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MARIBEL ANGULO VALENCIA, MD
RESIDENTE OFTALMOLOGIA
UNIVERSIDAD DEL SINU
DOCENTE: ALVARO RAFAEL BERNARDO PEREZ, MD
SHIRLEY PATRY POMARES CASTILLA, MD
Fort Lauderdale, Florida May 5, 2007
OBJETIVO DEL CONSENSO
“Establecer que se sabe y que se necesita saber para
entender el papel de la Presión Intraocular en Glaucoma”
CONTENIDO:
Ciencia básica de la Presión Intraocular
Medición de la Presión Intraocular
Factor de riesgo para el desarrollo y la progresión del Glaucoma
Epidemiología
Estudios clínicos
I. Ciencia Básica de la Presión
Intraocular
Flujo del Acuoso
1. Determina la PIO
2.
Fluorofotometria
3.
Tiene ritmo circadiano
Comentarios
I. Ciencia Básica de la Presión
Intraocular
Flujo de salida: 0.1 a 0.4
µl/min/mmHg
Flujo Trabecular
Flujo Uveoescleral
Comentarios
I. Ciencia Básica de la Presión
Intraocular
Presión Venosa Epiescleral
8 a 10 mmHg en individuos sanos.
Posición corporal, inhalación de O2,
temperatura fria local y medicamentos
vasoactivos
Venomanometría se usa en estudios clínicos.
Variable
Canalización directa en estudios en animales.
Exacto. Invasivo.
II. Medición de la Presión
Intraocular
Paquimetría:
•
Mayor grosor
corneano
central (GCC)
•
Sobrestimación
de la PIO
II. Medición de la Presión
Intraocular
1. Paquimetría: Efecto del GCC
Menor efecto
Mayor efecto
II. Medición de la Presión
Intraocular
2. Tonometría:
•
Goldmann es el más preciso
II. Medición de la Presión
Intraocular
3. Precisión
•
Formato
estandarizado:
Coeficiente de
repetibilidad:
2.5 mmHg
Diferencia
media: ± 4
mmHg
4. Verificacion
Al menos dos veces al
año
II. Medición de la Presión Intraocular
Correction Values
5. Nomogramas de
corrección:
No son válidos ni
útiles en pacientes
individuales.
6. Paquimetría:
Util en HTON Ocular
Corneal Thickness
(µm)
Correction Value
405
7
425
6
445
5
465
4
485
3
505
2
525
1
545
0
565
-1
585
-2
605
-3
625
-4
645
-5
665
-6
685
-7
705
-8
Correction values according to corneal
thickness of 545 µm
Nomograma Ehlers 1970
II. Medición de la Presión
Intraocular
7. Coeficiente de elasticidad y viscoelasticidad
•
•
Patología corneana
Después de cirugía de córnea
Comentario:
Aumenta con la edad – Rigidez : Artefacto
II. Medición de la Presión
Intraocular
8. Edema corneano :
•
Gran cantidad:
Subestima PIO
•
Menor cantidad (LC):
Sobre estimación PIO
•
Variación diurna
II. Medición de la Presión
Intraocular
9. Cirugía Refractiva: Tonometría aplanática PIO baja
II. Medición de la Presión
Intraocular
10. Tonometría en niños:
Variabilidad tonométrica
•
•
•
Blefaróstato
Sedantes
Anestesia general
Desarrollo de protocolos
III: PIO como Factor de Riesgo para el
Desarrollo y la Progresión de Glaucoma
1.
Fuerte evidencia: PIO alta → Riesgo alto
2.
Variabilidad alta en glaucoma
3.
Evidencia insuficiente que apoye la fluctuación de
PIO en 24 horas
4.
TA suficientemente ↓ + PIO suficientemente ↑ =
Baja presión de perfusión ocular
IV. Epidemiología de la Presión
Intraocular
1. Autodescripción de la raza es un mal resumen de la
biodiversidad humana.
2. Evidencia contradictoria sobre la diferencia de PIO
entre afrodescendientes y blancos.
IV. Epidemiología de la Presión
Intraocular
3. Evidencia contradictoria:
Relación PIO - Edad / PIO – Género
4. No hay comparaciones directas de la PIO entre
múltiples grupos raciales.
