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ISNN 01200453
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of Colombian Society of Ophthalmology
Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 41 - No. 1, Pág: 469 - 544- Enero - Marzo de 2008
Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario
Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral
Editor
Carlos A. Medina, MD
Asistente de Edición
Jose David Paulo, MD
Comité Editorial
Marcela Arango
Marcel Avila
Giovanni Castaño
Juan Andrés Delgado
Zoilo Cuellar
Gerson López
Catalina Montoya
Pedro Ivan Navarro
Juan Guillermo Ortega
Andrés Rosas
Revisores
Juan Carlos Abad
Gustavo Alvira
Natalia Villate
Fernando Peña
Federico Vélez
Tommy Starck
Sandra Montezuma
José Fernando Ussa
Diseño: Jaime Villamarín O.
Impresión: Molher Impresores LTDA.
Calle 94A No. 58-13
PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840
Bogotá, Colombia
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701
Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site : www.socoftal.com
E-mail : [email protected]
Bogotá, Colombia
Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología
2006-2008
Presidente
Angela María Gutiérrez Marín, MD
Vicepresidente
Carlos A Calle Vásquez, MD
Secretario Ejecutivo
Ramiro Prada Reyes, MD
Fiscal
Jaime Velásquez O‘Byrne, MD
Tesorero
Douglas Tawse-Smith, MD
Vocales
Carlos A. Restrepo Peláez, MD
Roberto Baquero Haeberlin, MD
Fernando Gómez Goyeneche, MD
Presidente Electo 2008-2010
Gabriel Ortíz Arismendi, MD
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Colombiana de Oftalmología
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(GLAUCOMA COLOMBIA)
Presidente : Juan Manuel Rodríguez
Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo
(ACOREV)
Presidente: Andrés Reyes
Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y
Estrabismo (ACOPE)
Presidente: Guillermo Marroquín Gómez
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva
(ASOCORNEA)
Presidente : Eduardo Arenas
Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital
y Oncológica (ACPO)
Presidente : Antonio Quintero A.
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva
(ASOCCYR)
Presidente : Luis José Escaf Jaraba
Asociación Colombiana de prevención de Ceguera
(ASOPREC)
Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.
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La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y
reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas
según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral
(4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/
Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía
gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O.
y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales)
designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial.
Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/
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queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben
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(www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de
Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas
Colombianas PUBLINDEX categoría C.
(www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 41 Issue 1 pages 469 - 544
January - March 2008
Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario
Hoyos B. in 1969 Published four times a year
Editor
Carlos A. Medina, MD
Asistente de Edición
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Comité Editorial
Marcela Arango
Marcel Avila
Giovanni Castaño
Juan Andrés Delgado
Zoilo Cuellar
Gerson López
Catalina Montoya
Pedro Ivan Navarro
Juan Guillermo Ortega
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Revisores
Juan Carlos Abad
Gustavo Alvira
Natalia Villate
Fernando Peña
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Tommy Starck
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José Fernando Ussa
Diseño: Jaime Villamarín O.
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Ophthalmology 2006-2008
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Treasurer
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Vocal
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Gabriel Ortíz Arismendi, MD
Colombian Society of Ophthalmology Associations
Glaucoma Colombian Group
(GLAUCOMA COLOMBIA)
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Colombian of Retina and Vitreous Association
(ACOREV)
President: Andrés Reyes
Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus
Association (ACOPE)
President: Guillermo Marroquín Gómez
Colombian Cornea and Refractive Surgery Association
(ASOCORNEA)
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Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association
(ACPO)
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Colombian Cataract and Refractive Association
(ASOCCYR)
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Colombian Blindness Prevention Association
(ASOPREC)
Executive Director: Luz Marina Melo
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Journal) publishes original articles, reviews and case reports in
ophthalmology or related to it according to the academic or
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The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec.
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members of the S.C.O. and to those entities (companies,
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Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1) Enero - Marzo 2008
EDITORIAL
ARTICULOS
Agudeza Visual luego de cirugía Biointacts en queratocono.
Experiencia del instituto de oftalmología , Fundación Conde Valencia .........
Constanza Fruela López L, Raul Sánchez Suárez, Arturo Gómez B.
Evaluación Clínica de la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija
Timolol 0.5% y Brimonidina 0.2 % en pacientes con hipertensión
ocular y glaucoma de angulo abierto.............................................................
Patricia Amarís, John Jairo Aristizábal, Sandra Belalcázar, María
Fernanda Delgado, Fernando Gómez, Edgar Lozano, Alfonso Mendoza,
Juan Camilo Parra, Adriana Quintero, Juan Manuel Rodríguez
472
Pag.
482
490
Problemas acomodativos posteriores a cirugía refractiva................................
Marcela Camacho Montoya. Sandra Jurado Medina. Juan Pablo Naranjo Uribe
497
Ligadura graduada para implantes de glaucoma.............................................
Gabriel Enrique Ortíz, Cristina del Pilar Peña
507
Reporte de caso: Quiste Iridiano...................................................................
Héctor Fernando Gomez Goyeneche, Juan José Vanegas Acevedo,
Janeth Toquica, José Ureta.
518
Entre la fantasia y a realidad..........................................................................
Catalina Jiménez , Giovanni Castaño, Claudia Acevedo, Hernando Camacho.
522
Oftalmología basada en la evidencia
Epidemiología Clínica: Factores de confusión................................................
Héctor Medina
527
Reseñas Biliográficas.....................................................................................
532
Fe de Erratas.................................................................................................
534
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 41 (1) January - March 2008
EDITORIAL
Pag.
ARTICLES
Visual acuity after Biointacts surgery in keratoconus. Experience in the
Instituto de Oftalmologia Fundacion Conde Valencia.................................... 482
Constanza Fruela López L, Raul Sánchez Suárez, Arturo Gómez B.
Clinical evaluation eficacy and tolerability of timolol 0.5% and
brominidina 0.2% in patients with ocular hipertensión and open
angle glaucoma............................................................................................
Patricia Amarís, John Jairo Aristizábal, Sandra Belalcázar, María
Fernanda Delgado, Fernando Gómez, Edgar Lozano, Alfonso Mendoza,
Juan Camilo Parra, Adriana Quintero, Juan Manuel Rodríguez
Acomodative problems after refractive surgery..............................................
Marcela Camacho Montoya. Sandra Jurado Medina. Juan Pablo Naranjo Uribe
490
497
Graduate ligature for the glaucoma implant.................................................. 507
Gabriel Enrique Ortíz, Cristina del Pilar Peña
Case report: Cyst in the Iris .........................................................................
Héctor Fernando Gomez Goyeneche, Juan José Vanegas Acevedo,
Janeth Toquica, José Ureta.
518
Between the fantasy and the reality...............................................................
Catalina Jiménez , Giovanni Castaño, Claudia Acevedo, Hernando Camacho.
522
Ophthalmology based in the evidence: Clinical epidemiology.
Confusion factors.......................................................................................... 527
Héctor Medina
Bibliographic review...................................................................................... 532
473
Editorial
Del Lasik al
Femtosegundo
Luis Antonio Ruiz M.
Martha Lucía Moreno P.
Cuando se habla de cirugía refractiva inmediatamente
pensamos en el Dr. José I. Barraquer, quien ha sido su gran
precursor.
Desde 1949 comenzaron sus estudios de resecciones,
inclusiones e injertos para modificar la superficie anterior de la
córnea y por lo tanto su curvatura.
Ya en 1964, el Dr. Barraquer realizó las primeras queratomileusis
miópicas e hipermetrópicas en humanos.
Desde entonces, el campo de la cirugía ha tenido grandes
avances, pasando por la queratofaquia, la queratotomía radial, la
queratotomía trapezoidal para corrección de astigmatismo, la
queratomileusis miópica in situ y posteriormente con el
microquerátomo automatizado diseñado por el Dr. Luis A. Ruiz,
la técnica sin sutura de la queratomileusis descrita por el Dr.
Guillermo Avalos y finalmente con el advenimiento del Excimer
laser, las técnicas de fotoablación en la superficie y en el estroma.
En 1987 se realizó el primer procedimiento de fotoablación
en la superficie de la córnea y en 1991 el Dr. Pallikaris,en Creta,
realizó el primer procedimientos LASIK.
Desde entonces, la técnica LASIK se ha
difundido a través del mundo y todos los
esfuerzos inicialmente se vieron focalizados en
mejorar los diseños de los software de los
sistemas de Excimer laser y las diferentes
características para realizar el tratamiento.
En el 2003 la FDA aprueba la tecnología
Visx Custom Vue para la cirugía refractiva.
La tecnología de frente de onda se inició
originalmente con aplicaciones astrofísicas,
cuando los astrónomos querían mejorar la
calidad de las imágenes que se observaban en
el espacio y que eran deformadas al pasar por
los lentes de los telescopios. Esto era debido a
las distorsiones del frente de onda, que ocurren
cuando la luz viaja a través de la atmósfera y
entra al sistema de lentes de un telescopio.
Fue así como se inició la óptica adaptativa,
que con un arreglo de lentes era capaz de
mantener las características de los objetos vistos
en el espacio, al corregir las aberraciones
ópticas inducidas.
El principio astronómico de frentes de
onda, fue adoptado para su uso oftalmológico
en la Universidad de Heidelberg por el
profesor Josef Bille, quien registró la primera
patente acerca de las aplicaciones de esta
tecnología en el campo de las ciencias visuales,
la cual le fue otorgada en 1986 por el Gobierno
alemán.
A pesar de la gran satisfacción visual de
los pacientes, algunos pacientes notaban
problemas de deslumbramiento y cambios en
la sensibilidad al contraste, que fueron
mejorando con el tratamiento personalizado
con frente de onda.
Las fotoablaciones miópicas, tanto de
superficie como en el estroma, producen un
cambio en el factor de forma de la córnea,
variando su prolaticidad normal y volviendo
las córneas oblatas. Este cambio en la
asfericidad, influye en el aumento de las
aberraciones esféricas de alto orden y en el
impacto sobre la calidad visual.
Es por esto que en los últimos años se ha
venido trabajando con el concepto de
asfericidad y factor de forma de la córnea.
Los algoritmos que venían siendo usados por
los sistemas de laser se derivan de los modelos
teóricos paraaxiales similares a los de
Munnerlyn, en los cuales se asume que la
superficie de la córnea inicial y final es esférica.
Se sabe que la córnea es una superficie
asférica, que en un corte transversal se parece
a un segmento de cónica.
Las medidas que tenemos de asfericidad
son: el Factor de Forma, que nos dice si la
córnea es prolata u oblata, es decir compara la
asfericidad del centro con la periferia y la
medida de la asfericidad como tal.
La asfericidad o facto Q nos dice qué tan
asférica es la córnea y nos da una idea de la
forma de la córnea que estamos analizando.
La asfericidad normal se toma hasta -0.26.
Basándose en estos conceptos, los sistemas de
Excimer laser están trabajando en mantener
la prolaticidad de la córnea. Al mantener la
prolaticidad de la córnea y por lo tanto
respetando su asfericidad negativa, se
disminuye la inducción de aberración esférica
de alto orden, común a todos los
procedimientos miópicos con Excimer laser.
Sin embargo, a pesar de todos los avances
que surgieron y del gran auge de la cirugía
LASIK, comenzó a aparecer la tan temida
ectasia, que fue descrita inicialmente por Seiler
en 1988. Su incidencia se calculaba en 1:2500
cirugías, pero creemos que los últimos estudios
deben estar arrojando una incidencia mayor.
más a fondo parámetros topográficos,
anatómicos, de elevación y de frente de onda
y se quisiera tener una fórmula o un número
mágico que nos dijera si el paciente es apto
para cirugía o no.
Pero desafortunada o afortunadamente
la decisión de cirugía sigue siendo individual,
es decir debemos ofrecer al paciente las mejores
posibilidades de diagnóstico prequirúrgico,
pero finalmente es nuestro criterio y nuestra
responsabilidad el tomar la decisión.
Ante la aparición de la ectasia, se han
venido haciendo estudios retrospectivos y nos
podemos dar cuenta que bajo la óptica actual
y con las herramientas que tenemos, tal vez
muchos de estos pacientes no hubieran sido
candidatos para cirugía.
La literatura describe casos en los cuales
no existían factores de riesgo previos, pero
creemos que siempre es posible encontrar
alguno de los siguientes hallazgos: asimetría
en la topografía , falta de ortogonalidad,
elevación aumentada de la cara posterior,
disminución de la histéresis corneal, aumento
de la negatividad de la asfericidad, lecho
residual menor a 250 o 280 micras, corte muy
profundo de la cuchilla.
Ante la aparición de la ectasia es muy
importante un diagnóstico oportuno para
poder tomar una determinación a tiempo. En
casos no muy avanzados se puede ofrecer el
tratamiento con cross-linking, que aún cuando
no produce una mejoría significativa de la
visión o de la curvatura, si nos ayuda a detener
el proceso, mediante el fortalecimiento de las
uniones entre las fibras de colágeno de la
córnea. En caso avanzados evaluar la
posibilidad de implante de segmentos de anillo
intracorneano, y en casos muy severos se
puede llegar a la queratoplastia lamelar
profunda o penetrante.
Cuál va a ser el futuro?
Con el advenimiento de la tecnología laser
de femtosegundo, se está abriendo un nuevo
espacio en el mundo de la oftalmología.
Inicialmente su gran aporte ha sido para la
creación del flap en la cirugía LASIK, lo cual
ha permitido obtener cortes de muy buena
calidad con mayor exactitud en la
profundidad, también se ha usado para realizar
queratoplastia lamelar, queratoplastia
penetrante, queratotomía astigmática
(incisiones arqueadas) y realización del túnel
para colocación de segmentos de anillo
intraestromales.
La ventaja biomecánica de usar laser de
femtosegundo, es que existe una separación
de las lamelas del estroma más que una
fotodisrupción.
La más importante aplicación del laser de
femtosegundo sería la ablación intraestromal,
en lo que ha vendido trabajando el Dr. Luis
Antonio Ruiz.
Si a la ablación intaestromal le sumamos
los avances que se han obtenido en la
corrección de la presbicia a nivel de la córnea,
vemos que lo que nos depara el futuro
inmediato es poder realizar las cirugías
refractivas a un nivel intraestromal, sin
necesidad de crear flaps en la córnea, que de
alguna manera pueden alterar su estructura.
Esta técnica se ha denominado IntraCOR,
y los resultados para la corrección de la
presbicia fueron presentados por el Dr. Ruiz
en Chicago en Abril de este año en ASCRS en
la reunión de Innovadores.
Cynthia Roberts dice que la biomecánica
de la córnea es el principal problema que limita
la corrección refractiva ideal.
Las principales características del laser
intraestromal son su simplicidad, la eficacia y
la seguridad.
Al no estar produciendo ninguna
alteración a nivel de la Membrana de Bowman,
que es la estructura rígida que está anclada al
limbo y que le dá gran estabilidad a la córnea,
estamos preservando la biomecánica de la
córnea tratada.
Se necesitan modelos para predecir el
impacto de las ablaciones intraestromales en
esta respuesta biomecánica.
Las grandes ventajas de este procedimiento
son las siguientes: no es un procedimiento
invasivo, se evitan complicaciones relacionadas
con el flap, no hay complicaciones relacionadas
con la ablación de superficie, no se induce ojo
seco, la córnea delgada no es una
contraindicación, no se debilita la córnea y hay
una recuperación rápida, se beneficiarían
pacientes pseudofacos con la corrección de
presbicia, se puede realizar de manera binocular
y se disminuye el riesgo de infección.
En los casos de presbicia tratada con el
laser intraestromal se vió que aparte de
mejorar la visión cercana, sin producir cambios
en la visión lejana, no había aumento en el
RMS de alto orden, ni cambio en la histéresis,
ni en el Factor de resistencia corneal, ni en el
espesor de la córnea. Los estudios con el
Pentacam mostraron que la asfericidad
aumentaba su negatividad en una forma
proporcional en la superficie anterior y
posterior de la córnea.
No hubo cambios en la sensibilidad de
contraste y se notó una mejoría importante
en la relación de Strehl y en el PSF.
Sin embargo, se necesita un seguimiento
mayor para evaluar estabilidad.
Como conclusión tenemos que seguir
siendo muy estrictos en el estudio
prequirúrgico de nuestros pacientes,
ofreciéndoles la mejor tecnología disponible,
haciendo uso de muy buen criterio para decidir
un procedimiento quirúrgico, hacer adecuados
seguimientos después de procedimientos de
fotoablación para detectar tempranamente
alguna complicación, incluido el ojo seco, la
presencia de ectasias y en tal caso ofrecer algún
manejo como procedimientos de crosslinking, implantación de segmentos de anillos
intraestromales o rehabilitación visual con
gafas o lentes de contacto.
Y finalmente estar pendientes y abiertos
a las nuevas tecnologías como las aplicaciones
del laser de femtosegundo , tanto para la
creación de flaps, procedimientos de
queratoplastias lamelares y penetrantes,
segmentos de anillos intraestromales y
finalmente la ablación intraestromal, que
llegaría a cambiar el rumbo de la Oftalmología.
Editorial
From lasik to
femtosegundo
Luis Antonio Ruiz M.
Martha Lucía Moreno P.
When we speak about refractive surgery we think right away
in Dr. José I. Barraquer, who has been its great precursor.
Since 1949 he started his resections, inclusions and implants
studies in order to modify the anterior and posterior face and
therefore its curvature Already in 1964, Dr. Barraquer had
performed the first myopic and hyper-metropic cheratomileusis
procedures in humans
Since then, the surgery field has had a great progress from
cheratofachia, radial cheratotomy, trapezoidal cheratotomy for
the astigmatism correction, the in situ myopic cheratomileusis
in situ and subsequently with the microcheratom automated
design by Dr. Luis A. Ruiz, the cheratomileusis technique without
suture undersigned by Dr. Guillermo Avalos and finally with the
arising of the Excimer laser, the photoablation techniques in the
surface and in the stroma.
In 1987, the first photoablation procedure
took place in the cornea surface and in 1991,
Dr. Pallikaris, performed the first LASIK
procedures in Crete.
Since then, the LASIK technique has been
spreading through out the world as well as all
the efforts we initially focused to improve the
software designs of the Excimer laser systems
and the different characteristics to perform the
treatment.
In 2003, the FDA approves the Visx
Custom Vue technology for refractive surgery.
The front wave technology initially started
with astrophysic applications, when the
astronomers wanted to improve the images
seen in the space quality which were deformed
when going through the telescopes lenses. This
was due to the fact of the wave front distortions
happening when the light travels through the
atmosphere and the lenses system goes through
the telescope.
This was how the adaptative optic started
which with a lenses regulation was able to keep
the characteristics of the objects seen in the
space, when correcting induced optic
aberrations.
The astronomic fronts of wave principle
was adopted for its ophtalmological use in the
Heidelberg University by professor Josef Bille
who registered the first patent on the
applications of this technology in the visual
sciences technology which was granted in
1986 by the German government.
In spite of the great visual satisfaction of
the patients, some of them noticed dazzling
problems and changes in the sensibility to the
contrast which were improving with the wave
front personalized treatment.
Myopic photoablations both of surface as
well as in the stroma, produced a change in
the cornea shape factor, varying their normal
prolaticity and turning the corneas oblate. This
change in the asphericity, influenced the
increase in the high order spheric aberrations
and in the impact on the visual quality.
This is why in the last years we have been
working with the asphericity concept and the
cornea shape factor.
The algorithms which were being used by
the laser systems are derived of the paraaxial
theoretical models similar to those of
Munnerlyn in which it is assumed that the
initial and final cornea surface is spherical.
It is known that the cornea is an aspheric
surface, that it has a transversal cutting. It looks
like a conic segment.
The measures that we have of asphericity
are: the Shape Factor which tells us if the
cornea is prolata or oblata, that is to say, it
compares the asphericity of the center with
the periphery and the asphericity measure as
such.
The asphericity or factor Q tells us how
aspheric is the cornea and gives us an idea of
the cornea shape that we have been analyzing.
