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ACTITUD DIAGNÓSTICA - TERAPÉUTA ACTUAL
Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000
OTITIS MEDIA SECRETORIA:
LA ENFERMEDAD SILENCIOSA
B. Pérez-Piñero*, M.E. Campos, J.R. Castro Conde**, D. López-Aguado*
(*) Servicio de Otorrinolaringología, (**) Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna Tenerife
Se reconoce que la otitis media secretoria es la patología más frecuente de la edad
pediátrica y una de las patologías que más interés, discusiones y controversias produce
debido fundamentalmente a las especiales características que la acompañan. La más
importante es, sin duda, la de que, usualmente, no produce los síntomas que esperamos
encontrar en una patología que puede ocasionar complicaciones tan serias, anatómicas
y funcionales, en el paciente que la padece. Es por esto por lo que Sade la denominó
“síndrome silencioso”1.
Retraso en la adquisición del lenguaje, retraso escolar, alteraciones en el comportamiento, etc. pueden alertar a los padres y profesores de la existencia de una alteración auditiva y, como consecuencia, de incapacidad para comunicarse. Algunos padres acuden porque su hijo es distraído o, incluso, porque sospechan de cierto retraso
mental(?). Como consecuencia de esta falta de sintomatología, se producen dos hechos: En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico se establece en un examen rutinario o en exploraciones generales de pacientes que acuden por otros motivos; y que gran
cantidad de episodios de otitis medias secretorias pasan sin diagnosticar con las consecuentes alteraciones físicas, del desarrollo intelectual y de la vida de relación.
EPIDEMIOLOGÍA
Todas estas características hacen que la incidencia real de la enfermedad sea desconocida, aunque muchos autores han tratado de establecer porcentajes aproximados.
La presencia de secreción fue comprobada por Sade2 en un 10% de pacientes con
hipoacusia de transmisión, mientras Tos3 observa su existencia en un 28,6% de todos
los oídos examinados. Estudios realizados en pacientes con otitis media aguda previa
comprobaron como en el 70% de los niños, existía secreción en el oído medio a las dos
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semanas de haber curado de su enfermedad aguda, 40% la presentaban después de un
mes, 20% continuaban con secreción a los dos meses en un 10% existía persistencia de
la secreción pasados los tres meses4.
Existen factores de riesgo implicados en la persistencia de la secreción en el oído
medio: Bajo peso al nacer y prematuridad, sexo masculino, condiciones socioeconómicas
desfavorables, asistencia a guarderías, polución y tabaco, tipo de lactancia, la edad del
primer episodio, factores genéticos e inmunitarios y cambios en la climatología, influyen en la aparición, recurrencia y evolución de la enfermedad5.
La edad es uno de los factores más conocidos. Se trata de una enfermedad fundamentalmente de la primera infancia disminuyendo, aunque sin desaparecer del todo,
según se aumenta la edad. Actualmente se admite una incidencia máxima en el primer
año de vida (6 a 13 meses en el estudio de Boston6 y entre los 10-12 meses en el de
Nashville7). Bouche8 señala la mayor incidencia (75%) antes de los 4 años. La disminución de la enfermedad con la edad ha sido comprobada constantemente, reconocida
por la mayoría de los autores y experiencia común entre los especialistas que tratan
estos pacientes.
Como ya señalamos, la presencia de secreción “estéril” en el oído medio se produce por múltiples causas, pero el hecho común a todas ellas es que van a dar lugar a una
disfunción de la trompa de Eustaquio o agravar una disfunción preexistente. Esta
situación viene además favorecida por las diferencias entre la trompa infantil y la
adulta. (Tabla I).
Tabla I. Diferencias fundamentales entre la trompa de Eustaquio de
un adulto y de un niño
• Longitud
• Angulo con el plano horizontal
• Angulo entre tensor del velo y
cartílago
• Densidad de células
cartilaginosas
• Elasticidad de la porción
ístmica
• Almohadillado de Oastmann
Niño
Adulto
• Más corta
• 10ª
45º
• Variable Estable
• Menor
• Menor
• Más ancho
En la mayoría de las ocasiones, la aparición de una otitis media secretoria tiene la
siguiente secuencia: Existe una alteración patológica (infección o alergia) que produce
una congestión de la mucosa de la vía aérea superior, incluyendo nasofaringe y trompa
de Eustaquio. Esta congestión obstruye el istmo tubárico con aparición subsecuente de
presión negativa en el oído medio y, posteriormente, aparición de efusión estéril. Esta
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situación se recupera si las condiciones que lo originaron desaparecen o mejoran.
