Download ritmo circadiano y Fluctuación dE la prEsión intraocular

CAPÍTULO 5
Ritmo circadiano y fluctuación de la presión
intraocular
Anastasios G. P. Konstas, Andreas Katsanos, Luciano Quaranta, Irini C. Voudouragkaki,
Savvas Diafas, Vassilios P. Kozobolis
1. El papel de la dinámica del humor
acuoso en las variaciones
circadianas de la presión
intraocular (PIO)
forma relevante el flujo de humor acuoso son
los α-agonistas y los inhibidores de la anhidrasa
carbónica, los primeros también son menos eficaces durante la noche, los segundos mantienen
su eficacia o incluso la incrementan durante el
periodo nocturno (4,12,14).
En el glaucoma no tratado, se ha observado
que la tasa diurna de formación de HA es similar
a la encontrada en controles pareados por edad
(15), sin embargo, la tasa nocturna es mayor.
Los principales factores que condicionan la
PIO y sus características circadianas son la formación del humor acuoso (HA) y su facilidad
de salida. Haremos una breve revisión de estos
procesos relevantes para comprender el resto
del capítulo.
1.2. Drenaje del humor acuoso
1.1. Formación de humor acuoso
La vía convencional
La producción del HA se basa en dos procesos consecutivos. El plasma que alcanza el plexo vascular de los procesos ciliares es filtrado
a través de los capilares fenestrados al espacio
intersticial entre los vasos y el epitelio ciliar, a
continuación, una parte del filtrado es secretado
activamente por las células epiteliales ciliares
hacia la cámara posterior. En el hombre, estos
procesos están afectados por la edad, el ritmo
circadiano, las medicaciones tópicas y sistémicas y la existencia o no de glaucoma (1-5). La
tasa de formación de humor acuoso decrece
con la edad entre un 15 y un 35% desde los 20
hasta los 80 años (6,7). Con respecto al ritmo
circadiano, se ha encontrado que la producción
de humor acuoso es significativamente más baja
por la noche (8,9). Estos hallazgos han sido atribuidos a los menores niveles de catecolaminas
circulantes durante el periodo nocturno y podrían explicar parcialmente la menor eficacia
de los betabloqueantes tópicos durante la noche (10-13). Otras medicaciones que afectan de
Gran parte del volumen del HA en los ojos
humanos se drena a través de la malla trabecular
por un mecanismo que depende directamente
de los niveles de presión. Esta vía está formada
por la porción más interna de la úvea, la porción más profunda de la malla corneoescleral,
el tejido conectivo yuxtacanalicular, la capa
endotelial del conducto de Schlemm, el propio
conducto, los colectores, las venas del acuoso
y las venas epiesclerales. Se acepta que, como
resultado de cambios en la composición de los
componentes de la matriz extracelular, las zonas
de mayor resistencia al drenaje del humor acuoso son el tejido yuxtacanalicular y el endotelio
del conducto de Schlemm (16,18). En la hipertensión ocular (19) y el glaucoma (15) la facilidad de salida es significativamente menor que
en sujetos normales, siendo esta menor por la
noche en individuos normales de edad avanzada (1). Los estudios realizados en sujetos sanos
y en pacientes con glaucoma de ángulo abierto
49
Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
también han mostrado que la facilidad de salida
del acuoso disminuye con la edad (5,20), siendo
compensada en parte con la disminución en la
tasa de formación de acuoso que acontece con
la edad (6).
(5). Aunque la interacción entre la pilocarpina y
los análogos de las prostaglandinas es compleja
(27), generalmente se acepta que en el hombre
la pilocarpina no ejerce un efecto adverso sobre
la vía uveoescleral y puede ser combinada con
las prostaglandinas (28).
