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ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Compensación de la presbicia mediante
lentes de contacto: A propósito de tres casos
Miguel P. Romero Jiménez- O.C. nº 13.302
n este trabajo se muestran tres casos clínicos en los que se ha realizado la adaptación de lentes de contacto multifocales de visión simultánea, de diferentes diseños y materiales, para la compensación de la visión a
todas las distancias. Así mismo, se resalta la importancia que la correcta elección del paciente y la motivación
del mismo tienen para que esta metodología tenga el éxito esperado.
E
Palabras clave
Presbicia, lentes de contacto, acomodación.
Introducción
La presbicia, o vista cansada, se produce cuando el punto próximo de acomodación ha retrocedido hasta un punto en que es difícil, o imposible, acomodar suficientemente para leer o
realizar otros trabajos de cerca1. Existe una
regla empírica que indica que una persona estará cómoda trabajando de cerca cuando deba
utilizar no mas de la mitad de su amplitud de
acomodación. Si suponemos que el trabajo en
visión próxima se ejecuta a una distancia de 40
cm., con lo que se requieren 2.5 D de acomodación, dicha regla nos indica que una persona
que tenga 3 D de acomodación solamente dis-
Tabla 1
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pondrá de 1,5 D de acomodación para utilizar,
por lo que necesitara una adición de 1 D. Esto
hace que normalmente se considere que el inicio de la presbicia tiene lugar cuando la amplitud de acomodación ha disminuido a 5 D o
menos. De acuerdo con Donders2, este nivel se
alcanza a los 40 años, momento a partir del cual
la amplitud de acomodación continua disminuyendo hasta los 75 años, en que llega a cero.
Sin embargo, Ong et al 3. demostraron que la
amplitud de acomodación llega a cero a los 54
años, y que lo que parece acomodación después de esta edad se debe a la profundidad de
foco de ojo. En la Tabla 1 se muestra la relación
existente entre la edad y la amplitud de acomodación. (Según Donders).
La compensación de la presbicia mediante lentes de contacto es un campo de la contactología en expansión, debido a múltiples factores.
Primero, los usuarios de lentes de contacto que
llegan a la edad de la presbicia, quieren seguir
usando el mismo método de compensación
para compensar su defecto a todas las distancias, y se lo pueden permitir económicamente.
Segundo, el interés de los laboratorios de lentes de contacto, que han incrementado sus
esfuerzos en investigación, desarrollo e innovación de nuevos materiales y nuevas geometrías,
ofreciendo productos que proporcionan una
correcta visión a todas las distancias, minimizando los efectos adversos, como alteración de
la visión binocular, visión de halos, disminución
de la estereopsis, etc., que las lentes multifocales pueden provocar. Tercero, la inversión de la
pirámide poblacional. Como puede apreciarse
en la Tabla 2 4, aproximadamente, la mitad de la
Gaceta Optica
cuada; y porque se ha demostrado también que
estas lentes proporcionan una adecuada visión,
sin los efectos adversos que provoca la monovisión9.
Caso 1
Tabla 2
población española tenía, en el año 2001, más
de 35 años, con lo que el número de usuarios
potenciales de este tipo de compensación óptica es muy alto. Además, la esperanza de vida de
los españoles 5 se sitúa, por término medio, en
los 80 años, aumentando así el número de años
en los que se puede utilizar estas lentes.
Estrategias en la adaptación
Existen dos estrategias en la adaptación de las
lentes de contacto para la corrección de la
presbicia. La primera es la adaptación en
monovisión, en sus diferentes alternativas
(monovisión, monovisión modificada, etc.). Esta
técnica consiste, básicamente, en compensar
un ojo para lejos y otro para cerca, aunque se
puede modificar con la adaptación de una lente
bifocal o multifocal en un ojo, y una monofocal
en el otro. La segunda técnica consiste en
adaptar lentes bifocales o multifocales en
ambos ojos. Las lentes bifocales son de visión
alterna, y pueden tener un diseño de segmento
o de anillo concéntrico. Las lentes multifocales
son de visión simultanea, y pueden tener un
diseño concéntrico, asférico en cara externa, en
cara interna o ambas (lentes aplanáticas), o un
diseño difractivo. La tendencia actual es la de
dotar a la lente de una o ambas superficies asféricas, con el fin de obtener progresiones de la
potencia refractiva en la superficie de la misma,
que compensen la visión a todas las distancias,
eligiendo el cerebro en cada caso la imagen que
le interesa según la actividad. Este tipo de lentes se denominan multifocales refractivas.
