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ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Hidrogeles de Silicona: qué son, cómo los
usamos y qué podemos esperar de ellos (y II)
José Manuel González-Méijome1, OC nº 17.669 - César Villa Collar2, OC nº 2.734
5. Interacción ocular y respuesta ocular
a los hidrogeles de silicona
La interacción de las LC con la superficie ocular puede definirse en tres niveles diferentes: la
interacción fisiológica, la interacción mecánica,
como los dos principales aspectos a considerar, y la interacción microbiológica de la LC y
su papel como vector de contaminación de la
superficie ocular. La interacción en cada uno
de estos grupos se produce a diferentes niveles como se especifica en este apartado y se
resume en la tabla 3.
5.1. Interacción fisiológica
La interacción fisiológica entre las LC y la
superficie ocular depende en gran medida de
la capacidad de la LC para proporcionar niveles de oxigenación normales para el correcto
funcionamiento metabólico. Desde este punto
Tabla 3. Diferentes categorías de interacción entre las LC Hi-Si y la
superficie ocular y algunos de sus aspectos relacionados más relevantes
a nivel clínico.
Categoría
Aspectos clínicamente relevantes
Fisiológica
Consumo de oxígeno corneal
Microsquistes
Edema corneal
Hiperemia limbal y bulbar
Deshidratación
Afinidad por depósitos
Mecánica
Curvatura corneal
Refracción ocular
Esferas mucolipídicas
LEAS
Conjuntivitis papilar
Microbiológica
Incidencia de QM
Incidencia infiltración
Ojo rojo agudo por LC
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de vista, se ha podido observar que las LC de
Hi-Si apenas interfieren en la oxigenación corneal, al menos en condiciones de ojo abierto,
ya que todas ellas proporcionan niveles de flujo
de oxígeno muy próximos a los límites alcanzables según Brennan35.
Por su parte, aquellas lentes que han sido
aprobadas para uso prolongado y uso continuo
han demostrado la ausencia de efectos significativos sobre el espesor corneal o la observación de niveles significativos de edema, parámetro que se usa normalmente como indicador
del estrés fisiológico de la córnea durante el
uso de LC14,27. En cuanto a las lentes de segunda generación, aunque su transmisibilidad es
en general ligeramente inferior estas garantizan
también un elevado flujo de oxígeno como se
ha referido anteriormente. Además las lentes
de Hi-Si de segunda generación están recomendadas principalmente para uso diario, aunque también algunas tienen indicación para
uso flexible o prolongado (Acuvue Oasys, Air
Optix y Bofinity).
5.1.1. Cambio de LCH convencional a Hi-Si
Cuando un usuario de LCH convencionales
pasa a utilizar LCH de Hi-Si pueden presentarse algunas respuestas oculares características
que deben ser tenidas en cuenta por el profesional. La primera consiste en un aumento
paradójico de la presencia de microquistes
epiteliales en pacientes que utilizaban LCH
convencionales en régimen de uso prolongado.
Esta respuesta es transitoria, con un aumento
significativo en la primera semana de uso de
LCH Hi-Si, que se resuelve casi por completo
al cabo de un mes sin necesitar cualquier intervención48. Lejos de ser un indicador de sufrimiento fisiológico del epitelio, se considera que
sea un indicador de adaptación epitelial a una
nueva situación de mayor aporte de oxígeno
tras un período prolongado de hipoxia crónica
con sus anteriores LCH. Esta respuesta se ha
atribuido a la hiperactividad metabólica del epitelio en condiciones de aporte de oxígeno nor-
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mal proporcionado por las lentes de
Hi-Si. La segunda consiste en una disminución del espesor corneal por la
eliminación del edema crónico a que
la córnea era sometida por las anteriores LCH de baja permeabilidad. Esta
respuesta puede también estar acompañada de un efecto de aplanamiento
corneal, que no es más que el reflejo
en la superficie corneal anterior de la
reducción del edema. Este efecto se
contrapone con los cambios topográficos que a veces se observan con
LCH de baja permeabilidad consistentes en un incremento de curvatura y
potencia de la superficie corneal anterior (miopización), lo que se ha atribuido al edema13, y a la vez explica la respuesta de reducción miópica al utilizar
LCH de Hi-Si.
Otros parámetros utilizados en la
determinación de la interacción fisiológica con la superficie ocular como el
enrojecimiento limbal y conjuntival
también han demostrado una disminución significativa en relación al uso de
otros tipos de LCH de baja permeabilidad al oxígeno49,50
5.1.2. Disminución del contenido de
agua
Otro aspecto de la interacción fisiológica, pero igualmente importante
es el de la deshidratación del material de la LC. Los síntomas de sequedad ocular relacionados con el porte
de LC son la principal causa de
abandono de su uso y el mayor impedimento para que el mercado de LC
no supere en muchos países como
España el 4% de incidencia en la
población general. A pesar de que
todos los años hay miles de nuevos
usuarios de LC otros muchos dejan
de serlo por este tipo de problemas.
En la figura 5 se presenta la prevalencia y frecuencia de ciertos síntomas y signos relacionados con la
incomodidad ocular en una población de usuarios de LCH.
En esta figura se ve que los usuarios
que ya han utilizado LC y acuden para
una readaptación refieren sentir
sequedad ocular con mayor frecuen-
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Figura 5. Características de los síntomas oculares en usuarios que van a usar LCH por primera vez (n=310) y aquellos que acuden
a readaptarse (n=220) (a); y tipos de síntomas descritos por 71 usuarios de LC y una población control de 142 individuos de la
misma edad y sexo (b).