Un análisis retrospectivo sobre estudios fluorofotométricos publicado recientemente (29)
describió nuevas asociaciones entre los parámetros de la dinámica del humor acuoso en ojos
normales y ojos con hipertensión ocular; en
ambos grupos, se encontró una correlación significativa entre la producción de humor acuoso y la facilidad de drenaje a través de la malla
trabecular, un hallazgo sugestivo de una posible autoregulación y una correlación significativa entre la producción de humor acuoso y el
drenaje uveoescleral en sujetos sanos, pero no
en pacientes con hipertensión ocular. En ambos
grupos, el mayor grosor corneal se asoció con
una menor producción de humor acuoso y un
menor drenaje a través de la vía uveoescleral.
No se ha esclarecido, ni la base fisiopatológica
ni la significación clínica de estos hallazgos.
La via uveoescleral (no convencional)
Una proporción significativa del humor
acuoso se drena a través de la vía uveoescleral
o no convencional. A esta vía a menudo se la
denomina como presión independiente, pues,
al menos dentro del rango normal de la presión
intraocular, el drenaje a través esta es menos
dependiente de la presión que la vía trabecular
(21) . La cuantificación del flujo a través esta vía
no convencional está basada en medidas indirectas y se estima que supone entre el 12 y el
54% del total del drenaje del acuoso en los ojos
sanos (21,5). No hay evidencias concluyentes
de que el flujo a través de esta vía esté reducida
en sujetos con glaucoma. Un estudio tonográfico reciente mostró que el drenaje de acuoso a
través de la vía uveoescleral disminuía durante la noche (1), pero estos hallazgos no fueron
confirmados en otro estudio en el que se utilizó
la fluorofotometría para las mediciones (1). La
disminución del drenaje de acuoso por la via
uveosescleral con la edad (5) se atribuye al progresivo incremento de tejido conectivo por el
envejecimiento del músculo ciliar (22).
Diversos fármacos oftalmológicos modifican
a esta vía, los análogos de las prostaglandinas
tienen, tanto a corto como a largo plazo, un
efecto significativo sobre esta vía induciendo la
disminución de la presión intraocular mediante un incremento del drenaje uveosescleral. Se
cree que el efecto a corto plazo que es el resultado de la relajación del músculo ciliar, que
aumenta la salida de humor acuoso a través del
cuerpo ciliar (6), y el efecto a largo plazo se atribuye a la remodelación del tejido intersticial
(23,24). Experimentalmente se ha mostrado que
la pilocarpina minimiza el flujo uveoescleral incrementando el tono del músculo ciliar y obliterando los espacios intramusculares (25,26), hallazgos no confirmados en estudios en humanos
2. VARIACIONES CIRCADIANAS DE LA PIO
Se ha sugerido que la variabilidad de la PIO o
las fluctuaciones pueden ser un factor de riesgo
independiente para el desarrollo y la progresión
del glaucoma. Como el término «fluctuación»
se ha empleado tanto para describir las variaciones de la PIO a lo largo de un día, meses o
incluso años es necesario aclarar los conceptos
básicos sobre fluctuación. La terminología que
vamos a emplear:
• Fluctuación diurna: Variación de la PIO
durante el día, en un día concreto.
• Fluctuación nocturna: variaciones de la
PIO durante la noche en un día concreto.
• Fluctuación circadiana: variaciones de la
PIO en un ciclo de 24 horas.
• Fluctuaciones a corto plazo: variaciones
de la PIO entre distintas visitas separadas por
días o meses.
Un problema inherente a los estudios que
evalúan las fluctuaciones de la PIO es la asun50
5. Ritmo circadiano y fluctuación de la presión intraocular
ción de que al despertar a los pacientes durante
la noche para llevar a cabo las mediciones, no
sufren cambios significativos en su ritmo endógeno de la PIO.
Es posible que el despertar repentino provoque un aumento de la presión ocular, si se permite un corto tiempo de recuperación y se emplea el tonómetro Perkins, quizás podría realizar
una evaluación más precisa manteniendo la
posición en decúbito habitual durante la noche
aun habiendo despertado al paciente. Otra alternativa sería colocar al paciente en una lámpara
de hendidura cercana y tomar la PIO sentado.
