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Fisiología y enfermedades
El auxiliar en la
consulta de oftalmología
Entre las importantes y variadas funciones que puede desempeñar un auxiliar en la clínica, la consulta
oftalmológica, sin duda, es una de las vertientes en donde su labor puede ser claramente determinante
y su implicación verse recompensada de forma directa en el resultado final del caso clínico.
Clinio Díaz Delgado
Clínica Ocular Veterinaria
Gran Canaria
Imágenes cedidas por el autor
y por el Dr. Fernando Sanz
Para poder prestar su ayuda, es importante que
el ATV conozca perfectamente las bases anatómicas y fisiológicas que se refieren al globo ocular y sus anejos, así como una referencia general
de las principales patologías. No se trata, por
supuesto, de tener un conocimiento exhaustivo,
sino práctico y eficiente. Sin fisuras.
¿Qué convierte en especial a un
paciente con enfermedad ocular?
Dentro de las dificultades que siempre implica
la medicina (humana y animal), en oftalmología
este concepto da una vuelta de tuerca más, en el
sentido de que el ojo es un órgano en extremo
complejo y sustentado en un frágil equilibrio
interno, de manera que nos permite muy poco
margen de error. Una demora innecesaria en el
diagnóstico, una actuación equivocada previa a
la consulta o un tratamiento inadecuado pueden
desembocar irreversiblemente en un perjuicio
sustancial de la función visual o, incluso, de la
viabilidad del órgano ocular.
En este sentido, se explica que muchas de las
enfermedades oculares se deban afrontar como
verdaderas urgencias en veterinaria. En general,
la atención al paciente oftalmológico empieza
incluso antes de que llegue a la clínica, cuando
se responde a la llamada de teléfono que hace
el propietario. El auxiliar ha de saber qué debe
y qué no debe recomendar en estos casos, pues
una actuación adecuada por parte de los dueños
aumentará las probabilidades de éxito de lo que
haga posteriormente el veterinario.
Un claro ejemplo de ello sería la luxación del globo ocular: se trata de clientes que demandan una
atención muy rápida, tanto ellos como el animal se
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encuentran en un estado de agitación importante
y, desde luego, se trata de una verdadera urgencia
que hemos de tratar de inmediato.
En otras ocasiones no es tan fácil identificar la
emergencia de un caso. Así, por ejemplo, una
úlcera de córnea, cuando ya tiene cierta profundidad, va a requerir que desde que el animal
entra por la puerta nos demos cuenta de que
se trata de algo a lo que tenemos que prestar
una especial atención: el animal se presentará
inquieto, tratando de tocarse continuamente
el ojo afectado y no atenderá las órdenes de su
propietario, pues son lesiones con mucho dolor.
El auxiliar veterinario ha de saber
cómo actuar y qué recomendar en
cada momento. Además, deberá
tener criterio suficiente para orientar
el grado de urgencia o prioridad
que pueda tener cada caso.
El auxiliar veterinario, como auténtico organizador de la clínica, ha de saber cómo actuar y qué
recomendar en cada momento. Además, deberá
tener criterio suficiente para orientar el grado de
urgencia o prioridad que pueda tener cada caso.
A continuación pasaremos a analizar con más detalle cómo ha de ser el trabajo del ATV en la clínica oftalmológica, desde la sala de espera al quirófano, pasando por la consulta propiamente dicha.
Fisiología y enfermedades
En la recepción y la sala de espera
Como ya indicamos anteriormente, la labor del
ATV empieza en la recepción, cuando descuelga el
teléfono para atender una petición de consulta oftalmológica. Será aquí cuando empecemos a aconsejar actuaciones que impidan que la enfermedad
ocular empeore mientras espera a ser tratada.
Existen ocho preguntas que el auxiliar siempre
deberá hacer al propietario:
1. Especie, raza, edad y sexo del animal.
2. Describa cómo ve los ojos de su mascota.
3. ¿Cuánto tiempo lleva con problemas oculares?
4. ¿Tiene signos de dolor ocular?
5. ¿Piensa que su mascota ha perdido visión?