Aunque diversos estudios 6,7,8 han sugerido que la
estrategia de la monovisión es más sencilla y
económica de prescribir, en el presente trabajo
se muestran tres casos, muy diferentes entre sí,
en los que se ha escogido la adaptación de lentes multifocales, porque nuestra experiencia nos
indica que este tipo de lentes funciona cuando
la selección y motivación del paciente es ade-
Gaceta Optica
Varón de 45 años. Usuario de LC RPG desde
hace 19 años, acude a consulta porque quiere
saber sí se puede operar mediante Lasik. Se le
realiza un estudio previo, y se recomienda un
mes sin LC. Se realiza una topografía, obteniéndose un mapa topográfico de pajarita asimétrica
en OD. Aunque este perfil topográfico es el más
frecuente según la clasificación de Bogan10, el
valor de la excentricidad corneal del ojo derecho era de 0.29. Ante la sospecha de que
pudiera tratarse de un warpage corneal por uso
de LC RPG 11, se recomienda un mes más sin
LC. En la última topografía (Figuras 1 y 2), tras
dos meses sin LC no se observan cambios
apreciables, por lo que se le realizan las pruebas preoperatorias, encontrándose un valor del
test de Schirmer de 4mm., y un But de 8”, por lo
que se desaconseja la cirugía atendiendo a las
recomendaciones de Coret y Cavero12. No obstante, el paciente nuca ha tenido síntomas apreciables de ojo seco. Como es usuario de LC, y
quiere seguir siéndolo, pero está comenzando a
notar los primeros síntomas de la presbicia, se
interesa por el uso de LC multifocales. El
paciente es médico y necesita una buena calidad de visión en cerca. Además, su hobby es el
senderismo y a veces tiene que limpiar la lente
con agua del grifo. Dado lo particular de su
caso (historia, refracción, queratometría, calidad y cantidad de lágrima y aficiones), se le
explica que lo mejor sería la adaptación de lentes RPG multifocales, pero que su caso está
fuera de los parámetros de idoneidad que el
fabricante de la lente de primera opción para
nosotros establece.
La lente de primera opción, en material RPG, es
la Polyfocal de Laboratorios Lenticon. Esta lente
está fabricada en material Oxicon 100, presenta un Dk de 100, y se recomienda para présbitas medios o avanzados con un astigmatismo
menor o igual a 2.00 D. Tiene una geometría
asférica multifocal en la cara posterior. La guía
de adaptación de esta lente recomienda restar
a Kh 0.40 mm., obteniendo así el radio base
para comenzar la adaptación. Es decir, se busca
una adaptación cerrada con la que se obtenga
un movimiento de la lente inferior a 1 mm.. A
pesar de los posibles inconvenientes, el paciente está muy motivado, por lo que se decide pro-
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Figura 1
Figura 2
bar las lentes y si no funcionan cambiar a monovisión.
Datos optométricos:
Rx
OD +1.50 –3.50 15º AV 1.0
OI –1.25 –2.25 160º AV 1.0
OD 7.45/9.50/-1.75
OI 7.45/9.50/-4.25
Adición +1.25 Esf.
Tras una hora con las lentes:
Radios:
OD 7.46/8.06
OI 7.55/8.04
Agudeza visual de 0.8 en visión binocular de
lejos y 1.0 de cerca. Se considera que las lentes están ligeramente abiertas, y con un centrado deficiente en el OD. Se mandan para usar
durante una semana y valorar el cambio de los
parámetros.
Diámetro pupilar de 3.8 mm. (Medido con el
topografo Orbscan ®).
Aunque la geometría de la cara posterior de la
lente Polyfocal no es igual que la de las lentes
asféricas del mismo laboratorio, la adaptación
se inicia con prueba de asféricas estándar
(asfericidad 0.35) para valorar si se conseguirá
un buen centrado.
Se prueba:
OD 7.70/9.80/-3.00
OI 7.50/9.80/-3.00
Tras media hora:
AV con SRx OD +3.50 0.8+2
OI +2.25 0.9+2
AV binocular de lejos y cerca 1.0 Adicion +1.00
Las lentes están muy bien centradas y cerradas,
provocando tinciones corneales a las tres y a las
nueve.
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Como la AV con LC y sobrerrefracción esférica
es buena, se encargan las lentes al laboratorio
que son:
Lenticon Polifocal Oxicon 100
Revisión a la semana:
El paciente no tiene mareos y no nota las lentes
de manera molesta. No ha notado enrojecimiento ni ninguna sensación extraña. Esta contento con la visión que obtiene de lejos y de
cerca. No tiene halos ni visión defectuosa por la
noche o en condiciones de baja luminosidad.