Leyenda: Const.: constantemente; Frec.: frecuentemente; Rar.: raramente; T. Día: todo el día; F. Día: final del día
cia que aquellos que acuden por primera vez a adaptarse LC. Esto se
refuerza con una mayor prevalencia de
signos de ojo rojo y sensación de arenas en los ojos en los usuarios de
LCH en relación a otro grupo control
de no usuarios de la misma edad y
sexo29,51. La resistencia a la deshidratación de los materiales de LC es
especialmente importante cuando se
utilizan en ambientes adversos, como
aires acondicionados, uso de ordenadores etc, que están presentes en el
ambiente laboral y de ocio de muchos
de nuestros pacientes. En este mismo
estudio, se ha podido observar un
efecto significativo del número de
horas de uso de pantallas de ordenador, en ambientes con sistemas de
aire acondicionado y calefacción en
los síntomas de incomodidad ocular,
principalmente en usuarios de LC51.
En este aspecto, las lentes de Hi-Si,
que generalmente presentan un grado
de hidratación más bajo que las LCH
de baja permeabilidad, presentan también niveles más bajos de deshidratación por lo que podrían proporcionar
mayor comodidad al final del día a los
pacientes que sufren de esta sintomatología con otros tipos de LC49,50. En
un estudio comparativo, la lente de HiSi Acuvue Advance ha mostrado un
menor grado de deshidratación superficial en relación a la lente Focus Night
& Day cuando son utilizadas en régi-
men de uso diario38. En otro estudio
llevado a cabo por Chalmers et al52, en
sólo 1 semana de uso de lentes de HiSi, los pacientes que antes habían
estado usando LCH convencionales
mostraron una disminución significativa de la frecuencia y severidad de la
sintomatología de sequedad ocular
durante el día. No obstante, estos
resultados no son abalados por todos
los autores53,54 y el profesional no debe
esperar que todos los pacientes noten
las mismas diferencias, ya que este
fenómeno no dependerá solamente
del material de la LC sino también de
factores inherentes al propio paciente.
En un estudio publicado recientemente una nueva lente de hidrogel de silicona fabricada con material senofilcon A (Acuvue Oasys) ha demostrado
una buena efectividad en la reducción
de la sintomatología de sequedad
ocular en usuarios de otros tipos de
LC, aumentando las horas de uso
cómodo de las lentes.55
5.1.3. Depósitos
Otra forma de interacción fisiológica
con la superficie ocular es la afinidad
por depósitos de lípidos y proteínas,
que de un modo u otro afectan a las
LCH de baja permeabilidad de los
cuatro grupos de la FDA. La relativa
hidrofobicidad de los materiales de
Hi-Si hace que los depósitos de pro-
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Figura 6. LCH contaminada con depósios lipídicos (a) y rápida deshidratación tras el parpadeo (b).
teínas sean menos frecuentes en favor de los
depósitos de lípidos56 haciendo que en algunos pacientes las superficies de las lentes de
contacto se deshidraten rápidamente tras el
parpadeo, perdiendo el brillo que debe caracterizar la superficie de una LC perfectamente
Figura 7. Aplanamiento corneal con LC de Hi-Si. Las topografías superiores corresponden a la pre-adaptación mientras que las inferiores corresponden a
los 3 meses de uso continuo (izquierda) y 6 meses de uso continuo (derecha). Se observa un aplanamiento apical de 0,6 D a los 3 meses que se reduce
a 0,28 D a los 6 meses en relación a la topografía inicial (curvatura apical de 43,59 D).
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humectada (ver figura 6). Para evitar o
minimizar este efecto se deben de
prescribir sistemas de mantenimiento
más eficaces con la incorporación de
limpiadores o surfactantes y frotar las
lentes y aclararlas cada vez que son
retiradas del ojo antes de someterlas
al proceso de desinfección diario. Si no
se resuelve, se debe cambiar de material, ya que es posible que los niveles
de depósitos lipídicos (p.e. colesterol)
sean diferentes entre diferentes tipos
de LC de Hi-Si como han observado
Maziarz et al en un estudio reciente. En
el mismo estudio no se observaron
diferencias significativas en el grado de
depósitos de colesterol en la lente de
material balafilcon A (Purevision)
usada en régimen diario y régimen
continuo.57 Estos autores también han
encontrado cantidades de depósitos
lipídicos significativamente diferentes
de los encontrados en un estudio anterior, por lo que será necesario que nuevos estudios sobre esta temática aclaren en que medida los depósitos
pueden ser un problema con las lentes
Hi-Si y si existen materiales con mayor
predisposición a ellos.
A pesar de que los depósitos protéicos sean menos frecuentes, las lentes
de Hi-Si pueden inducir igualmente
respuestas como la conjuntivitis papilar (CPG) lo que se ha atribuido a la
mayor interacción mecánica entre la
lente y el párpado superior. Un estudio
reciente ha documentado una menor
incidencia de CPG en nuevos usuarios de una LC Hi-Si de menor módulo
de elasticidad y sin tratamiento de
superficie comparada con otra de
mayor módulo y tratamiento de superficie por lo que los autores sugieren
que ambos factores puedan estar relacionados con esta entidad clínica11.
En el estudio realizado por Brennan
con más de 100 pacientes que utilizaron una LC de Hi-Si en régimen de uso
continuo y una lente de hidrogel convencional en uso prolongado de 7
días, la mayoría prefirió la LC Hi-Si en
cuanto a síntomas de sequedad,
comodidad y manejo de las lentes. El
mismo estudio reveló que los signos
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relacionados con la fisiología de la
superficie ocular (microquistes, estrías, hiperemia limbal y bulbar) eran
menores con la LC de Hi-Si. Los eventos inflamatorios como la infiltración y
la hipertrofia tarsal fueron similares
entre ambas lentes. Únicamente se
detectó más depósitos y detritos en el
espacio lente-cornea con la lente de
Hi-Si9.