Estudios más recientes en pacientes con glaucoma con un sensor integrado en una lente de
contacto para la medición durante 24 horas de
forma ambulatoria (30), han confirmado algunas
de las impresiones obtenidas sobre el comportamiento del ritmo circadiano de la PIO en estudios nocturnos llevados a cabo en laboratorios
(2,3,11). Este nuevo dispositivo no realiza una
medida de la PIO en mmHg, por lo que se puede concluir que con la tecnología actual no se
puede medir con exactitud la presión nocturna.
la importancia de las variaciones circadianas de
la PIO, y los existentes no tienen resultados consistentes. Por ejemplo, Asrani et al (41) encontró
una fuerte asociación entre la fluctuación circadiana de la PIO y la progresión del glaucoma en
64 de 105 ojos en tratamiento de glaucoma, medido en sus hogares mediante auto-tonometría.
Tanto la fluctuación diurna como la fluctuación
a corto plazo a lo largo de muchos días fueron
factores predictivos de progresión, por el contrario, la PIO media medida en horario de consulta
no tuvo valor predictivo y la media de PIO tomada en casa mostró una asociación débil con la
progresión, aunque otros estudios no obtuvieron
los mismos resultados (42). Por ello, incluso entre los expertos en glaucoma, no hay consenso
sobre la importancia de los parámetros de la PIO
circadiana en los glaucomatosos (43).
2.2. Variaciones circadianas de la PIO en ojos
sanos o con glaucoma no tratado
La mayoría de los estudios publicados coinciden en que los picos tensionales generalmente
ocurren durante la mañana, pero otros estudios
en ojos sanos y con glaucoma no tratado muestran otros comportamientos. En un laboratorio
del sueño, Liu et al (2) registraron la PIO durante
24 horas, midiéndola cada 2 horas con un pneumotonómetro en 2 grupos de voluntarios jóvenes sanos. En un grupo de 12 participantes, la
PIO se midió en la posición sentada durante el
día y en supino durante la noche y en el segundo de 21 voluntarios, se midió en supino durante 24 horas. En el primer grupo, los valores de la
PIO obtenidos en supino durante la noche, eran
significativamente más altos que los medidos en
la posición sentada durante el día. Estos hallazgos se podrían explicar, al menos en parte, por
el aumento de la PIO relacionado con la postura, que se atribuye a un aumento de la presión
venosa epiescleral (44). Sin embargo, los autores
también observaron este aumento de la PIO en
horario nocturno en el grupo a los que se les
midió en la posición de supino durante 24 horas
(20,0±0,4 vs 21,3±0,7 mmHg respectivamente,
P<0,05). Este hallazgo podría indicar que el rit-
2.1. Evidencia sobre la influencia
de la variación circadiana de la PIO
en el glaucoma
La PIO circadiana muestra en ojos de sujetos sanos variaciones de hasta 6 mmHg, siendo
mucho mayores en ojos con glaucoma (31-24),
por ello, una única medición en horarios de
consulta ofrece una información limitada sobre
el perfil de la PIO de un paciente concreto. La
fluctuación puede asociarse con la progresión
del daño del nervio óptico porque, al menos en
principio, la continua y excesiva fluctuación de
los parámetros en cualquier sistema biológico
puede superar la capacidad de los mecanismos
homeostáticos responsables de la amortiguación del estrés, y por lo tanto causar daño tisular
debido a los insultos estructurales y tróficos.
Múltiples estudios evidencian la influencia de
las variaciones de la PIO en el glaucoma (8,3540), sin embargo no disponemos de estudios a
largo plazo, prospectivos y bien diseñados sobre
51
Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
mo circadiano de la PIO, independientemente
de los cambios posturales, sería realmente el
responsable del incremento nocturno de la presión en los adultos sanos. En un estudio posterior desarrollado por los mismos investigadores,
evaluaron el perfil de la PIO en 16 voluntarios
sanos con pneumotonómetro cada 2 horas en
ambas posiciones, sentado y supino durante 24
horas (11), encontrando que la PIO media era
significativamente mayor durante la noche, en
ambas posiciones. Teniendo en cuenta que la
producción del humor acuoso disminuye por
la noche (11) y que los cambios en la presión
venosa epiescleral no pueden explicar las diferencias de los valores en la posición de sentado durante 24 horas, los autores sugieren que
el incremento de la resistencia al flujo de salida
durante el horario nocturno,podría ser la causa
del incremento nocturno de la PIO.
