Download Caso clínico

Instituto de Oftalmología
“Fundación Conde de Valenciana”
Caso clínico
Dra. Elsa Flores Reyes
AGRADECIMIENTOS
Dra. Karla Dueñas Ángeles- adscrita del depto de glaucoma.
Dr. César Muñoz Torres- ex residente de glaucoma.
Dr. David Islas Hernandez- residente de glaucoma.
Dra. Yasha Bobadilla Mayorquin – residente de tercer año.
Ficha de identificación
Femenino 15
años
Baja visual
inmediata
Trauma ocular
OI Agosto 2013
Estudiante
Antecedentes
negados
Se trata de una paciente, de 15 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia. Quien
acudió a urgencias en agosto de 2013.
Exploración oftalmológica
AGUDEZA
VISUAL
CAPACIDAD
VISUAL
PIO
OJO
DERECHO
20/20
20/20
12 mmHg
OJO
IZQUIERDO
MM
MM
8 mmHg
A la exploración oftalmológica…
Fue manejada con tratamiento tópico esteroideo y ciclopléjico, enviada al
departamento de retina para seguimiento ambulatorio.
Ojo derecho
27/09/13
La paciente acude, nuevamente, a urgencias un mes después con historia
de dolor ocular de 24 h de evolución.
A la exploración clínica….
Ojo izquierdo
Sept 2013
CAF con celulas + flare + , iris y pupila en midriasis media, pérdida de
continuidad de esfinter pupilar, MIV depresión aparenta por sinequia
posterior, cristalino con opacidad cortical y subcapsular posterior.
Ojo izquierdo
Sept 2013
A la exploración bajo dilatación farmacológica se observa pérdida de integridad
zonular en región temporal
Sinequias de iris al cápsula anterior de cristalino.
Gonioscopía
OD
Septiembre 2013
Gonioscopía
OI
Septiembre 2013
Imagen real
Cuadrante superior e inferior con receso angular y algunas Sinequias
anteriores periféricas, cuadrante nasal abierto con zona de Iridodiálisis en
MIII, cuadrante temporal cerrado.
Ojo derecho
Sept 2013
Ojo izquierdo
Sept 2013
Fotografía clínica de ojo izquierdo, se puede observar papila con discreta hiperemia,
bordes definidos, polo posterior con presencia de hemorragia de apariencia
subretiniana en diferentes estadios de desintegración, sobre la superficie existe tejido
fibroglial de aproximadamente 8 áreas de disco que distorsiona arquitectura macular,
rectificación de vasos en arcada temporal superior.
Llama la atención la presencia de atenuación de calibre vascular en arcada temporal
inferior.
UB
M
Se le realizó una
Ultrabiomicroscopía
con sonda de 50 MHz
demostrando Grosor
corneal 579micras, ca
f 2.789 mm ángulos
abierto nasal, resto
cerrado con
ciclodialisis de MI a
MVII sinequia anterior
periférica en M III
rotación de cuerpo
ciliar
Presión intraocular
D/T/B/A
D/T/B
45
40
D/T/B
35
30
25
D/T
OD
20
OI
15
10
5
08-oct
06-oct
04-oct
02-oct
30-sep
28-sep
26-sep
24-sep
22-sep
20-sep
18-sep
16-sep
14-sep
12-sep
10-sep
08-sep
06-sep
04-sep
02-sep
31-ago
29-ago
27-ago
25-ago
23-ago
21-ago
19-ago
17-ago
15-ago
13-ago
0
Al momento de su segunda visita a urgencias, presentaba una presión intraocular de 38 mmHg, por lo que se le inició
triple terapia hipotensora con Dorzolamida/Timolol/Brimonidina logrando un adecuado control tensional.
Posteriormente, se suspendió la Brimonidina.
La paciente presentó nuevamente hipertensión ocular a lo largo de su seguimiento, llegando a presión intraocular de
42 mmmHg a pesar de terapia con ….