5.2. Interacción mecánica
La interacción mecánica es sin duda
uno de los aspectos que más ha preocupado a la industria de lentes de contacto tras el diseño de las lentes de HiSi de primera generación. Esta
interacción se ha atribuido al elevado
módulo de elasticidad de las lentes
fabricadas con los materiales lotrafilcon
A y balafilcon A25. Algunas entidades clínicas más comunes con este tipo de
lentes se relacionan con esta característica. Ejemplo de ello son los cambios
en la curvatura corneal13, presencia de
erosiones en la región del limbo superior, también denominadas lesiones epiteliales arqueadas superiores (SEAL o
LEAS)16, y formación de esferas de
agregados mucolipídicos anteriormente
descritos en el espacio retrolental que a
su vez son causantes de lesiones localizadas en el epitelio corneal58.
5.2.1. Aplanamiento corneal
El efecto mecánico puede también
manifestarse en forma de aplanamiento corneal (figura 7). Diversos estudios
han referido un ligero aplanamiento
corneal aunque con baja relevancia en
la refracción ocular13,15,59. Este aplanamiento debe ser diferenciado del que
se produce al pasar de usar LCH de
baja permeabilidad a LC de Hi-Si, principalmente si antes utilizaban sus lentes en régimen de uso nocturno.
También se han descrito alteraciones
topográficas más significativas tras el
uso de LC de Hi-Si que inadvertidamente habían sido utilizadas del revés.
Esto puede resultar en un falso efecto
ortoqueratológico de aplanamiento
corneal muy significativo que ha sido
descrito por Choo et al,60. No obstante, algunas lentes utilizan marcas de
inversión que facilitan su colocación
correcta. En el caso de que el aplanamiento sea muy significativo, además
de una alteración refractiva, se podrá
observar una disminución de la PIO
que es atribuible al aplanamiento corneal. Este efecto es sobradamente
conocido en la post-cirugía refractiva y
en menor grado puede también producirse con estas lentes si se da el presupuesto de que la cornea se aplane
significativamente durante el uso.
También se ha descrito una disminución en la densidad de queratocitos en
el estroma corneal en usuarios de LC
de Hi-Si, lo que se ha atribuido a la
interacción mecánica entre la lente y la
córnea61. Obviamente, este impacto
será menor cuanto menor sea el módulo de elasticidad de las lentes.
5.2.2. Lesión epitelial arqueada superficial (LEAS)
Las lesiones epiteliales arquedas superiores son características de las LCH.
Se manifiestan en forma de banda con
una anchura de aproximadamente 0,5 a
1,0 mm que se extienden entre las 10 y
la 2 horas de la esfera del reloj, aproximadamente en los 2 y 3 mm de córnea
adyacente al limbo superior.16 Se ha
asociado entre otros factores al diseño
y material de las LC así como a la tensión palpebral y otras características
individuales del paciente. En el caso de
las LCH de Hi-Si se atribuye su aparición a un mayor efecto mecánico provocado por el mayor módulo de elasticidad de las lentes que hace que se cree
una mayor fricción entre el borde interno de la LC y la región superior de la
córnea bajo la presión del párpado. Un
ejemplo de esta entidad se presenta en
la figura 8a.
5.2.2. Esferas de agregados mucolipídicos o “bolas de mucina”
Las esferas de agregados mucolipídicos también conocidas en la literatura
como “bolas de mucina” son partículas translúcidas o transparentes de
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Tabla 4. Riesgo relativo de queratitis severa ó queratitis no severa para
diferentes tipos de lentes de contacto en régimen de uso diario y prolongado
en relación al riesgo con LCH de hidrogel convencionales en régimen de
uso diario.
Uso diario
Uso prolongado
No severa
Severa
No severa
Severa
LCRPG
0,4
0,5
0
0
LCH desechable
Diaria
0,7
0,8
NA
NA
Hidrogel
convencional
(1)
(1)
3,4
15,2
Hidrogel de
silicona
4
0
7
3,1
NA: no se aplica
entre 20 y 200 micras de diámetro que se forman entre el epitélio y la superficie posterior de
la LC. Se han atribuido a una mayor fricción
entre la superficie posterior de las lentes con
los elementos de la lágrima. Al quedar retenidas entre la LC y la córnea pueden producir
depresiones o indentaciones en el epitelio y
consecuentemente un ligero teñido corneal
(figura 8b). Estas estructuras son constituidas
fundamentalmente por mucina lagrimal20. Ladage et al, en corneas de animales observaron
una estimulación de la producción de queratocitos en la región estromal bajo las zonas epiteliales afectadas cuyo significado se desconoce58. Se producen con mayor frecuencia en
córneas más curvas con una relación radio
base/radio corneal mayor22. Además de la
reducción del módulo de elasticidad también
es útil cerrar la adaptación para reducir su incidencia. Si son excesivas en número, se puede
aplicar lágrima artificial para forzar su salida del
espacio retro-lental o disminuir el número de
noches consecutivas de uso prolongado o uso
continuo. A veces su aspecto produce inversión de la iluminación cuando se observan en
la lámpara de hendidura con retro-iluminación
marginal, lo que puede confundirlas con microquistes. Para diferenciarlos, se puede forzar el
movimiento de la lente y si estos se mueven
con ella o si desaparecen con el parpadeo al
retirar la lente, se tratará de esferas de agregados mucolipídicos en vez de microquistes.
Tanto las LEAS como los agregados mucolipídicos pueden causar una ligera sensación de
cuerpo extraño al quitar las lentes o pueden ser
totalmente asintomáticas. Ya se han comentado algunas estrategias para minimizar la presencia de agregados. En cuanto a las LEAS,
cuando se producen se recomienda retirar las
LC hasta que se resuelve, siendo habitualmente necesario menos de una semana. En caso
de persistencia, se debe utilizar materiales con
menor módulo de elasticidad siendo también
útil la aplicación de lágrima artificial y alteraciones en el régimen de uso para reducir estos
problemas relacionados con la interacción
mecánica de las LC de Hi-Si24.