6. ¿A qué atribuye la enfermedad de su animal?
7. ¿Se le ha administrado alguna medicación?
8. ¿Padece otras enfermedades?
Estas cuestiones han ser suficientes para que
determinemos la prioridad con que debe ser
atendido este animal.
Habrá que prestar especial atención a aquellas
enfermedades que hayan empezado de una forma rápida (agudas) y a aquellas en las que el
animal manifieste dolor. Es importante saber
identificar los signos de dolor, pues a veces son
muy claros (ojo cerrado, se queja al tocarle o se
restriega), pero otras veces los animales lo manifiestan bajando mucho su actividad, con fotofobia o no queriendo comer. Ese dolor se puede
producir por tener alguna lesión en la superficie
del ojo, como una úlcera corneal, o por tener enfermedades intraoculares de graves consecuencias, como la uveítis (inflamación intraocular) o
el glaucoma (aumento de la presión intraocular).
También una pérdida de visión súbita debe ser
motivo de alarma, puesto que si existe la más mínima posibilidad de rescatar la función visual, ésta
pasa por una atención lo más inmediata posible.
Ejemplo de anamnesis en oftalmología
¿El comienzo de la enfermedad fue gradual o agudo?
l ¿Es progresiva, estática o recurrente?
l ¿Afecta a un ojo o a los dos, y cuál peor?
l ¿Tiene secreciones oculares: acuosas, legañosas, de qué color?
l ¿Hay signos de dolor: parpadeo excesivo, frotado de ojos, blefarospasmo o fotofobia?
l ¿Tiene pérdida de visión, desorientación o alteración del comportamiento? De ser así, ¿es más pronunciado
de día o de noche?
l ¿Ha habido cambios de tamaño, color o posición del ojo?
l ¿Ha tenido tratamientos previos para este problema? Respuesta a ellos.
l ¿Ha tenido problemas oculares anteriormente? Respuesta a los tratamientos.
l ¿Cómo es su estado general: carácter, comida, bebida, micción y defecación?
l ¿Tiene alguna enfermedad diagnosticada? Tratamiento.
l ¿En qué ambiente se desenvuelve el animal? ¿Vive con otras mascotas?
l ¿Está al corriente de vacunaciones y desparasitaciones?
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No obstante, respecto a los casos de ceguera hay
que procurar no caer en malas interpretaciones, ya
que no es infrecuente que el propietario confunda
una pérdida de visión aguda con algo que no lo es.
En ocasiones, lo que sucede realmente es que el
deterioro ha sido muy gradual y el animal ha ido
amortiguando el defecto visual utilizando sus otros
sentidos, hasta que la visión se ha perdido casi por
completo. Generalmente, estas situaciones coinciden con cambios en el lugar donde el animal vive,
lo que motiva que el ambiente donde se desenvuelve siempre, y que conoce a la perfección, varíe y
su desorientación se manifieste en forma de golpes
y tropiezos. Por tanto, el ATV debe indagar para
aproximarse a la realidad de la ceguera.
En aquellos casos en que el propietario nos avise de lesiones importantes, como la proptosis
ocular (luxación del globo ocular por golpes y
accidentes), podremos aconsejar que mantenga lubricado continuamente el ojo de su perro,
aunque sea con agua o aceite de cocina, hasta
llegar a la consulta de “urgencia”.
Y en los graves casos de quemaduras corneales
por sustancias químicas (lejía, cemento, etc.) es
indispensable, antes que nada, irrigar el ojo de inmediato con agua corriente abundante y durante
diez minutos al menos. Esta simple acción puede
marcar la diferencia entre salvar un ojo o no.
Por otro lado, en su importante papel de comunicación con el propietario, el ATV debe ser el
encargado de algo tan rutinario como indicar en
qué condiciones debe presentarse su mascota el
día de la consulta. Por norma, y salvo excepciones, se deben advertir los siguientes puntos:
l No tocar, limpiar, ni lavar los ojos del animal
unas 6 horas antes de la cita.
l No dar medicación tópica al menos unas 6
horas antes de la cita, excepto en caso de tratamiento de glaucoma.
