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A rt íc u lo c i e nt í f ic o
Glaucoma juvenil.
Caso clínico
Se presenta caso clínico de paciente joven
miope que acude al servicio de optometría,
derivado de atención primaria según
protocolo para control refractivo. Se le
detecta un glaucoma juvenil.
Se realizó un examen visual funcional
donde se revela un leve aumento de su
miopía, y tras valoración de segmento
posterior se objetiva una papila grande
con un aumento de la excavación papilar.
Debido a este hallazgo, evidente de
afectación glaucomatosa, se realiza una
serie de pruebas derivadas al diagnóstico
de glaucoma juvenil.
Fue remitido al servicio de oftalmología
para su valoración y posterior
tratamiento y seguimiento.
Palabras clavE
Glaucoma juvenil, campo visual, tomografía
de coherencia óptica, presión intraocular.
INTRODUCCIÓN
l glaucoma es una neuropatía óptica
compleja y multifactorial caracterizada por una pérdida progresiva de
las células ganglionares retinianas y sus axones,
coincidiendo con una reducción del grosor de la
capa de fibras nerviosas retinianas. A este cambio se asocia una pérdida de campo visual (CV).
E
Manuel Ángel García García, Coleg. 18.197
Graduado en Óptica y Optometría1
Konrad Schargel Palacios,
MD, PhD, FEBO2
José I. Belda Sanchís,
MD, PhD, FEBO2
Optometrista. Hospital Torrevieja (Alicante)
1
Oftalmólogo. Hospital Torrevieja (Alicante)
2
nº 505
JULIO/AGOSTO 2015
Va asociado, aunque no en todos los casos, a
un aumento de la presión intraocular (PIO).
El glaucoma juvenil es una entidad que ocurre
posterior a los diez años de edad y antes de la
tercera o cuarta década de la vida. Ha sido denominado glaucoma hereditario juvenil, pues
se transmite por herencia autosómica dominante con penetrancia reducida y afecta a ambos sexos por igual1,2. Se ha identificado como
responsable de esta enfermedad el gen que codifica la proteína myocilina3 (gen MYOC).
Se presenta un caso de un glaucoma juvenil
detectado precozmente por el servicio de Optometría del Hospital de Torrevieja.
Figura 1.
Imágenes del segmento posterior, OD y OI, mediante retinografo midriático Topcon TRC-50EX . Papilas grandes con marcada excavación papilar y escotadura en anillo neurorretiniano superior.
Resumen del caso
Paciente masculino miope de 20 años que acude a consulta de optometría derivado de atención primaria según protocolo, para control
refractivo rutinario. No se disponía de historia
previa, solamente controles refractivos realizados en centros sanitarios de óptica. El paciente
no conoce antecedentes oculares familiares ni
enfermedades previas al ser adoptado.
Se realiza un examen visual funcional, sin evidenciarse tropias ni forias. Presenta una motilidad ocular normal con un punto próximo de
convergencia de 5 cm. Ritmo de lectura fluido,
monocular y binocularmente. En el estudio
refractivo se evidencia un leve aumento de la
miopía.
Al observarse un disco óptico grande4 asociado a una excavación papilar aumentada (Figura 1), mediante observación del polo posterior
con lente de +90D, se decide realizar un estudio más completo, ante la sospecha de afectación glaucomatosa.
Este estudio consiste en toma de PIO, paquimetría y estudio de la capa de fibras nerviosas mediante Tomografía de coherencia óptica
(OCT) (Figura 2).
Los datos refractivos y exploraciones realizadas en la consulta optométrica se recogen en
la Tabla 1.
Se solicita la realización de un CV (Figura 3)
y se cita en el servicio de oftalmología (especialidad de glaucoma) para su valoración y
tratamiento.
Discusión
El diagnóstico del glaucoma pretende objetivar el daño anatómico y funcional en la
capa de fibras nerviosas y en la cabeza del
nervio óptico y se basa en tres puntos fundamentales:
•D
etección de una PIO por encima de la normalidad.
•C
ambios específicos en la papila y la capa de
fibras del nervio óptico, observado mediante
Biomicroscopía (Figura 4) y análisis de la
capa de fibras nerviosas de la retina.
•A
lteraciones características en el campo visual.
Estudios actuales revelan anomalías en el
ángulo camerular como característica en pacientes con glaucoma juvenil, en concreto la
inserción alta del iris es la forma más común
de goniodisgenesia observada 5.
También, estudios de genética molecular han
detectado alteraciones en el gen que codifica
la myocilina, y la búsqueda de nuevos defectos genéticos asociados con glaucoma juvenil
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Figura 2.
Tomografia óptica de coherencia (OCT), Cirrus™ HD-OCT for Retina, Glaucoma and Cornea by Carl
Zeiss Meditec. Se observa importante alteración en la capa de fibras nerviosas en ambos ojos, con valores
de espesor medio por debajo de la normalidad.
de ángulo abierto (JOAG), puede ofrecer nuevas direcciones en el conocimiento científico,
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diagnóstico temprano y el manejo clínico de
glaucoma de ángulo abierto6.
Figura 3.
Campo visual de ambos ojos (Campímetro computerizado Zeiss Humphrey® II). Reducción concéntrica del campo visual
en el ojo derecho con respeto de área central (visión tubular). Menor afectación en el ojo izquierdo.
Figura 4.
Imagen del polo posterior con luz aneritra donde se observa un adelgazamiento en la capa de fibras nerviosas.
El análisis de la capa de fibras nerviosas de
la retina, mediante OCT ha demostrado ser
sumamente útil en el diagnóstico precoz del
glaucoma infantil 7 y un contraste de los datos con polarimetría laser (GDx) proporcio-
na una mayor fiabilidad en todos los datos
encontrados 8,9.
En este caso se relaciona una PIO por encima de la normalidad con un espesor corneal
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Tabla 1.
Datos de agudeza visual(AV); presión intraocular
(PIO) medida con tonómetro neumático; paquimetría
(PQ) mediante ultrasonidos; segmento anterior (SA);
segmento posterior (SP). Excavación papilar(E/P)
OD
OI
0.86
0.76
-3.75 -0.50 x
95˚
-6.00 -1.00 x
115˚
AV cc (lejos)
0.96
0.92
PIO (mmHg)
33
31
620
620
SA
Normal
Normal
SP
E/P 0,8
(escotadura
superior)
Maculas
contrastadas
E/P 0,8
(escotadura
superior)
Maculas
contrastadas
AV csc (lejos)
Rx
PQ (μm)
elevado. Las corneas gruesas se asocian a PIO
elevada10-12 pudiendo enmascarar el diagnóstico de glaucoma con el de hipertensión ocular.
En resumen, el glaucoma juvenil es una condición rara, pero la gran afectación visual
que conlleva hace que su detección temprana sea de vital importancia. Una PIO elevada
nos debe hacer sospechar de dicha patología,
aunque medirla en pacientes jóvenes no esta
estandarizado por la baja incidencia de glaucoma en dicha población13.
Realizar una tonometría no invasiva y una valoración del nervio óptico de manera rutinaria en pacientes jóvenes debería entrar dentro de los protocolos de revisión, especialmente en aquellos casos
con antecedentes familiares de glaucoma.
Los actuales programas de formación académica, más clínica, del óptico-optometrista han
desencadenado en la integración en servicios
de oftalmología de la sanidad pública en los últimos años. Los resultados de esta integración
se reflejan en una clara mejora en la calidad
del cuidado de los ojos de nuestros pacientes,
a través de la colaboración directa entre el oftalmólogo y el óptico-optometrista.
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