5.3. Interacción microbiológica
La interacción microbiológica es especialmente importante durante el uso prolongado y uso
continuo de LC por el mayor riesgo de padecer
queratitis microbiana (QM), ya que su incidencia es mayor en estas modalidades de uso que
Figura 8. Lesión arqueada epitelial superior (a) y teñido epitelial provocado por indentación epitelial por bolas de mucina (a). Imágenes cedidas por Javier
González-Cavada (a) y Javier González Pérez (b).
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durante el uso diario. La interacción
entre los polímeros de LC y los agentes microbianos con potencialidad
patogénica se produce principalmente
en tres niveles. El primero consiste en
la protección que ofrece la LC a los
microorganismos alojados en el espacio entre la lente y la córnea, evitando
que la acción del párpado pueda inhibir su adherencia a las células epiteliales. El segundo nivel consiste en la
introducción en el ojo de microorganismos exógenos a través de la propia
lente. Si pensamos en el uso prolongado y continuo de las LC de Hi-Si, el primer nivel de interacción será más
importante, mientras que si pensamos
en estas u otras lentes para uso diario,
el segundo nivel de interacción será el
que probablemente tenga una mayor
responsabilidad en el riesgo de infección, especialmente si la manipulación,
limpieza ó desinfección diarias de las
LC no se llevan a cabo de acuerdo a
las recomendaciones de los fabricantes ó en condiciones higiénicas apropiadas. En tercer lugar, la lente puede
provocar erosiones corneales que faciliten al microorganismo el paso a través
de la barrera epitelial para infectar la
córnea.
La procedencia de esos agentes contaminantes (obviando la flora ocular
normal) es también un aspecto importante a considerar. En ciertos países el
riesgo de QM relacionado con el uso
de LC es superior a la media. Este es,
por ejemplo, el caso del Reino Unido
donde se han descrito niveles de incidencia de QM en usuarios de LC superiores a la media, atribuyéndose parte
de la responsabilidad de estos problemas a la calidad del agua62-64. De
hecho, durante décadas un vector
importante de infección microbiana en
usuarios de LC ha sido la utilización de
agua del grifo para el mantenimiento
de las lentes.
En la tabla 4 se resumen los valores
del riesgo relativo de padecer queratitis de grado leve ó moderado y queratitis de grado severo (QM) en pacientes usuarios de diversos tipos de LC
tanto en régimen de uso diurno como
en régimen de uso nocturno (uso pro-
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Figura 9. Úlcera periférica estéril a los 3 meses de uso contínuo de una LC de Hi-Si en regimen de uso continuo (a) e infiltrado periférico
asintomático a los 4 meses de uso de una LC de Hi-Si en régimen de uso continuo (b). Imágenes cedidas por Javier González Pérez.
longado y continuo) según el estudio
de Morgan et al65. Los valores son referidos en relación al riesgo en usuarios
de LC de hidrogel convencionales en
régimen de uso diurno (riesgo relativo
= 1). Se observa que, a pesar de el
riesgo de padecer queratitis de grado
leve a moderado es mayor con lentes
de Hi-Si, tanto en uso diurno (4 veces
superior) como nocturno (3,6 veces
superior), el riesgo de padecer queratitis severa con LC Hi-Si es virtualmente
inexistente en uso diurno, y 12 veces
menor en condiciones de uso nocturno
que con lentes de hidrogel convencionales.
El trabajo de Schein et al también ha
documentado una baja incidencia de
QM en casi 5000 usuarios de lentes
Hi-Si en uso prolongado ó continuo. La
incidencia anual de casos con pérdida
de AV fue estimada en 3,6 por cada
10.000 usuarios, y los casos de QM
sin pérdida visual tras la resolución fue
de 14,4 por cada 10.000 usuarios66.
En otro estudio realizado por Keay et
al, la incidencia de pérdida visual tras
episodios de QM fue también inferior
con lentes Hi-Si en relación a lentes de
hidrogel convencionales 67.
Actualmente se considera que el riesgo de QM durante el uso prolongado y
el uso continuo de LC de Hi-Si es inferior al del uso prolongado de LC de
baja permeabilidad. Además, dado que
la mayor parte de las nuevas LC de HiSi están indicadas apenas para uso
diario ó flexible, el riesgo se espera que
sea todavía menor, siempre y cuando
se cumplan los criterios de higiene
requeridos durante la manipulación de
las LC. El estudio de Morgan et al han
demostrado la ausencia de casos de
queratitis severa durante el uso diario
de lentes Hi-Si 65.
Debemos tener en cuenta que la presencia de lesión corneal previa favorece la invasión microbiana de la córnea.
Por ello será muy importante vigilar la
integridad de la superficie corneal en
cada visita de seguimiento. Esto es
aun más importante con las lentes de
Hi-Si de primera generación con elevado módulo de rigidez que predispone a
una mayor incidencia de lesiones epiteliales superiores y queratitis de grado
leve a moderado, principalmente por la
interacción mecánica con la superficie
ocular. La adherencia de microorganismos a la superficie de las LC es también un importante factor de riesgo de
QM asociada al uso de LC, y estudios
recientes han demostrado que las nuevas lentes de Hi-Si de segunda generación poseen una afinidad menor por
la adhesión de diversos microorganismos potencialmente asociados con la
QM68,69. Ya sea mayor o igual que con
LCH convencionales, el riesgo de colonización bacteriana en las LC es mayor
cuando se usan en piscinas69,70 por lo
que se debe aconsejar el uso de gafas
acuáticas para minimizar este riesgo.
Otra complicación que se ha visto con
mayor frecuencia en usuarios de LCH
en régimen de uso prolongado y tam-
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Tabla 5. Principales ventajas y limitaciones de las LC de Hi-Si frente a las LC de hidrogel convencionales y en que casos pueden estas ser mas relevantes durante la adaptación.