Es más, las curvas de la PIO en la posición
de sentado y de supino durante 24 horas eran
sincrónicas, sin diferencias en la magnitud de
variación. Complementando a los hallazgos de
estudios previos (45), estos resultados indicaron
que este aumento nocturno de la PIO se podía
detectar también incluso en la posición sentado
durante las mediciones de 24 horas en la misma
cohorte de adultos sanos. En ambos estudios, la
presión valle apareció a las 9:30 PM, y los picos
a las 5:30 AM.
Cabe destacar, que estos resultados obtenidos de voluntarios sanos contrastan con varios
estudios hospitalarios realizados en pacientes
glaucomatosos sin tratamiento. Por ejemplo,
Konstas et al han demostrado que, aunque el
pico tensional puede ocurrir fuera del horario
de consulta en el 45% de los glaucomas pseudoexfoliativos no tratados y en el 22,5% de los
glaucomas primarios de ángulo abierto no tratados (46), el pico tensional suele ocurrir entre
las 6 AM y las 10 AM (47-49). Quaranta et al
también describió perfiles tensionales similares
(13,50,51). Estas discrepancias en el patrón circadiano de la PIO se podrían explicar, al menos
en parte, por la utilización de instrumentos diferentes (pneumotonómetro vs Perkins, o tonometría Goldmann), también se deben considerar
las diferencias de edad a la hora de comparar
las curvas tensionales de los diferentes estudios.
En un estudio reciente de Mansouri et al (52) los
individuos sanos de mayor edad, independientemente de la postura corporal, presentan un pico
tensional a las 10:20 AM y en los jóvenes sanos,
entre las 5:30 y las 6:30 AM, dependiendo de
la postura. En el laboratorio del sueño se crean
unas condiciones ambientales controladas estrictamente que podrían influir sobre el ritmo
biológico y, como todos los estudios de 24 horas
también modifican de algún modo el estilo de
vida y la rutina de los pacientes.
La monitorización de la PIO durante 24 horas es en general poco práctica o incluso imposible de llevarse a cabo, por ello, sería deseable encontrar un sustituto a las mediciones
nocturnas de la PIO. Para intentar aclarar este
problema, Mosaed et al, realizó un estudio retrospectivo de PIO nocturna determinada en el
laboratorio del sueño y analizó la relación entre
la medida nocturna y en el horario de consulta
(53), utilizando los datos obtenidos mediante
pneumotonómetro de 33 participantes jóvenes
sanos, 35 participantes sanos de mayor edad
y 35 pacientes con glaucoma no tratados. Las
medidas habían sido tomadas cada dos horas
en las posiciones de sentado y supino durante
el periodo de despierto/ dormido. Las medidas
en supino realizadas en horario de consulta (e.j.
9:30 AM a 3:30 PM) mostraron elevada correlación con el pico de la PIO nocturno en los
pacientes con glaucoma (r=0,713; p<0,001).
La correlación fue menor en los participantes
sanos de mayor edad y ausente en los jóvenes
sanos. En la posición de sentado, las medias
de la PIO en horario de consulta tenía una alta
correlación con el pico tensional nocturno en
los pacientes glaucomatosos, baja en los participantes sanos de mayor edad y ausente en los
jóvenes. Empleando la regresión lineal, los autores desarrollaron dos fórmulas:
PIO (pico nocturno)=12,04+0,616×PIO media en horario de consulta (r2=0,361), y PIO
(pico nocturno)=5,98+0,771×PIO media en horario de consulta IOP (r2=0,508).
Sugieren que estas fórmulas puede ayudar a
los clínicos a predecir los valores de la PIO durante el pico nocturno, basados en la medida de
52
5. Ritmo circadiano y fluctuación de la presión intraocular
la presión ocular durante los horarios de consulta en supino o sentado.
