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10-21 Científico 1 26/4/07 11:01 Página 10 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Hidrogeles de Silicona: qué son, cómo los usamos y qué podemos esperar de ellos (y II) José Manuel González-Méijome1, OC nº 17.669 - César Villa Collar2, OC nº 2.734 5. Interacción ocular y respuesta ocular a los hidrogeles de silicona La interacción de las LC con la superficie ocular puede definirse en tres niveles diferentes: la interacción fisiológica, la interacción mecánica, como los dos principales aspectos a considerar, y la interacción microbiológica de la LC y su papel como vector de contaminación de la superficie ocular. La interacción en cada uno de estos grupos se produce a diferentes niveles como se especifica en este apartado y se resume en la tabla 3. 5.1. Interacción fisiológica La interacción fisiológica entre las LC y la superficie ocular depende en gran medida de la capacidad de la LC para proporcionar niveles de oxigenación normales para el correcto funcionamiento metabólico. Desde este punto Tabla 3. Diferentes categorías de interacción entre las LC Hi-Si y la superficie ocular y algunos de sus aspectos relacionados más relevantes a nivel clínico. Categoría Aspectos clínicamente relevantes Fisiológica Consumo de oxígeno corneal Microsquistes Edema corneal Hiperemia limbal y bulbar Deshidratación Afinidad por depósitos Mecánica Curvatura corneal Refracción ocular Esferas mucolipídicas LEAS Conjuntivitis papilar Microbiológica Incidencia de QM Incidencia infiltración Ojo rojo agudo por LC 10 mayo 415 de vista, se ha podido observar que las LC de Hi-Si apenas interfieren en la oxigenación corneal, al menos en condiciones de ojo abierto, ya que todas ellas proporcionan niveles de flujo de oxígeno muy próximos a los límites alcanzables según Brennan35. Por su parte, aquellas lentes que han sido aprobadas para uso prolongado y uso continuo han demostrado la ausencia de efectos significativos sobre el espesor corneal o la observación de niveles significativos de edema, parámetro que se usa normalmente como indicador del estrés fisiológico de la córnea durante el uso de LC14,27. En cuanto a las lentes de segunda generación, aunque su transmisibilidad es en general ligeramente inferior estas garantizan también un elevado flujo de oxígeno como se ha referido anteriormente. Además las lentes de Hi-Si de segunda generación están recomendadas principalmente para uso diario, aunque también algunas tienen indicación para uso flexible o prolongado (Acuvue Oasys, Air Optix y Bofinity). 5.1.1. Cambio de LCH convencional a Hi-Si Cuando un usuario de LCH convencionales pasa a utilizar LCH de Hi-Si pueden presentarse algunas respuestas oculares características que deben ser tenidas en cuenta por el profesional. La primera consiste en un aumento paradójico de la presencia de microquistes epiteliales en pacientes que utilizaban LCH convencionales en régimen de uso prolongado. Esta respuesta es transitoria, con un aumento significativo en la primera semana de uso de LCH Hi-Si, que se resuelve casi por completo al cabo de un mes sin necesitar cualquier intervención48. Lejos de ser un indicador de sufrimiento fisiológico del epitelio, se considera que sea un indicador de adaptación epitelial a una nueva situación de mayor aporte de oxígeno tras un período prolongado de hipoxia crónica con sus anteriores LCH. Esta respuesta se ha atribuido a la hiperactividad metabólica del epitelio en condiciones de aporte de oxígeno nor- Gaceta Optica 10-21 Científico 1 26/4/07 11:01 Página 11 mal proporcionado por las lentes de Hi-Si. La segunda consiste en una disminución del espesor corneal por la eliminación del edema crónico a que la córnea era sometida por las anteriores LCH de baja permeabilidad. Esta respuesta puede también estar acompañada de un efecto de aplanamiento corneal, que no es más que el reflejo en la superficie corneal anterior de la reducción del edema. Este efecto se contrapone con los cambios topográficos que a veces se observan con LCH de baja permeabilidad consistentes en un incremento de curvatura y potencia de la superficie corneal anterior (miopización), lo que se ha atribuido al edema13, y a la vez explica la respuesta de reducción miópica al utilizar LCH de Hi-Si. Otros parámetros utilizados en la determinación de la interacción fisiológica con la superficie ocular como el enrojecimiento limbal y conjuntival también han demostrado una disminución significativa en relación al uso de otros tipos de LCH de baja permeabilidad al oxígeno49,50 5.1.2. Disminución del contenido de agua Otro aspecto de la interacción fisiológica, pero igualmente importante es el de la deshidratación del material de la LC. Los síntomas de sequedad ocular relacionados con el porte de LC son la principal causa de abandono de su uso y el mayor impedimento para que el mercado de LC no supere en muchos países como España el 4% de incidencia en la población general. A pesar de que todos los años hay miles de nuevos usuarios de LC otros muchos dejan de serlo por este tipo de problemas. En la figura 5 se presenta la prevalencia y frecuencia de ciertos síntomas y signos relacionados con la incomodidad ocular en una población de usuarios de LCH. En esta figura se ve que los usuarios que ya han utilizado LC y acuden para una readaptación refieren sentir sequedad ocular con mayor frecuen- Gaceta Optica Figura 5. Características de los síntomas oculares en usuarios que van a usar LCH por primera vez (n=310) y aquellos que acuden a readaptarse (n=220) (a); y tipos de síntomas descritos por 71 usuarios de LC y una población control de 142 individuos de la misma edad y sexo (b). Leyenda: Const.: constantemente; Frec.: frecuentemente; Rar.: raramente; T. Día: todo el día; F. Día: final del día cia que aquellos que acuden por primera vez a adaptarse LC. Esto se refuerza con una mayor prevalencia de signos de