Categoría
Ventajas
Limitaciones
Fisiológicas Dk/t elevado
Dk/t elevado
Dk/t elevado
Dk/t elevado
Dk/t elevado
Menor hidratación
Mayor seguridad en UP y UC
Mejor función fisiológica de la córnea, limbo y conjuntiva
Buena transmisibilidad incluso en altas potencias y lentes tóricas
Uso terapéutico
Menor riesgo de infección
Menor deshidratación
Mayor comodidad al final del día según algunos estudios
Menor hidrofilia
Físicas
Módulo de elasticidad
más elevado
Más depósitos lipídicos
Mejor manipulación en nuevos usuarios
Módulo de elasticidad
más elevado
Menor hidrofilia
bién con LC de Hi-Si es la úlcera perférica71
(figura 9a). Esta entidad consiste en una respuesta inflamatoria a las bacterias adheridas a
las lentes o a las toxinas secretadas por ellas,
puesto que en muchos casos los cultivos son
negativos y no se detecta ningún elemento patogénico en la zona afectada. La incidencia con LC
de Hi-Si es similar en este tipo de lentes al que
se refiere para otros tipos de lentes y se cifra
entre el 1 y el 5% en régimen de uso prolongado o continuo, y muy raramente en uso diario.
Suele presentarse entre 6 y 21 semanas tras iniciar el uso y aunque se resuelve sin consecuencias para la visión por su localización periférica al
eje visual, en un 33% de los casos existe recidiva de la úlcera entre los 4 y los 8 meses si se reinicia el uso prolongado de las lentes72. La blefaritis, disfunción de las glándulas de Meibomio y
ser fumador ó nadar con las LC en piscinas, ríos
ó playas aumenta el riesgo de padecerla.
También se han descrito con lentes de Hi-Si
episodios de ojo rojo agudo relacionado con el
uso de lentes de contacto e infiltrados sintomáticos ó asintomáticos, principalmente cuando se utilizan en régimen de uso prolongado y
uso continuo73 (figura 9b). En los tres casos
descritos (úlcera periférica, ojo rojo agudo y
queratitis infiltrativa) se recomienda intensificar
la higiene palpebral y considerar seriamente el
paso a régimen de uso diurno para evitar que
se repitan74.
6. La adaptación de hidrogeles de silicona
En la adaptación de hidrogeles de silicona, ya
sea a nuevos usuarios o a usuarios de otros
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Significación Clínica
Posible incomodidad transitoria en cambio de LCH a LC Hi-Si
Puede afectar el confort y la visión
tipos de LC, hay que tener en cuenta diversos
aspectos que pueden ser diferentes en relación a los hidrogeles convencionales. Los
hemos divido en la adaptación, el mantenimiento de las lentes, la respuesta ocular y
algunas particularidades en cuanto a la aplicación de Hi-Si para fines terapéuticos y otros
usos específicos.
6.1. Adaptación
En el proceso de adaptación la experiencia clínica nos dice que es posible que las lentes HiSi produzcan una ligera incomodidad inicial en
pacientes que utilizaban previamente LCH
convencionales. Esta es una de las razones
por las cuales muchos profesionales son reticentes a readaptar sus pacientes de LCH con
estos nuevos materiales. No obstante esta
incomodidad se puede reducir utilizando lentes con menor módulo de elasticidad o ajustando el radio de curvatura (más plano ó más
cerrado según la evaluación), pues al menos
dos lentes son comercializadas con dos radios
de curvatura diferentes (8,4 y 8,6 en la lente
Air Optix Night & Day, y 8,3 y 8,7 mm en la
lente Acuvue Advance). En un estudio realizado por Dumbleton et al, la comodidad inicial
mejoró significativamente al utilizar una curvatura base más cerrada75. No obstante esta
estrategia a menudo confunde al contactólogo
que considera que la adaptación es demasiado cerrada al apreciar un movimiento muy limitado con el parpadeo (entre 0,2 y 0,5 mm), o
incluso puede parecerle que la lente no tiene
movimiento al parpadear en posición de mira-
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da primaria. Esto no debe de ser una
preocupación excesiva ya que las lentes de Hi-Si aportan suficiente cantidad de oxígeno aunque el movimiento
no sea tan notable como debería ser
en el caso de las lentes de baja permeabilidad. Aun así, el intercambio
lagrimal debe garantizarse igualmente,
y para ello la lente no ha de estar
adherida a la superficie ocular. Para
garantizar este aspecto se deben de
realizar otros dos tests. Si se considera que no existe movimiento al parpadear en mirada primaria (difícil de evaluar ya que los párpados ocultan los
bordes inferior y superior de la lente),
se debe mandar parpadear mirando
hacia arriba. De este modo será más
fácil apreciar el movimiento del borde
inferior de la lente. Por último se debe
realizar el “push-up test” que consiste
en desplazar la lente con ayuda del
párpado inferior. En este test, la lente
no debe ofrecer resistencia al desplazamiento. Muchas veces, tras realizar
este test, la apreciación del movimiento de la lente es más evidente, pudiendo darse la adaptación como satisfactoria cuando inicialmente no lo
parecía.
En este aspecto, actualmente, diversos
estudios apoyan el éxito en la readaptación de lentes de Hi-Si tanto en régimen
de uso prolongado ó continuo76 como
en uso diario49,55 a pacientes usuarios de
LC de hidrogel convencionales con disminución de la hiperemia y de los síntomas de sequedad e incomodidad.
La adaptación de este tipo de LC hace
que se tengan que considerar algunos
aspectos inherentes a sus propiedades como su mayor consistencia
(mejor manipulación, mayor resistencia
y mayor fricción con la superficie ocular) y de sus propiedades físico-químicas (principalmente su mayor permeabilidad a los gases, menor grado de
deshidratación y la afinidad por ciertos
depósitos) que de algún modo ya han
sido introducidos en los apartados
anteriores. En la tabla 5 se resumen
algunas de las ventajas y limitaciones
derivadas de estas propiedades y su
significación clínica de cara a la adaptación.