The normal asphericity is taken until -0.26.
Based in these concepts, the Excimer laser
systems are working to keep the cornea
prolaticity. When keeping the cornea
prolaticity and therefore respecting its negative
asphericity, the high order aspheric aberration
common to all the Excimer laser myopic
procedures is decreased.
Nevertheless, in spite of all the recent
progress and of the great peak that the LASIK
surgery has, the so feared ectasia started to
appear. Ectasia was initially described by Seiler
in 1988. Its incidence was calculated in 1:2500
surgeries but we believe that the last studies
must be showing a greater incidence.
From that time on, topographic, anatomic
and of elevation parameters and front wave
were more deeply studied and we would like
to have a magic formula or number which
would tells us if the patient is apt for the surgery
or not.
But luckily or unluckily the surgery
decision is still individual, that is, we must offer
to the patient the best pre-surgical diagnostic
but finally, the fact of taking the decision is of
our criteria and our responsibility.
Before the ectasia appearance, we have been
following retrospective studies and we can see
that under the current optic and with the tools
that we have, may be, those patients would not
have been candidates to have surgery
undergone.
The literature describes cases in which
previous risk factors did not exist but we believe
that it is possible to find some of the following
findings: asymmetry in the topography, lack
of orthogonality, increased elevation in the
posterior face, decreasing for the corneal
histeresis, increase of the asphericity negativity,
the residual bed of less than 250 to 280 micra,
and a very deep blade cut.
Before the ectasia appearance, it is very
important to have a timely diagnostic in order
to take an opportune assessment. In the cases
that are not so advanced, treatment with crosslinking can be offered even when it does not
produce a significant improvement of the
vision or of the curve, it helps to stop the
process, through the unions strengthening
between the cornea collagen fibers. In advanced
cases, to evaluate the possibility of an implant
of intra-corneal ring segments and in very
severe cases the deep or penetrating
cheratoplastia can be reached.
Which will be the future?
With the coming of the Femtosegundo
Laser technology, a new space is being opened
in the ophthalmology world.
Its great contribution has been initially
for the flap creation in the LASIK surgery
which has allowed us to obtain a very good
quality cuts, more accurate in deepness, and
it has also been used to perform lamellar
cheratoplastia, penetrating cheratoplastia,
astigmatic cheratotomy (arched incisions) and
a tunnel performance to place the intrastromal
ring segments.
The biomechanic advantage to use
Femtosegundo laser is that there is a separation
of the stroma lamellas more than a
photodisruption.
The most important Femtosegundo laser
would be the intrastromal ablation in which
Dr. Luis Antonio Ruiz has been working.
If we add the advancements which have
being obtained in the presbitia correction to
the cornea level to the intrastromal ablation,
we see that an immediate future is coming in
order to perform refractive surgeries at an
intrastromal level without creating flaps in the
cornea which in some way can alter its
structure.
This technique has been called IntraCOR and
the results to correct presbitia were shown by
Dr. Ruiz in Chicago in April of this year in
ASCRS in the Innovators meeting
Cynthia Roberts states that the cornea
bio-mechanic is the main problem which
limits the ideal refractive correction
The intra-stromal laser characteristics are
its simplicity, efficiency and security.
When not producing any alteration to the
Bowman membrane level which is the right
structure that is anchored to the limbo and
which gives a great stability to the cornea, we
are preserving the treated cornea
biomechanics.
We need models to forecast the impact of
the intra-stromal ablations in this biomechanic answer.
The great advantages of this procedure are
the following: it is not an invasive procedure,
complications related with the flan are
avoided, there are not complications related
to the ablation surface, dry eye is not induced,
the thin cornea is not a counter-indication,
the cornea is not weakened and there is a fast
recovery, pseudophaco patients would benefit
from the presbitia correction, it can be
performed in a binocular way and the infection
risk is decreased.
In the presbitia cases treated with the
intra-stromal laser, it was seen that besides
improving the close vision, without producing
changes in the far away vision, there was not
an increase in the high order RMS, neither a
change in the hysteresis, nor in the corneal
resistance Factor or in the cornea thickness.
The studies with the Pentacam showed that
the asphericity increased its negativity in a
proportional way in the anterior and posterior
cornea surface.
There were not changes in the contrast
sensibility and an important improvement was
seen in the Strehl and PSF relation
Nevertheless, more following-up is needed
to evaluate stability
To conclude we have that to continue
being very strict in the pre-surgical study of
our patients, offering the best available
technology, making use of a very good criteria
to decide a surgical procedure, making proper
following-up after the photoablation
procedures to early detect a complication,
including the dry eye, the ectasia presence and
in that case to offer some handling with crosslinking procedures, implantation of intrastromal rings segments or visual rehabilitation
with lenses or contact lenses.
And finally to be opened to new
Technologies such as the Femtosegundo laser
applications, both for the flaps creation as well
as for the lamellar and penetrating
cheratoplastia, intra-stromal rings and finally
the intra-stromal ablation which could change
the Ophtalmology direction.
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Agudeza visual luego de
cirugía de biointacs en
queratocono
Experiencia del instituto de
oftalmología fundación
conde de valenciana
Dra. Constanza Fruela López Lourido*
Dr. Raúl Sánchez Suárez**
Dr. Arturo Gómez Bastar***
Resumen
Objetivo: Evaluar los resultados visuales
de implante de INTACS y en un segundo
tiempo de la inserción de lente fáquico de
cámara posterior ICL Visian desde el año 2004
hasta la actualidad. Para esto se propone el
término Biointacs.
Diseño del estudio: Estudio descriptivo
retrospectivo tipo serie de casos.
Métodos: Incluimos pacientes con
queratocono que no toleraban el lente de
482
*Oftalmóloga Residente de subespecialidad de
Córnea y Cirugía Refractiva 2006-2007 Instituto
de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana.
[email protected].
314-4211508
**Jefe del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto de Oftalmología Fundación
Conde de Valenciana
***Médico adscrito al servicio de Córnea y Cirugía
Refractiva Fundación Conde de Valenciana.
Trabajo se ingreso Asocórnea,
1º de Diciembre 2007
Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono
Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana
contacto, mayores de 18 años, con agudeza
visual posterior a la cirugía de INTACS, que
limitara su actividad cotidiana por ametropía
residual alta, que no pueda ser corregida por
otro método y variación topográfica menor
a 3D durante los 6 meses posteriores a la
inserción de los INTACS.
Resultados: Se estudiaron 4 pacientes,
edad promedio de 38.5 años (29 a 47 años),
Agudeza Visual No Corregida preoperatoria
promedio 20/266 (20/200 a 20/400), agudeza
visual a los 3 meses 20/45 (20/30 a 20/70),
esfera preoperatoria promedio de -15.25
dioptrías (-13.25 a -16.75), cilindro
preoperatorio promedio -1.43 dioptrías (0 a 3.5). El tiempo entre la inserción de Intacs e
ICL fue de 12.75 meses (11-16 meses), 3
fueron ICL esférico y 1 tórico.
Hubo una mejoría estadísticamente
significativa de 34% entre la agudeza visual
sin corrección pre y post quirúrgica (p de
0.03). No se encontraron diferencias
significativas (p de 0.07) entre la agudeza visual
mejor corregida pre y post quirúrgica.
Conclusiones: La combinación de
INTACS e ICL en pacientes con queratocono
que no se adaptan a lentes de contacto y con
poca variación refractiva, constituye una
opción para su rehabilitación visual. Estos
resultados presentados son preliminares, se
requiere de mayor número de pacientes y
seguimiento a más largo plazo, que permita
corroborar los mismos.
Palabras claves: Ametropía, Biointacs,
ICL (lente de contacto intraocular), Intacs
(segmentos intracorneales), queratocono.
Abstract
Purpose: To evaluate the visual acuity
(VA) outcomes of Intacs implants along with
the insertion of phaquic posterior intraocular
lens ICL Visian in a second surgical time. We
propose a new term: Biointacs.
Design: Descriptive retrospective study,
case series.
Materials and methods: Since 2004 to
present, we retrospectively evaluated patients
> 18 years old with keratoconus, who did not
tolerate contact lenses, and fulfill these criteria:
1. Impaired VA after the Intacs surgery that
affected his/her daily activities secondary to
high residual ametropia, 2. VA that can not
be corrected with another method, and 3.
topographic variation < 3D over the next 6month period following the implantation of
Intacts.
Results: Four patients were analyzed
(Mean age 38.5 years old), uncorrected VA
(UCVA) preop of 20/266 (20/200-20/400),
VA 3 months postop 20/45 (20/30 -20/70),
preop sphere -15.45D (-13.25-16.75), preop
cylinder -1.43D (-3.5 -0). The mean time
between Intacs surgery and ICL was 12.75
months, 3 were spherical ICL and 1 toric.
There was a significant statistical
improvement (34%) between UCVA preop
and postop (p 0.03). There was no significant
statistical difference between the best corrected
VA preop vs. postop.
Conclusions: Using Intacs and ICL in
keratoconus patients who do not tolerate
contact lenses and have no significant
483
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
refractive variation, constitutes an option for
their visual rehabilitation. These are
preliminary results, so we need to recruit more
patients and achieve a longer follow up in
order to confirm our initial encouraging
results.
Key words: Ametropia, Biointacs, ICL
(intraocular contact lens), Intacs (intracorneal
segments), keratoconus
Introduccion
El queratocono es una ectasia corneal
progresiva, no inflamatoria, bilateral,
asimétrica, crónica que produce
incurvamiento, distorsión, adelgazamiento
apical de la córnea, cicatrización corneal y que
puede producir secuelas secundarias al
tratamiento como abrasiones con los lentes de
contacto y complicaciones quirúrgicas1.
En la mayoría de pacientes, el
queratocono se diagnostica en la pubertad o
en adultos jóvenes, cuando la corrección no
da una adecuada visión o más tardíamente
cuando el paciente busca corrección quirúrgica
de su defecto refractivo con láser. 2
Aunque la enfermedad no lleva a ceguera, si
deja secuelas visuales de naturaleza
impredecible que tienen gran impacto en las
actividades diarias y el desarrollo psicológico
de los pacientes afectados3.
Los lentes de contacto rígidos gas
permeables son capaces de corregir el defecto
refractivo en la mayoría de los pacientes, pero
hay un 10-20% los cuales no se adaptan a
ellos4.
Las opciones comunes para tratar antes a
éstos pacientes eran: cauterización del ápex,
484
epiqueratofaquia, queratotomía sectorial,
queratectomía fotorefractiva (PRK), láser in
situ queratomileusis (LASIK), queratoplastia
lamelar, pero con resultados desalentadores5;
o realizar una queratoplastia penetrante en
casos avanzados.
La posibilidad de que un paciente con
queratocono llegue a necesitar una
queratoplastia penetrante es del 10-20%6.
La queratoplastia lamelar profunda, que
pretende conservar el endotelio, se realiza en
casos de adelgazamiento estromal marcado
pero es un procedimiento técnicamente más
difícil con variabilidad en los resultados
visuales (dos veces mejor agudeza visual mejor
corregida con la queratoplastia penetrante que
con la queratoplastia lamelar profunda)7.
Los anillos intraestromales INTACS
(Addition Technology Inc. Sunnyvale
California, USA) son una opción de
tratamiento disponible para éstos pacientes,
especialmente aquellos con intolerancia a los
lentes de contacto 8, son un procedimiento
seguro y reversible que mantienen la
asfericidad corneal y contribuyen a mejorar la
agudeza visual y la sensibilidad de contraste 9
10
, se conoce su uso desde mediados de 1950
cuando Barraquer11 sugiere los implantes
intraestromales en la media periferia corneal
para corregir miopía y astigmatismo.
Generalmente, los pacientes con
queratocono pueden lograr una mejoría visual
con la implantación de los anillos
intraestromales; pero existen otros casos más
avanzados en los cuales persiste una miopía y
astigmatismo altos luego de esta primera cirugía.
Se requiere luego adaptar nuevamente lentes de
contacto o corrección aérea y ésta nuevamente
no se logra con éxito ya sea por dificultad en la
adaptación del lente de contacto, intolerancia a
Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono
Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana
él o por mala calidad visual a pesar de su
corrección. Por esto se hace necesario buscar otras
opciones de tratamiento.
Los lentes de contacto implantables ICL
(Staar Surgical) son lentes fáquicos refractivos
implantados en cámara posterior, detrás del iris,
que se usan en miopía moderada y alta. Están
hechos de Colámer, que es un material derivado
del colágeno hidrofílico con alta
biocompatibilidad y permeabilidad al gas
(oxígeno y metabolitos)12 constituyen una buena
opción para corregir la ametropía residual en
pacientes con queratocono puesto que corrigen
el defecto refractivo del ojo con mayor precisión.
El queratocono es una enfermedad
corneal con una prevalencia de 54.5 y 230
por 100.000 habitantes13 14 15, su etiología se
desconoce y generalmente ocurre en forma
aislada, pero puede producir gran impacto
psicológico y discapacidad física (pérdida de
independencia, seguridad financiera y laboral,
pérdida de autoestima de su papel en la
sociedad) que no es evidente físicamente ante
las personas que los rodean16 y es la principal
causa de transplante de córnea en los países
en desarrollo17.
Generalmente afecta a personas en edad
laboral y se dice que 1 de cada 9 pacientes han
tenido que faltar al trabajo debido al
queratocono18, con grados de ametropía
significativos (principalmente miopía y
astigmatismo) algunos de éstos pacientes no
toleran los lentes de contacto y su calidad visual
con anteojos es muy mala, además en ésta
etapa del queratocono no son candidatos a una
cirugía de transplante de córnea.
Gran parte de la limitación de éstos
pacientes proviene de su mala visión a pesar
de la corrección o de la incapacidad para
adaptarse a los lentes de contacto.
Hasta el momento de la realización de éste
trabajo, la literatura mundial no revela
evidencia de estudios en los cuales se combine
la inserción de anillos intraestromales Intacs
con implante de Lente fáquico de cámara
posterior ICL. El instituto de Oftalmología
Conde de Valenciana de la ciudad de México
ha venido trabajando en este proyecto desde
hace cerca de 2 años, por lo que hemos
decidido mostrar los resultados de una serie
de casos.
Pacientes y Métodos:
Se incluyeron 4 pacientes que consultaron al
servicio de Córnea con diagnóstico de
queratocono que no toleraban el lente de
contacto, mayores de 18 años, con agudeza
visual posterior a la cirugía de INTACS, que
limitara su actividad cotidiana por ametropía
residual alta, que no pueda ser corregida por
otro método y con variación topográfica
menor a 3D durante los 6 meses posteriores a
la inserción de los INTACS.
Se excluyeron pacientes con:
1. Tolerancia a lente de contacto
2. Leucoma a cualquier nivel
3. Otras enfermedades oculares subyacentes
(ojo seco, glaucoma, opacidad cristaliniana,
enfermedades retinianas que comprometan
la función macular, etc.)
Biointacs se define como la combinación
de dos procedimientos quirúrgicos que son:
el colocar en un primer tiempo quirúrgico
anillos intracorneales INTACS y en un
segundo tiempo lente fáquico de cámara
posterior ICL Visian Staar.
485
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
El estadio del queratocono prequirúrgico
se determinó según la clasificación de
Krumeich19
La agudeza visual se determinó bajo la
denominación logMar, la cual se obtuvo por
la división entre el numerador y denominador
del valor fraccionario de la cartilla de Snellen.
El topógrafo corneal para la medición de
parámetros fué un modelo de elevación tipo
Orbscan II. Para la determinación de la
paquimetría corneal, se utilizó la paquimetría
óptica del topógrafo Orbscan II.
Se recolectó en forma retrospectiva
información de cada paciente con queratocono
al cual se le realizó cirugía de INTACS y
posteriormente de lente ICL fáquico
El análisis estadístico de los resultados, se
asistió con el software Statistical Product for
Service Solutions (SPSS).
Técnica quirúrgica:
El procedimiento quirúrgico para el
tratamiento de queratocono con INTACS fue
similar al descrito para corregir miopías bajas.
Se utilizaron los instrumentos creados por la
compañía Keravision. Bajo anestesia local, se
marca el centro geométrico de la córnea con
el marcador. Se realizó la incisión estromal
periférica con el bisturí de diamante sobre el
meridiano mas curvo de 1.5mm radial y con
una profundidad del 80% del espesor corneal
mínimo periférico determinado por la
topografía de Orbscan II. Se tunelizó la herida
de origen con los disectores lamelares para
crear el bolsillo con movimiento rotacional y
luego se coloca el anillo de succión através del
cual se orientan los dos disectores de 180
grados, uno a favor y otro en contra de las
manecillas del reloj, a través del estroma
486
corneal y con un diámetro de 7.5mm. Una
vez retirada la succión, se insertaron 1 o 2
microsegmentos en los canales semicirculares
deacuerdo con el plan preoperatorio. La herida
se suturó con una sutura única de nylon de
10-020.
En el postoperatorio los pacientes
recibieron antibiótico tópico y esteroide como
profiláctico, además de lubricantes.
La sutura fue retirada en todos los casos
después del tercer mes o en presencia de
vascularización progresiva.
La técnica de inserción del lente ICL se
realizó como está descrita21: bajo anestesia
peribulbar, se monta el lente ICL en el inyector
y se hacen 2 paracentesis a las 12 y 6 horas, se
coloca viscoelástico de alta densidad en cámara
anterior, la incisión principal se realiza en
forma tunelizada temporal (teniendo en
cuenta si es un ICL tórico de incidir sobre el
eje en el cual debe quedar el lente
preferiblemente), se inyecta el lente ICL a nivel
del plano iridiano y se inyecta mas viscoelástico
para que se desdoble más fácilmente. Con la
espátula se posicionan extremos del lente en
el sulcus. Las paracentesis se hidratan con
solución salina balanceada, se lava el
viscoelástico con cánula simcoe, se aplica
acetilcolina y se cierra la incisión principal con
nylon 10-0. Se deja el ojo parchado.
En el postoperatorio se formuló una
combinación de antibiótico y esteroide por 1
semana y analgésico.
Resultados:
Se incluyeron 4 pacientes: 3 hombres y 1
mujer, con edad promedio de 38.5 años (29
a 47 años), con Agudeza Visual No Corregida
Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono
Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana
preoperatoria promedio logMar de 0.075 (20/
266, rango entre 20/200 a 20/400)), con
agudeza visual a los 3 meses logMar de 0.44
(20/45, rango 20/30 a 20/70), con
Queratometría mas plana preoperatoria
promedio de 51.4 (48.2 a 54.2) y
queratometría mas curva preoperatoria
promedio de 55.3 (51.7 a 59.1), con
irregularidad preoperatoria topográfica en los
3mm centrales de 7.47 (7 a 7.8), con patrones
queratométricos preoperatorios de esférico con
encurvamiento central en 3 casos y moño
asimétrico en 1 caso, con elevación posterior
preoperatoria promedio 0.145 (0.089 a
0.183), con esfera preoperatoria promedio de
-15.25 (-13.25 a -16.75), cilindro
preoperatorio promedio -1.43 (0 a -3.5) el
tiempo entre la inserción de Intacs e ICL fue
de 12.75 meses en promedio (rango entre 1116 meses),3 fueron ICL esférico y 1 tórico.
En el postoperatorio: agudeza visual no
corregida de promedio a los 3 meses de 0.44
(0.28 a 0.66), agudeza visual mejor corregida
a los 3 meses promedio de 0.58 (0.5 a 0.66),
esfera promedio a los 3 meses fue de 0.188 (0
a-1.00), cilindro postoperatorio promedio 2.12 (-0.5 a -5.00).
En ningún paciente se presentaron
complicaciones durante los procedimientos o
en su postoperatorio.
Se observó una mejoría estadísticamente
significativa de 34% entre la agudeza visual
sin corrección (AV SC) pre y post quirúrgica,
con confianza del 95% y con una p de 0.03,
así como un intervalo de confianza del 63 al
4%. Sin embargo no se encontraron
diferencias significativas (p de 0.07) entre la
agudeza visual mejor corregida (AV MC) pre
y post quirúrgica.