5. Estudios poblacionales no comparables.
tienen en cuenta biomarcadores
No
IV. Epidemiología de la Presión
Intraocular
6. PIO alta → Riesgo alto
GAA puede ocurrir con PIO menor a 22 mmHg
7. 9,6% HTON
Glaucoma en 6 años
V. Estudios Clínicos y Presión
Intraocular
Recomendaciones:
• Evaluación
•
Metodología
•
Diseño
• Metanálisis
•
Presentación de
resultados
• Medicina Basada en la
• Comparación
Evidencia
TOMA RACIONAL DE
DECISIONES
VI. PIO Objetivo en la Práctica
Clínica
1. PIO Objetivo: Rango de PIO en el cual, la
enfermedad progresiva no afectará la
calidad de vida del paciente
VI. PIO Objetivo en la Práctica
Clínica
2. Determinación basada en:
•
Cantidad del daño por Glaucoma
•
PIO a la cual ocurrió el daño
•
Expectativa de vida del paciente
•
Estado del ojo contralateral
•
Historia familiar de glaucoma severo
No hay algoritmo para el cálculo de la PIO
Objetivo
VI. PIO Objetivo en la Práctica
Clínica
3. Se recomienda registrar PIO objetivo
4. Requiere reevaluación periódica
•
Evaluación del nervio óptico
•
Función visual
•
Efecto de la terapia en la calidad de vida
•
Condiciones oculares y sistémicas
CASO I
Hombre joven 37 años
Papa ciego por glaucoma
Antecedente de cirugía refractiva con excimer laser
Paquimetría 421/433m
Máxima presión ocular 17 mmHg
Nervios ópticos sospechosos de glaucoma por
vasos sin sostén en el polo superior de ambos ojos
CASO I
CASO I
Diagnostico:
Tratamiento:
Paraclínicos:
GLAUCOMA PRIMARIO ANGULO ABIERTO
INICIAR TRATAMIENTO
CAMPO VISUAL AMBOS OJOS
OCT DE NERVIO OPTICO AMBOS OJOS
CASO II
Hombre 35 años
Papa con glaucoma avanzado
Paquimetría 621/632m
Máxima presión ocular 27 mmHg
mmHg..
Nervios ópticos sospechosos de
glaucoma por vasos sin sostén en
el polo inferior y posible defecto de
CFN
Huso de Krukenberg
CASO II
OD Fuera de limites normales
OS Dentro de limites normales
Adelgazamiento de la CFN localizado
meridiano 7 OD
CASO II
Diagnostico:
GLAUCOMA PIGMENTARIO
Tratamiento:
INICIAR TRATAMIENTO, IRIDOTOMIA LASER
Plan:
CONTROL Y SEGUMIENTO ESTRICTO
ETIOLOGIA NO TOTALMENTE DESCRITA
ANTECEDENTES FAMILIARES
CASO III
30 años, femenino
Sospecha de glaucoma por
excavaciones aumentadas
Tratamiento con Timolol 0.5%
PIO controladas
Antecedente de cicatriz retinal
inferior OI
Adelgazamiento inferonasal de CFN OS
CASO III
Diagnostico:
Tratamiento:
CICATRIZ CORIORETINAL OJO IZQUIERDO
SUSPENDER TIMOLOL
OBSERV ACION
CONTROLES PERIODICOS
CASO IV
Masculino 35 años
No antecedentes
familiares de glaucoma
PIO 20 mmHg
Exc 0,5 ambos ojos
CASO IV
Diagnostico:
Tratamiento:
SANO
PAQUIMETRIA
OBSERVACION
CASO V
Remitido para segunda
opinión
Tratamiento con Timolol
cada 12 horas AO
No antecedentes
PIO 12/12
CASO V
Diagnostico:
SANO
Tratamiento:
OBSERVACION
ARTEFACTO
CASO VI
Masculino, 58 años
10 años en consulta
en COC
Miopia elevada
PIO 16-22 mmHg
Actualmente Travatan
Controles estrictos
DICIEMBRE 7 DE 1992
CASO VI
DICIEMBRE 7 DE 1992
ENERO 31 DE 1994
CASO VI
NOVIEMBRE 27 DE 1997
ABRIL 26 DE 2007
CONCLUSIONES
El establecimiento del riesgo para cada paciente es
individual
Expectativa de vida
Elección del Tratamiento
PIO Objetivo
Interrogatorio y Examen Oftalmológico completo
Ayudas diagnosticas
Consenso
CONCLUSIONES
CONSENSO:
Es un proceso de decisión que busca no solamente
el acuerdo de la mayoría de los participantes, sino
también persigue el objetivo de resolver o atenuar
las objeciones de la minoría para alcanzar la
decisión más satisfactoria