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Durante el proceso de adaptación,
principalmente si el paciente era ya
usuario de LCH de baja permeabilidad
podrán existir ligeras divergencias
entre la corrección refractiva con sus
nuevas lentes en relación a las anteriores. Generalmente será en el sentido
de una menor miopía, debido principalmente a una ligera miopía creada por el
edema crónico inducido por las lentes
anteriores13,15 que se resuelve al pasar
a usar LCH de Hi-Si. Si durante el uso
de las lentes de Hi-Si se observan alteraciones refractivas muy significativas y
sobretodo si estas son en dirección
hipermetrópica se debe sospechar de
que se esté haciendo un uso incorrecto de las lentes y que estas puedan
estar colocadas del revés.60
No obstante también es posible lo contrario en pacientes miopes que, al ser
readaptados con LC de hidrogel de
silicona, han necesitado un incremento
de aproximadamente -0,50 D en la graduación que utilizaban anteriormente.
Este efecto se atribuye a un efecto de
menisco lagrimal positivo entre la lente
y la córnea que miopiza ligeramente el
sistema lente-lágrima-ojo. El hecho de
presentarse en lentes de Hi-Si y no en
lentes de hidrogel convencionales se
justificaría por el mayor módulo de
elasticidad de estas nuevas lentes que
hace que la lente, si queda ligeramente
ajustada sobre la córnea cree ese
efecto de menisco lagrimal, algo que
no es tan fácil que ocurra con las LCH
convencioales, más maleables y proclives a una relación de paralelismo con
la córnea.
La adaptación de Hi-Si con fines
terapéuticos es también una oportunidad más para expandir el campo de
aplicación de estos nuevos materiales. La lente Night & Day está aprobada por la FDA para uso terapéutico
desde 2003 y la lente Purevision también ha recibido dicha aprobación en
2005. Diversos estudios han sido
publicados refiriendo los resultados
positivos de ambas en esta modalidad de uso.77-84
Los beneficios de estas lentes para
uso terapéutico, se atribuyen actual-
mente a la mayor oxigenación que proporcionan, favoreciendo la cicatrización epitelial85. Por eso, en principio,
cualquier lente de Hi-Si actual podrá
proporcionar esos mismos beneficios
en relación a las lentes de hidrogel
convencionales. Si este uso terapéutico está asociado a la aplicación de
colirios de administración tópica habrá
que tener algunas precauciones. La
absorción de fármacos será similar a la
de las LCH de hidratación similar. En el
caso de tratarse de gotas antiglaucomatosas como el timolol, éstas podrían
dañar la superficie ocular. Los conservantes de algunos medicamentos
(como el cloruro de benzalconio y el
timerosal, raramente utilizados en la
actualidad) son citotóxicos para el epitelio corneal si se acumulan en concentraciones elevadas en la matriz de
la lente. En este caso se recomienda
aplicar las gotas y poner las LC 15
minutos después. Si la administración
del fármaco tuviese que ser muy frecuente o la lente no pudiese ser retirada, habrá que considerar reemplazar
las LC con mayor frecuencia o intensificar la desinfección y limpieza. En este
caso un sistema de peróxido tal vez
podría contribuir para eliminar de la
matriz de la lente los restos de conservantes acumulados, ya que el peróxido,
durante la desinfección produce cambios en la hidratación del material.
También se puede considerar como
uso especial de las lentes Hi-Si su utilización en sistemas combinados ó
“piggyback” en córneas irregulares. En
este aspecto, las lentes Hi-Si por su
elevada permeabilidad al oxígeno aportan también importantes ventajas fisiológicas en el funcionamiento de la
córnea cuando se adaptan simultáneamente dos lentes de contacto
sobre el mismo ojo86,87.
Otro aspecto al que cada vez se da
más importancia es el uso de filtros UV
en las LC. Bergmanson et al fueron de
los primeros en destacar las ventajas
del filtro UV en las LC para proteger las
diferentes capas corneales de la queratitis provocada por la exposición
excesiva a la radiación ultravioleta procedente del sol88. En un estudio recien-
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Tabla 6. Problemas mas frecuentes y mas específicos con LCH de Hi-Si y las posibles soluciones que podemos utilizar.
Problema
Origen
Signifi. Clínica*
Solución
Incomodidad inicial
Mayor rigidez del material
Adaptación plana
Baja
Se adapta ó en caso contrario usar LC con
menor módulo. Reducir radio de curvatura
Esferas mucolípídicas
Fricción de la lágrima entre
LC y córnea
Moderada
Lágrima artificial
Cerrar curva base
Menor módulo de rigidez
SEAL
Presión del párpado sobre LC
con elevado módulo de rigidez
Moderada
Lente con menor módulo de rigidez
Humectabilidad
Hidrofobia relativa de la superficie
+ depósitos de lípidos
Baja
Limpiador diario
Alteración topográfica
Aplanamiento ligero de la córnea por
el mayor módulo de rigidez de la lente
Baja
Verificar que la lente no está invertida
Falso efecto
ortoqueratológico
Aplanamiento corneal por usar las LC
en posición invertida
Moderada
Verificar en cada visita que las lentes están
correctamente colocadas
Microsquistes
Readaptación de la fisiología corneal
deprimida con el uso de LCH de baja
permeabilidad al nuevo flujo de oxígeno
Baja
Se resuelven espontáneamente
Tinción corneal localizada
inferior a grado II
Se pude deber a las impresiones provocadas
por las esferas mucolipídicas
Baja
Uso de lágrima artificial
Tinción corneal localizada
inferior a grado II
LEAS, adherencia de la LC, erosión por
cuerpo extraño, lente muy plana
Moderada
Suspender el uso de las LC y actuar según
la etiología
Tinción corneal difusa
Sensibilidad a los conservantes de los
productos de mantenimiento
Moderada
Cambiar la solución única ó utilizar peróxido
de hidrógeno
CPG
Fricción mecánica entre la lente y el
párpado superior
Moderada
Lente con menor módulo de rigidez
Depósitos lipídicos
Menor hidrofilia que otras lentes de
contacto hidrofílicas sin silicona
Moderada-Baja
Frotar las LC con la solución única y/ó
aplicar limpiador diario
Adherencia de la LC
Falta de renovación lagrimal post-lente
durante el uso nocturno
Moderada
Aplicación de lágrima artificial
Reducir el nº consecutivo de noches con
las LC
(*) Las alteraciones con significación clínica moderada suelen requerir la interrupción del uso de las lentes hasta la
resolución del problema por un tiempo que suele ser inferior a 1 semana para las complicaciones referidas en esta
tabla. Las alteraciones con significación clínica baja no requieren intervención aunque si algún tipo de cambio en la
estrategia de adaptación y/o uso o la observación más frecuente para ver como evoluciona.