Un reciente estudio multicéntrico prospectivo, (50) también reflejó la relación entre la PIO
durante el día (sentado) con la PIO nocturna en
la posición de supino en glaucomatosos sin tratamiento, utilizando el tonómetro de Goldmann
para las mediciones sentado y el tonómetro Perkins para las medidas nocturnas en decúbito.
La PIO media sentado (23,3±3,4 mmHg) fue
mayor que la PIO nocturna en la misma posición
(21,5±4,0 mmHg, P<0,001), pero similar a la PIO
nocturna en decúbito supino (22,8±4,4 mmHg,
P=0,07). Sin embargo, el pico diurno con Goldmann no podría predecir el pico durante la noche sentado o tumbado, ya que tan solo el 70%
de los participantes presentaron tensiones nocturnas con menos de 1,0 mmHg de diferencia
con respecto al valor más alto de la PIO diurna.
tratamiento, Hughes y cols. (54) encontraron
que, aunque la media de la PIO obtenida en diferentes visitas era parecida a los valores medios
de la PIO circadiana, la PIO máxima en la curva
de 24 horas era 5 mmHg mayor que la medida
en consulta, con una variación media de la amplitud circadiana de 9,4 mmHg y, en más de la
mitad de los pacientes el pico de PIO era fuera
del horario de las visitas a la consulta, y hasta en
un 14%, la PIO máxima durante el ciclo circadiano era al menos 12 mmHg mayor que la de la
consulta. Es importante saber que los resultados
de las curvas tensionales conducen a modificar
el manejo clínico del glaucoma en casi el 80%
de los pacientes, y que en un 45% de los casos se les propone una trabeculectomía como
tratamiento. Sin embargo, el alto porcentaje de
pacientes a los que se les cambió el tratamiento
puede reflejar también el que a estos pacientes
se les indicó la curva de 24 horas porque eran
pacientes que estaban progresando a pesar de
un aparente adecuado control de la presión.
También hay que tener en cuenta que los valores de PIO en los pacientes examinados en la
consulta se obtuvieron usando el tonómetro de
Goldmann, mientras que la curva de 24 horas
se realizó con TonoPen y es posible que el uso
del TonoPen en las medidas circadianas haya
infraestimado los picos y la fluctuación pues el
TonoPen proporciona valores de PIO más bajos
que con Goldmann en la mayor parte del espectro de tensión intraocular (55).
En un estudio parecido, Barkana y cols. (56)
sobree 32 pacientes con GPAA a los que se les
midió la PIO en posición sentado cada dos horas con el Goldmann, desde las 7 a.m. hasta la
medianoche, y tonometría Perkins en posición
supina a las 6 a.m. En la curva de 24 horas obtenida para cada paciente los autores compararon
las medidas de la PIO realizadas durante el horario habitual de consulta y las obtenidas fuera del
horario habitual, también analizaron los valores
obtenidos en las cinco visitas previas. Todos los
ojos estaban con tratamiento hipotensor tópico
o se les había realizado una trabeculoplastia y/o
trabeculectomía. Aunque los autores observaron
que la PIO media a lo largo de 24 horas era de
13 mmHg, no facilitan la media de los valores
3. VARIACIONES CIRCADIANAS DE LA PIO
EN OJOS CON TRATAMIENTO
Jonas y cols. (42) llevaron a cabo un estudio
retrospectivo empleando la información recogida en las historias clínicas de 855 ojos de 458
pacientes afectados de GNT, GPAA o hipertensión ocular en tratamiento tópico. Investigaron
la asociación existente entre los parámetros de
la PIO a lo largo de 24 horas y la progresión de
la enfermedad, durante un periodo de casi 56
meses. En un análisis múltiple de riesgos proporcionales de Cox para toda la población estudiada, encontraron que la progresión se asoció con
la edad y el área del anillo neuroretiniano. En el
grupo de GPAA tan sólo la edad (p<0,001) fue
un factor pronóstico, mientras que en el grupo
del GNT, una presión media mayor (p=0,036) y
una menor fluctuación (p=0,045) se identificaron como factores predictores de progresión. Sin
embargo, como los participantes estaban bajo
tratamiento tópico hipotensor, que reducía tanto
el nivel de la presión ocular como su fluctuación, el efecto de variación de la presión circadiana podía haberse atenuado.