En ninguno de los pacientes hubo pérdida
de líneas de visión.
Discusión:
No hay estudios similares hasta el
momento de la realización de éste trabajo
reportados en la búsqueda de Medline, donde
se muestre una opción para los pacientes
operados de INTACS que aún no se les puede
adaptar un lente de contacto o que no logren
por sí solos mejorar la agudeza visual cuando
hay una ametropía residual alta.
El objetivo de éste estudio era buscar otra
opción para aquellos pacientes que luego de
la primera cirugía no lograban recuperar por
ningún otro método su capacidad visual.
Consideramos se deben seleccionar bien
los casos para poder tomar la decisión de una
segunda cirugía y la edad debe ser un factor
importante pues se sabe que el queratocono
tiende a progresar mas en la adolescencia.
Además se debe documentar desde el punto
de vista refractivo y topográfico estabilidad de
la patología de base.
Los resultados de éstos pacientes son
alentadores pero se requiere de un mayor
tiempo de seguimiento y un mayor número
de pacientes
Conclusiones:
En nuestros pacientes hubo una mejoría
significativa de la agudeza visual no corregida
pre y postoperatoria con esta cirugía.
La cirugía de Biointacs en pacientes bien
seleccionados constituye una cirugía valiosa
para la rehabilitación visual de los mismos, la
cual debe ser considerada.
Se necesitan más estudios con mayor
número de casos que corroboren estos
resultados y seguimientos a más largo plazo.
487
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Tablas
Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes operados de Biointacs
M: masculino. F: femenino. OD: ojo derecho, OI: ojo izquierdo
Edad
Sexo
Ojo
AV SCpre
Refracción inicial
AV SC post
Refracción final
1
46
M
OD
0.1 (20/200)
-16.75-1.25x50º
0.28 (20/70)
N-2.50x 90º
2
29
F
OI
0.1 (20/200)
-13.25-0.50x170º
0.4 (20/50)
-1.50-1.50x170º
3
32
M
OD
0.05 (20/400)
-15.00 esférico
0.66 (20/30)
-1.00-0.50x95º
4
47
M
OD
0.05 (20/400)
-16.00-1.00x30º
0.33 (20/60)
N-5.00x30º
Fotos
Figura 1. Apariencia
clínica paciente con
Intacs y Lente de alta
miopía ICL
Fig 2. Distancia entre ICL
y cristalino(vault)
488
Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono
Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana
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489
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Evaluación clínica de la eficacia y
tolerabilidad de la combinación
fija timolol 0,5% y brimonidina
0,2% en pacientes con
hipertensión ocular y glaucoma
de ángulo abierto
Amarís, P., Aristizábal, J.J., Belalcázar, S., Delgado, M. F.,
Gómez Goyeneche, F., Lozano, E., Mendoza, A., Parra, J.C.,
Quintero, A., Rodríguez, J. M.
Abstract
Propósito: Evaluar clínicamente la
eficacia y tolerabilidad de la combinación fija
timolol 0,5% y brimonidina 0,2% en
pacientes con hipertensión ocular y glaucoma
de angulo abierto.
Método: Estudio de intervención,
abierto, no aleatorizado a tres meses, en
pacientes con glaucoma de ángulo abierto o
hipertensión ocular. Se manejaron 3 grupos,
el primero con pacientes sin tratamiento
previo, el segundo con pacientes con
tratamiento, y el tercer grupo con pacientes
que venían con tratamiento concomitante de
timolol y brimonidina exclusivamente.
490
Estudio Multicéntrico en Colombia. Asociación
Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma
Evaluación clínica de la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija timolol 0,5% y brimonidina 0,2% en pacientes
con hipertensión ocular y glaucoma de angulo abierto
Resultados: El grupo de pacientes no
tratados obtuvo una disminución promedio
de la presión intraocular del 32%; el segundo
grupo obtuvo una reducción adicional del
23%, recordando que eran pacientes que ya
venían tratados con otros medicamentos; y el
tercer grupo de pacientes que ya venían siendo
tratados con los dos compuestos por separado
apenas una reducción adicional de 3%. En
cuanto a la seguridad, el primer grupo presentó
mínimos efectos secundarios, mientras que el
segundo grupo presentó una mayor incidencia,
teniendo en cuenta que ellos ya venían siendo
tratados con medicaciones. El tercer grupo
no presentó efectos secundarios, pues los
componentes no cambiaron.
Conclusiones: La combinación fija de
timolol y brimonidina es una terapia eficaz y
segura para el tratamiento de pacientes con
glaucoma primario de ángulo abierto o
hipertensión ocular.
Palabras claves: timolol, brimonidina,
glaucoma primario de ángulo abierto,
hipertensión ocular
Abstract
Purpose: To evaluate the efficacy and
tolerability of the timolol 0,5% and
brimonidine 0,2% fixed combination in
patients with ocular hipertension and primary
open angle glaucoma.
Method: A 3-months open, Interventional study, not randomized, in patients with
primary open angle glaucoma or ocular
hypertension. 3 groups were handled, the first
one without previous treatment, the second
one with patients on treatment, and the third
group with patients that were on treatment
with both components in a concomitant way.
Results: The group of patients with no
previous treatment showed an average IOP
decrease of 32%; the second group reached
an additional IOP decrease of 23%; and the
third group got an additional reduction of 3%.
About safety, the first group presented minimal
adverse events, meanwhile the second group
showed more patients with adverse events,
having in consideration that these were
patients being already treated with other
medications. The third group did not present
any adverse events, since the components were
not changed.
Conclusions: The fixed combination of
timolol and brimonidine is an efficient and
safe therapy for the treatment of primary open
angle glaucoma and ocular hypertension
patients.
Key words: timolol, brimonidine,
primary open angle glaucoma, ocular
hypertension
Introducción
El objetivo de la terapia médica en
Glaucoma es disminuir la presión intraocular
a un nivel donde se detenga o disminuya la
progresión del daño glaucomatoso. Aunque la
monoterapia es ideal, muchos pacientes
necesitan más de un medicamento para lograr
este objetivo. Al seleccionar un régimen
concomitante los clínicos tenemos la opción
491
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
de escoger múltiples medicaciones en frascos
individuales o escoger combinaciones fijas en
un solo frasco. La combinación fija simplifica
la dosificación, implica el uso de un menor
número de gotas por tanto minimiza la
exposición a preservantes; disminuye costos y
mejora el cumplimiento y la eficacia de la
terapia.
La combinación fija de timolol 0.5% con
la Brimonidina 2% ha demostrado ser
altamente eficaz en la reducción de la presión
intraocular cuando se compara con el uso
concomitante de sus componentes. El
propósito de este estudio realizado en 8 centros
de investigación en Colombia (Bogotá, Cali,
Medellín, Bucaramanga y Barranquilla) es
evaluar la eficacia, seguridad y el grado de
satisfacción del paciente y del médico con el
uso de esta combinación fija.
Materiales y metodos
Estudio de intervención, abierto, no
aleatorizado a tres meses, en pacientes con
glaucoma de ángulo abierto o hipertensión
ocular. Se realizó una visita basal donde se llevó
a cabo una evaluación oftalmológica completa
que incluyó toma de agudeza visual, examen
de segmento anterior con lámpara de
hendidura, tonometría, gonioscopía, y
valoración del nervio óptico. Se llevaron a
cabo tres visitas de seguimiento al primer,
segundo y tercer mes con tomas de la presión
intraocular realizadas a las 10:00 am. ± 30
minutos, y medición de efectos adversos, tales
como hiperemia conjuntival, ardor, prurito,
conjuntivitis alérgica, sequedad oral, mal sabor
o disgeusia. No se realizó un periodo de lavado
previo en pacientes que venían utilizando otra
492
medicación con el fin de evitar la suspensión
del tratamiento con la consiguiente
inestabilidad en el control de la presión y no
aumentar riesgo de deterioro de los pacientes
tratados.
Los pacientes debían instilar una gota del
producto cada 12 horas, a las 8 a.m. y 8 p.m.,
recibiendo el tratamiento completo durante
los tres meses por parte del laboratorio.
Criterios de Inclusión: Personas con
diagnóstico de Hipertensión Ocular (HTO)
o Glaucoma Primario de Angulo Abierto
(GPAA) , dividiendo estos pacientes en tres
grupos:
1. Pacientes con diagnóstico reciente de
GPAA o HTO sin terapia, y que requerían
una disminución de su Presión Intraocular
(PIO.)
2. Pacientes con diagnóstico de GPAA o
HTO bajo terapia cualquier terapia
hipotensora ocular y que requerían de una
disminución adicional de su PIO.
3. Pacientes con diagnóstico de GPAA o
HTO bajo terapia hipotensora ocular con
Brimonidina 0,15% + Timolol 0.5% , en
quienes se deseaba simplificar o
reemplazar el uso de la terapia
concomitante de esos medicamentos por
la combinación fija.
Criterios de Exclusión:
1. Pacientes con alergia al uso de cualquiera
de los componentes del producto en
estudio.
2. Antecedentes de cirugía intraocular en los
últimos 6 meses.
3. Pacientes incapaces de asistir a los
controles programados.
Se evaluó la tolerabilidad al medicamento a
través de una encuesta cualitativa, en la
Evaluación clínica de la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija timolol 0,5% y brimonidina 0,2% en pacientes
con hipertensión ocular y glaucoma de angulo abierto
cual se solicitaba al paciente evaluar el
tratamiento sobre confort ocular, y su
nivel de satisfacción con el tratamiento.
Así mismo, se solicitaba al médico
completar un formulario de evaluación
general sobre su percepción acerca de la
eficacia del producto.
El estudio fue patrocinado por Allergan
de Colombia S.A., quien asumió la totalidad
de los costos, incluyendo honorarios médicos
por paciente incluido en el estudio.
Este estudio no se presentó al Comité de
Etica Médica, ya que se consideró como una
prueba de uso de un medicamento ya
registrado en Colombia.
Análisis Estadísticos: Los datos se
recolectaron en formularios previamente
diseñados; esta información se introdujo en
una base de datos en Access, y para el análisis
se uso SPSS versión 15.0. Se realizó
inicialmente un análisis descriptivo simple
usando medidas porcentuales y medidas de
tendencia central y variabilidad. Para examinar
las diferencias entre las diferentes visitas intra
grupo se usaron pruebas T de student pareadas.
Las comparaciones múltiples se realizaron
mediante análisis de varianza a una vía
(ANOVA ONE WAY). Se uso como nivel de
significancia el 5% en la evaluación estadística
de las diferencias.
Resultados
Se evaluaron 108 Individuos (197 ojos),
60 mujeres (55.6%) y 48 hombres (44,4%),
cuyo diagnóstico fue: Glaucoma Primario de
Angulo Abierto (GPPA), (93 pacientes,
86.1%) e Hipertensión Ocular (HTO), (15
pacientes, 13.9%.) La edad promedio de los
pacientes fue: Mujeres 65,4, y la de los
hombres de 60,3. La etnia hispánica
prevaleció, dado que se obtuvo un 93% de
pacientes, y un 6% de etnia negra. El 1%
restante fue otros.
Para la evaluación de la eficacia, se midió
la disminución promedio de presión
intraocular en cada grupo y subgrupos en cada
visita, y el porcentaje de pacientes que logró
una reducción porcentual mayor o igual al
20% entre la visita basal y la visita 4.
Gráfica 1: Las diferencias para los grupos
1 y 2 fueron estadísticamente significativas
(p<0,00000 en ambos grupos), mas no así en
el grupo 3 (p=0,575)
Gráfica 2: Las diferencias en la
disminución de la PIO a lo largo de las visitas
fueron importantes para los grupos de
Prostaglandinas (p<0,000) y el grupo de
Timolol (p<0,000), mas no así para el grupo
de Timolol Dorzolamida (p=0,296)
Gráfica 3: En los tres grupos la
disminución de la PIO fueron importantes y
estadísticamente significativas (p=0,012;
p=0,000; p=0,000 para los grupos 1, 2 y 3
respectivamente)
Gráficas 1, 2 y 3.
En la seguridad, se evaluó la ocurrencia
de efectos adversos locales, tales como
hiperemia conjuntival, ardor, prurito,
conjuntivitis, y efectos adversos sistémicos,
tales como sequedad y/o mal sabor en la boca.
Los resultados de los grupos 1 y 2 se pueden
observar en las gráficas 4 y 5.
El grupo c no presentó eventos adversos,
debido a que ya venían siendo tratados
concomitantemente con timolol 0.5% y
brimonidina 0.15%.
Gráficas 4 y 5.
493
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
El 72% de los pacientes calificó la
combinación fija de timolol 0,5% y
brimonidina 0,2% como confortable para el
tratamiento, y un 13% como una terapia igual
de confortable a la que venía utilizando. El
2% la consideró como incómoda, mientras
que el 13% no contestó la pregunta.
El 76% de los pacientes estaba muy
satisfecho o satisfecho con su tratamiento, el
6% indicó que estaba igual de satisfecho, y un
5% estaba insatisfecho. El 13% de los
pacientes no contestó la pregunta.
El 80% de los especialistas que
participaron en este estudio calificaron a la
combinación fija timolol 0,5% y brimonidina
0,2% como bueno y excelente. El 20% de los
especialistas no contestaron esta pregunta.
El 100% de los especialistas dijo en la
encuesta final que continuará usando la terapia
fija en estudio.
El grupo 3 que pasó de terapia concomitante
de dos medicamentos a la combinación fija,
no tuvo una reducción estadísticamente
significativa de su presión intraocular al igual
que tampoco presentó efectos adversos,
fenómeno esperado, ya que venía utilizando
los mismos compuestos.
Las combinaciones fijas ofrecen beneficios
adicionales como son la reducción de efectos
adversos por la menor exposición a los
preservantes. Sin embargo el hecho de no ser
posible separar sus principios activos es una
desventaja en aquellos pacientes que presentan
intolerancia a alguno de sus componentes.
La combinación fija de timololbrimonidina es eficaz y segura en la reducción
de la presión intraocular, y constituye una
herramienta adicional en el manejo de
pacientes con hipertensión o glaucoma
primario de ángulo abierto
Discusión
Los pacientes que no tenían tratamiento
previo presentaron las reducciones más
importantes de la presión intraocular. Esto
puede explicarse en parte porque sus presiones
basales eran más altas, la adherencia al
tratamiento es mayor durante los estudios
clínicos, y la combinación fija facilita el
cumplimiento de la terapia.
Los pacientes que venían con terapia
previa tuvieron una importante reducción
adicional de la presión intraocular en un 23%
y fue el grupo que mayores efectos adversos
mostró ya que usaban mayor cantidad de
medicamentos. Por otra parte, su adherencia
al tratamiento y la eficacia de la medicación
suelen ser menores, ya que el número de dosis
diarias es alta.
494
Figuras
Gráfica 1. Disminución de la Presión Intraocular en
los grupos de pacientes.
Evaluación clínica de la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija timolol 0,5% y brimonidina 0,2% en pacientes
con hipertensión ocular y glaucoma de angulo abierto
Aviso Allergan
495
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Gráfica 2. Disminución adicional de la presión
intraocular en pacientes que venían con terapia médica.
Gráfica 5. Número de pacientes que presentaron
eventos adversos en el grupo 2.
Bibliografía
Gráfica 3. Reducción de la presión intraocular mayor
o igual al 20%, por grupo.
Gráfica 4. Número de pacientes que presentaron
eventos adversos en el grupo 1.
496
1. Thylefors, B, Négrel AD. The global impact of
glaucoma. Bull World Health Org, 1994,
72:323-6.
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therapy versus monotherapy: a 3-month randomized trial in patients with glaucoma or ocular hypertension. J Ocul Pharmacol Ther, 2005,
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6. Sleath, B., Robin, A.L., Covert, D., et al. Patientreported behavior and problems in using glaucoma
medications. Ophthalmology 113:431–436, 2006.
Problemas acomodativos posteriores a cirugia refractiva
Problemas
acomodativos
posteriores a cirugía
refractiva
Marcela Camacho Montoya*
Sandra Jurado Medina**
Juan Pablo Naranjo Uribe***.
Resumen
Objetivo General: Describir la existencia
de problemas acomodativos posteriores a
cirugía refractiva.
Metodología: Se realizó un estudio
prospectivo en el cual se evaluaron
ortopticamente 98 ojos de 49 pacientes
sometidos a cirugía refractiva con la técnica
Lasik, atendidos en OPtiláser y Ojos Láser
Center, durante un periodo de 8 meses. La
evaluación incluyó: fecha de la cirugía y fecha
de la valoración ortóptica, edad, antecedentes,
síntomas, agudeza visual para visión lejana y
visión próxima, refracción estática, refracción
dinámica, amplitud de acomodación y
flexibilidad de acomodación. Se realizó
análisis por estadística descriptiva en Excel.
* Optómetra Universidad de la Salle. Especialista.
Docente Investigadora Universidad de La Salle.
Líder grupo de Investigación: “Entrenamiento y
Rehabilitación Visual”.
Correo electronico:[email protected]
Cra 5ta # 59 a – 44 piso 5. Bloque A. Facultaad de
Optometría. Universidad de La Salle. Teléfono:
2129117 – 3104807060
** Optómetra Universidad de la Salle. Especialista.
Docente Investigadora Universidad de La Salle.
Correo electronico:[email protected]
*** Medico Oftalmólogo
Médico Oftalmólogo.Cirujano.
Subespecialidad: Segmento Anterior Cornea.
Practica clínica particular en segmento
anterior y cornea.
Miembro activo de la Sociedad
Colombiana de Oftalmología
Correo electronico:[email protected].
Patrocinios: La investigación está financiada por la
Universidad De La Salle. ( Bogotá – Colombia).
497
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Resultados: De 49, 28 (57%) pacientes
presentaban síntomas y 21 de 49 (43%) eran
asintomáticos. Los defectos refractivos
prequirúrgicos también presentan una relación
directa con los síntomas y desajustes
funcionales; del 100% de los pacientes
sintomáticos (28), 12 (42,85%) tenían
astigmatismo mixto prequirúrgico, 9
(32,14%) astigmatismo miópico, 5 ( 17,85%)
astigmatismo hipermetrópico y solo 2 ( 7,14)
eran miopes. De los 49 pacientes evaluados, 6
(12,24%) se encontraban con un estado
oculomotor normal, 8 (16%) eran présbitas y
35 (72%) presentaban problemas
acomodativos. De los 35 (72%) pacientes con
problemas de acomodación se evidencian: 14
(29%) con inercia de acomodación
(dificultades en la activación y relajación), 16
(32%) con excesos acomodativos (problemas
en la relajación), 2 (4%) con insuficiencias
acomodativas y 3 (6%) con niveles de
acomodación diferente para ojo derecho y ojo
izquierdo o aniso acomodación
Conclusiones: Post cirugía refractiva se
presentan alteraciones acomodativas
especialmente a nivel de la flexibilidad de
acomodación; los astigmatismos mixtos son
los defectos que presentan mayores desajustes
funcionales y alteraciones post quirúrgicas.
Palabras clave: cirugía refractiva,
entrenamiento visual, acomodación, defecto
refractivo.
Abstract
General Objective: To describe the
accomadative problems after refractive surgery.
498
Methods: It was realized a prospective
research about orthoptic evaluation in 98 eyes
of 49 patients undergoing refractive surgery
technique with lasik, attending Optiláser and
Laser Eye Center, for a period of 8 months.
The evaluation included: date of surgery and
date of the orthoptic evaluation, age,
background, symptoms, visual acuity for
distance vision and near vision, static and
dynamic refraction,
breadth of
accommodation and flexibility of
accommodation. The analysis by descriptive
statistics in Excel.