te, varias lentes con filtro UV demostraron ser
capaces de reducir hasta niveles aceptables la
cantidad de radiación incidente en la córnea.89
Según Harris et al, el filtro UV es más importante
en pacientes afáquicos, aquellos que toman
medicamentos fotosensibilizantes y en general
pacientes que pasan tiempos prolongados en
actividades al aire libre.90 Actualmente existen
dos lentes de Hi-Si con este tipo de filtros (Acuvue Advance y Acuvue Oasys). Estas lentes
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demostraron poseer un índice de protección UV
10 veces superior al de otras lentes Hi-Si ó de
hidrogel convencionales, transmitiendo menos
de un 10% de la radiación UV incidente.91
6.2. Respuesta ocular
La respuesta ocular durante la adaptación de
las LC de Hi-Si tiene algunas particularidades
como ya hemos podido comprobar, no obstan-
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te la significación clínica de las más
habituales varía entre baja ó moderada,
sin que muchas de ellas requieran
siquiera intervención clínica. Éstas se
resumen en la tabla 6 en la que también se proporcionan algunas guías de
actuación que pueden ser eficaces
para superar dichos problemas. La respuesta ocular a estas lentes puede ser
variable en función del grado de hidratación y el módulo de elasticidad. Por
tanto, con todo lo que se ha explicado
en los apartados anteriores cabe ahora
describir que aspectos son más relevantes en la práctica clínica de la adaptación de LC de Hi-Si y en que aspectos estas lentes pueden ejercer un
impacto más significativo cuando se
adaptan por primera vez ó cuando un
usuario de LCH convencional pasa a
utilizar LC de Hi-Si. Los aspectos relacionados con la respuesta ocular debido a la interacción fisiológica ya han
sido abordados en el apartado anterior
y deben de tenerse en cuenta al adaptar lentes de Hi-Si.
6.3. Mantenimiento
Ya se ha comentado que la contaminación lipídica, con la consecuente hidrofobia e incomodidad de las lentes es
mayor en las lentes de Hi-Si frente a las
lentes de hidrogel convencionales que
por su lado presentan una mayor afinidad por los depósitos de proteínas. En
cuanto al mantenimiento de las lentes
de Hi-Si se ha puesto en duda en la literatura si algunos sistemas de mantenimiento son más o menos adecuados
para ser utilizados con estas lentes
debido a un mayor riesgo potencial de
provocar tinciones corneales92,93. Concretamente, en el estudio de Jones et al
(2002) se observó una mayor incidencia
de tinción corneal con una solución
única que contenía polyaminopropyl
biguanida (PHMB) en relación a otra
que no contenía este principio activo92.
Otros autores han documentado también un mayor riesgo de desnaturalización de las proteínas cuando las lentes
eran desinfectadas con este tipo de
principio activo94. A pesar de que
actualmente la idea que se ha extendido es que las soluciones únicas que
tiene como conservantes derivados de
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las denominadas “biguanidas” poseen
un mayor riesgo de provocar tinción
corneal, un estudio recientemente llevado a cabo por Andrasko et al no
demostró niveles de incidencia de queratitis significativos en lentes de Hi-Si.95
Actualmente, los productos que están
indicados para el mantenimiento de
estas lentes son las soluciones únicas
Optifree (Alcon), ReNu Multiplus
(Bausch & Lomb), Complete (AMO) y
MeniCare Soft (Menicon). Entre los
peróxidos únicamente el Clear Care
(CIBA Vision) está recomendado por la
FDA, aunque AOSEPT (CIBA Vision)
también ha demostrado ser efectivo
con Acuvue Advance en la reducción
de depósitos96. También está indicada
la solución humectante Aquify (CIBA
Vision). Por el contrario, no se deben
utilizar con estas lentes, al menos con
Purevision, las siguientes soluciones:
UltraCare (AMO), cualquiera de sus
componentes (Ultracare solución desinfectante, tabletas, limpiador diario) o
Ultrazime limpiador enzimático. La
solución Solo Care (CIBA Vision) está
contraindicada con la lente Acuvue
Advance. En ningún caso se recomienda la desinfección térmica.
A pesar de ser lentes de substitución
mensual o quincenal, en algunos
casos se puede observar una contaminación lipídica significativa que
incluso puede interferir en la visión.
Para evitar este inconveniente se
debe recomendar al paciente que
frote sus lentes durante 15 a 20
segundos por ambas superficies y
que las aclare con solución única.
Esta estrategia ha demostrado que
reduce el nivel de depósitos en las
superficies de la LC Acuvue Advance
entre un 67 y un 100% dependiendo
de la solución única usada. En caso
necesario se debe recomendar el uso
de un limpiador de superficie. El
mismo estudio demostró que en los
usuarios que utilizaban limpiador diario y peróxido de hidrógeno, sólo un
3,7% demostró un nivel significativo
de depósitos. Por el contrario, 11%
de aquellos que utilizaban un sistema
“no-rub” (no frotar) presentaron un
nivel significativo de depósitos96 por
lo que no se debe recomendar esta
estrategia a los usuarios de lentes HiSi, y por el contrario, insistir para que
froten las lentes al retirarlas del ojo
antes de colocarlas en la solución
desinfectante que debe ser renovada
todas las noches. El uso de lágrima
artificial ha demostrado beneficios
significativas en el comodidad y los
síntomas de sequedad con de lentes
Hi-Si en régimen de uso prolongado
comparado con suero fisiológico97.