ojo rojo y sensación de arenas en los ojos en los usuarios de LCH en relación a otro grupo control de no usuarios de la misma edad y sexo29,51. La resistencia a la deshidratación de los materiales de LC es especialmente importante cuando se utilizan en ambientes adversos, como aires acondicionados, uso de ordenadores etc, que están presentes en el ambiente laboral y de ocio de muchos de nuestros pacientes. En este mismo estudio, se ha podido observar un efecto significativo del número de horas de uso de pantallas de ordenador, en ambientes con sistemas de aire acondicionado y calefacción en los síntomas de incomodidad ocular, principalmente en usuarios de LC51. En este aspecto, las lentes de Hi-Si, que generalmente presentan un grado de hidratación más bajo que las LCH de baja permeabilidad, presentan también niveles más bajos de deshidratación por lo que podrían proporcionar mayor comodidad al final del día a los pacientes que sufren de esta sintomatología con otros tipos de LC49,50. En un estudio comparativo, la lente de HiSi Acuvue Advance ha mostrado un menor grado de deshidratación superficial en relación a la lente Focus Night & Day cuando son utilizadas en régi- men de uso diario38. En otro estudio llevado a cabo por Chalmers et al52, en sólo 1 semana de uso de lentes de HiSi, los pacientes que antes habían estado usando LCH convencionales mostraron una disminución significativa de la frecuencia y severidad de la sintomatología de sequedad ocular durante el día. No obstante, estos resultados no son abalados por todos los autores53,54 y el profesional no debe esperar que todos los pacientes noten las mismas diferencias, ya que este fenómeno no dependerá solamente del material de la LC sino también de factores inherentes al propio paciente. En un estudio publicado recientemente una nueva lente de hidrogel de silicona fabricada con material senofilcon A (Acuvue Oasys) ha demostrado una buena efectividad en la reducción de la sintomatología de sequedad ocular en usuarios de otros tipos de LC, aumentando las horas de uso cómodo de las lentes.55 5.1.3. Depósitos Otra forma de interacción fisiológica con la superficie ocular es la afinidad por depósitos de lípidos y proteínas, que de un modo u otro afectan a las LCH de baja permeabilidad de los cuatro grupos de la FDA. La relativa hidrofobicidad de los materiales de Hi-Si hace que los depósitos de pro- 415 Mayo 11 10-21 Científico 1 26/4/07 11:01 Página 12 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Figura 6. LCH contaminada con depósios lipídicos (a) y rápida deshidratación tras el parpadeo (b). teínas sean menos frecuentes en favor de los depósitos de lípidos56 haciendo que en algunos pacientes las superficies de las lentes de contacto se deshidraten rápidamente tras el parpadeo, perdiendo el brillo que debe caracterizar la superficie de una LC perfectamente Figura 7. Aplanamiento corneal con LC de Hi-Si. Las topografías superiores corresponden a la pre-adaptación mientras que las inferiores corresponden a los 3 meses de uso continuo (izquierda) y 6 meses de uso continuo (derecha). Se observa un aplanamiento apical de 0,6 D a los 3 meses que se reduce a 0,28 D a los 6 meses en relación a la topografía inicial (curvatura apical de 43,59 D). 12 mayo 415 Gaceta Optica 10-21 Científico 1 26/4/07 11:01 Página 13 humectada (ver figura 6). Para evitar o minimizar este efecto se deben de prescribir sistemas de mantenimiento más eficaces con la incorporación de limpiadores o surfactantes y frotar las lentes y aclararlas cada vez que son retiradas del ojo antes de someterlas al proceso de desinfección diario. Si no se resuelve, se debe cambiar de material, ya que es posible que los niveles de depósitos lipídicos (p.e. colesterol) sean diferentes entre diferentes tipos de LC de Hi-Si como han observado Maziarz et al en un estudio reciente. En el mismo estudio no se observaron diferencias significativas en el grado de depósitos de colesterol en la lente de material balafilcon A (Purevision) usada en régimen diario y régimen continuo.57 Estos autores también han encontrado cantidades de depósitos lipídicos significativamente diferentes de los encontrados en un estudio anterior, por lo que será necesario que nuevos estudios sobre esta temática aclaren en que medida los depósitos pueden ser un problema con las lentes Hi-Si y si existen materiales con mayor predisposición a ellos. A pesar de que los depósitos protéicos sean menos frecuentes, las lentes de Hi-Si pueden inducir igualmente respuestas como la conjuntivitis papilar (CPG) lo que se ha atribuido a la mayor interacción mecánica entre la lente y el párpado superior. Un estudio reciente ha documentado una menor incidencia de CPG en nuevos usuarios de una LC Hi-Si de menor módulo de elasticidad y sin tratamiento de superficie comparada con otra de mayor módulo y tratamiento de superficie por lo que los autores sugieren que ambos factores puedan estar relacionados con esta entidad clínica11. En el estudio realizado por Brennan con más de 100 pacientes que utilizaron una LC de Hi-Si en régimen de uso continuo y una lente de hidrogel convencional en uso prolongado de 7 días, la mayoría prefirió la LC Hi-Si en cuanto a síntomas de sequedad, comodidad y manejo de las lentes. El mismo estudio reveló que los signos Gaceta Optica relacionados con la fisiología de la superficie ocular (microquistes, estrías, hiperemia limbal y bulbar) eran menores con la LC de Hi-Si. Los eventos inflamatorios como la infiltración y la hipertrofia tarsal fueron similares entre ambas lentes. Únicamente se detectó más depósitos y detritos en el espacio lente-cornea con la lente de Hi-Si9. 