Falsos mitos
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Los perros y los gatos ven en blanco y negro.
Si a un Bobtail le cortas los pelos faciales, le provocarás ceguera.
Todos los Cockers tienen ojos rojos ¡y así debe ser!
Aunque se opere de cataratas, un perro diabético se vuelve a quedar ciego.
Las cataratas se operan con láser.
Un gato blanco con ojos azules es sordo.
Dar mucho dulce al animal puede dejarlo ciego.
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El animal ha de venir en ayunas.
No administrar tranquilización para el viaje.
l Traer, a ser posible, el historial del animal.
Una vez tenemos ya al paciente en la sala de espera, es interesante observar su comportamiento. Si
apreciamos que está intranquilo y con posibilidades de tocarse los ojos, será necesario colocarle de
inmediato un collar isabelino que luego, a la hora
de explorar, podemos retirar una vez el animal
esté bajo nuestro control.
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Una pérdida de visión súbita
debe ser motivo de alarma
puesto que, si existe la más mínima
posibilidad de rescatar la función
visual, ésta pasa por una atención
lo más inmediata posible.
Además, el auxiliar es quien rellena todos los datos principales de la historia clínica y el encargado
de hacer una adecuada anamnesis. No se debe
olvidar que una buena anamnesis bien reglada y
ordenada junto con la historia clínica del paciente
aportan una excelente y valiosa información al veterinario en cualquier especialidad.
Finalmente, en su comunicación con el propietario de la mascota el ATV puede (y debe), ofrecer información en forma de “consejos prácticos” atendiendo, por ejemplo, a temas como:
l Precauciones a tener con los perros braquicéfalos.
l Manejo y atenciones de animales ciegos.
l Cómo proceder si sospecha que su mascota
tiene cataratas, etc.
Falsos mitos en oftalmología
Por otro lado, el auxiliar (y todo el personal de la
clínica oftalmológica) debería ser conocedor de
una serie de falsos mitos que están ampliamente
difundidos y asentados en la sociedad, con el fin
no sólo de desmentirlos, sino de evitar a toda
costa caer en el error inoportuno de considerarlos como “verdades fehacientes” de cara a los
clientes. Este simple hecho podría dañar incluso
la propia imagen de la clínica.
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Fisiología y enfermedades
Cuando el propietario nos avise
de lesiones importantes como
la proptosis ocular podremos
aconsejar que mantenga
lubricado continuamente el ojo
de su perro, aunque sea con
agua o aceite de cocina.
En la sala de consulta
Lo primero que haremos será proporcionar al
veterinario toda la información que hayamos
conseguido en la sala de espera. Hay que escuchar al cliente y nunca subir al animal a la
mesa sin hablar antes con el propietario. Los
datos que aportará éste, junto con los recogidos
por el auxiliar, enfocarán correctamente la exploración que haga el veterinario, a la vez que
vamos dando tiempo a la mascota para que se
acostumbre a nuestra presencia y al entorno,
mermando así su dosis de estrés.
Posteriormente, con el animal en la mesa de
exploración o en el suelo, según el caso, será el
auxiliar quien sujete la cabeza del animal. Hay
varias formas de hacerlo, pero todas ellas pasan
por dejar libre sin presionar la zona del cuello (especialmente importante si se va a medir la presión
intraocular) y por no “pelear” con un animal que
tenga un ojo de aspecto muy delicado. Para ello,
se puede sujetar con dos dedos de una mano el
morro del animal y con la otra mano la parte posterior del cráneo (ver figuras 1 y 2). Otra opción
es colocarse inclinado por encima del animal y
forzarle a doblar los codos (postura de esfinge).
Con las dos manos sujetaremos la cabeza, colocando cada mano a un lado del cráneo.
En el caso de que fuese necesario colocar un bozal, siempre son mejores los de nailon o los que
se hacen con una venda. Los que tienen partes
rígidas o plásticas son peligrosos, pues pueden
tocar la córnea y dañarla.