En un estudio retrospectivo sobre historias
clínicas de 29 pacientes con GPAA y GNT en
53
Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
de PIO obtenidos durante el horario de consulta
habitual (durante la curva y valores previos). La
media de la presión pico media de la curva de 24
horas era mayor que la presión pico media calculada con los valores obtenidos durante el horario de consulta (16,8±3,2 vs 14,7±3,2 mmHg,
p<0,001) y la media de fluctuación durante 24
horas era mayor que en consulta (6,9±2,9 vs
3,8±2,3, p<0,001). La PIO máxima en al menos
un ojo se obtuvo en controles de PIO fuera de
consulta en el 70% de los casos. Estos hallazgos
supusieron cambiar el tratamiento en 19 de los
32 pacientes (59%), incluyendo tratamiento láser y cirugía de glaucoma. De igual manera al
estudio de Hughes y cols. (54), a los pacientes
que se les realizó una curva de 24 horas por presentar progresión a pesar de un aparente buen
control de PIO en las tomas de consulta, como
era de esperar este estudio identifica una mayor
proporción de ojos que necesitaban modificaciones en el tratamiento.
Nakakura y cols. (57) también investigaron
las diferencias entre la toma de PIO en consulta
y las curvas tensionales de 24 horas en 71 ojos
de 42 pacientes con diagnóstico de GPAA. La
PIO en consulta se obtuvo a partir de 3 medidas
externas entre las 9 a.m. y las 6 p.m, durante
6 meses con el mismo tratamiento. Las medidas circadianas se obtuvieron con el tonómetro
Goldmann sentado a intervalos de 3 horas, y no
se encontraron diferencias significativas entre la
media de la consulta y la media de la curva de
24 horas (16,2±4,6 vs 16,3±4,9 mmHg respectivamente), la toma de PIO más alta de las 24 horas se recogió durante las horas de consulta tan
solo en la tercera parte de los ojos. La fluctuación circadiana de la PIO (por ejemplo el menor
pico a lo largo de 24 horas ) era significativamente mayor que la fluctuación durante las visitas (6,7±2,3 vs 2,7±1,7 mm Hg respectivamente, p<0,001), aunque no se obtuvo correlación
entre ellas. De estos pacientes tratados, tan solo
6 de los 71 ojos (8,5%) tuvieron una curva con
una fluctuación <3 mmHg, mientras que 10 ojos
(14,1%) tuvieron una fluctuación de >10mmHg.
Recientemente en un estudio retrospectivo de
pacientes tratados con GPAA seguidos durante 5
años, Konstas y cols. (39) notificaron que solo el
pico de PIO durante 24 horas se identificó como
un factor de riesgo independiente de progresión
en GPAA usando un análisis de regresión.
El efecto de la medicación tópica glaucomatosa sobre el perfil de la curva de tensión ha sido
objeto de intensos debates e investigación. Las
prostaglandinas administradas por la noche o
por la mañana tienen un efecto hipotensor similar a lo largo de las 24 horas (4,58), los IAC
también tiene una efectividad comparable por
la noche y por la mañana (4,13), por el contrario los beta bloqueantes tienen una actividad
nocturna reducida (4,13,59) que se puede explicar por la disminución de formación del humor acuoso por la noche (60). En estudios de
laboratorios del sueño por LIU y cols., los beta
bloqueantes tópicos no parecían tener ningún
efecto hipotensor nocturno (12,45), también la
brimonidina, parece tener una menor actividad
por la noche.
Hay información limitada respecto a los efectos del tratamiento láser y de la cirugía filtrante
en el ritmo circadiano de la PIO (61,62) En un
estudio de Lee y cols., (63) no había una reducción significativa en la media, pico o en el rango
de PIO en horas de consulta, o en la PIO diurna
después de la trabeculoplastia láser en 28 ojos
tratados de 18 pacientes con glaucoma, sin embargo, se ha detectado una reducción significativa de la PIO nocturna, Kothy y cols. (64) con
la SLT en 26 ojos de 13 pacientes después de
un periodo de lavado de colirios encuentran que
ningún ojo mostró una reducción en la media
circadiana de la PIO de 20% o más pero si produjo un descenso significativo en la amplitud de
la fluctuación.