Percibe la visión de lejos un poco mermada. Ha
usado las lentes entre 8 y 12 horas al día. Hoy
8 horas.
AV lejos OD 0.7
OI 0.9
Binocular 0.9+1.
Av cerca 1.0
La lente del OD tiende a desplazarse ligeramente hacia temporal, mientras que la del ojo
Gaceta Optica
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
izquierdo está centrada. Ambas tiene un movimiento al parpadeo de 1.5 mm. No existen tinciones corneales en ningún ojo. Las lentes
están ligeramente abiertas para lo que se
espera de este tipo de adaptación. Se cita al
mes.
Adicion +2.50 Esf.
Revisión al mes:
Queratometría:
Se repiten los datos de la anterior visita, por lo
que las lentes se consideran definitivas por la
buena AV alcanzada. (En las Figuras 3 y 4 se
muestra la lente del ojo derecho, y en las Figuras 5 y 6 las del ojo izquierdo)
OD 7.85/7.90
OI 7.85/7.85
Caso 2
Shirmer I: 19 mm. 5´.
But: 12”
Mujer de 53 años. No ha usado lentes de contacto nunca. Usa gafas de lejos y cerca por
separado, y está interesada en usar lentes de
contacto que le proporcionen una visión
cómoda a todas las distancias. Sobre todo
tiene una motivación estética. Quiere poder
leer delante de la gente sin necesidad de
gafas. Actualmente no trabaja, le gusta mucho
leer, pero esta dispuesta a utilizar gafas de
lectura cuando esta actividad se prolongue en
el tiempo. La paciente no conduce.
Gaceta Optica
Datos optométricos:
AV OD +2.50 Esf AV 1.25
OI +2.50 Esf AV 1.25
Diámetro pupilar 4. 3 mm. (Medido con el topógrafo Orbscan ®).
Nunca ha tenido problemas oculares, ni presenta sintomatología de problemas lagrimales, por
lo que se decide la adaptación de Soflens ® Multifocal de Bausch & Lomb. Esta lente está fabricada en Polymacon, con un contenido en agua
de 38.6%, y pertenece al grupo I de la FDA
(bajo contenido en agua y no iónico). Presenta
un espesor central de 0.10 mm., para -3.00 D.,
y una Zo de 8.00 mm. La cara anterior de la
lente es asférica, teniendo una zona central de
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visión próxima. Tiene un tinte de visibilidad azul,
es de reemplazo mensual y se fabrica por moldeado. El laboratorio la recomienda para présbitas que tengan al menos una refracción de lejos
de ±0.75 D., un cilindro inferior a 0.75 D. y
unas expectativas realistas.
mente al uso de las lentes de contacto. Acude a
la consulta porque quiere unas lentes que le sirvan para ver bien a todas las distancias.
Datos optométricos:
Rx
Se prueba:
OD 8.5/14.5/+2.50 Add High
OI 8.5/14.5/+2.50 Add High
OD -3.75 Esf. AV 1.0
OI -3.00 Esf. AV 1.0
Adición +2.00 Esf.
Queratometría:
Tras una hora:
AV 1.0 binocular de lejos y cerca.
La paciente está muy cómoda. Las lentes tienen
un buen centrado y movimiento. Se instruye a la
paciente en el manejo y limpieza de las lentes, y
se las lleva para revisar en una semana, con la
recomendación de aumentar progresivamente
las horas de uso, con un máximo de 6 horas al
día.
Revisión semanal:
Las ha usado un máximo de 5 horas y está contenta. No se marea ni tiene visión de halos o
destellos. No tiene sensación de ojo rojo ni de
cuerpo extraño ni sequedad. Buena visión general en lejos y cerca pero cuando quiere leer un
rato se cansa al poco y tiene que cambiar a las
gafas.
AV AO lejos 1.0-2
Cerca: 1.0
Con Srx de lejos –0.50 Esf. en ambos ojos la AV
sube a 1.25, pero la AV cerca empeora a 0.8.
Se consideran las opciones y prefiere perder
calidad en lejos pero mantenerla en cerca. Por
lo tanto se consideran lentes definitivas, entendiendo la paciente que para leer un rato prolongado deberá prescindir de las lentes de contacto en favor de sus gafas de cerca.