Results: 49,28 (57%) patients had
symptoms and 21of 49 (43%) were
asymptomatic. Pre-surgery refractive errors
also have a direct relationship with the
symptoms and functional gaps; 100% of
symptomatic patients (28), 12 (42.85%) had
presurgical mixed astigmatism, 9 (32.14%)
myopic astigmatism, 5 (17.85%) and
hyperopic astigmatism only 2; (7.14) were
myopic. Between 49 patients evaluated, 6
(12.24%) were in a normal oculomotor state,
8 (16%) were presbyopic and 35 (72%) had
accommodative problems. Inside the group of
35 (72%) patients with accommodation
problems it is possible to see: accommodation
inertia (difficulties in activating and relaxation)
16 (32%) accommodative excesses (relaxation
problems) 14 (29%), accommodative
inadequacies 2 ( 4%) and different levels of
accommodation for the right eye and left eye
or inequal accommodation 3 (6%).
Conclusions: Post refractive surgery
patients presented accommodative alterations
especially at the level of accommodation
flexibility; astigmatic errors are mixed with the
Problemas acomodativos posteriores a cirugia refractiva
highest functional misalignments and postsurgical alterations.
Keywords: refractive surgery, visual
training, accommodation, refractive error.
Introducción
La cirugía refractiva con la técnica Láser
In Situ Keratomileusis (Lasik) es la más
extendida en la actualidad por su seguridad y
eficacia. Consiste en la modificación de la
forma de la córnea (Queratomileúsis: del
griego, querato: córnea, y mileusis: esculpir)
mediante la aplicación del láser Excimer en su
interior, con un previo levantamiento de una
fina capa de tejido corneal que posteriormente
es recolocada y se adhiere sin necesidad de
puntos (1); cambia de manera permanente la
forma de la córnea (2) y genera una nueva
demanda visual que requiere de un cambio
en los mecanismos oculares y sensorio
motores del sistema, algunos de ellos como
la acomodación, la convergencia y las
amplitudes de fusión, son los responsables del
éxito funcional del sistema luego de un cambio
refractivo (3).
La estrecha relación existente entre la
acomodación y la convergencia, (4) hace
también, absolutamente indispensable, la
valoración de la relación acomodación/
convergencia acomodativa (ACA) (5,6,7) en
los pacientes de cirugía refractiva, pues la
alteración entre ellas puede generar
descompensaciones en el post operatorio,
generando inconfort y des adaptación del
paciente a esta nueva condición visual
obtenida. También es necesario señalar las
anisometropías (5,6,7), en las cuales un
fenómeno supresivo previo a cirugía puede
inducir en el post operatorio confusión o
diplopía por aniseiconia o imágenes desiguales
( 5,6,7)
y los casos de estrabismos
acomodativos (6,16) en los cuales un cambio
refractivo genera variaciones en la exigencia
acomodativa y por ende en las condiciones
de los ángulos de desviación (8).
Para entender esta estrecha relación
visomotora se puede considerar por ejemplo
alteraciones como la inercia o la inflexibilidad
de acomodación y los estados de hiper o hipo
acomodación (5), ya que pueden hacer sobre
estimar defectos refractivos o inducir falsos
estados de refracción por modificaciones del
lag acomodativo (4), generando oscilaciones
entre 0,75 y 1,50 dioptrías en el resultado post
quirúrgico (3).
El no detectar o tratar estos trastornos
acomodativos puede conllevar a
hipercorrecciones o resultados indeseados a
pesar de un óptimo procedimiento quirúrgico;
los excesos, espasmos, condiciones de hiper
acomodación o inercias (5,7) son ejemplos en
los cuales se puede observar, con refracción
estática o con auto refractómetro, una pseudo
miopía pre quirúrgica, haciendo que se
obtenga en el post operatorio un desajuste
funcional insoportable para el paciente. La
valoración del sistema acomodativo por
medidas de amplitud y flexibilidad, además
de la comparación de las retinoscopías estática
y dinámica, permiten determinar si existe un
retardo acomodativo, definido como la
diferencia entre el estimulo acomodativo y la
respuesta acomodativa, debido a la miosis
inducida al enfocar en visión próxima que
permite mayor profundidad de foco, de ésta
forma se manifiesta el grado de libertad que
existe entre convergencia y acomodación en
visión próxima. El margen de normalidad es
del orden de 0.50 a 0.75 dioptrías en pacientes
499
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
no présbitas (9), indicando una refracción más
positiva en la dinámica que en la estática.
Los antecedentes de estudios realizados a
este nivel son pocos y generalmente evalúan
de forma aislada algunos aspectos visomotores,
corneales o de segmento anterior, pero no
consideran el entrenamiento visual como
método complementario para óptimos
resultados. Andreu, D et al, (10) reportaron
la importancia de la relación acomodación
convergencia en el tratamiento quirúrgico de
la endotropia acomodativa totalmente
refractiva, al igual que Serrano et al (8) al
determinar que el estrabismo acomodativo
puede ser corregido en pacientes
hipermétropes con Lasik; Gómez de Liaño,
et al (11) evaluaron la visión binocular tras
cirugía refractiva pero solo en pacientes
hipermétropes; Beteré et al (12) reportaron
la importancia de la evaluación prequirúrgica
de la visión binocular, lo que incluye el sistema
acomodativo, por la posibilidad de una
diplopía binocular tras cirugía refractiva; otras
investigaciones reportan la importancia de la
relación acomodación- convergencia
acomodativa (AC/A) en procesos quirúrgicos
de Lasik, Prakash G et al (13) determinaron
que el ACA varió en pacientes miopes después
de la cirugía refractiva con una máxima
variación en los primeros tres meses, logrando
una estabilización a partir del tercer mes hasta
un periodo de 9 meses posteriores a la misma;
Wu XY et al ( 14) determinaron que la relación
ACA es mayor para todos los pacientes después
de Lasik, sin embargo es menor para los
pacientes que usaban corrección óptica previo
a la cirugía que para los que no usaban
corrección óptica; por último cabe mencionar
el estudio realizado por Airiani et al (15) en el
cual se reporta la aparición de espasmos
500
acomodativos post lasik y refieren que el
tiempo de resolución es de aproximadamente
seis meses posteriores a la cirugía refractiva.
Lo reportado en la literatura y la práctica
clínica, demuestran que pacientes que han
sido sometidos a cirugía refractiva corneal,
presentan algún grado de desajuste y
sintomatología de tipo acomodativa o motora
que no referían antes de ser sometidos al
procedimiento quirúrgico y que no está
asociado al mismo. En algunos casos,
normalmente donde la sintomatología no es
marcada, estas molestias no son manejadas,
sin embargo, en los pacientes en los cuales
aparecen síntomas, se hace necesario un
entrenamiento visual que reajuste todas las
funciones oculomotoras a esa nueva condición
refractiva obtenida con la cirugía con el fin
de obtener la mejor calidad visual; con la
presente investigación se determina mediante
valoración ortóptica, la existencia de cambios
acomodativos y síntomas en pacientes
sometidos a cirugía refractiva Lasik.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo de 8
meses en el cual se evaluaron pacientes de
Optiláser y de Ojos Láser Center, entidades
particulares de cirugía refractiva, en la ciudad
de Bogotá, con una muestra total, por
conveniencia, de 54 pacientes de los cuales
fueron estudiados 98 ojos. La historia clínica
que se aplicó en la valoración acomodativa
incluyó: fecha de la cirugía y fecha de la
valoración ortóptica, edad, antecedentes,
síntomas, agudeza visual para visión lejana
tomada a 6 metros con optotipo de snellen y
visión próxima a 33 CMS, refracción estática
Problemas acomodativos posteriores a cirugia refractiva
realizada a 40 centímetros con el paciente
mirando en visión lejana de forma binocular
compensando 2.50 dioptrías, refracción
dinámica monocular con el paciente
enfocando a 40 CMS y compensando 1.25
dioptrías según la edad, amplitud de
acomodación evaluada monocularmente con
la técnica de Sheard y flexibilidad de
acomodación monocular realizada a 40
centímetros con lentes positivos y negativos
de 2.50 dioptrías, evaluada por medio de
ciclos por minuto.
Se realizó análisis por estadística
descriptiva en Excel. Se respetó la identidad
de los pacientes y la historia clínica como
documento legal inalterable. Los pacientes
evaluados fueron informados y firmaron un
consentimiento antes de iniciar el estudio,
después de haber sido explicado en detalle cada
uno de los procedimientos a realizar y los
riesgos potenciales; de acuerdo con las normas
éticas para investigación en seres humanos
descrita por Helsinki.
Resultados
Se estudiaron un total de 49 pacientes,
(98 ojos) debido a que 5 fueron retirados del
estudio por no completar los criterios de
inclusión. La edad promedio fue de 34 años,
siendo la menor 19 y la mayor 76.
La distribución de los pacientes evaluados
de acuerdo al tiempo de evolución post
quirúrgicos fue: el 51% (25/49) de los
pacientes tenían menos de 1 mes post
quirúrgico; el 29% (14/49) entre un y medio
y tres meses; el 8% (5/49) entre tres meses y
medio y seis meses; el 10% (4/49) entre 6
meses y un año y el 2% ( 1/49) más de 1 año
de haber sido realizada la cirugía refractiva.
De éstos pacientes 28 de 49 (57%)
presentaban síntomas y 21 de 49 (43%) eran
asintomáticos. Dentro del porcentaje de
sintomatología, se encontró que 10 de 28
pacientes (35,7%) referían disminución de
la agudeza visual; 8 de 28 (28,57%) referian
ardor , seguido por la sensación de ojo seco
con 3 pacientes de 28 (10,7%) y fotofobia
con 2 de 28 (7,14%), por último la diplopia,
el prurito, cansancio, dificultad para enfocar
reportada como visión borrosa y la
combinación de fotofobia y visión borrosa con
1 paciente de 28 (3,57%) por cada síntoma.
(ver Gráfico 1: síntomas)
En los pacientes sintomáticos, la
frecuencia de los defectos refractivos
prequirúrgicos se distribuyó así: del 100% de
los pacientes sintomáticos (28), 12 (42,85%)
tenían astigmatismo mixto prequirúrgico, 9
(32,14%) astigmatismo miópico, 5 (17,85%)
astigmatismo hipermetrópico y solo 2 ( 7,14)
eran miopes.
El porcentaje de pacientes que presentó
sintomatología disminuyó a medida que
incrementó el tiempo post quirúrgico, excepto
el periodo entre 3 ˚ y 6 meses y entre 61/2 y
12 meses, en los cuales se invierte el patrón.
El 53,57% ( 15/28) de los pacientes con post
quirúrgicos inferiores o iguales a 1 mes
presentan síntomas; el 25% (7/28) de los
que se encuentran entre 1 ˚ y 3 meses son
sintomáticos; 2 de los 28 pacientes ( 7,14%)
que llevan entre 3 ˚ y 6 meses presentan
síntomas ; el 10,7% (3/28) de los pacientes
que han sido operado entre 6 ˚ y 12 meses son
sintomaticos y solo 1 de los 28 (3.6%)
pacientes que llevan más de 12 meses
reportaron sintomatología.
El porcentaje de pacientes sin
501
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
disminución de agudeza visual en visión lejana
es de 41% (20/49), de los 29 pacientes con
disminución, solo 3 (4% de la muestra) tienen
agudezas visuales inferiores a 20/60. Para
agudeza visual cercana el 59,18% (29/49) de
los pacientes no presentan disminuciones y
solo 6 de los 20 (30%) pacientes con
disminuciones de agudeza cercana se
encuentran por debajo de 1.75m. Es
importante resaltar que solo 2 de 6 (33,3%)
pacientes con disminuciones en visión
próxima son menores de 50 años lo que
relaciona los hallazgos con la presbicia. ( ver
Gráfico 2: Agudeza Visual En Visión Lejana
Post Cirugía Refractiva)
La valoración de refracciones estática y
dinámica para ojo derecho y ojo izquierdo,
posteriores a la cirugía refractiva dieron como
resultado la evidencia de defectos refractivos
residuales altos en 7 de 49 (14.28%) pacientes
para el ojo derecho y en 9 de 49 (18,36%)
pacientes para el ojo izquierdo, considerando
un valor residual alto refracciones mayores a
dos dioptrías en esfera y una dioptría y media
en cilindro. En 13 de 47 (27,65%) de los
pacientes se cumple el margen de normalidad
del lag o retardo acomodativo en ambos ojos
por medio de la comparación entre la
refracción estática y la dinámica. De 48 ojos
derechos evaluados, 24 (50%) y de 48 ojos
izquierdos, 25 (52%) presentan una relación
inadecuada, lo que indica posibles alteraciones
o desajustes en el sistema acomodativo en los
cambios entre visión lejana y visión próxima.
En 2 de los 49 pacientes evaluados no se
realizó refracción estática debido a
condiciones, como estrabismo o falta de
binocularidad, que impiden la técnica.
Para los resultados de las valoraciones de
acomodación (amplitud y flexibilidad) se tuvo
502
en cuenta la edad de los pacientes, respetando
los márgenes normales y los cambios
fisiológicos de acuerdo a la disminución
progresiva de la capacidad acomodativa que
se presenta con la edad. La amplitud de
acomodación se encontró dentro de los rangos
de normalidad en 48 de 98 (48,97%) ojos
evaluados con la técnica de Sheard; 24 de 49
(48,97%) ojos derechos y 24 de 49 (48,97%)
ojos izquierdos. Para el ojo derecho, de 49, 10
(20,40%) ojos presentaban disminuciones
marcadas en los rangos de amplitudes de
acomodación, 3 (6,12%) disminuciones
moderadas y 12 (24,48%) disminuciones
leves. Para el ojo izquierdo, de 49, 10 (20,40%)
ojos presentaban disminuciones marcadas en
los rangos de amplitudes de acomodación, 7
(14,28%) disminuciones moderadas y 8
(16,32%) disminuciones leves.
Los valores de flexibilidad acomodativa se
encontraron normales para 29 de 98 (
29,59%) ojos evaluados, de 49, 12 ( 24,48%)
ojos derechos y de 49, 17 ( 34,69%) ojos
izquierdos. De 49 ojos derechos, 37 (75,51%)
presentaban alteraciones, clasificadas en: 28
(57,14%) alteraciones marcadas, 2 (4,08%)
moderadas y 7 (14,28%) leves. De 49 ojos
izquierdos, 32 (65,30%) presentaban
alteraciones, clasificadas en: 25 (51,02%)
presentaban alteraciones marcadas, 1 (2,04%)
moderada y 6 (12,24%) leves.
Lo que demuestra que el componente
acomodativo más afectado es la inercia de
acomodación.
Los cruces entre las relaciones refractivas
encontradas con estática - dinámica y los
resultados de amplitud y flexibilidad permiten
definir que de los 49 pacientes evaluados, 6
(12,24%) se encontraban con un estado
oculomotor normal, 8 (16%) eran presbitas y
Problemas acomodativos posteriores a cirugia refractiva
35 (72%) presentaban problemas
acomodativos. ( ver gráfico 3: Impresión
Diagnóstica)
De los 35 (72%) pacientes con problemas
de acomodación se evidencian: 14 (29%) con
inercia de acomodación (dificultades en la
activación y relajación), 16 (32%) con excesos
acomodativos (problemas en la relajación), 2
(4%) con insuficiencias acomodativas y 3 (6%)
con niveles de acomodación diferente para ojo
derecho y ojo izquierdo o aniso acomodación.
( ver gráfico 4: Clasificación de Los
Diagnósticos Acomodativos)
La relación de los diagnósticos
acomodativos con los defectos refractivos
prequirúrgicos es: de 70 ojos (35 pacientes)
con problemas acomodativos 31 ( 44, 28%)
presentaban astigmatismos hipermetrópicos
prequirúrgicos, 12 (17, 14%) astigmatismos
miópicos, 11 (15,71%) astigmatismo mixtos,
10 ( 14, 28%) hipermetropía y 6 ( 8, 57%)
miopía.
Discusión
Como se evidencia en los resultados
anteriormente presentados, existe un desajuste
del sistema acomodativo en los pacientes que
son sometidos a cirugía refractiva; sin embargo
los cambios obtenidos equivalen a la
condición que el paciente presenta al utilizar
su corrección óptica previo a la cirugía, siempre
y cuando la corrección hubiera sido con lentes
de contacto, en caso de haber sido con anteojos
el valor acomodativo difiere dependiendo del
valor del defecto, tal como lo menciona
Merchan (17) en su libro, al explicar que no
acomoda igual un miope corregido con
anteojos o un hipermétrope corregido con
anteojos que un emétrope. Es entonces un
factor importante de influencia, el uso que el
paciente haya hecho de su corrección óptica
antes de la cirugía, la constancia, actividades
que realice o la misma ocupación del paciente.
Todo esto porque en algunos defectos
refractivos influye la distancia vértice, lo que
determina que se debe tener en cuenta si la
corrección previa a la cirugía es en anteojos o
lentes de contacto o incluso si alterna, pues
en defectos refractivos negativos o positivos
superiores a cuatro dioptrías debe ser
compensada la distancia vértice al cambiar de
anteojos a lentes de contacto o de anteojos a
cirugía refractiva. Sin embargo continua la
discusión: afecta ésta distancia vértice el
funcionamiento de la acomodación en
pacientes en los cuales el defecto no supera las
cuatro dioptrías?
Otro factor puede ser el residual post
quirúrgico, pero que pasa con los pacientes
en los cuales no hubo residual? Muchos autores
(8,10,12) determinan que en los valores de
ACA y visión binocular se observa un aumento
post lasik y no mencionan la relación con
defectos residuales. Los resultados de éste
estudio refieren problemas acomodativos tanto
en pacientes con defectos residuales como en
los que no los tienen, lo que podría definirse
midiendo la acomodación y el ACA en éstos
mismos pacientes con y sin corregir tal defecto
residual para así comparar los resultados.
Considerando la curvatura corneal, el cambio
en la misma genera cambios vergenciales a
nivel óptico en el ojo y dada la sinergia con
el sistema acomodativo puede alterar su
funcionamiento.
Todo lo anterior y la falta de
investigaciones publicadas sobre el tema
demuestran la necesidad de posteriores
503
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
estudios que complementen y den
continuación a éste primer paso.
Gráficos
Gráfico 1: Síntomas Post Cirugía Refractiva
Intereses comerciales: este estudio no
presenta intereses comerciales.
Agradecimientos
Optiláser y Ojos Láser Center por la
posibilidad de evaluar los pacientes.
Universidad de La Salle por el apoyo
financiero a las optómetras investigadoras.
Nota: Los resultados preliminares de la
presente investigación se han presentado de
forma parcial en una conferencia de los ciclos
científicos de Optiláser y en el Simposio de
Ciencias de la Visión de la Universidad de la
Salle. No ha sido publicado en medio escrito.
Se observa que el 57% de los pacientes presentaban
síntomas después del procedimiento quirúrgico con
lasik y el 43% eran asintomáticos.
Gráfico 2: Agudeza Visual En Visión Lejana Post Cirugía Refractiva
La gráfica representa que el 41% de los pacientes no reportaban disminución de agudeza visual post Cx refractiva. Los
pacientes con disminución de agudeza visual presentaron la siguiente frecuencia: 47% disminución leve ( entre 20/25
y 20/40) , 8% disminución moderada ( entre 20740 - 20/60) y solo 4% disminución marcada ( inferior a 20/60).
504
Problemas acomodativos posteriores a cirugia refractiva
Gráfico 3: Impresión Diagnóstica
Se observa que del 100% de los pacientes, 12% reportaron un estado oculomotor normal, 12% eran présbitas y el
72% restante presentaban problemas acomodativos.
Grafico 4: Clasificación de Los Diagnósticos Acomodativos
La gráfica representa que del 100% de pacientes evaluados el 29% corresponde a présbitas o pacientes con estado
oculomotor normal, el 32% a pacientes con exceso de acomodación, el 29% a inercias de acomodación, el 6% a
anisoacomodaciones y el 4% a insuficiencias acomodativas.
505
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
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Ligadura graduada de implantes para glaucoma
Ligadura graduada
de implantes para
glaucoma
Gabriel Enrique Ortíz A. M. D. 1
Cristina del Pilar Peña V. M. D.2
Resumen:
Objetivos: Describir y mostrar los
resultados de una variación original en la
técnica quirúrgica de Inserción de Implantes
para glaucoma.