5.2. Interacción mecánica La interacción mecánica es sin duda uno de los aspectos que más ha preocupado a la industria de lentes de contacto tras el diseño de las lentes de HiSi de primera generación. Esta interacción se ha atribuido al elevado módulo de elasticidad de las lentes fabricadas con los materiales lotrafilcon A y balafilcon A25. Algunas entidades clínicas más comunes con este tipo de lentes se relacionan con esta característica. Ejemplo de ello son los cambios en la curvatura corneal13, presencia de erosiones en la región del limbo superior, también denominadas lesiones epiteliales arqueadas superiores (SEAL o LEAS)16, y formación de esferas de agregados mucolipídicos anteriormente descritos en el espacio retrolental que a su vez son causantes de lesiones localizadas en el epitelio corneal58. 5.2.1. Aplanamiento corneal El efecto mecánico puede también manifestarse en forma de aplanamiento corneal (figura 7). Diversos estudios han referido un ligero aplanamiento corneal aunque con baja relevancia en la refracción ocular13,15,59. Este aplanamiento debe ser diferenciado del que se produce al pasar de usar LCH de baja permeabilidad a LC de Hi-Si, principalmente si antes utilizaban sus lentes en régimen de uso nocturno. También se han descrito alteraciones topográficas más significativas tras el uso de LC de Hi-Si que inadvertidamente habían sido utilizadas del revés. Esto puede resultar en un falso efecto ortoqueratológico de aplanamiento corneal muy significativo que ha sido descrito por Choo et al,60. No obstante, algunas lentes utilizan marcas de inversión que facilitan su colocación correcta. En el caso de que el aplanamiento sea muy significativo, además de una alteración refractiva, se podrá observar una disminución de la PIO que es atribuible al aplanamiento corneal. Este efecto es sobradamente conocido en la post-cirugía refractiva y en menor grado puede también producirse con estas lentes si se da el presupuesto de que la cornea se aplane significativamente durante el uso. También se ha descrito una disminución en la densidad de queratocitos en el estroma corneal en usuarios de LC de Hi-Si, lo que se ha atribuido a la interacción mecánica entre la lente y la córnea61. Obviamente, este impacto será menor cuanto menor sea el módulo de elasticidad de las lentes. 5.2.2. Lesión epitelial arqueada superficial (LEAS) Las lesiones epiteliales arquedas superiores son características de las LCH. Se manifiestan en forma de banda con una anchura de aproximadamente 0,5 a 1,0 mm que se extienden entre las 10 y la 2 horas de la esfera del reloj, aproximadamente en los 2 y 3 mm de córnea adyacente al limbo superior.16 Se ha asociado entre otros factores al diseño y material de las LC así como a la tensión palpebral y otras características individuales del paciente. En el caso de las LCH de Hi-Si se atribuye su aparición a un mayor efecto mecánico provocado por el mayor módulo de elasticidad de las lentes que hace que se cree una mayor fricción entre el borde interno de la LC y la región superior de la córnea bajo la presión del párpado. Un ejemplo de esta entidad se presenta en la figura 8a. 5.2.2. Esferas de agregados mucolipídicos o “bolas de mucina” Las esferas de agregados mucolipídicos también conocidas en la literatura como “bolas de mucina” son partículas translúcidas o transparentes de 415 Mayo 13 10-21 Científico 1 26/4/07 11:01 Página 14 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Tabla 4. Riesgo relativo de queratitis severa ó queratitis no severa para diferentes tipos de lentes de contacto en régimen de uso diario y prolongado en relación al riesgo con LCH de hidrogel convencionales en régimen de uso diario. Uso diario Uso prolongado No severa Severa No severa Severa LCRPG 0,4 0,5 0 0 LCH desechable Diaria 0,7 0,8 NA NA Hidrogel convencional (1) (1) 3,4 15,2 Hidrogel de silicona 4 0 7 3,1 NA: no se aplica entre 20 y 200 micras de diámetro que se forman entre el epitélio y la superficie posterior de la LC. Se han atribuido a una mayor fricción entre la superficie posterior de las lentes con los elementos de la lágrima. Al quedar retenidas entre la LC y la córnea pueden producir depresiones o indentaciones en el epitelio y consecuentemente un ligero teñido corneal (figura 8b). Estas estructuras son constituidas fundamentalmente por mucina lagrimal20. Ladage et al, en corneas de animales observaron una estimulación de la producción de queratocitos en la región estromal bajo las zonas epiteliales afectadas cuyo significado se desconoce58. Se producen con mayor frecuencia en córneas más curvas con una relación radio base/radio corneal mayor22. Además de la reducción del módulo de elasticidad también es útil cerrar la adaptación para reducir su incidencia. Si son excesivas en número, se puede aplicar lágrima artificial para forzar su salida del espacio retro-lental o disminuir el número de noches consecutivas de uso prolongado o uso continuo. A veces su aspecto produce inversión de la iluminación cuando se observan en la lámpara de hendidura con retro-iluminación marginal, lo que puede confundirlas con microquistes. Para diferenciarlos, se puede forzar el movimiento de la lente y si estos se mueven con ella o si desaparecen con el parpadeo al retirar la lente, se tratará de esferas de agregados mucolipídicos en vez de microquistes. Tanto las LEAS como los agregados mucolipídicos pueden causar una ligera sensación de cuerpo extraño al quitar las lentes o pueden ser totalmente asintomáticas. Ya se han comentado algunas estrategias para minimizar la presencia de agregados. En cuanto a las LEAS, cuando se producen se recomienda retirar las LC hasta que se resuelve, siendo habitualmente necesario menos de una semana. En caso de persistencia, se debe utilizar materiales con menor módulo de elasticidad siendo también útil la aplicación de lágrima artificial y alteraciones en el régimen de uso para reducir estos problemas relacionados con la interacción mecánica de las LC de Hi-Si24. 