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GENERAL SURGERY HEALTH HISTORY
(HISTORIA DE SALUD DE CIRUGÍA GENERAL)
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médico, es confidencial, y es parte de su archivo médico. Si usted no entiende alguna
pregunta o alguna palabra, por favor pida ayuda.)
First Name (Nombre):
Last Name (Apellido):
Primary Care Doctor/Provider (Médico de atención primaria):
Race/Ethnicity (Raza/Etnicidad):
Preferred Language (Idioma Preferido):
MEDICAL HISTORY (HISTORIAL MÉDICO)
Diagnosis
Yes
(Sí)
(Diagnóstico)
No Diagnosis
(Diagnóstico)
Yes
(Sí)
No
Diagnosis
(Diagnóstico)
Anal fissure
(Fisura anal)
Pancreatitis
(Pancreatitis)
Rectal bleeding
(Sangrado rectal)
Breast cancer
(Cáncer de mama)
Diverticulitis
(Diverticulitis)
Thyroid nodule
(Nódulo tiroideo)
Fibrocystic breast
(Mastopatía fibroquística)
GI bleeding
(Hemorragia gastrointestinal)
Colon cancer
(Cáncer del colon)
Breast mass
(Masa en la mama)
Wound infection
(Infección de la herida)
Colon polyps
(Pólipos del colon)
Yes
(Sí)
No
Yes
(Sí)
No
Other medical history (Otro historial medico):
SURGICAL HISTORY (ANTECEDENTES QUIRÚRGICO)
Diagnosis
Yes
(Sí)
(Diagnóstico)
No
Diagnosis
Yes
(Sí)
(Diagnóstico)
No Diagnosis
(Diagnóstico)
Appendectomy
(Apendectomía)
Brain surgery
(Cirugía cerebral)
Low back surgery
(Cirugía de la espalda)
Small intestine surgery
(Cirugía de intestino delgado)
Prostate surgery
(Cirugía de la próstata)
Tubal ligation
(Ligadura de trompas)
CABG – Coronary artery bypass grafting
(Cirugía de revascularización coronaria)
Fracture surgery
(Cirugía de fractura)
Colon surgery
(Cirugía del colon)
Hysterectomy
(Histerectomía)
Hernia repair
(Reparación de hernia)
Cosmetic surgery
(Cirugía estética)
Joint replacement
(Reemplazo articular)
Heart valve replacement
(Reemplazo de válvula del corazón)
Gallbladder removal
(Extirpación de la vesícula)
Breast surgery
(La cirugía de mama)
Colonoscopy
(Colonoscopia)
Other surgical history (Otro historial de cirugía):
Stroke
(Derrame cerebral)
Miscarriages
(Abortos Espontáneos)
Mental Retardation
(Retraso Mental)
Mental Illness
(Enfermedad mental)
Learning disability
((Discapacidad de Aprendizaje)
Kidney disease
(Enfermedad del riñon)
High Blood Pressure
(Alta presión arterial)
High Cholesterol
(Hiperlipidemia)
Heart Disease
(Enfermedad del Corazón)
Hearing Loss
(Pérdida Auditiva)
Early death
(Muerte Temprana)
Drug abuse
(Abuso de Drogas)
Diabetes
(Diabetes)
Depression
(Depresión)
COPD (EPOC – enfermedad
pulmonar crónica)
Cancer
(Cáncer)
Birth Defects
(Defectos de Nacimiento)
Asthma
(Asma)
Arthritis
(Artritis)
Relationship (Relación)
Alcohol/Drug
(Alcohol/Drogas)
FAMILY HISTORY (ANTECEDENTES FAMILIARES)
Mother (Madre)
Father (Padre)
Sister (Hermana)
Brother (Hermano)
Additional Relatives (Parientes Adicionales):
Adopted (Adoptado/a)
08.0878
08212014
SOCIAL HISTORY (HISTORIA SOCIAL)
Tobacco Use (Uso del Tabaco):
Years of use (Años de uso):
Yes (Sí)
.5
Packs per day (Paquetes por día):
No
1
2
3
Smokeless Tobacco (Tabaco sin humo/de mascar):
Ready to Quit (Listo para dejar de usar el tabaco)
4
5
10
Yes (Sí)
Yes (Sí)
15
____
.25
.5
1
1.5
2
3
______
Quit date (mm/dd/yyyy): ____________________
(Fecha de cuando dejó de usarlo - mm/dd/año):
Quit date (mm/dd/yyyy): ____________________
No
(Fecha de cuando dejó de usarlo - mm/dd/año):
No
Comment (Comentario):
Alcohol Use (Uso de Alcohol):
Yes (Sí)
No
Comment (Comentario):
Drinks/Week:
______ glasses of wine (copas de vino)
(Bebidas/Semana)
______ cans of beer (latas/botes de cerveza)
Alcohol/Week (Alcohol/Semana):
______ shots of liquor (tragos de licor)
______ drinks containing 0.5 oz of alcohol (bebidas con un contenido de 0.5 onzas de alcohol)
Drug Use (Uso de Drogas):
Use/Week:
(Uso/Semana)
08.0878
Yes (Sí)
_____________
No
Comment (Comentario):
Amphetamines
Amyl nitrate
Anabolic steroids
Barbituates
Benzodiazepines
"Crack" cocaine
Cocaine
Codeine
Fentanyl
Flunitrazepam
GHB
Hashish
Heroin
Hydrocodone
Hydromorphone
Ketamine
LSD
Marijuana
MDMA (Ecstasy)
Mescaline
Methamphetamines
Methaqualone
Methylphenidate
Morphine
Nitrous oxide
Opium
Oxycodone
PCP
Psilocybin
Solvent inhalants
Other ________________________
Types: (Tipo)
08212014