Pacientes y Métodos: Se Incluyeron ojos
de pacientes con glaucomas de diferente
etiología y de difícil manejo, en estado muy
avanzado o con presión intraocular muy alta.
En todos se insertó un implante de Baerveldt
cuyo tubo se ligó con sutura absorbible
permitiendo un flujo graduado. Se evaluó la
PIO en las primeras ocho semanas. Al final
del seguimiento se tabuló la PIO, la agudeza
visual y la ocurrencia y tratamiento de
complicaciones.
Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia.
Clínica de Ojos, Bogotá D. C.
Presentado en el XXXI Congreso Nacional de
Oftalmología en Cartagena 2004 (Informe
preliminar)
Colombia, Agosto 2004
1
Profesor Asociado. Jefe Sección Glaucoma
2
Profesora Temporal.
Autor Responsable: Gabriel Enrique Ortiz A.
Autopista Norte 95-54 Bogotá
Teléfonos: 6237373 3108580678
Correo electrónico: [email protected]
507
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Resultados: Se incluyeron 35 ojos de 34
pacientes. La PIO promedio en el
preoperatorio fue 42.8 mmHg, (24 a 64
mmHg); en la primera, segunda, cuarta, y
sexta a octava semanas del postoperatorio 14,4;
17,2; 18,6; 19,6;
y 16,4 mmHg
respectivamente. Al final del seguimiento
promedio de 13 meses (entre 8 y 29 meses) la
PIO promedio fue de 13.8 ± 4.25 mmHg, con
una reducción de 67.8%. Se obtuvo éxito
completo en 29 ojos (82.9%), éxito relativo
en 2 (5.7%) y fracaso en 4 (11.4%). Las
complicaciones más frecuentes fueron los
desprendimientos coroideos y la obstrucción
del tubo del implante.
Conclusión: La ligadura graduada del
implante de Baerveldt fue efectiva para reducir
la PIO en ojos con glaucoma de difícil manejo,
en el postoperatorio temprano y al final del
seguimiento
508
The IOP was evaluated in the first eight
postoperative weeks and at the end of the
following, as well as the AV and the occurrence
of complications and their treatment.
Results: 35 eyes of 34 patients were
included. The mean preoperative IOP was
42.8 mmHg, (ranging from 24 to 64 mmHg);
at the first, second, fourth, and sixth to eighth
postoperative weeks was 14,4, 17,2, 18,6 19,6
and 16,4 mmHg respectively. With a mean
follow-up of 13 months (8 to 29 months) final
IOP was 13.8 ± 4.25 mmHg, with a mean
reduction of 67.8%. Complete success was
reached in 29 eyes (82.9%), qualified success
in 2 (5.7%) and failure in 4 (11.4%). The most
frequent complications were choroidal
detachments and tube obstruction.
Palabras Clave: Implante para Glaucoma,
Ligadura graduada
Conclusion: Graduate ligature of
Baerveldt implant were effective to reduce the
IOP in eyes with difficult management
glaucoma, both at the early postoperative
stage, and at the end of the follow up
Abstract
Palabras Clave: Implante para Glaucoma,
Ligadura graduada
Objectives: To describe the results of an
original variation in the surgical technique of
glaucoma implants insertion.
Key Words: Glaucoma implant,
graduated ligature.
Patient and Methods: Eyes of patients
with glaucoma of different aetiology and
difficult management, with very advanced
damage or very high intraocular pressure were
Included. In all eyes, a Baerveldt implant was
inserted and its tube was tied with an
absorbable suture, allowing a graduate flow.
Introducción
Los implantes constituyen una alternativa
valiosa en el tratamiento quirúrgico de los
pacientes con glaucoma de difícil manejo que
ha venido ganando aceptación durante los
últimos treinta años. Los diferentes implantes
Ligadura graduada de implantes para glaucoma
tienen características comunes, aunque el
diseño y el tamaño sean diferentes. Todos
tienen un tubo que se introduce en el globo
ocular y un cuerpo o plato conectado a él, que
se ubica en uno o dos cuadrantes en la zona
ecuatorial y retroecualtorial, alrededor del cual
se forma una cápsula fibrosa que regula el flujo
del humor acuoso. Los implantes pueden ser
valvulados como el de Ahmed y el de Krupin,
o no valvulados como el Baerveldt, y el
Molteno 1.
Los implantes valvulados permiten un
flujo graduado del humor acuoso desde el
comienzo mientras que en los no valvulados
el tubo debe ser ocluido total o parcialmente
para evitar la hipotonía severa en el
postoperatorio temprano; y liberar la oclusión
cuando ya esté presente un proceso de
cicatrización que regule la presión intraocular
(PIO), lo cual usualmente ocurre en cuatro a
seis semanas. Sin embargo, en pacientes con
niveles muy altos de PIO y/o daño muy
avanzado, es deseable un descenso de la PIO
desde el primer momento, por lo cual se han
ideado variaciones en la técnica quirúrgica para
permitir un flujo parcial y transitorio del
humor acuoso en el postoperatorio temprano,
incluyendo la perforación del tubo con aguja
o con cuchillete, la inserción de suturas
en la luz del tubo y otras, con resultados
variables 2,3.
Trabajando con Implantes de Baerveldt,
hemos ideado una variación en la técnica
quirúrgica, que hemos denominado “ligadura
parcial graduada” pretendiendo obtener una
disminución de la PIO desde el primer día
postoperatorio, así sea en forma parcial, y
permitir un flujo limitado, mientras se produce
el funcionamiento pleno del dispositivo.
Pacientes y Métodos
Estudio descriptivo (serie de casos), de un
grupo de pacientes con glaucomas de difícil
manejo, en quienes se realizó cirugía de
Inserción de Implante de Baerveldt, con
ligadura parcial graduada del tubo con sutura
absorbible. Se eligieron para el procedimiento
modificado con ligadura graduada, aquellos
ojos con indicación para Inserción de implante
para glaucoma, con PIO muy altas con
máxima medicación y/o con daño
glaucomatoso avanzado, considerando el
riesgo de daño adicional significativo si no se
controlaba la PIO en forma inmediata. Se
consideraron como criterios de exclusión, la
imposibilidad para realizar un seguimiento en
el postoperatorio inmediato, y un seguimiento
menor de seis meses.
Se explico a cada paciente el objeto del
estudio, se le pidió su autorización y la firma
del consentimiento informado. El protocolo
fue sometido a estudio y aprobación del
Comité de Investigación del Departamento de
Cirugía y del Comité de Etica de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia. Se diseñó un formulario para
registrar los datos de edad, sexo, raza,
diagnósticos, fecha de cirugía, tipo de
procedimiento especificando el lugar de
inserción del tubo del implante, en cámara
anterior, cámara posterior o cavidad vítrea. Se
evaluaron la AV preoperatoria y al final del
seguimiento, la PIO prequirúrgica, en el
postoperatorio al primer día, al final de la
primera, segunda, cuarta y sexta a octava
semanas, y al final del seguimiento. Se
describen las complicaciones observadas y los
procedimientos adicionales como la
509
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
reubicación o recubrimiento del tubo, o la
ruptura de bandas vítreas o membranas con
Yag Láser.
Se definió como éxito completo una PIO
final mayor de 5 mmHg y menor de 22
mmHg con una reducción en la PIO de al
menos el 30% sin medicación
antiglaucomatosa; éxito relativo PIO menor
de 22 mmHg y reducción de 30% o mayor
con medicación antiglaucomatosa, y como
fracaso del procedimiento una PIO final
menor de 6 mmHg, PIO mayor de 21 mmHg
con máxima medicación, o una reducción
menor del 30%, la pérdida total de visión y la
ptisis bulbi. Las reintervenciones como
revisiones anteriores del tubo, limpieza del
tubo con láser o recubrimiento de un tubo
expuesto no se consideraron fracasos, siempre
que al final de seguimiento cumplieran con
los criterios de éxito definidos por la PIO
y la AV.
Procedimiento: El tubo del implante de
Baerveldt se conectó mediante una cánula
número 26 a un equipo de venoclisis con
irrigación de solución salina balanceada,
ubicada a 50 cmts de altura respecto al ojo del
paciente. Se eligió esta altura basándonos en
el conocimiento de que cada 15 centímetros
de altura implican una presión aproximada de
10 mmHg, de manera que la presencia de flujo
en esas condiciones significará una PIO menor
de 30 mmHg (Figura 1). Una vez comprobada
la permeabilidad del tubo se realizó la ligadura
con Vicryl 7-0 u 8-0 graduando el flujo de
salida a un ritmo lento y constante, emulando
la graduación que realizamos en una
trabeculectomía (Figura 2). Una vez obtenido
el flujo deseado se aseguró la ligadura con cinco
nudos de la sutura absorbible. Se realizó luego
la inserción del implante en forma
510
convencional, siempre en el cuadrante
temporal superior, se diseñó un trayecto en
túnel con la aguja de un Yelco No 20 doblada
en forma de Z, (técnica original del Dr. Félix
Gil Carrasco, comunicación personal), y se
insertó e cámara anterior, cámara posterior o
cavidad vítrea según el caso.
Cuidados postoperatorios: Todos los
pacientes fueron examinados el primero o
segundo días postoperatorio, y al final de las
semanas primera, segunda y cuarta, después
entre la sexta y la octava semanas, y luego
cada dos o tres meses de acuerdo con la
evolución. Se les prescribió un antibiótico
tópico durante la primera semana, y
Prednisolona 1% cada 2 a 4 horas, durante 8
a 10 semanas. En los casos que cursaron con
hipotonía el esteroide tópico se reemplazó
transitoriamente por un anti-inflamatorio no
esteroideo, buscando una mayor y más rápida
cicatrización.
Resultados
Entre Enero de 2000 y Diciembre de
2003 se realizó el procedimiento de Inserción
de Implante de Baerveldt con ligadura
graduada en 53 ojos de 51 pacientes, de los
cuales se excluyeron 18 ojos de 17 pacientes
por imposibilidad para completar el
seguimiento mínimo.
El grupo de estudio quedó constituido por
35 ojos de 34 pacientes, 22 mujeres y 12
hombres, con edades entre 22 y 73 años
(promedio 59.9 años), 30 mestizos (20
mujeres 10 hombres), 3 blancos (2 hombres,
1 mujer) y 1 mujer de raza negra. Los
diagnósticos incluyeron glaucomas crónicos de
Ligadura graduada de implantes para glaucoma
ángulo abierto o cerrado, glaucomas
neovasculares, glaucomas en afaquia,
postraumáticos, y un porcentaje importante
de glaucomas en seudofaquia y asociados con
queratoplastia penetrante. (Tabla 1)
El procedimiento se realizo en 16 ojos
derechos y 19 izquierdos, en 10 casos se usó
Implante de Baerveldt de 425 mm˝ y en 25
de 350 mm˝. El tubo se insertó en la cámara
anterior en 24 casos, en 7 en cámara posterior
y en los cuatro restantes en cámara vítrea. En
seis ojos debió realizarse vitrectomía mecánica
por vía anterior o vía pars plana en el momento
del implante. La ligadura del tubo se practicó
con Vicryl 7-0 en 33 ojos, y dos con Vicryl 80 (Tabla 1)
Durante el seguimiento se evidenció
obstrucción del tubo por vítreo en 5 casos de
los cuales se solucionó uno con Yag láser sólo,
uno con Yag láser y medicación, y los tres
restantes con revisión quirúrgica, de los cuales
uno no reguló finalmente la PIO. Un caso de
retracción del implante con salida del tubo de
la cámara anterior tuvo que reubicarse y
evolucionó satisfactoriamente. En cuatro casos
ocurrieron desprendimientos coroideos que se
resolvieron espontáneamente en tres ojos,
evidenciando el cuarto desprendimientos
coroideos periféricos recidivantes. Un paciente
con visión de percepción luminosa presentó
extrusión recidivante del tubo que obligó a tres
revisiones hallando finalmente el tubo obstruido
por material calcificado, por lo cual se decidió
recortar el tubo y complementar con
ciclocriocoagulación, ante el fracaso del
implante. En 13 de los ojos tratados hubo que
realizar algún tipo de procedimiento adicional
dirigido especialmente a liberar obstrucciones o
a reubicar el tubo en una posición más adecuada
para su correcto funcionamiento ( Figura 3)
La agudeza visual (AV) inicial estuvo entre
PPL y 20/60 y la AV al final del seguimiento
entre NPL y 20/40. Se presentó mejoría en la
AV de una o más líneas en 9 ojos, estabilidad
en 19 y deterioro en los 7 restantes (Tabla 2)
La PIO promedio en el preoperatorio fue 42.8
mmHg, (entre 24 y 64 mmHg); la PIO en la
primera, segunda, cuarta, y sexta a octava
semanas del postoperatorio presentaron
promedios de 14,4; 17,2; 18,6; 19,6; y 16,4
mmHg respectivamente. Al final del
seguimiento promedio de 13 meses (entre 8 y
29 meses) la PIO promedio fue de 13.8 ± 4.25
mmHg (entre 4 y 24 mmHG) obteniendo una
disminución de 67.8% respecto a la PIO
prequirúrgica. (Tabla 2. Figura 4)
El promedio de la PIO para implantes de
425 mm˝ fue de 14.7 mmHg y para los de
350 mm˝ de 13.5 mmHg, diferencia no
significativa.
Se evidenció éxito completo en 29 ojos
(82.9%), éxito relativo en 2 ojos (5.7%) y
fracaso en 4 ojos (11.4%). (Tabla 2. Figura 5)
Dos fracasos se debieron a obstrucción del
tubo por vítreo, uno a extrusión recidivante
del tubo y un ojo con glaucoma neovascular
pasó de MM a NPL.
Discusión
Encontramos que la modificación del
procedimiento de Inserción de Implante de
Baerveldt, que denominamos “ligadura parcial
graduada” se mostró útil en nuestro grupo de
pacientes para disminuir la PIO en el periodo
postoperatorio temprano, para obtener una
reducción significativa de la PIO respecto a
las cifras prequirúrgicas, aunque no siempre
se obtuvieron cifras normales de PIO en este
511
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
período. Los resultados a largo plazo también
son alentadores puesto que el porcentaje de
éxito fue de 88.6%, sin un aumento
significativo de las complicaciones. De hecho,
solamente los desprendimientos coroideos
transitorios que ocurrieron en 4 ojos y 7 casos
de hipotonía transitoria, podrían ser atribuidos
a la modificación misma de la técnica, aunque
también ocurren con los implantes valvulados
en la fase temprana y en los no valvulados,
incluso cuando se realiza la ligadura completa
del tubo, cuando se libera la misma al cabo de
cuatro a seis semanas 4, 5, 6.
Estudios comparativos de los implantes
no valvulados con los valvulados han arrojado
resultados variables 7,8. Una comparación
directa y reciente entre Implantes de Ahmed
y Baerveldt 350 con criterios de éxito similares
a los utilizados en nuestro estudio, tuvo
resultados bastante similares entre los dos
implantes, con PIO de 12.1 ± 5.3 mmHg y
13.6 ± 5.6 mmHg, con tasas de éxito
completo de 15.6% y 18.7% y de éxito
calificado (con medicación antiglaucomatosa)
de 50% y 46.8%, bastante inferiores a los de
nuestro grupo de pacientes. El porcentaje de
hipotonía en el estudio citado fue 37.5% para
el Baervedlt (se realizó fenestración del tubo
con cuchillete de 15º en algunos casos) y para
el Ahmed de 34.4% 9. En nuestra serie hubo
7 casos de hipotonía postoperatoria temprana
(20%) que se resolvió espontáneamente en 6
casos en las primeras dos semanas, y el restante
en la sexta semana del postoperatorio.
La atalamia ha sido descrita entre 5% y
44% de los casos con diversos tipos de
implantes 5,6,7,8. Uno de nuestros pacientes
presentó esta complicación (2.8%) que se
resolvió espontáneamente después de la
primera semana.
512
Con los Implantes valvulados de Ahmed
se ha reportado un fase hipertensiva que ocurre
en el 60% de los casos entre las semanas 2 y
24, que requiere medicación antiglaucomatosa
y se resuelve después de varios meses en un
bajo porcentaje de casos10. Un estudio reciente
reportó fase hipertensiva persistente un año
después de la inserción de la válvula de Ahmed
con y sin resección parcial de cápsula de Tenon,
usando Mitomicina C en ambos grupos, en
40% y 46% de los casos, respectivamente.11
Este fenómeno hipertensivo prolongado no
ocurrió en nuestro grupo de estudio, aunque
entre el segundo y tercer mes hubo un ascenso
leve y transitorio en los niveles de presión en
4 ojos, que se resolvió espontáneamente. Los
restantes casos de elevación de la PIO
obedecieron en tres ojos a ligadura muy
ajustada del tubo, manifestándose en el
postoperatorio temprano, y en los casos con
oclusión del tubo por vítreo o membranas,
requiriendo revisión quirúrgica para destapar
y en ocasiones reubicar el tubo.
Los estudios experimentales en animales
y en humanos han demostrado la formación
de una cápsula alrededor del cuerpo del
implante, la cual proporciona la resistencia
primaria al flujo del humor acuoso, y está
constituida por una capa interna con una malla
de colágeno con espacios entre sus haces, una
capa intermedia con bandas de colágeno más
densamente organizadas, y una capa externa
vascular 0.
El implante de Baerveldt tiene tres
modelos con áreas de 250, 350 y 425 mm2,
el plato del Ahmed tiene 185 mm2, el Krupin
184 mm2 , y cada plato del Molteno 134 mm2,
Recientemente se ha introducido un segundo
plato para los implantes de Ahmed . Diversas
investigaciones han evidenciado que una
Ligadura graduada de implantes para glaucoma
mayor área del cuerpo del implante se
correlaciona con un mayor flujo de humor
acuoso y una menor PIO, postulando que el
área ideal esta entre los 268 mm2 del Implante
de Molteno de doble plato y los 350 mm2 del
implante intermedio de Baerveldt 12, 13, 14. Se
sabe también que la presencia del humor
acuoso en el lugar de la ampolla disminuye la
fibrosis y mejora los niveles de presión a largo
plazo por lo cual resulta deseable tener un flujo
de humor acuoso en el postoperatorio
temprano 13,15. En este sentido llevan ventaja
los implantes valvulados, y sería ésta una
posible explicación para que en muchos casos
a pesar de su menor área y menor flujo a largo
plazo, proporcionen reducciones de PIO
similares a los implantes no valvulados de
mayor área.
Entre las desventajas de los implantes
valvulados se menciona el mayor riesgo de
obstrucción por detritus u otros elementos
como células inlflamatorias, debido a su
diámetro reducido, y que su menor flujo
respecto a los no valvulados los haría menos
eficientes a largo plazo y los predispone a la
fase hipertensiva tardía y prolongada descrita
en un alto porcentaje de los ojos tratados.
Sumando las anteriores consideraciones,
un implante cercano a lo ideal sería aquel que
tenga un área amplia para permitir un buen
control de la PIO a largo plazo, un buen flujo
de acuoso que mantenga niveles adecuados de
PIO en forma indefinida sin presencia de
picos hipertensivos, pero que en el
postoperatorio temprano tenga poco riesgo de
hipotonía y al mismo tiempo permita un
descenso de la PIO a niveles no peligrosos. El
método que utilizamos en nuestro grupo de
estudio cumple con todas estas premisas, pero
requiere experiencia y se afecta por la
subjetividad del cirujano al graduar el flujo,
lo cual hace difícil que sea una técnica
fácilmente reproducible. Sería entonces
necesario un mecanismo estandarizado y
exacto que restrinja el flujo del humor acuoso
durante las primeras semanas, y luego libere
la restricción para permitir un flujo pleno.
En conclusión, la modificación en la
técnica quirúrgica que utilizamos en este grupo
de pacientes, nos permitió obtener un
porcentaje de éxitos que se compara
favorablemente con la mayoría de los estudios
de implantes para glaucoma reportados en la
literatura. Son necesarios otros estudios para
ver la reproducibilidad de la técnica quirúrgica
y de los resultados, y el diseño de implantes
con nuevas características, que mejoren el
desempeño a largo plazo y disminuyan la rata
de complicaciones.