5.3. Interacción microbiológica La interacción microbiológica es especialmente importante durante el uso prolongado y uso continuo de LC por el mayor riesgo de padecer queratitis microbiana (QM), ya que su incidencia es mayor en estas modalidades de uso que Figura 8. Lesión arqueada epitelial superior (a) y teñido epitelial provocado por indentación epitelial por bolas de mucina (a). Imágenes cedidas por Javier González-Cavada (a) y Javier González Pérez (b). 14 mayo 415 Gaceta Optica 10-21 Científico 1 26/4/07 11:02 Página 15 durante el uso diario. La interacción entre los polímeros de LC y los agentes microbianos con potencialidad patogénica se produce principalmente en tres niveles. El primero consiste en la protección que ofrece la LC a los microorganismos alojados en el espacio entre la lente y la córnea, evitando que la acción del párpado pueda inhibir su adherencia a las células epiteliales. El segundo nivel consiste en la introducción en el ojo de microorganismos exógenos a través de la propia lente. Si pensamos en el uso prolongado y continuo de las LC de Hi-Si, el primer nivel de interacción será más importante, mientras que si pensamos en estas u otras lentes para uso diario, el segundo nivel de interacción será el que probablemente tenga una mayor responsabilidad en el riesgo de infección, especialmente si la manipulación, limpieza ó desinfección diarias de las LC no se llevan a cabo de acuerdo a las recomendaciones de los fabricantes ó en condiciones higiénicas apropiadas. En tercer lugar, la lente puede provocar erosiones corneales que faciliten al microorganismo el paso a través de la barrera epitelial para infectar la córnea. La procedencia de esos agentes contaminantes (obviando la flora ocular normal) es también un aspecto importante a considerar. En ciertos países el riesgo de QM relacionado con el uso de LC es superior a la media. Este es, por ejemplo, el caso del Reino Unido donde se han descrito niveles de incidencia de QM en usuarios de LC superiores a la media, atribuyéndose parte de la responsabilidad de estos problemas a la calidad del agua62-64. De hecho, durante décadas un vector importante de infección microbiana en usuarios de LC ha sido la utilización de agua del grifo para el mantenimiento de las lentes. En la tabla 4 se resumen los valores del riesgo relativo de padecer queratitis de grado leve ó moderado y queratitis de grado severo (QM) en pacientes usuarios de diversos tipos de LC tanto en régimen de uso diurno como en régimen de uso nocturno (uso pro- Gaceta Optica Figura 9. Úlcera periférica estéril a los 3 meses de uso contínuo de una LC de Hi-Si en regimen de uso continuo (a) e infiltrado periférico asintomático a los 4 meses de uso de una LC de Hi-Si en régimen de uso continuo (b). Imágenes cedidas por Javier González Pérez. longado y continuo) según el estudio de Morgan et al65. Los valores son referidos en relación al riesgo en usuarios de LC de hidrogel convencionales en régimen de uso diurno (riesgo relativo = 1). Se observa que, a pesar de el riesgo de padecer queratitis de grado leve a moderado es mayor con lentes de Hi-Si, tanto en uso diurno (4 veces superior) como nocturno (3,6 veces superior), el riesgo de padecer queratitis severa con LC Hi-Si es virtualmente inexistente en uso diurno, y 12 veces menor en condiciones de uso nocturno que con lentes de hidrogel convencionales. El trabajo de Schein et al también ha documentado una baja incidencia de QM en casi 5000 usuarios de lentes Hi-Si en uso prolongado ó continuo. La incidencia anual de casos con pérdida de AV fue estimada en 3,6 por cada 10.000 usuarios, y los casos de QM sin pérdida visual tras la resolución fue de 14,4 por cada 10.000 usuarios66. En otro estudio realizado por Keay et al, la incidencia de pérdida visual tras episodios de QM fue también inferior con lentes Hi-Si en relación a lentes de hidrogel convencionales 67. Actualmente se considera que el riesgo de QM durante el uso prolongado y el uso continuo de LC de Hi-Si es inferior al del uso prolongado de LC de baja permeabilidad. Además, dado que la mayor parte de las nuevas LC de HiSi están indicadas apenas para uso diario ó flexible, el riesgo se espera que sea todavía menor, siempre y cuando se cumplan los criterios de higiene requeridos durante la manipulación de las LC. El estudio de Morgan et al han demostrado la ausencia de casos de queratitis severa durante el uso diario de lentes Hi-Si 65. Debemos tener en cuenta que la presencia de lesión corneal previa favorece la invasión microbiana de la córnea. Por ello será muy importante vigilar la integridad de la superficie corneal en cada visita de seguimiento. Esto es aun más importante con las lentes de Hi-Si de primera generación con elevado módulo de rigidez que predispone a una mayor incidencia de lesiones epiteliales superiores y queratitis de grado leve a moderado, principalmente por la interacción mecánica con la superficie ocular. La adherencia de microorganismos a la superficie de las LC es también un importante factor de riesgo de QM asociada al uso de LC, y estudios recientes han demostrado que las nuevas lentes de Hi-Si de segunda generación poseen una afinidad menor por la adhesión de diversos microorganismos potencialmente asociados con la QM68,69. Ya sea mayor o igual que con LCH convencionales, el riesgo de colonización bacteriana en las LC es mayor cuando se usan en piscinas69,70 por lo que se debe aconsejar el uso de gafas acuáticas para minimizar este riesgo. Otra complicación que se ha visto con mayor frecuencia en usuarios de LCH en régimen de uso prolongado y tam- 415 Mayo 15 10-21 Científico 1 26/4/07 11:02 Página 16 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Tabla 5. Principales ventajas y limitaciones de las LC de Hi-Si frente a las LC de hidrogel convencionales y en que casos pueden estas ser mas relevantes durante la adaptación. Categoría Ventajas Limitaciones Fisiológicas Dk/t elevado Dk/t elevado Dk/t elevado Dk/t elevado Dk/t elevado Menor hidratación Mayor seguridad en UP y UC Mejor función fisiológica de la córnea, limbo y conjuntiva Buena transmisibilidad