(Figs. 1 y 2)
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La disfunción tubárica en niños es un fenómeno ampliamente estudiado y se conocen todas las posibilidades etiológicas de esta alteración.(Tabla II) Entre los tipos
enumerados, merece especial atención la obstrucción mecánica, tanto por factores intrínsecos como extrínsecos, porque es la disfunción que comprende mayor número de
pacientes. Es un hecho comprobado que la mayoría de los pacientes presentan dos o
más de estos factores etiológicos y puede ser necesario tener que recurrir a varios
procedimientos terapéuticos para revertir el proceso9.
Tabla II.Tipos de disfunción tubárica
D isfu n c ió n tu b á ric a
P e rm ea b ilid a d
a n o rm a l
P a tu lo sa
O b s tru cc ió n
S e m ip a tu lo sa
F u n c io n al
A u m e n to d e la
c o m p lia n cia
M e c an is m o d e
a p e rtu ra a n o rm a l
M ec á n ica
In trín s ec a
E xtrín se ca
Existen publicaciones que establecen la relación de cada una de las etiologías con
la presencia de la otitis media secretoria, aunque los mecanismos de acción no están
siempre totalmente demostrados. En la práctica hay que establecer una relación a la
inversa; es decir, tras comprobar la existencia de una otitis media secretoria, barajar
los agentes productores que presumiblemente originaron el proceso porque, obviamente, no todos los pacientes con factores etiológicos presentan la enfermedad.
No obstante, no se sabe exactamente si ciertas situaciones, cuya participación en
la aparición de la otitis media secretoria se intuye, dan lugar a la presentación de la
enfermedad. Pequeños defectos indetectados en la base del cráneo, alteraciones musculares, la acción de ciertos productos farmacológicos, la existencia de alteraciones
inmunitarias o la acción del surfactante de la mucosa del oído medio y tubárica, etc.
son posibilidades etiológicas ciertas pero cuyo mecanismo de acción no está plenamente establecido10.
Siempre se señaló que las secreciones del oído medio eran estériles. En efecto, al
principio del devenir de esta patología los cultivos fueron negativos. Sin embargo,
Senturia y cols.11 comprobaron que en el 42% de las secreciones existían gérmenes.
Con la utilización del análisis molecular (PCR), el número de cultivos positivos ascendió al 77,3%12. Los gérmenes aislados son los que se encuentran habitualmente en la
rinofaringe de los pacientes. Existen distintas teorías para explicar la presencia de
gérmenes en oídos de pacientes por lo demás asintomáticos, sobre todo si se tiene en
cuenta que los antibióticos erradican los gérmenes patógenos del oído medio en unos
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3-4 días. Aparentemente los gérmenes entran nuevamente en el oído medio sin producir signos clínicos, y no provocan inflamación o pueden originar una respuesta inmune
si su presencia se prolonga suficientemente. Se han encontrado anticuerpos específicos de las bacterias aisladas, lo que apoya aún más esta última posibilidad. Esto contribuiría a la producción y persistencia de la secreción13,14.
DIAGNÓSTICO
Sintomatología. El diagnóstico de otitis media secretoria depende de dos hechos:
de la existencia de síntomas y de un alto índice de sospecha. La mayoría de los niños
están asintomáticos o no son capaces de percibir que “algo va mal en sus oídos”. Aún
aquellos que presentan alguno de los escasos síntomas que produce, pueden pasar sin
diagnosticarse si no se utilizan convenientemente los sistemas de detección a nuestro
alcance.
Cuando estos pacientes presentan síntomas, la hipoacusia es el síntoma más frecuente. La disminución de la capacidad auditiva es variable y, en efecto, algunos niños
se quejan de hipoacusia; otros y con menor frecuencia, de acúfenos y vértigo, siendo la
proporción de pacientes sintomáticos cada vez menor según disminuye la edad. Los
niños mayores pueden señalar claramente la existencia de hipoacusia y, más frecuentemente, sensación bilateral de presión o chasquido. Sin embargo, cuando la sintomatología es unilateral, hay que descartar patología tumoral en la rinofaringe.