513
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Tablas
TABLA 1: Pacientes, Diagnósticos y Procedimientos
514
No
EDAD SEXO DIAGNOSTICO
1
54
M
2
62
M
3
75
4
RAZA
PROCEDIMIENTO
IMPLANTE
MATERIAL
GL SEUDOFAQUIA CA MES
TUBO EN C.P.
BAERVELDT 425
VICRYL 7-0
GL SEUDOFAQUIA
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VIDRYL 7-0
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
76
F
GPAC
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
5
50
M
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
6
72
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.P
BAERVELDT 425
VICRYL 7-0
7
65
F
GL UVEITICO SF
BLA
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
8
65
F
GL UVEITICO SF
BLA
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
9
61
F
GL SEUDOFAQUIA
MES
TUBO EN C. V.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
10
70
F
GL UVEITICO
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
11
69
F
GL POST QPP
NEG
TUBO EN C. V.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
12
65
F
GL EN AFAQUIA
MES
TUBO EN C. V.
BAERVELDT 350
VICRYL 8-0
13
49
M
GL SEUDOFAQUIA
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
14
43
F
GL SEUDOFAQUIA
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
15
49
M
GL SEUDOFAQUIA
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
16
38
M
GL UVEITICO
BLA
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
17
69
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.P
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
18
35
M
GL NEOVASCULAR
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
19
65
M
GL SEUDOFAQUIA
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
20
60
F
GPAA
NEG
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
21
60
M
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 425
VICRYL 7-0
22
72
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 425
VYCRIL 8-0
23
64
F
GL SEUDOFAQUIA
MES
TUBO EN C.P
BAERVELDT 425
VICRYL 7-0
24
72
F
GL SEUDOFAQUIA
MES
TUBO EN C. V.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
25
37
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.P
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
26
67
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
27
22
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 425
VICRYL 7-0
28
65
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.P
BAERVELDT 425
VICRYL 7-0
29
38
M
GL POSTRAUMATICO MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
30
62
M
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 425
VICRYL 7-0
31
67
F
GL EN SEUDOFAQUIA MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
32
73
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 425
VICRYL 7-0
33
64
M
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
34
70
F
GL POST QPP
MES
TUBO EN C.P
BAERVELDT 350
VICRYL 7-0
35
73
F
GL EN SEUDOFAQUIA MES
TUBO EN C.A.
BAERVELDT 425
VICRYL 7-0
Ligadura graduada de implantes para glaucoma
TABLA 2: Resultados
No
AGUDEZA VISUAL
PRESION INTRAOCULAR
PREOP.
FINAL
PRE
1 Dia
1Sem
2 Sem
4 Sem
6-8 Sem
FINAL
CALIFICACION
1
MM
MM
48
24
30
34
38
26
16
ÉXITO
2
20-60
20-40
41
18
19
17
18
12
17
ÉXITO
3
MM
MM
32
7
17
23
22
13
13
ÉXITO
4
CD 1 M
CD 1M
38
9
17
24
3
8
8
ÉXITO
5
CD 50 cm
MM
40
4
12
19
20
14
12
ÉXITO
6
MM
MM
66
16
24
30
54
9
9
ÉXITO
7
20/100
20/70
31
15
8
7
7
8
12
ÉXITO
8
CD
CD
28
5
18
17
6
15
15
ÉXITO
9
MM
MM
66
16
10
11
12
10
14
ÉXITO
10
CD 20 cm
CD 20 cm
30
5
4
4
7
15
9
ÉXITO
11
PL
PL
50
35
30
26
17
16
17
ÉXITO
12
MM
MM
38
2
2
14
14
13
18
ÉXITO
13
CD A 1M
CD2M
28
19
21
20
25
24
23
FRACASO
14
MM
MM
39
9
12
14
8
13
ÉXITO
15
PPL
MM
29
23
9
10
12
10
12
ÉXITO
16
20/400
20/400
28
4
7
7
4
16
12
ÉXITO
17
MM
CD2.5M
52
28
24
28
29
22
20
ÉXITO RELATIVO
18
MM
NPL
60
18
38
30
10
39
15
FRACASO
19
CD 50 cm
CD 50 cm
44
22
23
20
22
15
17
ÉXITO
20
20/60
20/200
24
22
24
28
10
14
ÉXITO
21
MM
CD 20 CM
46
10
9
11
13
14
16
ÉXITO
22
MM
MM
41
5
6
15
10
31
17
ÉXITO
23
MM
NPL
60
16
30
22
30
19
24
FRACASO
24
20/400
20/400
32
2
9
9
6
6
10
ÉXITO
25
PL
PL
59
17
16
15
15
14
ÉXITO
26
MM
MM
32
7
27
34
35
40
12
ÉXITO
27
CD 50 cm
CD 50 cm
56
7
12
12
11
12
10
ÉXITO
28
MM
CD 1M
46
20
26
22
46
22
8
ÉXITO
29
20/100
20/300
40
21
25
24
11
12
11
ÉXITO
30
CD 3M
CD 3M
39
17
16
14
18
12
16
ÉXITO
31
CD 2M
20/800
28
22
20
23
20
14
13
ÉXITO
32
CD 50 cm
CD 2M
55
18
18
15
13
15
13
ÉXITO
33
MM
PL
46
32
26
28
29
11
4
FRACASO
34
CD 2Ocm
CD 20 cm
42
8
7
16
59
29
12
ÉXITO
35
PPL
PPL
64
2
16
15
12
20
18
ÉXITO RELATIVO
42,8
14,429
17,235
18,63
19,6
16,42
13,82
PROMEDIO
515
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Figuras
FIGURA 1: La altura de la
columna de líquido en el equipo
de goteo se ubicó a una altura de
50 cm con respecto al ojo
intervenido, que proporciona una
presión aproximada de 30 mmHg
para realizar la graduación del
flujo al ligar el tubo del implante.
FIGURA 2: El equipo de venoclisis se conecta al
tubo del implante mediante una cánula calibre
26 y se comprueba la permeabilidad. El tubo se
liga con sutura absorbible (Flecha blanca) se
ajusta hasta conseguir un flujo muy lento antes
de anudar (Flecha oscura).
Figura 3: Algunos ojos presentaron más de una
complicación durante el seguimiento.
516
Ligadura graduada de implantes para glaucoma
4.
5.
6.
7.
Figura 4 : Evolución de la presión intraocular (en mmHg), desde
el preoperatorio, durante las primeras ocho semanas del
postoperatorio y al final del seguimiento
8.
9.
10.
11.
Figura 5: Calificación de los resultados del procedimiento al final
del seguimiento
Bibliografía
1.
2.
3.
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complications of glaucoma drainage implants. Curr
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Glaucoma: A Case-Controlled Comparison Journal
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Francis BA, Cortes A, Chen J, Alvarado JA.
Characteristics of glaucoma drainage implants
during dynamic and steady-state flow conditions.
Ophthalmology 1998; 105:1708-14.
517
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Reporte de caso:
Quiste Iridiano
Hector Fernando Gómez Goyeneche, Md 1
Juan José Vanegas Acevedo, Md 2
Janeth Toquica, Md 3
José Ureta, Md 4
Resumen
Reportamos el caso de un paciente de 83
años, pseudofaco de ambos ojos, que presentó
aparición de lesión trilobulada retroiridiana en
ojo izquierdo y desplazamiento del lente
intraocular. El diagnóstico diferencial con un
melanoma del cuerpo ciliar y apoyado con
ultrabiomicroscopia (UBM), el diagnostico
clínico final fue de un quiste de cuerpo ciliar
el cual fue puncionado y drenado. El estudio
citológico de la lesión evidenció células con
apariencia benigna sin atipias ni necrosis. La
UBM de control muestra lesión remanente en
cuerpo ciliar compatible con paredes del quiste
colapsadas.
Conclusión: La UBM es útil en la
evaluación de lesiones del segmento anterior
del ojo. Resaltamos la importancia de una
completa evaluación clínica y para clínica para
poder determinar con certeza diagnóstico y
conducta a seguir en el manejo de pacientes
con patologías del segmento anterior.
518
1.
2.
3.
4.
Médico Oftalmólogo Supra especialista en
Glaucoma. Jefe Clínica de Glaucoma
Hospital Militar Central. Director Postgrado
de Glaucoma Universidad Militar Nueva
Granada, Bogotá, Colombia.
Médico Oftalmólogo Supra especialista en
Glaucoma. Universidad Militar Nueva
Granada – Hospital Militar Central, Bogotá,
Colombia.
Médico Oftalmólogo. Universidad Militar
Nueva Granada – Hospital Militar Central,
Bogotá, Colombia
Médico Oftalmólogo Oncólogo. Instituto
Nacional de Cancerología Bogotá, Colombia
Correspondencia:
Carrera 16 No. 82-95 Consultorio 701. Teléfono:
6214621. Email: [email protected] o
[email protected]
No interés comercial ni apoyo económico
de ningún tipo.
Reporte de Caso
Palabras Clave: Quiste de Cuerpo Ciliar,
Ultrabiomicroscopia.
Abstract
We report an 83 years old patient with a
retroiridian-trilobulated lesion in his
pseudophakic left eye. The clinical approach
supported with Ultrasound Biomicroscopy
(UBM) was ciliary body cyst and the patient
was taken into punction of the lesion. The
cytology of the liquid obtained showed benign
cells with no atypies neither necrosis. We
consider the UBM as of great help in
approaching this kind of anterior segment
entities. .
Key Words: Ultrasound Biomicroscopy,
Ciliary Body Cysts
Caso Clínico
Hombre de 83 años, antecedente de HTA
y DM II en tto. médico. Pseudofaco en AO
hace 5 años, último control agosto de 2005,
sin alteraciones. Asiste a control febrero de
2006, asintomático y se evidencia
desplazamiento de LIO OI hacia
inferotemporal (figuras 1 y 2) y masa
trilobulada. Se considera la posibilidad de que
se trate de un melanoma del cuerpo ciliar y se
realiza ecografía que evidencia lesión
trilobulada de baja reflectividad compatible
con diagnostico inicial.
Con la sospecha de Melanoma del cuerpo
Ciliar se solicita resonancia magnética (RM),
perfil hepático, y Rx de tórax. Todos estos
análisis estaban dentro de límites normales.
Se evalua por la Clinica de Glaucoma y se
evidencia a la Biomicroscopia que el haptica
superior del lente intraocular que se encuentra
en camara posterior esta transfixiando el
estroma iridiano (figura 2 A). Se solicitó
valoración por oftalmología oncológica
quienes no observan vasos centinelas,
encuentran transiluminación positiva de la
lesión y descartan posibilidad de melanoma
de cuerpo ciliar.
Con diagnostico de quiste de cuerpo ciliar
es llevado a cirugía donde se realiza punción
del quiste hasta que desaparece la masa, se re
posiciona el lente intraocular y se obtiene
muestra para citología (figuras 4 y 5); en la
cual se observaron múltiples histiocitos con
melanina adentro. No atipias ni figuras
mitóticas.
El paciente mejoró su AV que pasó de 20/
70 a 20/40; se encuentra asintomático y se le
solicita UBM de control. No se observa masa
en la biomicroscopia (aun con dilatación –
figura 6).
UBM de control en POP: muestra
“imagen sólida de cuerpo ciliar de 1,5 x 2 mm”
(figura 7), conformada por las paredes del
quiste colapsadas con detritus en su interior.
La conducta a seguir es seguimiento con
transiluminación y UBM cada 6 meses.
Fotografía a los 6 meses POP (figura8), UBM
de control: reportada como normal.
Discusión
Se quiso evaluar las características de una
lesión que por su localización era de difícil
valoración y que podía confundirse con un
tipo de entidad maligna como un melanoma
de cuerpo ciliar, el cual tiene un manejo
519
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
completa y radicalmente diferente al de los
quistes de cuerpo ciliar. El anterior caso
muestra de manera clara como un adecuado
abordaje clínico debe ser soportado por
estudios para clínicos. La Ultrabiomicroscopia
nos permite evaluar hasta 5 mm. de
profundidad en el segmento anterior del ojo
con una buena resolución siendo un gran
apoyo diagnóstico en las patologías de la úvea
anterior y el ángulo de la cámara anterior, así
como en el seguimiento periódico de las
mismas.
Figura 2
UBM inicial reporta “lesión de cuerpo ciliar (baja
reflectividad) compatible con melanoma” (figura 3)
Figuras
Figura 1
Figura 3
Figura 2 A
520
Figuras 4 y 5
Ligadura graduada de implantes para glaucoma
Bibliografía
Figura 6
1. Kunimatsu S.; Makoto A et al. Ultrasound Biomicroscopy of Ciliary Body Cists. Am J Ophthalmol
1999; 127: 48-55
2. Pseudomelanomas of the posterior uveal tract.
Shields, J; Mashayekhi A; Shields C. Retina 2005;
25: 767-771
3. Differential Diagnosis of Anterior Cysts by Ultrasound Biomicrsocopy. Marigo F; Esaki K; Finger
P et al. Ophthalmology 1999; 106:2131-2135
4. Cavitary Melanoma of Ciliary Body Simulating a
Cyst. Arch Ophthalmolol 2005; 123: 569-571
5. Cavitary Melanoma of the Ciliary Body. Lois N;
Shields C; Shields J. Ophthalmology 1998;
105:1091-1098
Figura 7
Figura 8
521
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Entre la fantasía
y la realidad
Explicando los avances de la ciencia
oftalmológica a sus pacientes*
Jiménez Catalina**
Castaño Giovanni***
Acevedo Claudia****
Camacho Hernando*****
Resumen
Objetivos: Informar sobre el estado actual
de algunos avances oftalmológicos típicamente
considerados como fantasía pero que en
realidad hacen parte de proyectos de
investigación muy avanzados o de hipótesis
muy probables.
Métodos: Revisión bibliográfica.
Resultados: Se encontró información
suficiente y relevante sobre ojo biónico,
trasplante de ojo, uso de células madre en
oftalmología y cirugía de catarata con láser.
Conclusiones: Existen proyectos de
investigación humana y animal que traerán
resultados en un futuro próximo y que serán
capaces de modificar significativamente el
manejo médico y quirúrgico en oftalmología.
522
** Asociación Médica de los Andes
***Unidad de Oftalmología – Facultad de Medicina
– Pontificia Universidad Javeriana – Hospital
Universitario San Ignacio
**** Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá
***** Instituto Barraquer de América – Escuela
Superior de Oftalmología
Bogotá DC – Colombia
*Primer Premio modalidad de Pósters Científicos –
XXXII Congreso Nacional de Oftalmología – Medellín,
Colombia – Septiembre de 2006.
Correspondencia:
Catalina Jiménez.
[email protected].
Dirección: Cra 9#116-20 Consultorio:222
(Asociación Médica de los Andes)
Tel: 2152541
Entre la fantasía y la realidad
Palabras Clave: Ojo biónico, trasplante
de ojo, células madre, láser, catarata.
Abstract
Purpose: To inform about the current
state of some advances in ophthalmology
usually considered as fantasy, while indeed are
part of very serious research projects or belong
to very probable hypothesis.
Methods: Literature review.
Results: Enough and relevant information
was found about the bionic eye, eye transplant,
use of stem cells in ophthalmology and cataract
surgery with laser.
Conclusion: There are human and animal
research projects that will bring results in a
near future and will be able to significatively
change the clinical and surgical practice in
ophthalmology.
Key words: Bionic eye, eye transplant,
stem cells, laser, cataract.
Introducción
La población general tiene la certeza de
que en el mundo moderno existe un avance
increíblemente rápido de la tecnología. Esta
apreciación, muy acertada, se basa en el hecho
de que las personas se benefician
constantemente y son testigos de todas las
innovaciones tecnológicas actuales.
Igualmente, se reconoce que la ciencia médica
también avanza a un ritmo veloz, sin embargo,
los médicos entienden que dicho avance no
puede ser tan acelerado ni es capaz de ir a la
par con la revolución tecnológica porque la
aplicación de cualquier elemento sobre el
cuerpo humano, sea con fines diagnósticos o
terapéuticos, requiere ceñirse a una prolongada
cadena de pruebas y experimentos que ante
todo garanticen la seguridad del paciente,
confirmando a la vez su beneficio innovador.
Dado que los médicos reconocen esta
razonable limitación al avance tecnológico en
medicina, es frecuente que ante la pregunta
de los pacientes sobre nuevas alternativas de
tratamiento, se les responda tildándolas como
fantasiosas. Sin embargo, la ciencia moderna
ha logrado generar avances increíbles que, por
encontrarse en estado experimental, no han
sido publicados ampliamente. En el campo
oftalmológico estas innovaciones resultan de
gran interés ya que muy probablemente
traerán respuestas y esperanza a pacientes con
lesiones tradicionalmente consideradas
irreversibles o incurables.
Este artículo pretende brindar una breve
actualización sobre los avances más recientes
e innovadores en oftalmología, con el fin de
lograr que el oftalmólogo informe
adecuadamente a los pacientes que demuestren
interés en el tema. Se realizaron búsquedas
minuciosas en Cochrane, Pubmed y Medline
y se evaluó, aplicando un criterio científico, la
información sobre el tema que aparece en los
buscadores generales de la Internet.
El Ojo Biónico
Un ojo con características electrónicas y
mecánicas que le permitan proveer una visión
normal o superior y que simule y reemplace
523
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
todas las funciones de un ojo natural hace
efectivamente parte de la ciencia ficción. Sin
embargo, algunos avances tecnológicos han
demostrado, incluso en experimentos en
humanos, que se podría estar avanzando a
pasos agigantados en el desarrollo de un
dispositivo que simule las funciones oculares
receptoras, permitiendo que algunos pacientes
ciegos o con limitación visual severa, puedan
mejorar su calidad visual.
Se han desarrollado implantes retinianos
conformados por miles de detectores
microscópicos de cerámica, adheridos a su vez
a una película polimérica. Esta “retina
artificial” biocompatible requiere de la
integridad de la vía visual para su
funcionamiento.(1).
Existe también un telescopio miniatura
implantable, que se ubica quirúrgicamente
dentro del globo ocular y que por lo tanto
amplía las imágenes significativamente. En el
caso de pacientes con visión subnormal, este
dispositivo sería capaz de evitar la necesidad
de utilizar aditamentos y otras ayudas que
afectan seriamente la calidad de vida del
individuo. En el ojo contralateral no se
implanta el telescopio para que sea la fuente
de la visión periférica. Resulta obvio que en
estos casos también se requiere la presencia de
una vía visual funcional. Este tratamiento no
ha sido aprobado por la FDA.
Por otro lado, en pacientes con pérdida
visual con lesión de la vía visual, en presencia
o ausencia de globo ocular, se está
experimentando la adaptación de una cámara
con estimulación cortical. Este complejo
dispositivo consiste en una cámara, montada
sobre unos anteojos, capaz de percibir señales
luminosas y algunas imágenes, la cual está
conectada a un minicomputador portátil que
524
el paciente lleva usualmente en su cinturón.
La información, ya integrada, es transmitida
al cerebro por medio de electrodos corticales.
Aunque este desarrollo ofrece una esperanza
para los pacientes enucleados o con lesión seria
de su vía visual, su naturaleza invasiva a nivel
cortical occipital ha representado el mayor
problema y aunque no está instituido como
un tratamiento aceptado y convencional, ya
hay varios pacientes que han aceptado hacer
parte de la experimentación con este tipo de
“ojo biónico”.(2).
Trasplante de Ojo
El trasplante de córnea y la donación de
ojos para tal fin han popularizado la creencia
de que existe en realidad un trasplante de ojo
que incluye el cambio del globo ocular
completo. Aunque el trasplante de ojo no es
una realidad y se considera imposible por el
momento, varios estudios independientes han
permitido desarrollar la hipótesis del trasplante
ocular total como una posible realidad
futurista.