incluso en altas potencias y lentes tóricas Uso terapéutico Menor riesgo de infección Menor deshidratación Mayor comodidad al final del día según algunos estudios Menor hidrofilia Físicas Módulo de elasticidad más elevado Más depósitos lipídicos Mejor manipulación en nuevos usuarios Módulo de elasticidad más elevado Menor hidrofilia bién con LC de Hi-Si es la úlcera perférica71 (figura 9a). Esta entidad consiste en una respuesta inflamatoria a las bacterias adheridas a las lentes o a las toxinas secretadas por ellas, puesto que en muchos casos los cultivos son negativos y no se detecta ningún elemento patogénico en la zona afectada. La incidencia con LC de Hi-Si es similar en este tipo de lentes al que se refiere para otros tipos de lentes y se cifra entre el 1 y el 5% en régimen de uso prolongado o continuo, y muy raramente en uso diario. Suele presentarse entre 6 y 21 semanas tras iniciar el uso y aunque se resuelve sin consecuencias para la visión por su localización periférica al eje visual, en un 33% de los casos existe recidiva de la úlcera entre los 4 y los 8 meses si se reinicia el uso prolongado de las lentes72. La blefaritis, disfunción de las glándulas de Meibomio y ser fumador ó nadar con las LC en piscinas, ríos ó playas aumenta el riesgo de padecerla. También se han descrito con lentes de Hi-Si episodios de ojo rojo agudo relacionado con el uso de lentes de contacto e infiltrados sintomáticos ó asintomáticos, principalmente cuando se utilizan en régimen de uso prolongado y uso continuo73 (figura 9b). En los tres casos descritos (úlcera periférica, ojo rojo agudo y queratitis infiltrativa) se recomienda intensificar la higiene palpebral y considerar seriamente el paso a régimen de uso diurno para evitar que se repitan74. 6. La adaptación de hidrogeles de silicona En la adaptación de hidrogeles de silicona, ya sea a nuevos usuarios o a usuarios de otros 16 mayo 415 Significación Clínica Posible incomodidad transitoria en cambio de LCH a LC Hi-Si Puede afectar el confort y la visión tipos de LC, hay que tener en cuenta diversos aspectos que pueden ser diferentes en relación a los hidrogeles convencionales. Los hemos divido en la adaptación, el mantenimiento de las lentes, la respuesta ocular y algunas particularidades en cuanto a la aplicación de Hi-Si para fines terapéuticos y otros usos específicos. 6.1. Adaptación En el proceso de adaptación la experiencia clínica nos dice que es posible que las lentes HiSi produzcan una ligera incomodidad inicial en pacientes que utilizaban previamente LCH convencionales. Esta es una de las razones por las cuales muchos profesionales son reticentes a readaptar sus pacientes de LCH con estos nuevos materiales. No obstante esta incomodidad se puede reducir utilizando lentes con menor módulo de elasticidad o ajustando el radio de curvatura (más plano ó más cerrado según la evaluación), pues al menos dos lentes son comercializadas con dos radios de curvatura diferentes (8,4 y 8,6 en la lente Air Optix Night & Day, y 8,3 y 8,7 mm en la lente Acuvue Advance). En un estudio realizado por Dumbleton et al, la comodidad inicial mejoró significativamente al utilizar una curvatura base más cerrada75. No obstante esta estrategia a menudo confunde al contactólogo que considera que la adaptación es demasiado cerrada al apreciar un movimiento muy limitado con el parpadeo (entre 0,2 y 0,5 mm), o incluso puede parecerle que la lente no tiene movimiento al parpadear en posición de mira- Gaceta Optica 10-21 Científico 1 26/4/07 11:02 Página 17 da primaria. Esto no debe de ser una preocupación excesiva ya que las lentes de Hi-Si aportan suficiente cantidad de oxígeno aunque el movimiento no sea tan notable como debería ser en el caso de las lentes de baja permeabilidad. Aun así, el intercambio lagrimal debe garantizarse igualmente, y para ello la lente no ha de estar adherida a la superficie ocular. Para garantizar este aspecto se deben de realizar otros dos tests. Si se considera que no existe movimiento al parpadear en mirada primaria (difícil de evaluar ya que los párpados ocultan los bordes inferior y superior de la lente), se debe mandar parpadear mirando hacia arriba. De este modo será más fácil apreciar el movimiento del borde inferior de la lente. Por último se debe realizar el “push-up test” que consiste en desplazar la lente con ayuda del párpado inferior. En este test, la lente no debe ofrecer resistencia al desplazamiento. Muchas veces, tras realizar este test, la apreciación del movimiento de la lente es más evidente, pudiendo darse la adaptación como satisfactoria cuando inicialmente no lo parecía. En este aspecto, actualmente, diversos estudios apoyan el éxito en la readaptación de lentes de Hi-Si tanto en régimen de uso prolongado ó continuo76 como en uso diario49,55 a pacientes usuarios de LC de hidrogel convencionales con disminución de la hiperemia y de los síntomas de sequedad e incomodidad. La adaptación de este tipo de LC hace que se tengan que considerar algunos aspectos inherentes a sus propiedades como su mayor consistencia (mejor manipulación, mayor resistencia y mayor fricción con la superficie ocular) y de sus propiedades físico-químicas (principalmente su mayor permeabilidad a los gases, menor grado de deshidratación y la afinidad por ciertos depósitos) que de algún modo ya han sido introducidos en los apartados anteriores. En la tabla 5 se resumen algunas de las ventajas y limitaciones derivadas de estas propiedades y su significación clínica de cara a la adaptación. Gaceta Optica Durante el proceso de adaptación, principalmente si el paciente era ya usuario de LCH de baja permeabilidad podrán existir ligeras divergencias entre la corrección refractiva con sus nuevas lentes en relación a las anteriores. Generalmente será en el sentido de una menor miopía, debido principalmente a una ligera miopía creada por el edema crónico inducido por las lentes anteriores13,15 