Cuando existe hipoacusia es, en la mayoría de las ocasiones, la percepción del
profesor o de los padres la que orienta el diagnóstico. Esta hipoacusia puede tener
como primera manifestación un retraso en la adquisición del lenguaje, falta de atención y del rendimiento escolar, pudiendo ser difícil de evaluar si es fluctuante y variar
en observaciones sucesivas o incluso en distintos momentos de la misma sesión
exploratoria; por eso la cuantía apuntada por los distintos autores es diferente. Cambios tan leves como la variación en la posición de la cabeza que desplaza la efusión
presente en el oído medio, producen cambios de la audición. No existe tampoco relación entre la pérdida auditiva y el contenido del oído medio. Oídos con secreción
transtimpánica abundante, presentan hipoacusia escasa en unas ocasiones, mientras
en otras originan pérdidas de hasta 50 dB. Cualquiera que sea la cuantía de la misma,
esta hipoacusia, que aparece en un momento crucial en el desarrollo afectivo e intelectual del paciente, puede ocasionar trastornos en el sentido de relación social, intelectual y afectiva.
Como consecuencia de la hipoacusia, algunos niños presentan alteraciones del
comportamiento, que traducen dificultad en la comunicación. En estos casos, son los
padres los que buscan ayuda porque su hijo es distraído o incluso porque sospechan
algún tipo de retraso mental. En otras ocasiones, la detección de la enfermedad se
realiza durante un examen rutinario, en una examen auditivo en el colegio o cuando los
episodios repetidos de otitis media no se resuelven totalmente. En casos muy concre69
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tos, la primera prueba de enfermedad se observa en exploraciones rutinarias de pacientes con riesgo (Síndrome de Down, fisura palatina, etc.).
Otoscopia
Cuando se explora a un paciente con otitis media secretoria, es posible encontrar
datos en la membrana timpánica que facilitan el diagnóstico aunque, ocasionalmente,
pueda existir una membrana timpánica otoscópicamente inalterada. Existen estudios
que correlacionan la cuantía de la hipoacusia en relación con los cambios en la membrana timpánica (blanca-semitransparente, 7 dB; rosa o amarilla, 27 dB; azulada, 30
dB). Esta escala, propuesta por O´Shea hace algunos años, puede ser controvertida, si
tenemos en cuenta las variaciones en la apreciación subjetiva. Lo que si parece claro es
la variación en la coloración de la membrana timpánica cuando se produce el acúmulo
de secreción en el oído medio. Una membrana semitransparente, cuando se produce
secreción transtimpánica, cambia a coloración gris blanquecina y se vuelve opaca,
gruesa y con regiones amarillentas, sobre todo en la porción posterosuperior, cuando
existe secreción mucosa. Cuando la efusión ha permanecido durante mucho tiempo,
aparece además retracción, mientras que en los casos mas recientes aparece cierto
grado de abombamiento. En otras ocasiones se observa la existencia de un nivel líquido y, con frecuencia, burbujas de aire localizadas sobre todo en la región posterosuperior.
Estos niveles pueden distinguirse de cicatrices y otros hallazgos patológicos simplemente cambiando la posición de la cabeza del paciente con lo que el nivel cambia su
orientación, o si se observan cambios en el nivel de la secreción al realizar la otoscopia
neumática. (Tabla III).
Tabla III. Valoración del estado del oído medio
en respuesta a la otoscopia neumática
Respuesta utilizando
presión negativa
Sí
Respuesta utilizando
presión positiva
No
Sí
OM normal
Presión positiva
No
Presión
negativa
Efusión o presión
positiva o ambos
No debe ser indicativo de patología la observación de una membrana timpánica
hiperémica ya que el llanto, la tos, etc. producen ingurgitación vascular en la membrana.
El papel de la otoscopia en el diagnóstico de la otitis media secretoria es fundamental e imprescindible. Evidentemente, su validez está limitada en función de la experiencia y habilidad del explorador. No obstante, en términos generales, cuando se
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estudia la correlación entre otoscopia y hallazgos en el oído medio tras miringotomía,
se observan una sensibilidad y especificidad del 87 y 74% respectivamente15.
Las distintas modalidades de otoscopia van encaminadas a poner de manifiesto
cambios en la posición y en el aspecto de la membrana que traduzcan alteración en la
funcionalidad del complejo tubotimpánico. Así, la otoscopia neumática valora los cambios de posición de la membrana timpánica en función de los cambios de presión
aplicados en el conducto auditivo externo. La otomicroscopia conlleva mejor iluminación, visión binocular y más alta magnificación, pero no es necesaria como exploración rutinaria.