Glaucoma postraumático
Glaucoma 8 octubre
Trauma
ocular
contuso
HTO
refractaria
Receso
angular
Sinequias
Manejo
???
Trauma ocular contuso Receso angular HTO Sinequias
Manejo
La paciente fue sometida a cirugía de Implante de Válvula de Ahmed, siendo necesaria la
realización de needling en tres ocasiones con aplicación de 5 – fluoracilo. Actualmente, se
mantiene en PIO meta (última toma 18 mmHg) sin necesidad de hipotensores oculares. Continua
con la misma capacidad visual.
Trauma ocular contuso
• Causa importante de disminución de la
función visual.
• Resultante del traumatismo per sé o por
sus complicaciones.
• Puede cursar de inicio con PIO baja,
normal o elevada.
Fontana H, Estévez L, Moldes M, Ortega S. Trauma contuso e hipertensión ocular. Arhch.
Oftal.B. Aires.vol n° 81; pág 47 – 50, 2010
La HTO ocasionada por un trauma puede manifestarse de manera inmediata o tardía, en
presencia de un ángulo abierto o cerrado, asociado o no a daño de estructuras de otras
estructuras intraoculares.
Trauma ocular contuso
Cuando un objeto impacta al ojo ocurre transferencia directa de energía con vectores de fuerza radiales al punto de contacto.
El eje anteroposterior es comprimido con elongación a lo largo del plano ecuatorial, lo que aumenta la presión intraocular súbitamente.
Existe, además, desplazamiento del diafragma con disrupción de las estructuras del segmento anterior, sangrado y aumento de la PIO.
El sangrado de los vasos del cuerpo ciliar se detiene producto de vasoespasmo, cascada de la coagulación y elevación de la PIO.
Posteriormente, el sistema fibronolítio actúa y la sangre y sus derivados son removidos vía malla trabecular.
Anillos de Campbell
Los mecanismos fisiopatológicos incluyen la lesión de alguno de los siete anillos descritos por Campbell:
1 Esfinter de iris
2 Raíz de iris
3 fibras del de cuerpo ciliar
4 Inserción del cuerpo ciliar
5 Malla trabecular
6 Zonula del cristalino
7 Ora Serrata
Hallazgos
• Hifema: incidencia 6 – 55%
• Receso angular: presente en 60 – 94%
de hifemas traumáticos
• Ciclodiálisis
• Inflamación: trabeculitis, sinequias
Shaarawy, Tarek. Sherwood,Mark B. Crowston, Jonathan G. Glaucoma Volume 1: Medical
Diagnosis & Therapy. El Servier 2009
Receso: Banda ciliar aumentada en gonioscopía - Mayor predisposición a GPAA (50%) y ser
respondedores esteroides.
Ciclodiálisis: comunicación entre CA y espacio supracoroideo = aumento de drenaje uveoescleral.
Estas alteraciones modifican, significativamente, la dinámica del humor acuoso.
Mecanismos de Glaucoma
Periodo temprano
↓ PIO
• Inflamación
• Disminución de
producción de HA
• Aumento drenaje
↑ PIO
• Hifema
• Glaucoma hemolítico
• Glaucoma de células
fantasma
• Subluxación de
cristalino
• Proteínas cristalinas
• Sx Schwartz - Matsuo
Shaarawy, Tarek. Sherwood,Mark B. Crowston, Jonathan G. Glaucoma Volume 1: Medical
Diagnosis & Therapy. El Servier 2009
Mecanismos de Glaucoma
Periodo tardío
↑ PIO
• Receso angular
• Crecimiento endotelial
Prevalencia de glaucoma 5.5% en
población con receso postraumático
8% en receso de 360°
Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and
Wilkins 2005
Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, Swanevelder SA, Hoffman M. The detection of post-traumatic
angle recession by gonioscopy in a population-based glaucoma survey. Ophthalmology. 1994
Nov;101(11):1844-50.
