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PODIATRY HEALTH HISTORY (HISTORIA DE SALUD DE PODOLOGÍA) NOTE: This form provides information about your healthcare history, is confidential, and part of your medical record. If you do not understand a question or word, please ask for assistance. (Este formulario proporciona información sobre su historial médico, es confidencial, y es parte de su archivo médico. Si usted no entiende alguna pregunta o alguna palabra, por favor pida ayuda.) First Name (Nombre): Last Name (Apellido): Primary Care Doctor/Provider (Médico de atención primaria): Race/Ethnicity (Raza/Etnicidad): Preferred Language (Idioma Preferido): MEDICAL HISTORY (HISTORIAL MÉDICO) Diagnosis Yes (Sí) (Diagnóstico) Diagnosis No Yes (Sí) (Diagnóstico) No Diagnosis (Diagnóstico) CHF (Insuficiencia cardiac congestive) Hyperlipidemia - High Cholesterol (Hiperlipidemia) Hypertension –high blood pressure (Alta presión arterial) Stroke (Derrame cerebral) Kidney disease (Enfermedad del riñon) Seizures (Convulciones) GERD (Acid Reflux) (Reflujo de acidez Gástrica) Arthritis (Artritis) Liver disease (La enfermedad del hígado) Osteoporosis (Osteoporosis) Alcoholism (Alcoholismo) Thyroid disease (Enfermedad de la tiroides) Diabetes mellitus type 2 (Diabetes mellitus – tipo 2) Glaucoma (Glaucoma) Asthma (Asma) Cancer (Cáncer) Yes (Sí) No Yes (Sí) No Depression (Depresión) Other medical history (Otro historial medico) : SURGICAL HISTORY (ANTECEDENTES QUIRÚRGICO) Diagnosis Yes (Sí) (Diagnóstico) No Diagnosis Yes (Sí) (Diagnóstico) No Diagnosis (Diagnóstico) Achilles tendon release (Liberación del tendón de aquiles) Arterial bypass (Cirugía de bypass) Foot surgery (Cirugía del pie) Amputation (Amputación) Bunionectomy (Bunionectomía) Foot fracture surgery (Cirugía de fractura de pie) Hammer toe repair (Reparación dedo en martillo) Toenail removal (La eliminación del uña del dedo) Ankle fracture surgery (La cirugía de fractura de tobillo) Other surgical history (Otro historial de cirugía): High Cholesterol (Hiperlipidemia) Stroke (Derrame cerebral) High Blood Pressure (Alta presión arterial) Ulcerative colitis (La colitis ulcerosa) Coronary artery (Arteria coronaria) (erupciones/enfermedad de la piel) Rashes/Skin Psoriasis (La soriasis) Osteoporosis (Oesteoporosis) Diabetes (Diabetes) Clotting disorder (Trastorno de la coagulación) Relationship (Relación) Cancer (Cáncer) FAMILY HISTORY (ANTECEDENTES FAMILIARES) Mother (Madre) Father (Padre) Sister (Hermana) Brother (Hermano) Maternal Aunt (Tía Materna) Maternal Uncle (Tío Materno) Paternal Aunt (Tia Paterna) Paternal Uncle (Tío Paterno) 08.0875 11182016 High Cholesterol (Hiperlipidemia) Stroke (Derrame cerebral) High Blood Pressure (Alta presión arterial) Ulcerative colitis (La colitis ulcerosa) Coronary artery (Arteria coronaria) (erupciones/enfermedad de la piel) Rashes/Skin Psoriasis (la soriasis) Osteoporosis (Oesteoporosis) Diabetes (Diabetes) Clotting disorder (Trastorno de la coagulación) Relationship (Relación) Cancer (Cáncer) FAMILY HISTORY (ANTECEDENTES FAMILIARES) Maternal Grandmother (Abuela Materna) Maternal Grandfather (Abuelo Materno) Paternal Grandmother (Abuela Paterna) Paternal Grandfather (Abuelo Paterno) Additional Relatives (Parientes Adicionales): Adopted (Adoptado/a) SOCIAL HISTORY (HISTORIA SOCIAL) Tobacco Use (Uso del Tabaco): Years of use (Años de uso): Yes (Sí) .5 1 Packs per day (Paquetes por día): No 2 3 4 Smokeless Tobacco (Tabaco sin humo/de mascar): Ready to Quit (Listo para dejar de usar el tabaco) 5 Yes (Sí) Yes (Sí) 10 No .25 .5 1 1.5 2 3 ______ Quit date (mm/dd/yyyy): __________________ (Fecha de cuando dejó de usarlo - mm/dd/año) Quit date (mm/dd/yyyy): __________________ (Fecha de cuando dejó de usarlo - mm/dd/año): 15 ____ No Comment (comentario): Alcohol Use (Uso de Alcohol): Drinks/Week: Yes (Sí) No Comment (comentario): Alcohol/Week (Alcohol/Semana): ______ glasses of wine (copas de vino) (Bebidas/Semana) ______ cans of beer (latas/botes de cerveza) ______ shots of liquor (tragos de licor) ______ drinks containing 0.5 oz of alcohol (bebidas con un contenido de 0.5 onzas de alcohol) Drug Use (Uso de Drogas): Use/Week: (Uso/Semana) 08.0875 ___________ Yes (Sí) No Comment (comentario): Amphetamines Amyl nitrate Anabolic steroids Barbituates Benzodiazepines "Crack" cocaine Cocaine Codeine Fentanyl Flunitrazepam GHB Hashish Heroin Hydrocodone Hydromorphone Ketamine LSD Marijuana MDMA (Ecstacy) Mescaline Methamphetamines Methaqualone Methylphenidate Morphine Nitrous oxide Opium Oxycodone PCP Psilocybin Solvent inhalants Other ________________________ Types: (Tipo) 11182016