintomatología que sea diferenciada al comportamiento normal del niño o el
adolescente para su edad.
Falta de conciencia de enfermedad.
Detección de dificultades a nivel familiar y social que influyan en la manifestación
sintomática.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSIQUIATRÍA
Sintomatología de alta intensidad.
Presencia de Riesgo Suicida.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
Dada la etiología fundamentalmente de base genética del TDAH, la prevención primaria, es decir,
las acciones encaminadas a que el trastorno no llegue a producirse, no serían factibles.
Sin embargo, es posible actuar sobre algunos factores biológicos no genéticos, como son el
consumo de tóxicos durante el embarazo (tabaco y alcohol), recomendando evitar estos tóxicos
durante la gestación.
A otro nivel de prevención estaría la detección precoz de este trastorno, prestando especial
atención, sobre todo, a poblaciones de riesgo como son los niños con antecedentes
familiares de TDAH, prematuros, con bajo peso al nacimiento, ingesta de tóxicos durante la
gestación y con traumatismos craneoencefálicos graves.
La detección precoz del trastorno ayudará a iniciar cuanto antes el tratamiento adecuado,
fundamental para prevenir los problemas asociados (mal rendimiento escolar, dificultades en las
relaciones sociales, trastornos de conducta). En este sentido, es importante tener en cuenta que
la mayoría de los niños con TDAH ya manifiestan en la edad preescolar síntomas de
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 29 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
hiperactividad e impulsividad, suelen ser más desobedientes, tienen más accidentes, les cuesta
prestar atención, etc. Dado que estos síntomas son propios de la edad, el diagnóstico de un
posible TDAH en estos niños puede ser difícil y deberá basarse en la intensidad y la persistencia
de los síntomas, los problemas de conducta y la repercusión sobre el entorno (familia, escuela,
comunidad). Por lo tanto, el papel de los pediatras de atención primaria y de los profesionales
del ámbito educativo es muy importante en la identificación y derivación de estos niños.
Dentro de las intervenciones que se pueden realizar por el área de Promoción de la salud y
Prevención de la enfermedad, se encuentran tres tipos de intervenciones: Universales, Selectivas e
Indicadas.
5.1.
Intervención Universal.
Se realiza a partir del fortalecimiento de los factores protectores en la población, por ejemplo,
programas realizados desde el hogar que se enfoquen en el desarrollo de habilidades
cognitivas, comunicativas, solución de problemas, destrezas sociales de niños
y adolescentes.
5.2.
Intervención Selectiva.
Van dirigidas a poblaciones específicas con objetivos delimitados. La educación de pautas de crianza
para los padres respecto a sus hijos con problemas de conducta, es un ejemplo importante, pues se
enfocan en el suministro de información y capacitación de estrategias con el objetivo de promover el
bienestar a partir de conductas más adecuadas.
5.3.
Intervención Indicada.
Son los programas dirigidos a las personas que presentan elevados niveles de síntomas
relacionados con el trastorno, pero que no pueden considerarse con un trastorno de
eliminación o hipercinético a partir del criterio diagnóstico. Se suele utilizar un formato de grupo
para educar a las personas respecto de los factores de riesgo que pueden estar influyendo a la
emergencia de la sintomatología.
6. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE.
¿Qué pueden hacer los padres para ayudar al niño o adolescente con TDAH?
•
Confirmar el diagnóstico de TDAH por medio de profesionales de la salud (pediatras,
psicólogos clínicos, psiquiatras infantiles, neuropediatras, neuropsicólogos) con experiencia y
capacitación en este trastorno.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
MANUAL DE CALIDAD
Página 30 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
Buscar una evaluación profesional y un tratamiento personalizado.
Iniciar el tratamiento con profesionales que tengan adecuada formación en el TDAH.
Buscar información adecuada sobre el trastorno, práctica, realista y que se
fundamente en datos científicos. Podrá obtenerla de los profesionales que le atiendan o
de las asociaciones de TDAH.
Implicar a los familiares más cercanos en la educación del TDAH.
Aprender a manejar las propias emociones negativas (enfado, culpa, amargura) y mantener
una actitud positiva.
Procurar dar a su hijo un refuerzo positivo inmediato y frecuente.