Receso de 180° o más: riesgo de desarrollar glaucoma 4 – 9%, obstrucción crónica del flujo del HA por cambios
degenerativos en MT.
Glaucoma postraumático
• Incidencia bimodal: ≤ 1 año y ≥ 10 años.
• Mecanismo principal: daño al cuerpo ciliar.
• Respuesta fibroblástica de reparación.
Sihota R, Kumar S, Gupta V, Dada T. Early predictors of traumatic glaucoma after
closed globe injury. Arch Ophthalmol 2008; 126 (7) 921 - 926
La incidencia de glaucoma postraumático se da principalmente en el primer año o a los 10 años del evento.
El principal mecanismo identificado de glaucoma postraumático es el daño al cuerpo ciliar, existiendo una respuesta
fibroblástica a este nivel que puede extenderse al trabéculo y ocasionar su disfunción.
Por otra parte, la liberación aguda de pigmento contribuye a la falla del endotelio trabecular.
Predictores de Glaucoma
en trauma ocular contuso
•
•
•
•
•
•
Pigmento en trabéculo (≥+3) RR 20.8
Receso angular RR 3.3 - 7.5
PIO basal (≥ 22 mmHg) RR 1.3
Hifema RR 6.9
Subluxación del cristalino RR 3.5
Ciclodiálisis: factor protector RR 0.2
Sihota R, Kumar S, Gupta V, Dada T. Early predictors of traumatic glaucoma after
closed globe injury. Arch Ophthalmol 2008; 126 (7) 921 - 926
Se realizó un estudio en Nueva Dehli con el objetivo de determinar predictores para glaucoma postraumático,
incluyendo 92 pacientes con historia de trauma ocular contuso, 40 con glaucoma postraumática y 52 sin
evidencia del mismo. Al comparar sus características clínica se encontró evidencia de
La ciclodiálisis fue considerada un factor protector
No se encontró relación con la presencia de lesiones del iris o catarata
Manejo de Glaucoma
postraumático
• Control de la inflamación
• Manejo hipotensor inicial: evitar
análogos o mióticos
• TLS: poco efectiva
• Cirugía filtrante
Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and
Wilkins 2005
Cirugía filtrante y receso
• Receso angular: factor de riesgo
independiente para falla.
• Mayor fibrosis posoperatoria en primeros
tres meses.
• Uso de antimetabolitos mejora pronóstico.
Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and
Wilkins 2005
Mermoud A, Salmon JF, Straker C, Murray AD. Post-traumatic angle recession glaucoma: a risk
factor for bleb failure after trabeculectomy. Br J Ophthalmol. 1993 Oct;77(10):631-4.
El receso angular ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para falla de la bula
luego de TBC.
Manejo de glaucoma
postraumático
• Análisis retrospectivo 87
drenaje en 65 pacientes.
procedimientos
de
• TBC 47, Válvula de Molteno 20, TBC + MMC 20
• TBC + MMC: significancia estadística en descenso
de PIO y medicamentos.
Ophthalmology. 1993 May;100(5):634-42. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.
Mermoud A et al Ophthalmology Department, Groote Schuur Hospital, Observatory, South Africa.
En análisis retrospectivo realizado en Sudafrica…
Manejo de glaucoma
postraumático
• Seguimiento a tres años de Manejo con
TBC + MMC: control de PIO en 66%.
• Seguimiento a 10 años de Manejo con
Válvula de Molteno: control de PIO en
76%.
Manners J, Salmon J, Barron A,. Trabeculectomy with mitomycin C in the treatment of post-traumatic
angle recession glaucoma. Br J Ophthalmol. 2001 February; 85(2): 159–163.
Fulller J, Bevin T, Molteno A. Long – term follow – up of traumatic glaucoma treated wtih Molteno
immplant. Ophthalmology 2001; 108: 1796 - 1800
Se prefiere el uso de Válvula en pacientes jóvenes.