Se propone que a un donante con muerte
cerebral se le realicen estudios clínicos y
electrorretinográficos que demuestren
viabilidad de las estructuras oculares y de la
retina. Una vez evaluada la integridad del ojo
se realiza una enucleación del ojo donante. En
la órbita receptora se prepara el espacio para
el nuevo ojo realizando un abordaje por
craneotomía, el cual permitirá ubicar el ojo y
el nervio óptico donante en la posición
requerida para que, utilizando una “guía”, se
permita la regeneración ordenada de las células
ganglionares desde el nervio óptico donante
hasta el cuerpo geniculado lateral receptor. Este
Entre la fantasía y la realidad
tipo de regeneración nerviosa parece factible
toda vez que se ha logrado “inactivar” el gen
BCL2, el cual impide la proliferación postnatal
de células ganglionares. Esta intervención,
junto con la identificación de factores de
crecimiento neurales, ha permitido regenerar
el nervio óptico de animales desde el ojo hasta
el cuerpo geniculado lateral, lo cual abre la
posibilidad de “guiar” apropiadamente las
fibras del nervio óptico donante hacia el
cerebro del receptor.(3,4).
Por otro lado, mientras el trasplante de
ojo sigue siendo parte de la oftalmología del
futuro, el trasplante de retina se ha convertido
en una realidad experimental que cada vez más
se acerca a un posible uso rutinario en
humanos. Los trasplantes retinianos
experimentales han permitido la proliferación
de tejido retiniano que respeta la organización
en capas, similares a las de la retina normal.(5).
Células Madre
El concepto de célula madre no es una
novedad en medicina. Por décadas se han
reconocido las células madre de la médula ósea
y del limbo corneoescleral y estos dos tipos
celulares se han usado con éxito en el manejo
de pacientes con enfermedades hematológicas
y oftalmológicas respectivamente. Lo que
resulta novedoso es no solo la identificación
sino la capacidad de manipular células
totipotenciales, es decir grupos celulares
capaces de diferenciarse en casi cualquier tipo
de tejido, dependiendo del estímulo a que sean
sometidas. Los estímulos se logran utilizando
factores de crecimiento que generan cambios
celulares que van especializando las células para
que, después de varios procesos de división
mitótica, se produzca el tipo celular y por lo
tanto el tejido deseado. Las fuentes más
comunes de células madre pluripotenciales son
el cordón umbilical y embriones humanos.
Dado que a partir de las células madre se
puede originar cualquier grupo celular, es
obvio concluir que también pueden generar
cualquier tipo de célula ocular. Esta hipótesis
ha sido confirmada en estudios en animales
en los que se ha logrado el crecimiento de
fotorreceptores, neuronas retinianas, células
cristalinianas y epitelio pigmentario a partir
de células madre. Estos resultados
experimentales
son
simplemente
sorprendentes. La experimentación ha
avanzado aún más ya que en el año 2006 se
realizó el primer implante de células madre
de origen amniótico en un paciente con
retinitis pigmentosa, cuya evolución está en
observación.(6).
Aunque la información que ha llegado a
los medios de comunicación genera
expectativas irreales con el tratamiento con
células madre, si es cierto que buena parte de
los problemas oftalmológicos podrán tener una
solución basada en este tipo de terapia. Están
aún pendientes por resolver los dilemas éticos
y morales que implica el uso de embriones
humanos con fines terapéuticos así como la
reglamentación sobre el uso de tejidos y células
para este fin.
Cirugía de Catarata con Láser
La fotofragmentación del cristalino con
láser es una realidad actual disponible
comercialmente. Utilizando un Nd:YAG o un
Er:YAG, que emiten radiación láser a través
de una pieza de mano mucho más pequeña
525
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
que la utilizada en facoemulsificacion, se puede
inducir lisis del núcleo para su extracción sin
“faco”. También se postula que en casos en los
cuales la facoemulsificación puede ser difícil
o requerir mucho tiempo de ultrasonido, el
núcleo se puede preparar con
fotofragmentación láser y posteriormente
efectuar la facoemulsificación. El tamaño de
la pieza de mano del láser permite la realización
de una incisión muy pequeña, casi puntiforme,
sin embargo esta ventaja se pierde al momento
de tener que implantar un lente intraocular.
La fotofragmentación con láser ha demostrado
muy buenos resultados en el caso de núcleos
blandos mientras que cuando hay núcleos
duros se evidencia mayor perdida endotelial y
pobre recuperación visual. Estos resultados han
evitado la popularización de esta técnica
aunque no se descarta que en la medida en
que se perfeccione, podrá hacer parte de las
alternativas quirúrgicas en los pacientes con
catarata.(7).
Conclusiones
Muchos oftalmólogos desconocen los
avances reales y muy próximos en convertirse
en prácticas clínicas y quirúrgicas rutinarias,
desanimando a los pacientes que cuestionan
sobre métodos más modernos para su
tratamiento. Aunque estas posibilidades de
tratamiento no puedan ser aplicadas a los
pacientes hoy en día, si es claro que muchos
de ellos podrán beneficiarse en el futuro de
los resultados experimentales actuales. Al
conocer esta información, los oftalmólogos
podrán informar mejor a sus pacientes,
evitando negar la existencia de estas
alternativas futuras de tratamiento. Ya que los
526
pacientes suelen recibir información sobre
salud a través de los medios y de internet, con
una calidad que varía entre verdades absolutas
y falsedades increíbles, es deber del
oftalmólogo conocer el verdadero estado actual
de los avances médicos para no ser sorprendido
por el paciente y para aportarle mucho más
que la simple atención médicoquirúrgica.
Referencias:
1. Flinn ED. Ceramic photocell implants could restore sight. Aerosp Am 2002;40:18-9.
2. Suaning GJ, Lovell NH, Schindhelm K, Coroneo
MT. The bionic eye (electronic visual prosthesis):
a review. Aust N Z J Ophthalmol 1998;26:195202.
3. Canavero S. Total eye transplantation for the blind:
a challenge for the future. Med Hypotheses
1992;39:201-11.
4. www.opticnerveresearch.org
5. Lund RD, Kwan AS, Keegan DJ, Sauvé Y, Coffey
PJ, Lawrence JM. Cell transplantation as a treatment for retinal disease. Prog Retin Eye Res. 2001
;20:415-49.
6. Limb GA, Daniels JT, Cambrey AD, Secker GA,
Shortt AJ, Lawrence JM, Khaw PT et al. Current
prospects for adult stem cell-based therapies in
ocular repair and regeneration. Curr Eye Res.
2006;31:381-90.
7. Gardiner MF, Pineda R, Dana MR. Laser cataract
surgery: past, present, and evolving technologies.
Int Ophthalmol Clin. 2004 ;44:113-21.
Epidemiología Clínica: Factores de Confusión
Oftalmología basada en la evidencia
Pedro Iván Navarro Naranjo, MD
“Dentro de la rigurosidad de la investigación científica la característica de cada
uno de los diferentes diseños de estudios nos exige tener en cuenta factores que
pueden alterar la validez de nuestros resultados, especialmente cuando utilizamos
diseños observacionales descriptivos, tan comunes en Oftalmología. Hemos
invitado en esta oportunidad al doctor Hıctor Medina, quien nos aclarará el
concepto de factores de confusión y cómo debemos evitarlos para mantener limpios
nuestros resultados y poder emitir conclusiones válidas”
Epidemiología Clínica:
Factores de Confusión
Uno de los mayores retos dentro de la
epidemiologia observacional es minimizar los
multiples sesgos que pueden influenciar los
resultados de un estudio y que eventualmente,
pueden exagerar or minimizar la verdadera
asociación entre exposición y enfermedad.
Dependiendo de las escuelas de
epidemiología, los factores de confusión (FC)
son considerados dentro del grupo de sesgos o
represetan un capítulo aparte que necesita una
atención particular.
A continuación se discutirán los factores
de confusión, considerándolos no como un
sesgo sino como una problemática
independiente y se darán definiciones,
ejemplos y formas idóneas de cómo disminuir
o al menos minimizar la influencia que éstos
conllevan en los resultados de un estudio
epidemiológico.
Héctor M. Medina MD, MPH, FACP
Medicina Interna, Cleveland Clinic Foundation
Maestría Salud Pública, Bloomberg
School of Public Health
Johns Hopkins School of Medicine Departamento
de Cardiología Baylor College of Medicine.
Houston, TX
527
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Definición:
Un factor de confusión se refiere a la
situación particular en la cual una asociación
no causal entre una exposición y una
enfermedad o evento se observa debido a la
presencia o influencia de un tercer factor o
variable que recibe el nombre de FC (1,2).
Historicamente, los FC deben cumplir
tres características fundamentales.
1. El FC debe estar asociado de una forma
causal con la enfermedad/evento. Por
ejemplo el abuso de tabaco con el cáncer
de pulmón.
2. El FC debe estar asociado en forma causal
o no con la exposición.
3. Y finalmente el FC no puede ser una
variable intermedia en el proceso
fisiopatológico de la exposición causal
entre exposición y enfermedad/evento.
Cuando se piensa en FC es útil referirse a un
diagrama como el descrito en la figura 1. A
pesar de que existen más definiciones de FC,
ésta es la mas práctica y la que si se entiende a
cabalidad, permite entender el concepto y su
influencia en el resultado de lo diferentes tipos
de estudios.
Cada una de estas definiciones será mejor
entendida dentro del marco de los ejemplos
que serán dados a continuación.
Es importante resaltar que los estudios
epidemiológicos observacionales a diferencia
de los estudios clínicos aleatorizados, son los
que están mas sujetos a factores de confusión.
Ese hecho se basa en que la aleatorización
cuando se lleva a cabo adecuadamente y con
un tamaño de muestra lo suficientemente
grande, se encarga de eliminar – o minimizar
- los factores de confusión. En los estudios
clínicos aleatorizados una vez ocurre la
528
aleatorización, la única diferencia entre los
grupos que van a ser comparados es la
exposición o intervención controlada por el
investigador. Desafortundamente, esto no
ocurre en los estudios observacionales ya que
no es frecuente que los grupos que se
comparan tengan características parecidas
debido a que no son poblaciones que se
derivan de la aleatorizacion.
Los resultados de las características “de
base” generalmente se encuentran en la tabla
1 de todos los estudios tanto observacionales
como aleatorizados. Es allí donde quien lee
críticamente la literatura debe centrar su
atención para determinar la potencial
existencia de diferencias entre los grupos
comparables que puedan representar FC.
Ejemplo:
En 1997, el British Medical Journal
publicó un artículo en el que se sugería la
posibilidad de que la actividad sexual
disminuía la mortalidad en hombres entre 45
y 59 años (3). El diseño del estudio fué una
cohorte prospectiva con un tiempo de
seguimiento total de diez años llevado a cabo
en Inglaterra. Durante el diseño del estudio y
en el análisis estadístico, se encontró que
hombres con alta actividad sexual tenía riesgo
substancialmente inferior de muerte de
cualquier tipo y muerte por enfermedad
coronaria comparados con aquellos hombres
con una actividad sexual inferior. Si se examina
claramente esta relación es necesario definir
cada uno de los elementos como son la
exposición, que en este caso es actividad sexual
y el resultado de esa exposición que es muerte
o muerte por enfermedad cardiovascular. El
Epidemiología Clínica: Factores de Confusión
deber del lector crítico de estudios
observacionales consiste en buscar otros
elementos en la relación entre exposición y
enfermedad/evento (en este caso muerte) y
determinar si hay variables de confusión que
llenen las características mencionadas y puedan
influenciar la verdadera asociación entre
actividad sexual y muerte.
En esta asociacion se deben asignar en el
diagrama los diferentes elementos entre
asociación, enfermedad o evento y FC como
se describe en la Figura 2:
Dentro del diagrama se evidencia la
posible asociación entre actividad sexual y
riesgo de muerte. Así mismo, es necesario
preguntarse qué factor o factores podrían
afectar la verdadera asociación entre exposición
y enfermedad/evento. Por ejemplo edad
avanzada, diabetes con disfunción eréctil,
enfermedad coronaria, falla cardiaca y
enfermedad pulmonar crónica son todas
variables que invevitablemente están asociadas
causalmente con muerte y tienen una relación
directa con la frecuencia sexual.
Un individuo de 32 años sin antecedentes
patológicos tiene una mayor actividad sexual
y al mismo tiempo una mayor sobrevida que
un individuo de 75 años con falla cardiaca y
disfunción erèctil. Sin embargo, eso no signfica
necesariamente que exista una asociación
causal entre aumento de actividad sexual y
sobrevida. Esto significa que dicha asociación
tiene un sin número de FC que es necesario
explorar.
Manejo del problema:
Los FC son inherentes a cualquier estudio
observacional o a estudios clìnicos
aleatorizados donde por alguna razòn la
aleatorizaciòn no funcione adecuadamente y
es labor del investigador minimizar el impacto
que dichos FC tengan en los resultados. Asì
mismo, es labor de quien lee el estudio postular
hipòtesis de FC que no fueron mencionados
durante el artìculo y determinar como la
presencia de dichos FC pueden afectar el
resultado del estudio.
En el ejemplo de la publicaciòn citada
anteriormente, los investigadores incluyeron
para cada paciente diversas caracteristicas
basales tal como edad, ìndice de masa corporal,
presiòn arterial sistòlica, nivel de colesterol,
historia de enferemedad coronaria y uso de
tabaco. En los estudios observacionales, la
presencia de FC conocidos, tales como los
acabados de mencionar, no constitutuyen un
problema signficativo. Existen herramientas
estadìsticas como la regresiòn logistica, lineal
o estudios de sobrevida como COX
proportional hazards que permiten “ajustar”
para todas esas caracterìsticas y minimizar el
impacto de dichos FC en la verdadera
asociaciòn entre exposiciòn y enfermedad/
evento. Sin embargo, son los FC no medibles
y para los cuales no hay posibilidad de ajustar,
los que eventualmente sugieren asociaciones
no causales y sobre los cuales el investigador
no tiene control alguno.
Uno de los ejemplos clàsicos en la
epidemiologìa observacional sobre la
influencia de FC en asociaciones no causales
es el uso de estrògenos en mujeres postmenopaùsicas y su influencia en la enfermedad
cardiovascular. En 1996, el New England
Journal of Medicine (NEJM) publicò el
resultado de una cohorte de un tamaño
extremadamente grande (casi 60,000
enfermeras) en donde se encontrò que el uso
de estrògenos o estrògenos màs progestagenos
en mujeres post-menopaùsicas disminuyò
529
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
significativamete el riesgo de enfermedad
cardiovacular (4). Sin embargo, seis años
despuès, la misma intervenciòn pero esta vez
llevada a cabo de manera aleatorizada en un
estudio clìnico demostrò todo lo contrario y
concluyò que no sòlo el uso de estrògenos en
esta poblacion no era beneficioso sino que
incluso aumentaba el riesgo de enferemedad
cardiovascular (5). Còmo puede explicarse
entonces que la misma intervencion en la
misma poblacion de mujeres tenga resultados
tan diametralmete opuestos?
Una de las explicaciones es precisamente
los FC que no pudieron ser medidos en la
cohorte inicial publicada en 1996. Si se
observa con cuidado la Tabla 1 (Fig 3) de dicho
estudio, se verificarà que las mujeres reclutadas
en la cohorte y quienes estaban expuestas a
estrògenos y/o progestàgenos tenìan
caracterìsticas de base muy diferentes a los
controles. Por ejemplo, en el grupo de mujeres
no expuestas a estrògenos y/o progestagenos
habìa un porcentaje mayor de mujeres con
historia familiar de infarto, diabetes, uso de
tabaco y tendìan a tener mayor edad que
aquellas mujeres en el grupo expuesto. Asì
mismo, en el grupo control habìa menor uso
de aspirina, multivitaminas y alcohol. En
general, el grupo de mujeres expuestas era màs
sano y tenìa patrones de comportamiento mas
saludables comparados con el control. Si bien
los investigadores hicieron un estudio
multivariado de la asociaciòn, les fuè imposible
ajustar para variables que no fueron medidas
(estilos de vida saludables, dieta, ejercicio, etc)
y que probablemente fueron la razòn del
menor riesgo cardiovascular observado y que
le fuè atribuido exclusivamente al uso de
remplazo hormonal.
Como se mencionò anteriormente, un
estudio similiar pero aleatorizado con cerca de
530
17,000 individuos publicado en Journal of the
American Medical Association (JAMA) en
2002, puso en evidencia el aumento de riesgo
cardiovascular debido al uso de terapia
hormonal que inicialmente habia sugerido la
cohorte anterior y demostrò que uno de los
factores que determinaron dicha discrepancia
en los resultados fueron FC no medibles
existentes en el grupo expuesto de la cohorte
inicial.
Conclusiones:
-
-
-
-
Los FC son variables diferentes a la
exposiciòn y al enfermedad/evento que
exageran o minimizan su verdadera
asociaciòn.
Los FC deben estar asociados de una
forma causal con la enfermedad/evento,
debe estar asociado en forma causal o no
con la exposiciòn y no puede ser una
variable intermedia en el proceso
fisiopatològico entre la exposiciòn causal
y enfermedad.
La aleatorizaciòn en estudios clìnicos se
encarga de minimizar o desaparecer los
FC medibles y no medibles y en dichos
estudios la ùnica caracterìstica que
diferencia a los dos grupos es la exposiciòn
manejada por el investigador. En
contraste, los estudios observacionales
tienden a tener FC no medibles como los
presentados en los ejemplos anteriores.
Las conclusiones de estudios de cohortes
deben ser tenidas en cuenta con
precauciòn ya que històricamente,
hipòtesis de asociaciones causales surgidas
en este tipo de estudios han sido refutadas
cuando se encuentran resultados
diferentes en estudios aleatorizados.
Epidemiología Clínica: Factores de Confusión
Figuras y Tablas
Figura 1:
Figura 2:
Referencias:
1. Gordis L. Epidemiology. Third Edition. 2004 Elsevier Saunders
2. Szklo, M. Epidemiology, Beyon the
Basics. 2000. Jones and Bartlert
3. Smith, GD. Sex and Death: Are they
Related? British Medical Journal.
1997; 315: 1641-5
4. Grodstein, F. Post menopausal Estrogen and Progestin Use and the Risk
of Cardiovascular
Disease. New England Journal of
Medicine. 1996; 335: 453-461
5. Women’s Health Initiative. Risks and
Benefits of Estrogen plus Progestin in
Healthy PostMenopausal Women. Journal of the
American Medical Association. 2002;
268: 321-333
531
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
R e s e ñ a s
b i b l i o g r á f i c a s
How to Screen for Ectasia in LASIK?
Marcelo V. Netto, MD
Risk Assessment for Ectasia after Corneal
Refractive Surgery
J. Bradley Randleman, MD, Maria Woodward, MD,
Michael J. Lynn, MS, R. Doyle Stulting, MD, PhD.
Sin duda alguna el LASIK es tal vez una
de las cirugías mas practicadas por los
oftalmólogos actualmente, no es considerada
campo absoluto de ninguna supra especialidad
y son múltiples los colegas que la realizan en
diferentes niveles de entrenamiento. Como
acto quirúrgico su curva de aprendizaje es
relativamente corta y en poco tiempo hasta el
cirujano de reciente ejercicio siente confianza
al pasar el microqueratomo y tratar con el láser
cualquier defecto refractivo. Las
complicaciones intraquirúrgicas son
relativamente infrecuentes debido a la alta
seguridad de los elementos quirúrgicos con los
que actualmente se cuenta.
532
Sin embargo una sombra MUY oscura puede
esperar calmadamente y sorprender aún al
cirujano mas experto y mas cauto en cualquier
momento: la “Ectasia” post LASIK. Descrita
inicialmente por Teo Seiler en 1998 y definida
por Randleman en el 2003.