que se resuelve al pasar a usar LCH de Hi-Si. Si durante el uso de las lentes de Hi-Si se observan alteraciones refractivas muy significativas y sobretodo si estas son en dirección hipermetrópica se debe sospechar de que se esté haciendo un uso incorrecto de las lentes y que estas puedan estar colocadas del revés.60 No obstante también es posible lo contrario en pacientes miopes que, al ser readaptados con LC de hidrogel de silicona, han necesitado un incremento de aproximadamente -0,50 D en la graduación que utilizaban anteriormente. Este efecto se atribuye a un efecto de menisco lagrimal positivo entre la lente y la córnea que miopiza ligeramente el sistema lente-lágrima-ojo. El hecho de presentarse en lentes de Hi-Si y no en lentes de hidrogel convencionales se justificaría por el mayor módulo de elasticidad de estas nuevas lentes que hace que la lente, si queda ligeramente ajustada sobre la córnea cree ese efecto de menisco lagrimal, algo que no es tan fácil que ocurra con las LCH convencioales, más maleables y proclives a una relación de paralelismo con la córnea. La adaptación de Hi-Si con fines terapéuticos es también una oportunidad más para expandir el campo de aplicación de estos nuevos materiales. La lente Night & Day está aprobada por la FDA para uso terapéutico desde 2003 y la lente Purevision también ha recibido dicha aprobación en 2005. Diversos estudios han sido publicados refiriendo los resultados positivos de ambas en esta modalidad de uso.77-84 Los beneficios de estas lentes para uso terapéutico, se atribuyen actual- mente a la mayor oxigenación que proporcionan, favoreciendo la cicatrización epitelial85. Por eso, en principio, cualquier lente de Hi-Si actual podrá proporcionar esos mismos beneficios en relación a las lentes de hidrogel convencionales. Si este uso terapéutico está asociado a la aplicación de colirios de administración tópica habrá que tener algunas precauciones. La absorción de fármacos será similar a la de las LCH de hidratación similar. En el caso de tratarse de gotas antiglaucomatosas como el timolol, éstas podrían dañar la superficie ocular. Los conservantes de algunos medicamentos (como el cloruro de benzalconio y el timerosal, raramente utilizados en la actualidad) son citotóxicos para el epitelio corneal si se acumulan en concentraciones elevadas en la matriz de la lente. En este caso se recomienda aplicar las gotas y poner las LC 15 minutos después. Si la administración del fármaco tuviese que ser muy frecuente o la lente no pudiese ser retirada, habrá que considerar reemplazar las LC con mayor frecuencia o intensificar la desinfección y limpieza. En este caso un sistema de peróxido tal vez podría contribuir para eliminar de la matriz de la lente los restos de conservantes acumulados, ya que el peróxido, durante la desinfección produce cambios en la hidratación del material. También se puede considerar como uso especial de las lentes Hi-Si su utilización en sistemas combinados ó “piggyback” en córneas irregulares. En este aspecto, las lentes Hi-Si por su elevada permeabilidad al oxígeno aportan también importantes ventajas fisiológicas en el funcionamiento de la córnea cuando se adaptan simultáneamente dos lentes de contacto sobre el mismo ojo86,87. Otro aspecto al que cada vez se da más importancia es el uso de filtros UV en las LC. Bergmanson et al fueron de los primeros en destacar las ventajas del filtro UV en las LC para proteger las diferentes capas corneales de la queratitis provocada por la exposición excesiva a la radiación ultravioleta procedente del sol88. En un estudio recien- 415 Mayo 17 10-21 Científico 1 26/4/07 11:02 Página 18 ARTÌCULOS CIENTÌFICOS Tabla 6. Problemas mas frecuentes y mas específicos con LCH de Hi-Si y las posibles soluciones que podemos utilizar. Problema Origen Signifi. Clínica* Solución Incomodidad inicial Mayor rigidez del material Adaptación plana Baja Se adapta ó en caso contrario usar LC con menor módulo. Reducir radio de curvatura Esferas mucolípídicas Fricción de la lágrima entre LC y córnea Moderada Lágrima artificial Cerrar curva base Menor módulo de rigidez SEAL Presión del párpado sobre LC con elevado módulo de rigidez Moderada Lente con menor módulo de rigidez Humectabilidad Hidrofobia relativa de la superficie + depósitos de lípidos Baja Limpiador diario Alteración topográfica Aplanamiento ligero de la córnea por el mayor módulo de rigidez de la lente Baja Verificar que la lente no está invertida Falso efecto ortoqueratológico Aplanamiento corneal por usar las LC en posición invertida Moderada Verificar en cada visita que las lentes están correctamente colocadas Microsquistes Readaptación de la fisiología corneal deprimida con el uso de LCH de baja permeabilidad al nuevo flujo de oxígeno Baja Se resuelven espontáneamente Tinción corneal localizada inferior a grado II Se pude deber a las impresiones provocadas por las esferas mucolipídicas Baja Uso de lágrima artificial Tinción corneal localizada inferior a grado II LEAS, adherencia de la LC, erosión por cuerpo extraño, lente muy plana Moderada Suspender el uso de las LC y actuar según la etiología Tinción corneal difusa Sensibilidad a los conservantes de los productos de mantenimiento Moderada Cambiar la solución única ó utilizar peróxido de hidrógeno CPG Fricción mecánica entre la lente y el párpado superior Moderada Lente con menor módulo de rigidez Depósitos lipídicos Menor hidrofilia que otras lentes de contacto hidrofílicas sin silicona Moderada-Baja Frotar las LC con la solución única y/ó aplicar limpiador diario Adherencia de la LC Falta de renovación lagrimal post-lente durante el uso nocturno Moderada Aplicación de lágrima artificial Reducir el nº consecutivo de noches con las LC (*) Las alteraciones con significación clínica moderada suelen requerir la interrupción del uso de las lentes hasta la resolución del problema por un tiempo que suele ser inferior a 1 semana