En el transcurso de la exploración ocular, es
necesario realizar ciertas maniobras y pruebas
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exploratorias que perfectamente puede hacer el
auxiliar, como la medición del test de Schirmer,
la toma de presiones y la administración de colorantes vitales (fluoresceína y rosa de Bengala)
así como de otros colirios diagnósticos. Éste
puede ser, además, un momento oportuno para
enseñarle al propietario cuál es la forma adecuada de administrar un colirio o un ungüento
tópico al animal (ver figuras 3-6).
Un ATV bien preparado podría incluso llevar a
cabo determinadas pruebas diagnósticas que no
necesiten obligatoriamente de la mediación directa del oftalmólogo, como pueden ser la toma
de fotografías o la electrorretinografía, que posteriormente serán evaluadas por el veterinario.
Nuestra experiencia es que el cliente acepta de
muy buen grado que el auxiliar colabore activamente en la exploración y control de su animal.
Una vez que el veterinario haya acabado de explorar al animal, y mientras se dedica a explicar
a los propietarios los datos más relevantes sobre
la patología y las posibilidades de tratamiento, el
auxiliar se encargará de ir organizando la historia clínica. En el caso de la oftalmología, interesa
que este historial sea en papel, debido a la importancia que tiene dibujar las lesiones para que
sirvan de rápida referencia en sucesivas visitas.
En el quirófano de oftalmología
El quirófano en oftalmología ha de estar dispuesto de manera que el orden y el cuidado a
la hora de preparar el material se tengan muy
en cuenta. Todo lo que necesitaremos para cada
cirugía habrá de estar dispuesto de manera que
el cirujano, que siempre operará sentado, no
tenga que levantarse para buscar nada. Esto es
especialmente importante cuando se trata de
microcirugías en las que se utilicen medios de
magnificación como unas gafas-lupa o un microscopio de cirugía, pues la persona que opera
se encontrará sentada, estéril y con las manos,
y muchas veces los pies, ocupados manejando
parte del instrumental y equipamiento.
En cuanto a la organización del instrumental (que
es de muy pequeño tamaño, muy delicado y muy
caro), lo ideal es conseguir cajas de almacenamiento que vengan provistas de alfombrillas con
dedos de silicona, que mantienen los instrumentos separados unos de otros. Cuando la cantidad
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Figuras 1 y 2. Forma adecuada de sujetar un perro o un gato en la exploración oftalmológica.
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Figura 3. Medida de la presión intraocular con un Tonopen. La sujeción
Figura 4. Forma de administrar un colirio: apoyar la mano con el gotero so-
del animal es inadecuada debido a la mano presionando el cuello. (Cor-
bre la frente del animal para ayudar a abrir el párpado superior y para “mo-
tesía del Dr. Fernando Sanz).
vernos” conjuntamente con el movimiento de la cabeza del animal, evitando
así que una sacudida brusca de la cabeza pueda dañar con el gotero el ojo.
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Figura 5. Medida del test de Schirmer.
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Figura 6. Lavado ocular con suero. No olvidarse de apoyar siempre la
mano que medica sobre la cabeza del perro para tener un movimiento
solidario con la misma.
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de material de microcirugía que tengamos sea
grande, lo mejor es preparar cajas o sets para diferentes cirugías: córnea, cataratas, párpados, etc.
Si creemos que alguno de los instrumentos se ha
dañado, o que sus superficies de trabajo no se
encuentran en buen estado (muy importante en
el caso de pinzas y tijeras), lo examinaremos con
una lupa o incluso bajo el mismo microscopio.
Antes de empezar la cirugía deberemos conseguir un buen posicionamiento del animal, para
lo cual se suele recurrir a un colchón quirúrgico
especial de oftalmología que se ubica bajo la cabeza del animal (ver figura 7).
Hay que escuchar al cliente.
Los datos que aportará éste, junto
con los recogidos por el auxiliar,
enfocarán correctamente la
exploración que haga el veterinario.