La atelectasia de la membrana timpánica indica una disfunción tubárica prolongada. Puede ser generalizada o localizada. Puede asociarse a presencia de secreción
con zonas de retracción y zonas abombadas. Muchos pacientes, a pesar de las alteraciones que se observan en la membrana, no manifiestan ninguna sintomatología. No
existe tampoco relación entre los cambios morfológicos observados y el grado de pérdida auditiva. Cuando, además de la atelectasia, existe efusión en la pars flacida o
porción posterosuperior de la pars tensa, pueden esperarse alteraciones más serias
como la presencia de colesteatoma; por ello, la exploración otoscópica debe prestar
atención a estas zonas para determinar además si existe erosión osicular.
Como vimos anteriormente, algunos niños, sobre todo mayores, refieren sensación de chapoteo o chasquido que puede ir precedido o acompañado de sensación de
plenitud, hipoacusia, acúfenos o vértigo. El examen otoscópico revela una membrana
timpánica normal o, posiblemente, una ligera retracción, pero la presión está en los
límites normales. Estos niños tienen obstrucción de la trompa de Eustaquio que no es
tan importante como para producir atelectasia u otitis media secretoria, pero produce
alteraciones que deben tratarse como si las tuvieran.
EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL
Impedanciometría. Todos los estudios señalan la validez de la timpanometría
como método de diagnóstico fiable para identificar una otitis media secretoria. Presenta ventajas indiscutibles (fácil de realizar, cómodo de interpretar y con escasas molestias para el paciente). Existe además una correlación establecida hace tiempo entre
patrones timpanométricos y estado del oído medio.
Reflectometría acústica. Se denomina también otoscopio acústico o reflectómetro.
Su ventaja en comparación con la timpanometría es que no necesita un completo hermetismo del conducto auditivo externo. Cuanto más cantidad de sonido reflejado, mayores posibilidades de presentar efusión en el oído medio. A pesar de las reticencias
iniciales, estudios recientes han comprobado favorablemente la fiabilidad de este método en el diagnóstico.
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Audiometría. Medir la audición no suele ser un buen método para detectar efusión, pero puede tener valor para comprobar el efecto de la patología del oído medio en
la función auditiva y su importancia para decidir el tratamiento.
La hipoacusia es, sin duda, la complicación más frecuente de la otitis media
secretoria y el audiograma pone de manifiesto la existencia de una hipoacusia de transmisión de unos 27 dB. Sin embargo, la mayor frecuencia de otitis media secretoria se
produce en niños menores de 2 años y las técnicas convencionales son poco fiables
para detectar una hipoacusia. Existen diferentes tests audiométricos aplicables en estas edades: Reflejo de Moro, reflejo aural-palpebral, audiometría de observación del
comportamiento, audiometría con refuerzo visual, audiometría de recompensa,
audiometría de juego, etc. Se pueden realizar también tests objetivos de valoración
audiométrica como la impedanciometría, PEAT, OEA y las audiometrías con cambio
cardíaco y respiratorio. El test objetivo más ampliamente difundido y utilizado son, sin
duda, los PEAT.
Cualquiera que sea la prueba utilizada, hay que realizar una valoración audiológica
que ponga de manifiesto el tipo de pérdida auditiva y facilite la elección del tratamiento16.
Estudio alérgico. Parece cada vez más claro que los pacientes alérgicos presentan
una predisposición cada vez mayor a sufrir una otitis media secretoria, sobre todo en
los primeros años. (Tabla IV). Como consecuencia de todo ello, está indicada la realización de pruebas alérgicas en aquellos pacientes que presentan una otitis media
secretoria recurrente y crónica y signos y síntomas de patología alérgica de la vía
respiratoria superior17.
Tabla IV. Resultados de test de provocación nasal sobre la función
nasal y la función tubárica
Función nasal
Provocación nasal
Alergenos
Virus
Mediadores
Histamina
Prostagl. D
Metacolina
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Función tubárica
Normal
Alergico
Normal
Alérgico
0
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
+
+
0
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Radiología. Esta exploración va dirigida a poner de manifiesto agentes etiológicos
involucrados. Estudio de adenoides, fosas nasales y senos paranasales, hueso temporal, etc. ponen de manifiesto alteraciones que repercuten directamente en la permeabilidad y funcionalidad de la trompa de Eustaquio.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es triple: Mejorar la audición, evitar la progresión hacia las complicaciones y prevenir los episodios recurrentes.