Otro estudio también ha demostrado
que la aplicación de una gota humectante a base de caroboxi-metil celulosa (CMC) disminuye la incidencia de
tinción corneal en lentes de hidrogel
de alto contenido en agua.98 Esta
estrategia también podría contribuir
para el confort inicial y compatibilidad
ocular de las LC de Hi-Si. Como medida preventiva, una correcta evaluación de la calidad lagrimal podrá
poner al profesional en alerta de un
potencial problema de excesiva deposición de lípidos en las superficies de
las LC y adoptar preventivamente las
medidas adecuadas en cuanto al
mantenimiento de sus lentes.
En resumen, ante la controversia actual
de los beneficios y riesgos para la integridad epitelial y formación de depósitos en las superficies de las LC de HiSi, se recomienda al contactólogo que
incentive a sus pacientes a una limpieza escrupulosa de sus lentes. Ante la
disyuntiva de si usar soluciones únicas
conservadas con poliquaternium (Polyquad) o con PHMB en sus distintas
formas comerciales, se debe de vigilar
la aparición de tinciones corneales
difusas (características de la queratitis
alérgica) y dependiendo del conservante de la solución que las ocasiona,
cambiar a otro producto que no contenga ese principio activo. En caso de
que la limpieza no sea suficiente
(superficie de la LC hidrofóbica inmediatamente después del parpadeo
como se ha mostrado en la figura 6),
se debe prescribir una sistema de limpieza de superficies (preferentemente
con alcohol para reforzar la limpieza de
lípidos) para reforzar la acción de la
solución única ó incluso pasar a la desinfección por medio de peróxido de
hidrógeno.
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7. Conclusiones
No cabe duda de que, con el conocimiento
existente actualmente en relación a las necesidades fisiológicas de la córnea, y con los materiales de que disponemos para satisfacerlas,
las soluciones contactológicas del futuro
pasan inevitablemente por los hidrogeles de
silicona. En un corto espacio de tiempo, han
surgido nuevas LC con esta tecnología para
responder a nuevos desafíos creados por las
lentes de primera generación en cuanto a su
biocompatibilidad con la superficie ocular, y la
industria continua muy activa en la innovación
en relación a este tipo de LCH proponiendo
nuevos diseños y materiales cada año.
Las lentes de Hi-Si superan ya el 20% de las
adaptaciones de LCH en algunos mercados y
en media representan un 10% del mercado
global de LCH a pesar de contar con un número limitado de materiales y diseños. Se espera
que a corto plazo igualen o incluso superen el
número de adaptaciones realizadas con LCH
convencionales. El uso diario parece ser actualmente y de cara al futuro el mercado principal
para estas lentes.
Las lentes de Hi-Si son también una de las soluciones mas utilizadas por los profesionales para
aquellos pacientes que desean utilizar sus lentes mas allá del horario de uso ideal recomendado, para aquellos que sienten incomodidad al
final del día con sus lentes de hidrogel convencional de media y alta hidratación, y para los que
tienen problemas de manipulación con sus lentes de hidrogel convencional de media y alta
hidratación y/o de espesor reducido. En todos
estos casos, los hidrogeles de silicona pueden
aportar beneficios significativos. No obstante,
cuando se adapta LC de Hi-Si a usuarios de
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LCH de hidrogel convencional, el profesional
debe estar alerta en relación a una serie de respuestas oculares que, sin ser graves, pueden
dificultar la adaptación y frustrar las expectativas de contactólogos y pacientes si se desconocen sus causas y sus soluciones. Podemos
resumir las más frecuentes en mayor adhesión
de lípidos, queratitis superficial de grado leve,
interacción con productos de mantenimiento, o
incomodidad inicial transitoria en algunos
casos. El mantenimiento de estas lentes es
también un aspecto muy importante. No se
deben recomendar los productos “no-rub” y se
debe incentivar al paciente a que frote y aclare
bien ambas superficies de las lentes. En caso
necesario, el limpiador diario y el peróxido contribuirán para mantener una superficie limpia y
con menos depósitos lipídicos. El peróxido de
hidrógeno se debe considerar como una
opción efectiva en el mantenimiento de LC de
Hi-Si y como posible solución a casos de intolerancia a conservantes de otras soluciones de
mantenimiento.
El mayor riesgo de adhesión de ciertos microorganismos patógenos a las superficies parcialmente hidrofóbicas de las lentes Hi-Si no se
han traducido en un aumento significativo de
los casos de QM, sino mas bien en una reducción ligera en relación al uso prolongado y continuo de LCH convencionales. Los estudios
más recientes atribuyen a las LC de Hi-Si un
riesgo relativo de QM más bajo en régimen de
uso prolongado y prácticamente inexistente en
el caso de que estas lentes sean utilizadas en
condiciones de uso diario.
Con un conocimiento completo de las opciones
disponibles en el mercado en lo que respecta a
materiales Hi-Si, sus propiedades físico-químicas, características específicas inherentes a su
adaptación, manipulación y mantenimiento, las
ventajas de estos en relación a las LCH convencionales son significativas.
Las expectativas halagüeñas entorno a las lentes de contacto de hidrogel de silicona dependerán fundamentalmente de la proactividad de
los contactólogos en relación a su adaptación
como primera opción contactológica, y no solamente para solucionar los problemas causados
por un mal uso o abuso de lentes de baja permeabilidad a los gases. Recordemos que nuestra responsabilidad profesional debe llevarnos
siempre a adoptar estrategias clínicas que eviten las complicaciones oculares, y las lentes de
hidrogel de silicona contribuyen a este objetivo.
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