En la clínica oftalmológica, todas las cirugías de
párpados, conjuntiva y glándulas lacrimales, las
realizamos con el paciente en decúbito esternal
(postura de esfinge) o decúbito lateral; y todas
las cirugías intraoculares y de córnea, en decúbito supino, de manera que el ojo a operar “mire”
directamente al microscopio (ver figura 8).
Hemos de tener en cuenta que en la inmensa
mayoría de las cirugías oculares, el lugar ideal
en el que debe colocarse el cirujano es la zona
de la mesa que da a la cabeza del animal. Por
consiguiente, la distribución de tubos, sondas y
cables que controlan los signos vitales del enfermo será diferente a lo habitual en cualquier otra
cirugía. Estos dispositivos no podrán salir por
la parte delantera de la mesa, puesto que ahí se
colocará la silla del oftalmólogo. Una solución
sencilla es mover el equipo entero de anestesia
hacia uno de los lados de la mesa, o girar un
poco la mesa, para que el equipo quede de forma algo oblicua a ésta.
Antes de comenzar a colocar los paños de campo, terminaremos de estabilizar la postura del
animal usando para ello toallas y, una vez con-
Figura 7. Posición en decúbito esternal con un colchón quirúrgico de oftalmología.
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Todo lo que necesitaremos
para cada cirugía habrá de estar
dispuesto de manera que
el cirujano, que siempre operará
sentado, no tenga que levantarse
para buscar nada.
seguido, procederemos a la esterilización del
campo quirúrgico: para esto se han de utilizar
gasas impregnadas en povidona yodada al 10%
y realizar tres pases por la piel de la cara y párpados. Nunca se ha de usar clorhexidina o alcohol alrededor del ojo, ante la posibilidad de
que dañe seriamente la córnea si cayera sobre el
globo ocular. Por último, higienizaremos el ojo
limpiando los sacos conjuntivales con bastones
de algodón humedecidos en una solución de povidona yodada diluida en suero al 1%.
En la cirugía
Cuando el auxiliar va a ejercer de ayudante de
cirugía, debe tener un conocimiento bastante
exacto de los diferentes pasos que se van a seguir, como norma, para cada técnica o intervención quirúrgica. Con el tiempo y la experiencia,
el ATV sabrá anticiparse a lo que vaya necesitando el cirujano en cada momento, de manera
que no hará falta que este último levante la cabeza y pierda el enfoque de lo que hace para dar
indicaciones o recibir el material.
Además, uno de los aspectos más importantes
que se deben cuidar durante la cirugía intraocular y corneal es una buena humectación de
la superficie ocular. El ayudante deberá “regar”
continuamente el campo quirúrgico, pues de lo
contrario será inevitable el desarrollo de ulceración corneal en el posoperatorio inmediato.
Al finalizar la cirugía, la labor del auxiliar se
vuelve, si cabe, más necesaria todavía: estará
pendiente de colocar, en cuanto sea posible, las
pomadas o colirios necesarios y, antes de que el
animal entre en la fase de despertar, colocará un
collar isabelino.
Figura 8. Posición en decúbito supino para cirugía intraocular. (Cortesía del Dr. Fernando Sanz).
La observación frecuente del animal durante
toda la recuperación anestésica y el mantenimiento de un estado de tranquilidad y analgesia
son cometidos en los que el auxiliar es la clave.
Hay que recordar que, tras una operación de
microcirugía, el hecho de que un animal entre
en un estado de excitación excesiva puede ser el
detonante de un fracaso quirúrgico.
Conclusión
Cuando el veterinario se enfrenta a un caso de
oftalmología, la colaboración del auxiliar técnico veterinario es fundamental desde el primer
hasta el último paso que se da en la recepción,
exploración y tratamiento del paciente.
La oftalmología ofrece al ATV la posibilidad de
desarrollar toda su labor como parte fundamental del equipo médico que, además de diagnosticar y tratar al animal enfermo, deberá instruir al
propietario para que aprenda sobre el correcto
manejo del animal enfermo y administre adecuadamente la medicación recomendada.
Agradecimiento al Dr. Fernando Sanz por su
inestimable colaboración en este trabajo.
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