para las complicaciones referidas en esta tabla. Las alteraciones con significación clínica baja no requieren intervención aunque si algún tipo de cambio en la estrategia de adaptación y/o uso o la observación más frecuente para ver como evoluciona. te, varias lentes con filtro UV demostraron ser capaces de reducir hasta niveles aceptables la cantidad de radiación incidente en la córnea.89 Según Harris et al, el filtro UV es más importante en pacientes afáquicos, aquellos que toman medicamentos fotosensibilizantes y en general pacientes que pasan tiempos prolongados en actividades al aire libre.90 Actualmente existen dos lentes de Hi-Si con este tipo de filtros (Acuvue Advance y Acuvue Oasys). Estas lentes 18 mayo 415 demostraron poseer un índice de protección UV 10 veces superior al de otras lentes Hi-Si ó de hidrogel convencionales, transmitiendo menos de un 10% de la radiación UV incidente.91 6.2. Respuesta ocular La respuesta ocular durante la adaptación de las LC de Hi-Si tiene algunas particularidades como ya hemos podido comprobar, no obstan- Gaceta Optica 10-21 Científico 1 26/4/07 11:02 Página 19 te la significación clínica de las más habituales varía entre baja ó moderada, sin que muchas de ellas requieran siquiera intervención clínica. Éstas se resumen en la tabla 6 en la que también se proporcionan algunas guías de actuación que pueden ser eficaces para superar dichos problemas. La respuesta ocular a estas lentes puede ser variable en función del grado de hidratación y el módulo de elasticidad. Por tanto, con todo lo que se ha explicado en los apartados anteriores cabe ahora describir que aspectos son más relevantes en la práctica clínica de la adaptación de LC de Hi-Si y en que aspectos estas lentes pueden ejercer un impacto más significativo cuando se adaptan por primera vez ó cuando un usuario de LCH convencional pasa a utilizar LC de Hi-Si. Los aspectos relacionados con la respuesta ocular debido a la interacción fisiológica ya han sido abordados en el apartado anterior y deben de tenerse en cuenta al adaptar lentes de Hi-Si. 6.3. Mantenimiento Ya se ha comentado que la contaminación lipídica, con la consecuente hidrofobia e incomodidad de las lentes es mayor en las lentes de Hi-Si frente a las lentes de hidrogel convencionales que por su lado presentan una mayor afinidad por los depósitos de proteínas. En cuanto al mantenimiento de las lentes de Hi-Si se ha puesto en duda en la literatura si algunos sistemas de mantenimiento son más o menos adecuados para ser utilizados con estas lentes debido a un mayor riesgo potencial de provocar tinciones corneales92,93. Concretamente, en el estudio de Jones et al (2002) se observó una mayor incidencia de tinción corneal con una solución única que contenía polyaminopropyl biguanida (PHMB) en relación a otra que no contenía este principio activo92. Otros autores han documentado también un mayor riesgo de desnaturalización de las proteínas cuando las lentes eran desinfectadas con este tipo de principio activo94. A pesar de que actualmente la idea que se ha extendido es que las soluciones únicas que tiene como conservantes derivados de Gaceta Optica las denominadas “biguanidas” poseen un mayor riesgo de provocar tinción corneal, un estudio recientemente llevado a cabo por Andrasko et al no demostró niveles de incidencia de queratitis significativos en lentes de Hi-Si.95 Actualmente, los productos que están indicados para el mantenimiento de estas lentes son las soluciones únicas Optifree (Alcon), ReNu Multiplus (Bausch & Lomb), Complete (AMO) y MeniCare Soft (Menicon). Entre los peróxidos únicamente el Clear Care (CIBA Vision) está recomendado por la FDA, aunque AOSEPT (CIBA Vision) también ha demostrado ser efectivo con Acuvue Advance en la reducción de depósitos96. También está indicada la solución humectante Aquify (CIBA Vision). Por el contrario, no se deben utilizar con estas lentes, al menos con Purevision, las siguientes soluciones: UltraCare (AMO), cualquiera de sus componentes (Ultracare solución desinfectante, tabletas, limpiador diario) o Ultrazime limpiador enzimático. La solución Solo Care (CIBA Vision) está contraindicada con la lente Acuvue Advance. En ningún caso se recomienda la desinfección térmica. A pesar de ser lentes de substitución mensual o quincenal, en algunos casos se puede observar una contaminación lipídica significativa que incluso puede interferir en la visión. Para evitar este inconveniente se debe recomendar al paciente que frote sus lentes durante 15 a 20 segundos por ambas superficies y que las aclare con solución única. Esta estrategia ha demostrado que reduce el nivel de depósitos en las superficies de la LC Acuvue Advance entre un 67 y un 100% dependiendo de la solución única usada. En caso necesario se debe recomendar el uso de un limpiador de superficie. El mismo estudio demostró que en los usuarios que utilizaban limpiador diario y peróxido de hidrógeno, sólo un 3,7% demostró un nivel significativo de depósitos. Por el contrario, 11% de aquellos que utilizaban un sistema “no-rub” (no frotar) presentaron un nivel significativo de depósitos96 por lo que no se debe recomendar esta estrategia a los usuarios de lentes HiSi, y por el contrario, insistir para que froten las lentes al retirarlas del ojo antes de colocarlas en la solución desinfectante que debe ser renovada todas las noches. El uso de lágrima artificial ha demostrado beneficios significativas en el comodidad y los síntomas de sequedad con de lentes Hi-Si en régimen de uso prolongado comparado con suero fisiológico97. Otro estudio también ha demostrado que la aplicación de una gota humectante a base de caroboxi-metil celulosa (CMC) disminuye la incidencia de tinción corneal en lentes de hidrogel de alto contenido en agua.98 Esta estrategia también podría contribuir para el confort inicial y compatibilidad ocular de las LC de Hi-Si. Como medida preventiva, una correcta