La cirugía filtrante, puede producir un mayor
control de la PIO a lo largo de 24 horas con una
menor fluctuación comparada con el tratamiento médico. Medeiros y cols. (65) estudiaron 60
pacientes con GPAA , con buen control tensional ocular, que se habían sometido a una o
más trabeculectomías y estaban sin tratamiento
(n=30) y encontraron que el pico de PIO diurna
y la fluctuación de la PIO era mayor en el grupo
de pacientes con tratamiento médico.
En un estudio prospectivo, observacional,
Mansouri y cols. (66) analizaron las curvas de
54
5. Ritmo circadiano y fluctuación de la presión intraocular
PIO diurnas de 60 pacientes, 20 con GPAA con
buen control tensional con latanoprost en monoterapia (PIO <18 mmHg), otros 20 pacientes con
una trabeculectomía funcionante con Mitomicina C (PIO sin tratamiento <18 mmHg) y 20 pacientes más con una EPNP exitosa con implante
de colágeno (PIO sin tratamiento <18 mmHg).
La PIO media diurna de los pacientes trabeculectomizados (10,1 mmHg), era significativamente
menor que la de los otros dos grupos (13,7 para
los pacientes con EPNP y 15,7 mmHg para el
grupo con latanoprost, p=0,1 para el grupo de
latanoprost vs el grupo de EPNP). Sin embargo
las fluctuaciones de PIO diurnas fueron similares en los 3 grupos.
En otro estudio prospectivo observacional,
Konstas y cols. (67) compararon a 30 pacientes
con GPAA avanzado con una trabeculectomía,
con 30 pacientes con tratamiento tópico máximo y aparente buen control de PIO. Concluyeron que los pacientes trabeculectomizados
tenían una menor PIO media, menores picos y
fluctuaciones a lo largo de 24 horas en comparación con el grupo con tratamiento tópico. En el
rango de las 24 horas la PIO era 2,3±0,8 mmHg
en el grupo quirúrgico y 4,8±2,3 mmHg para el
grupo con tratamiento médico (p<0.0001), y la
mayoría de los picos de PIO se detectaron fuera
de las horas de consulta habituales.
tes de monitorización continua de la PIO podrían ofrecer pronto importantes contribuciones
al estudio del ritmo circadiano. Una vez que
las tecnologías de telemetría se validen y estén
ampliamente disponibles para el uso clínico,
podrían convertirse en una herramienta muy
valiosa para lograr una mejor comprensión de
las fluctuaciones a largo y corto plazo de la PIO
durante la vida diaria del paciente sin alterar su
rutina. Algunos de los beneficios obvios para fines clínicos y de investigación podrían ser el esclarecimiento de los ritmos circadianos de presión tanto en ojos sanos como glaucomatosos,
la respuesta a la medicación, o la evaluación de
las características de la PIO como predictores de
progresión de enfermedad.
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12. Liu JHK, Medeiros FA, Slight JR, Weinreb RN. Comparing
diurnal and nocturnal effects of brinzolamide and timolol
4. CONCLUSIONES
Aunque de momento no hay estudios prospectivos con potencia estadística adecuada, los
datos disponibles sugieren que malos patrones
circadianos son claves en el desarrollo y la progresión del glaucoma. No está claro qué parámetro (PIO media de 24 horas, la fluctuación
durante 24 horas, o el pico presión en 24 horas)
puede tener el efecto más perjudicial. Tanto el
tipo como el estadio del glaucoma pueden también influir en el impacto de estos parámetros.
Debido a que la medida de la presión a lo largo
de 24 horas no resulta práctica para la mayoría
de los pacientes y de los médicos, es necesario
identificar medidas subrogadas de la fluctuación
del ciclo circadiano. Las tecnologías emergen55
Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
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