Caso 3
Mujer de 53 años. Usuaria de lentes de contacto desde los 30 años pero de forma discontinua. Nunca las ha usado de manera diaria, siendo más bien un método de compensación que
usa por motivaciones estéticas en situaciones
determinadas. Ha tenido varios episodios de
Queratitis Punteada no asociados necesaria-
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OD 7.90/7.95
OI 7.90/7.95
Diámetro pupilar 4.1 mm. (Medido con el topógrafo Orbscan®)
Schirmer I: 8 mm 5´
BUT: 6”
Ante la deficiencia en cuanto a la calidad y la
cantidad de la secreción lagrimal, y teniendo
en cuenta los episodio de queratitis, se le
recomienda la adaptación de lentes Proclear ®
Multifocal. Así mismo se recomienda que no
utilice las lentes más de cinco horas seguidas,
cosa que por otra parte ella no piensa hacer,
y se le instruye para que sepa reconocer los
signos y síntomas de complicaciones asociadas al uso de las lentes.
Las lentes Proclear® Multifocal, del laboratorio
Cooper Visión, están fabricadas en Omafilcon A
con PC, material con un contenido en agua del
62%. Tienen un radio base de 8.7 y un diámetro
de 14.4. La zona óptica es de 8.5 mm., presenta
un espesor central de 0.16 mm., para una potencia de lejos de -3.00 D. y una adición de +2.00 D.,
y tienen un tinte de visibilidad azul. Esta lente se
fabrica con dos geometrías diferentes en función
de la dominancia ocular, siendo el centro para la
visión de lejos en la lente para el ojo dominante
(geometría D), y para la visión de cerca en el ojo
no dominante (geometría N). Estas zonas centrales presentan una diseño esférico, de diámetro
diferente en función de la geometría D o N, y están
rodeadas por una banda asférica en la que la
variación de la potencia es progresiva, habiendo
en último lugar otra banda esférica con la potencia
contraria a la de la zona central, es decir, para
cerca en el ojo dominante y para lejos en el ojo no
dominante.
Una vez determinada la dominancia ocular, se
prueban los siguientes parámetros:
Gaceta Optica
OD -3.75 esf. Ad. +2.00 Geometría D
OI -3.00 esf. Ad. +2.00 Geometría N
Tras 45 minutos:
La sensación con la lente es buena, y la agudeza visual es de la unidad tanto en lejos como en
cerca de manera binocular. Se vuelve a citar
tras utilizar las lentes una semana, máximo 5
horas al día.
Revisión semanal:
La paciente refiere molestias con las lentes
todos los días, que han ido remitiendo en intensidad a lo largo del a semana. En el momento
de la revisión lleva las lentes 5 horas y no ha
notado molestias apreciables. Las lentes tienen buen movimiento y los ojos no muestran
signos clínicos que desaconsejen continuar
con la adaptación. Se cita para revisión en tres
semanas.
Revisión al mes:
La paciente dice que no las puede usar todos
los días porque se le cargan los ojos, pero que
no obstante está contenta con ellas ya que la
visión es excelente a todas las distancias (unidad). Se prescriben las lentes, recomendándole que las use al menos tres días a la semana,
y no más de cinco horas al día, y se cita para
revisión en seis meses.
Discusión
En todos los casos en los que iniciamos la
adaptación de lentes de contacto multifocales, hacemos especial hincapié en la posibilidad de perder calidad de visión tanto en lejos
como en cerca, incluso de manera binocular,
pues aunque nuestra experiencia es que no
siempre ocurre esto, es mejor encontrarse
con mejor visión de la esperada, y no al contrario. Así mismo, advertimos de la posibilidad de sufrir mareos, o visión de halos o destellos, sobre todo durante la conducción
nocturna. La motivación del paciente a la
hora de afrontar estas adaptaciones nos
parece fundamental, así como la elección del
material y geometría que por las características del caso más posibilidades de éxito nos
ofrezcan. En los tres casos que presentamos
aquí hemos utilizado una única pareja de lentes para la adaptación, lo que aumenta la
seguridad del paciente en el método compensador. Una correcta anamnesis, con
especial importancia de la ocupación y
deseos del paciente, un examen optométrico
concienzudo, y una correcta elección de la
lente de contacto, redundará en una adaptación rápida y efectiva. En general, y de manera particular en lentes de contacto multifocales, no se debe intentar la adaptación en
pacientes cuyas expectativas no sean realistas.
Conclusiones
La adaptación de este tipo de lentes debe
estar entre las adaptaciones de rutina de un
contactólogo, y debe ser un método de compensación de la presbicia que debemos tener
presente siempre, máxime cuando el présbita
usa o ha usado lentes de contacto. Tampoco
debemos despreciar la posibilidad de realizar
nuevas adaptaciones en pacientes no usuarios de este tipo de elementos ópticos, e
incluso en présbitas amétropes. Los pacientes adaptados con lentes de contacto multifocales son, en general, pacientes agradecidos, y el profesional obtiene alta satisfacción
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