Desde ese primer momento de conciencia
colectiva vemos como el esfuerzo de la
tecnología, el nuestro y el de las casas
comerciales que representan los equipos
diagnósticos es cada vez mayor, para encontrar
el sistema “ideal” de examen, el más sensible y
el de mayor precisión para anticiparnos a los
hechos que nos ayuden a evitar esta temible
complicación. Desafortunadamente tan solo
Reseñas Bibliográficas
el “Cirujano que no opera es aquel que no
tiene complicaciones” y puedo decirlo aquí
abiertamente que TODOS debemos tener
dentro de nuestro historial de cirugías alguna
que otra ectasia.
Un principio universal dice que “La mejor
cura es la prevención” y a eso precisamente
hacen referencia los dos artículos presentados
en este aparte de Reseñas Bibliográficas. Dos
renombrados autores coinciden en lo que
podrían considerarse las “Reglas de Oro” en
la prevención de la ectasia post LASIK.
De forma breve procedo a mencionarlas
por que considero esto el extractado más
valioso de la experiencia clínica basada en la
evidencia, expuesta por los Doctores Marcelo
Netto y J. Bradley Randleman.
-Factores de riesgo para ectasia:
1 Anormalidad topográfica pre operatoria
2 Lecho estromal residual menor a 300µ
3 Alta miopía o alto astigmatismo
4 Pacientes menores de 25 años
5 Grosor corneano mas delgado inferior a
500µ
Es muy importante también mencionar
valiosas observaciones clínicas, antes no
publicadas por el Dr. Netto las cuales también
atañen a este campo de la prevención:
1
2
3
Historia familiar de queratocono
Incremento de aberraciones de alto orden
Mejor agudeza visual corregida menor a
20/25
4 Inestabilidad refractiva y topográfica
Finalmente quiero agregar una
observación valiosísima a este listado de
recomendaciones, algo que no es de mi cosecha
personal pero que lo escuche por primera vez
a la Doctora Carmen Barraquer hace ya más
de 8 años: “Pacientes con antecedentes de
conjuntivitis alérgica y frote ocular” en los
cuales el trauma mecánico crónico puede
comprometer la estabilidad biomecánica de la
cornea a largo plazo.
Por último quiero animar a los colegas que
hacen Cirugía Refractiva para que estudien
amplia, suficiente y concienzudamente a
TODOS sus pacientes, en caso de duda
recurran SIEMPRE al concepto experto o
junta médica (efecto legal) y sí persiste alguna
sombra de intranquilidad la mejor conducta
es la observación paciente del paciente en el
tiempo que sea necesario.
Andrés Rosas, MD
Director Científico EXILASER S.A.
[email protected]
533
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Fe de Erratas
Pedimos disculpas al Doctor Juan G. Gaviria, MD por los
errores cometidos al publicar su artículo de revisión de
Evaluación del riesgo de ectasias post Lasik en nuestro número
anterior cuyas figuras se publicaron sin su respectivo pie de
foto - [email protected]
Figura 3: Queratocono Clínico
Esta fotografía del segmento anterior muestra las estrías
endoteliales verticales de Vogt, uno de los signos clínicos de
queratocono.
Figura 1: (Oculyzer) Ectasia Post LASIK: Mapa de curvatura
axial. Se aprecia un patrón asimétrico oblato con un área de
notable encurvamiento inferior que supera las 50 dioptrías
de poder.
2A
Figura 4: (Oculyzer) Queratocono Subclínico
Mapa de curvatura axial (sagital) que muestra un
astigmatismo asimétrico con encurvamiento inferior de
elevado poder hasta 50 dioptrías e inclinación significativa
de los ejes radiales. La paquimetría central de esta paciente
es de 475 micras. El valor de asfericidad (Q) en 8mm es de
-0.50, indicando una elipsode con prolaticidad elevada sobre
el valor normal (-0.26)
2B
Figura 2: (EyeSys Vista) Corneas normales.
a. Mapa de curvatura axial normalizado del ojo derecho. Se
aprecia una córnea asférica prolata. La superficie nasal es
generalmente más plana.
b. Mapa de curvatura axial normalizado del ojo derecho. Se
aprecia una imagen de corbatín simétrico que corresponde
a un astigmatismo con la regla.
534
Figura 5: (EyeSys vista) Sospecha de Queratocono
Mapa de curvatura axial normalizado del ojo izquierdo. Se
aprecia un corbatín altamente asimétrico con encurvamiento
inferior. El poder máximo de la córnea no supera las 47.2D
y el índice I-S es menor de 1 (0.95). El cirujano decidió no
realizar LASIK en este paciente.
Fe de erratas
Figura 8: (Oculyzer) Asfericidad en Queratocono Subclínico
La pantalla “topométrica” del Pentacam u Oculyzer sintetiza
la mayor parte de las medidas que toma el aparato. El
recuadro horizontal que se encuentra debajo de los mapas
de curvatura hace un resumen de los valores de asfericidad
en los cuatro cuadrantes, en anillos concéntricos que
comprenden los 6, 7, 8, 9, y 10 mm corneales, y los valores
promedio. En este paciente con queratocono todos los valores
promedio son menores del valor normal de Q de -0.26. En
los queratoconos centrales la asfericidad aumenta conforme
lo hace el área analizada.
Figura 6: (EyeSys Vista) Encurvamiento Superior
Mapa de curvatura axial normalizado del ojo derecho. Se
aprecia un encurvamiento superior con valores
queratométricos dentro de límites normales. El índice I-S
en este paciente es de -1.36. En este caso el cirujano procedió
a realizar LASIK sin encontrarse problemas en el período
postoperatorio.
Figura 9 A (Topolyzer) Análisis de Zernike en QsC.
El mapa de 2 dimensiones de Zernicke permite localizar el
ápex del cono con gran exactitud. En ésta imagen el ápex se
encuentra 13micras sobre la elipse de referencia (7.67mm y
0.75 de excentricidad), en las coordenadas
x= -1,79mm y y= -0.74mm con respecto al centro.
Figura 7: (Oculyzer) Sospecha de Queratocono
Mapa de curvatura axial (sagital) que muestra un patrón de
corbatín asimétrico con área de mayor curvatura inferior. El
Sim K es de 43.9 x 46.0 a 175 grados. La paquimetría es de
550 micras. El índice I-S es 1.0. Aunque el ojo contralateral
se encontraba dentro de límites normales, la asimetría inferior
hizo que el cirujano decidiera no realizar LASIK en ninguno
de los ojos.
Figura 9B (Oculyzer) Análisis de Zernike en QsC.
El mapa de colores muestra la elevación del frente de onda
de una córnea con queratocono después de retirar los órdenes
0, 1 y 2 (esfera, tilt, astigmatismo). El frente de onda está
25micras sobre la curva de referencia en la parte inferior y
18 micras por debajo de la misma en la parte superior. Esta
asimetría del frente de onda se correlaciona con un alto grado
de coma (N3,3 = 183% y astigmatismo de cuarto orden
(N4,2=164%)
.
535
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Figura 11 B (Oculyzer) Queratocono subclínico – 4 mapas
Un caso similar al anterior. El mapa de elevación anterior es
normal. El mapa de elevación posterior muestra un punto
central 18 micras sobre la esfera de mejor ajuste (normal
hasta 15), la imagen topográfica sagital muestra
encurvamiento inferior y el mapa paquimétrico muestra una
córnea delgada con 455 micras en el centro compatible con
queratocono subclínico.
Figura 10 (Topolyzer) Análisis de Fourier en Queratocono
Subclínico
La descomposición de la curvatura corneal en poder esférico,
astigmatismo regular, asimetría (descentraje) e irregularidad de
alto orden permite analizar la córnea. En este paciente el valor
de irregularidades sobrepasa el valor de 0.17D considerado
normal y la imagen de descentraje muestra una notable
asimetría.
Figura 12 A: (Oculyzer) Módulo de Detección de
Queratocono
El diagrama superior muestra el cambio de espesor en valor
absoluto, y el inferior muestra el cambio del espesor de la
córnea como un porcentaje. En esta paciente con QsC la
línea roja se encuentra cerca del margen superior en la curva
superior del diagrama superior y cae por debajo de la inferior
del diagrama inferior. En ésta paciente el valor central es
458 micras y todos los índices de progresión son mayores
de 1.0 (anormales).
En el módulo de reconocimiento y clasificación 5 de los
índices son anormales (en rojo) y cataloga la córnea como
QC grado 1-2.
Figura 11 A (Orbscan) Queratocono subclínico – 4 mapas.
En este caso el mapa de elevación anterior es normal. El mapa
de elevación posterior (arriba a la derecha) muestra un punto
de máxima elevación de 52 micras (normal hasta 35) con
respecto a la esfera de mejor ajuste de 6.65mm. El mapa de
curvatura anterior muestra encurvamiento inferior y el mapa
paquimétrico un valor cental de 505 micras. El este caso el
cirujano decidió no realizar cirugía refractiva.
Figura 12 B (Oculyzer) Módulo de detección de queratocono
correspondiente a la Figura 7. Sospecha de Queratocono.
El valor central de la paquimetría es normal. Sin embargo,
llama la atención la caída de la línea roja a partir de los 6mm
de diámetro, que corresponde a un índice de progresión
promedio de 1.3 (anormal). Todos los índices se encuentran
dentro de límites normales. El Oculyzer no detectó
queratocono en ésta córnea, pero el cirujano decidió no
realizar LASIK.
536
Envío de manuscritos a la SCO
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la Revista
S.C.O. se hace a través de
internet, al correo de la sociedad:s
[email protected]
El autor debe solicitar una
confirmación de lectura y le debe
llegar una respuesta indicando
que elcorreo fue recibido con el
archivo adjunto. En caso de
dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la
Sociedad Colombiana de
Oftalmología a los teléfonos:
6351592 – 6351598 (Bogotá).
Debe enviar además una copia en
CD de su artículo a la sede de la
Sociedad Colombiana de
Oftalmología: Calle 98 No. 21–
36 Oficina 701, Bogotá.
En caso de alguna restricción
técnica para el envío por la red,
debe enviar el disco con el archivo
digital a la sede la Sociedad: Calle
98 No.21–36 Oficina 701, con
solicitud de recibido. Debe tener
un correo electrónico para recibir
confirmación y posterior
comunicación respecto al
artículo.
II. Revisión y selección de
artículos
Todos los artículos originales,
revisiones, reportes de caso o
editoriales serán evaluados por el
Consejo editorial y los revisores,
según el tema y de acuerdo a la
especialidad, de forma anónima.
Una vez las revisiones se
terminen, el Consejo editorial
delibera y los critica de acuerdo
a los comentarios de los revisores.
El Editor revisa estos
comentarios y el manuscrito para
tomar la decisión de publicación,
que se le informa por correo
electrónico al autor responsable
del artículo. Los autores recibirán
los comentarios consolidados de
los revisores del manuscrito. En
caso de solicitar co-rrecciones, se
reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se
realicen y se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a los
autores que indiquen las
organizaciones
que
los
patrocinan. Deben decir si hay
intereses comerciales o de
propiedad intelectual y éstos
aparecerán en el pie de página del
artículo publicado.
Si el artículo fue publicado en
otra revista, el autor lo debe
indicar y mostrar el permiso
expreso y por escrito de la
publicación. Igualmente, si fue
presentado en algún congreso o
reunión científica, se debe
precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie
de página del artículo.
Si los autores utilizan figuras,
fotografías o tablas de otras
publicaciones, se deben
acompañar de permiso escrito del
dueño de propiedad artística para
reimprimir.
Además, en caso de utilizar o
reportar información de personas
que se puedan identificar a través
del trabajo, deben entregar las
copias de los permisos para
publicación.
III. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser
escritos en fuente Arial, tamaño
12, a doble espacio, en formato
de 21.5
537
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
cms x 28 cms y márgenes de 2.5
cms, utilizando Microsoft Word
como procesador de palabras. No
se justifica la margen derecha.
Las abreviaciones deben
restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse
en paréntesis luego de el primer
uso de cada término, excepto
aquellas que corresponden a
medidas.
Si hay contenido estadístico en
el artículo, se debe identificar el
o los métodos estadísticos
utilizados, elprograma de
software utilizado. Se debe
incluir el cálculo de la muestra y
el poder de análisis si es
pertinente.
Los autores deben mostrar los
niveles de errores alfa y beta y las
diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cuando en el estudio participen
humanos, ya sea en estudios o
reportes de casos, en la sección
de Métodos se debe incluir la
aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado y
especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres de
pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de animales, el
manuscrito debe describir el
protocolo de cuidado, el nombre
de la institución que lo patrocina
538
y la aprobación por la Junta
Revisora Institucional.
necesariamente tiene que ser el
principal.
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de
laboratorio.
No deben exceder de 14 – 16
páginas escritas en Microsoft
Word como procesador de
palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito debe
contar con una página nueva en
el siguiente orden:
1. Página de Título
2. Resumen en español y palabras
clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de las
figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de 250
palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
A. Título
Debe incluir el título del artículo,
el nombre de cada autor con su
mayor grado académico y
dirección, el nombre, dirección,
número telefónico y correo
electrónico
del
Autor
responsable. Pie de página
adecuado: sponsors, grants e
intereses comerciales.
El autor responsable no
C. Abstract (Resumen en inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal manera
que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice: cuando sea
necesario entregar material
suplementario.
G. Bibliografía
Las referencias deben ser
numeradas consecutivamente en
el texto y en la lista.
Las referencias a artículos en
revistas deben incluir:
- autor o autores (más de 6 se
nombran los tres primeros
seguidos por “y cols.”)
- Título
- Nombre de la revista (según
Index Medicus)
- Año
- Número del volumen
- Páginas
Envío de manuscritos a la SCO
Las referencias a libros deben
incluir:
-El autor o autores
-Título del capítulo (si lo tiene)
-Editor o editores
-Título del libro
-Edición (si no es la primera)
-Ciudad de publicación
-Publicador
-Año de copyright
-Páginas del capítulo o sección
citada.
Las referencias a material
electrónico deben incluir:
-Autor(s)
-Título del libro especificando
(CD –ROM)
-Editorial
-Año de publicación.
H. Leyendas de figuras
Cada leyenda debe estar
enumerada consecutivamente en
el texto, tener un título breve, y
tener una descripción completa
de cada figura. Debe tener la
información suficiente para que
se entienda independientemente
del texto del manuscrito.
I. Tablas
Deben enumerarse con números
arábicos por orden de citación en
el texto.
Éstas deben ser hechas en Word,
no en Excel, y debe estar hecha a
doble espacio.
J. Figuras
No deben ser mayores de 12 Mb,
con un tamaño al menos de 3.5
pulgadas. La resolución de
escaneo
debe ser al menos de 300 dpi. El
formato a usar es JPEG o TIFF.
Si hay fotografías, grabarlas como
TIFF. Favor no enviarlas en
formato PDF o Power Point.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras a
color o en blanco y negro. En
todo caso, se aceptarán solo 4
figuras a color. Si los autores
deciden que es de suma
importancia el color en las figuras
y lo exigen, tendrán entonces que
incurrir en los gastos que esto
implique.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos del
Artículo Original, y enfocarse en
la evidencia que apye una técnica
actual, un procedimiento, terapia
o enfoque clínico, asociado a la
experiencia y puntos de vista de
los autores. No debe exceder las
18 páginas, 35 referencias, y 8
figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo
resumen
y
abstract.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios para
opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre un
tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras,
ni 15 referencias bibliográficas.
Por tener un carácter
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así
lo defina y aclare su importancia
al consejo editorial en el
momento del envío
539
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
540
I. Forwarding the Manuscripts
II. Review and article selection
Articles for the S.C.O.
Journal must be sent via internet,
to the Society’s mail:
[email protected]
The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
office of the Society in Bogotá
(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98 No.
21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any technical
restriction for it to be sent via the
web, the article must be sent with
its digital copy to the office of
the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36
Of. 701, Bogotá) requesting a
reply. An e-mail address should
be supplied to receive
confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall be
assessed by the Editorial Council
and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have
ended, the Editorial Council
discusses and decides according
to the comments of the
reviewers. The Editor reviews the
comments and the manuscript in
order to make a publishing
decision which is informed to the
relevant author via e-mail. The
authors shall receive the
consolidated comments of the
reviewers of the manuscript.
Should corrections be necessary,
the article is then forwarded to
the relevant author in order to
proceed with the corrections and
the procedure then starts again.
The S.C.O. Journal
demands from the authors the
names of their sponsors and must
indicate if there are commercial
or intellectual property interests
and those shall appear at the
footnotes of the published
articles.
If the article was published
previously in another magazine or
journal, the author must specify
which and exhibit a written
authorization
from
the
publication. Likewise, if it was
presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications, a
written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of using
or reporting information from
other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
Envío de manuscritos a la SCO
III. General Manuscript
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space, 21.5
cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word. No
alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be restricted
to those universally used and
recognized. They must appear in
brackets after the first used of
each term, except for those
referring to measurements.
Should there be statistics in
the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and the
power of analysis, should it be
relevant. The authors must show
the alpha and beta error levels
and the clinically significant
differences used to determine the
power. Numerical equivalents
must precede all percentages (i.e.:
from 100, 1 (1%) had corneal
edema).
Should human beings
participate in the research in
studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning
that Informed Consent was
obtained and that the research
adhered to the Helsinki
Declaration. No names, initials,
dates or history numbers of
patients must be used
particularly those used in
illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of the
sponsoring institution and
approval from the Institutional
Board of Review.
IV. Original Articles
These refer to articles which
have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14 to
16 pages in Word, double space,
including
bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript must
have a new page in the following
order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and key
words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of the
article, the name of each author
with his/her academic degree and
address; name, address,
telephone number and e-mail of
the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
The responsible author may not
necessarily be the main author.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include key
words.
D. Abstract (English
summary)
C. Text:
Number the pages
consecutively, not exceeding 16
It must be organized as such that
the following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
D. Acknowledgements
E. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
F. Bibliography
References must be consecutively
numbered in the text and in the
list
References to articles in the
journal must
include:
- author or authors (more than
6 – the first three
are named and the rest “et al”
- Title
- Name of the magazine
(according to the Index
Medicus)
- Year
- Volume Number
- Pages
References to books must
include:
- Author or authors
- Title of the chapter (if any)
- Editor or Editors
541
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)
- Title of the book
- Edition (if it is not a first
edition)
- City of publication
- Publisher
- Copyright year
- Pages of the chapter or
section used
References to electronic material
must include:
- Author(s)
- Title of the book, specifying
(CD-ROM)
- Editorial
- Year of publication
G. Footings on illustrations
Each legend must be
consecutively numbered in the
text, have a brief title and a
complete description of each
illustration. It must contain
enough information so that it is
understood apart from the text
of the manuscript.
H. Tables
They must be numbered in
Arabian numbers in order of the
cited text.
542
They must be in Word and not
in Excel, and double spaced.
I. Illustrations
They must not be larger than
12 Mb. with at least 3.5 inches
in size. Scan resolution must be
at least 300 dpi. Format to be
used is JPEG or TIFF.
If there are photographs, save as
TIFF.
Please do not send in PDF or
PowerPoint.
The Editors reserve the right
to place the illustrations in color
or in black and white. In any
case, only 4 illustrations in color
shall be used. Should the authors
consider that it is of the utmost
importance that the illustrations
should be in color and demand
that they be printed thus, they
must pay for the expenses
incurred.
V. Revisions on the topic
It must follow the guidelines of
the Original Article and focus in
the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated with
the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed 18
pages, 35 references and 8
illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
VI. Case Reports
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
VII: Editorials
The Editorials are spaces for
interpretative, analytic or
reflective opinions on a clinical,
scientific or social and economic
topic
which
affects
Ophthalmology. It must be
objective and not exceed 3000
words, or 15 bibliographical
references. Since it has an
interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains its
importance to the Editorial
Council when it is sent.
Fe de erratas
SUSCRIPCIÓN
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA
JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY
Nombre y Apellidos
Name
Institución / Organization
Dirección / Address
Ciudad / City
Departamento, Estado o Provincia / State
Código Postal / Zip code
País / Country
Apartado Aéreo / P.O. Box
Tel.
Fax
E-mail
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Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site: www.socoftal.com - E-mail: [email protected]
Bogotá, Colombia
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