evaluación de la calidad lagrimal podrá poner al profesional en alerta de un potencial problema de excesiva deposición de lípidos en las superficies de las LC y adoptar preventivamente las medidas adecuadas en cuanto al mantenimiento de sus lentes. En resumen, ante la controversia actual de los beneficios y riesgos para la integridad epitelial y formación de depósitos en las superficies de las LC de HiSi, se recomienda al contactólogo que incentive a sus pacientes a una limpieza escrupulosa de sus lentes. Ante la disyuntiva de si usar soluciones únicas conservadas con poliquaternium (Polyquad) o con PHMB en sus distintas formas comerciales, se debe de vigilar la aparición de tinciones corneales difusas (características de la queratitis alérgica) y dependiendo del conservante de la solución que las ocasiona, cambiar a otro producto que no contenga ese principio activo. En caso de que la limpieza no sea suficiente (superficie de la LC hidrofóbica inmediatamente después del parpadeo como se ha mostrado en la figura 6), se debe prescribir una sistema de limpieza de superficies (preferentemente con alcohol para reforzar la limpieza de lípidos) para reforzar la acción de la solución única ó incluso pasar a la desinfección por medio de peróxido de hidrógeno. 415 Mayo 19 10-21 Científico 1 26/4/07 11:02 Página 20 ARTÌCULOS CIENTÌFICOS 7. Conclusiones No cabe duda de que, con el conocimiento existente actualmente en relación a las necesidades fisiológicas de la córnea, y con los materiales de que disponemos para satisfacerlas, las soluciones contactológicas del futuro pasan inevitablemente por los hidrogeles de silicona. En un corto espacio de tiempo, han surgido nuevas LC con esta tecnología para responder a nuevos desafíos creados por las lentes de primera generación en cuanto a su biocompatibilidad con la superficie ocular, y la industria continua muy activa en la innovación en relación a este tipo de LCH proponiendo nuevos diseños y materiales cada año. Las lentes de Hi-Si superan ya el 20% de las adaptaciones de LCH en algunos mercados y en media representan un 10% del mercado global de LCH a pesar de contar con un número limitado de materiales y diseños. Se espera que a corto plazo igualen o incluso superen el número de adaptaciones realizadas con LCH convencionales. El uso diario parece ser actualmente y de cara al futuro el mercado principal para estas lentes. Las lentes de Hi-Si son también una de las soluciones mas utilizadas por los profesionales para aquellos pacientes que desean utilizar sus lentes mas allá del horario de uso ideal recomendado, para aquellos que sienten incomodidad al final del día con sus lentes de hidrogel convencional de media y alta hidratación, y para los que tienen problemas de manipulación con sus lentes de hidrogel convencional de media y alta hidratación y/o de espesor reducido. En todos estos casos, los hidrogeles de silicona pueden aportar beneficios significativos. No obstante, cuando se adapta LC de Hi-Si a usuarios de 20 mayo 415 LCH de hidrogel convencional, el profesional debe estar alerta en relación a una serie de respuestas oculares que, sin ser graves, pueden dificultar la adaptación y frustrar las expectativas de contactólogos y pacientes si se desconocen sus causas y sus soluciones. Podemos resumir las más frecuentes en mayor adhesión de lípidos, queratitis superficial de grado leve, interacción con productos de mantenimiento, o incomodidad inicial transitoria en algunos casos. El mantenimiento de estas lentes es también un aspecto muy importante. No se deben recomendar los productos “no-rub” y se debe incentivar al paciente a que frote y aclare bien ambas superficies de las lentes. En caso necesario, el limpiador diario y el peróxido contribuirán para mantener una superficie limpia y con menos depósitos lipídicos. El peróxido de hidrógeno se debe considerar como una opción efectiva en el mantenimiento de LC de Hi-Si y como posible solución a casos de intolerancia a conservantes de otras soluciones de mantenimiento. El mayor riesgo de adhesión de ciertos microorganismos patógenos a las superficies parcialmente hidrofóbicas de las lentes Hi-Si no se han traducido en un aumento significativo de los casos de QM, sino mas bien en una reducción ligera en relación al uso prolongado y continuo de LCH convencionales. Los estudios más recientes atribuyen a las LC de Hi-Si un riesgo relativo de QM más bajo en régimen de uso prolongado y prácticamente inexistente en el caso de que estas lentes sean utilizadas en condiciones de uso diario. Con un conocimiento completo de las opciones disponibles en el mercado en lo que respecta a materiales Hi-Si, sus propiedades físico-químicas, características específicas inherentes a su adaptación, manipulación y mantenimiento, las ventajas de estos en relación a las LCH convencionales son significativas. Las expectativas halagüeñas entorno a las lentes de contacto de hidrogel de silicona dependerán fundamentalmente de la proactividad de los contactólogos en relación a su adaptación como primera opción contactológica, y no solamente para solucionar los problemas causados por un mal uso o abuso de lentes de baja permeabilidad a los gases. Recordemos que nuestra responsabilidad profesional debe llevarnos siempre a adoptar estrategias clínicas que eviten las complicaciones oculares, y las lentes de hidrogel de silicona contribuyen a este objetivo. Gaceta Optica 10-21 Científico 1 26/4/07 11:02 Página 21 LISTA DE REFERENCIAS 48. Keay L, Sweeney DF, Jalbert I, Skotnitsky C, Holden BA. Microcyst response to high Dk/t silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci 2000;77:582-5. 49. Dumbleton K, Keir N, Moezzi A, Feng Y, Jones L, Fonn D. Objective and subjective responses in patients refitted to daily-wear silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci 2006;83:758-68. 50. Long B, McNally J. 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