Emplear recompensas duraderas y eficaces.
Utilizar la recompensa antes que el castigo.
Mejorar la autoestima del niño o del adolescente, utilizar mensajes positivos.
Hacer tangibles los pensamientos y la solución de problemas.
Simplificar las reglas de la casa o lugar donde se encuentren.
Ayudar a su hijo a hacer las cosas paso a paso.
Asegurarse de que sus instrucciones son comprendidas.
Enseñarle a ser organizado y fomentar sus habilidades sociales.
Ser indulgente.
¿Qué puede hacerse desde la escuela para ayudar al niño o adolescente con TDAH?
•
•
•
•
•
•
•
Utilizar técnicas de modificación de conducta: reforzamiento positivo, sistemas de economía de
fi chas, modelado, extinción, coste de respuesta, técnica del tiempo- fuera, sobrecorrección, etc.
Enseñar al niño o adolescente técnicas de entrenamiento en autocontrol, resolución de
problemas, entrenamiento en habilidades sociales o técnicas de relajación.
Definir claramente y de forma conjunta con el niño o adolescente los objetivos a corto y largo
plazo, tanto los que refieren a los contenidos curriculares como a su comportamiento en la
escuela.
Adecuar el entorno y controlar el nivel de distractores en el aula, situando al niño o adolescente
en un lugar donde pueda ser supervisado fácilmente y alejado de los estímulos que le puedan
distraer.
Ajustar las tareas y expectativas a las características del niño o adolescente reduciendo o
simplificando las instrucciones que se le dan para llevar a cabo las tareas, mediante
instrucciones breves, simples y claras.
Adecuar las formas de evaluación, modificando la forma de administrar y evaluar las pruebas y
exámenes.
Complementar, por parte del docente, las instrucciones orales con instrucciones y recordatorios
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
•
•
MANUAL DE CALIDAD
Página 31 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
visuales.
Ofrecer al niño o adolescente sistemas de ayuda para el control diario de sus tareas y el
cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo (control de la agenda, recordatorios, etc.).
Procurar un adecuado nivel de motivación en el alumno ofreciendo retroalimentación frecuente
sobre sus mejoras en el comportamiento y su esfuerzo.
REFERENCIAS
American Psychiatric Association (APA), Manual Diagnóstico
Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), Barcelona, Masson, 2002.
y
Estadístico
de
los
CIE-10 Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Trastornos mentales
y del comportamiento. Ed. Meditor, 1992.
Estudio Nacional de Salud Mental. Ministerio de Protección Social.
Feria M, Cárdenas M, Vázquez J, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía Clínica para el Manejo
de los Trastornos de Eliminación (Enuresis y Encopresis). Ed.S Berenzon, J Del Bosque, J Alfaro,
ME Medina-Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría. (Serie: Guías Clínicas para la Atención de
Trastornos Mentales).
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador.
Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)
en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de
Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.
Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia. Ministerio de la Protección Social.
República de Colombia. Fundación FES-Social. 2005.
Mayes, S.D., Calhoun, S.L., Crowell, E.W., Learning Disabilities and ADHD: Overlapping Spectrum
Disorders. J Learn Disabil, 2000, 5, 33, pp. 417-425.
Miranda, A., Rosello, B., Soriano, M., Estudiantes con deficiencias atencionales, Valencia,
Promolibro, 1998.
Organización Mundial de la Salud OMS. Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos
mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS INFANTILES
MANUAL DE CALIDAD
Página 32 de 32
CDS GDM P-15
Revisión 00
Mayo 2014
especializada. 2011.
Organización Mundial de la Salud OMS. Prevención de los Trastornos
Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Informe compendiado. Ginebra, 2004.
Mentales:
Rosello, B., Amado, L., Bo, R.M. Patrones de Comorbilidad en los distintos subtipos de niños con
trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Revista de Neurología Clínica, 2000, 1, pp.
181-192.
Wilens, T.E., y otros, Psychiatric comorbidity and functioning in clinically referred pre- school
children and school-age youths with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002, 41, 3, pp.
262-268.
No de Revisión
00
Fecha
Mayo 2014
Elaboró
Psicólogo
Aprobó
Dirección Prestación