Existe evidencia de que el proceso se resuelve espontáneamente en muchos casos.
Son por tanto aquellos pacientes que no regularicen la funcionalidad tubárica los que
van a precisar tratamiento activo.
Tratamiento médico. La utilización de productos farmacológicos es el tipo de
tratamiento más ampliamente utilizado. Se administran diferentes tipos de fármacos,
solos o combinados y se han valorados sus resultados.
Los antibióticos han producido beneficio en ciertos pacientes. Muchos autores
señalan la temporalidad de estos efectos, aunque con la información de la que disponemos deben tenerse en cuenta como una de las modalidades de tratamiento en ciertos
pacientes. La utilización de descongestionantes y antihistamínicos mejoran la evolución de ciertos parámetros, importantes en la otitis media secretoria como la obstrucción nasal y la disfunción tubárica. Evidentemente su utilización va a ser de la mayor
efectividad en pacientes con rinitis alérgica.
Los corticoides producen un efecto beneficioso inicial cuyo mecanismo de acción
no parece claro. Sin embargo, no parece justificada la utilización de corticoides
sistémicos ya que no existe una relación daño/beneficio aceptable. Sí parece justificada su utilización tópica, sobre todo en pacientes con patología alérgica del árbol respiratorio demostrada18.
Métodos mecánicos. Insuflación tubárica. Insuflar aire en el oído medio ha sido
un método de tratamiento durante muchos años. La politzerización, el Valsalva o la
canalización de la trompa han sido los métodos más comunes. Estos métodos, útiles en
el adulto, presentan dificultades en los niños.
Como consecuencia de ello, se ha introducido la utilización de dispositivos que
intentan introducir aire en el oído medio. Estos métodos han fracasado por incapacidad del paciente para aprender el método, insuficiente presión nasofaríngea para abrir
la trompa, anomalía tubárica o secreción muy densa en el oído medio. Cuando se logra
forzar la entrada de aire en el oído medio, esta ventilación es de corta duración. Hay
que señalar además la posibilidad de arrastrar con el aire gérmenes de las fosas nasales
y la nasofaringe hacia el oído medio19.
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Tratamiento quirúrgico. Cuando con los métodos anteriores no conseguimos restaurar la funcionalidad tubotimpánica, hay que pensar en la corrección quirúrgica de
los factores etiológicos. Miringotomías repetidas, tubos de ventilación, adenoidectomía,
etc. son distintas opciones a barajar ante el fracaso del tratamiento médico y la progresión de la enfermedad20.
Evidentemente, la eliminación de la secreción presente en el oído medio mediante
una miringotomía va a permitir recuperar la función auditiva del paciente, pero sólo
mientras la miringotomía permanezca abierta. Por eso se introdujo la utilización de
tubos de ventilación transtimpánica que mantienen la ventilación externa del oído medio mientras permanece en su lugar y se mantiene permeable. Estos dos métodos quirúrgicos son necesariamente paliativos y van a mejorar la audición y, como consecuencia, el desarrollo intelectual y del lenguaje de los paciente y, posiblemente, a revertir
alteraciones morfológicas como las bolsas de retracción y ciertos grados de atelectasia
y síntomas como la otalgia, el vértigo y los acúfenos secundarios a la otitis media
secretoria. Sin embargo, existen complicaciones derivadas de su colocación y, lo que
es más importante, no solucionan la disfunción tubárica que origina la enfermedad.
Para conseguir ambos propósitos, se ha indicado la realización de adenoidectomía
asociada a miringotomía en el tratamiento inicial de la otitis media secretoria resistente
a otros tratamientos conservadores, reservándose la colocación de tubos de ventilación
para los oídos de aquellos pacientes que han fracasado con la utilización de los tratamientos anteriores.
Otros procedimientos quirúrgicos como la amigdalectomía no se considera actualmente un procedimiento aceptable en la recuperación de un paciente con otitis media
secretoria21.
Por último, hay que señalar que, siendo la otitis media secretoria de etiología
multifactorial, en muchas ocasiones no se resuelve con una única modalidad de tratamiento.
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